La emergencia sanitaria, social y económica global causada por la Covid-19, que acentúo la pobreza, la desigual-dad de género, o la vulnerabilidad de los más desfavorecidos, constituye un reto planetario que convoca a la solidaridad, a la reivindicación de la salud como bien público, y a la recuperación de las relaciones ecosistémicas afectadas por el capitalismo destructivo.

Tras la declaración de la pandemia, voces de intelectuales de diversas disciplinas, como Byung-Chul Han y Boaventura de Sousa Santos, coinciden en que es insuficiente abordar este fenómeno complejo desde el conocimiento experto de virólogos y epidemiólogos. Sus análisis nos desvelan la importancia del big data para salvar vidas humanas, el impacto de la globalización que suprime los umbrales inmunitarios,¹ o los efectos del capitalismo neoliberal que ha incapacitado al Estado para responder a las emergencias.² Recientemente, Wallace y cols. analizaron las causas estructurales de la Covid-19 y argumentan cómo el capitalismo global favorece la propagación de los patógenos más exóticos, a través de la destrucción de la complejidad ambiental, la deforestación agroindustrial, la economía extractiva, los monocultivos genéticos, los circuitos de capital, el circuito agroeconómico, y las redes mundiales de viajes.³

Esta lectura que ahonda en las complejidades y entramados que se tejen en la pandemia, da luces respecto a la necesidad de promover un diálogo multi, inter y transdisciplinario, para generar nuevo conocimiento que dé respuesta a las múltiples causas y efectos de la Covid-19; y que supere la fe ciega en la vacuna y en modelos epidemiológicos como el Imperial College de Londres, como estrategias exclusivas de mitigación y prevención de esta y futuras pandemias. Por esta razón, propongo esbozar tres grandes temas para reflexionar y problematizar sobre algunos componentes que a mi parecer son fundamentales para la investigación en las Ciencias Socio-Sanitarias, en el contexto de la pandemia como fenómeno social y complejo, mediado por causas estructurales.

a) Problematizar la realidad y enmarcar el marco (qué se ve y de qué modo). Enmarcar el marco es una propuesta que retomo de la filósofa Judith Butler, que desarrolla en su libro Marcos de guerra, las vidas lloradas y plantea la posibilidad de criticar nuestro marco de reconocimiento,⁴ es decir, nuestros constructos prejuiciosos, la óptica con la que leemos e interactuamos con el mundo. Y es que solo si se logra problematizar la realidad desde una perspectiva crítica, emergen preguntas de investigación pertinentes y relevantes que den respuesta a las necesidades de la población y que por tanto que tengan valor e impacto social. En este sentido, propongo cuatro premisas de partida para reflexionar sobre las inequidades estructurales y cómo influyen en el aumento de la pobreza, la inequidad de género y en el acceso y calidad de la atención en salud.

La primera premisa es que la pandemia por el SARS-COV-2/COVID-19 amplifica la pobreza multidimensional y la inequidad de género, acentuando la desigualdad social entre los países y su capacidad de respuesta ante las crisis. Al respecto, me gustaría aportar algunos datos e indicadores. El primero es el Índice de Pobreza Multidimensional (IPM) que mide las complejidades de la vida de las personas pobres, tanto de manera individual como colectiva. El informe reciente liderado por la Universidad de Oxford y el Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), proporciona una visión detallada de las tendencias mundiales de la pobreza multidimensional y, en medio de este análisis, estalló la pandemia de la Covid-19.⁵ Pese a que todavía no se dispone de datos para medir el incremento de la pobreza tras la pandemia, las simulaciones basadas en diferentes escenarios sugieren que, si no se logra controlar, 70 países en desarrollo podrían sufrir un retroceso de 3 a 10 años.⁵ Se prevé que el virus tenga repercusiones sustanciales a través de dos de los indicadores en los que se basa el IPM global, y que se están viendo gravemente afectados por la pandemia: la nutrición y la asistencia de los niños a la escuela.⁵

Así mismo, algunas de las consecuencias de la Covid-19 han tenido un mayor impacto en algunos países y grupos dentro de los países, ya que las desigualdades horizontales y preexistentes pueden magnificar los efectos de la crisis.⁶ En diferentes esferas las mujeres y las niñas se ven afectadas de manera desproporcionada por la pandemia simplemente por su sexo. Si bien la crisis de la Covid-19 afecta a todos, las mujeres y las niñas enfrentan riesgos económicos, de salud y sociales específicos y a menudo desproporcionados debido a desigualdades profundamente arraigadas, normas sociales y relaciones de poder desiguales.⁶

La segunda premisa es que la pandemia por el SARS-COV-2/COVID-19 amplifica las desigualdades estructurales del sistema de salud, por tanto, es un reto mayúsculo la atención de las necesidades de los sujetos que cuidan y sujetos de cuidado. La Covid-19 representa un triple impacto en la salud, la educación e ingresos, que implica retrocesos en el desarrollo humano planetario.⁷ A la fecha, aproximadamente 1,86 millones de personas han fallecido a nivel mundial a consecuencia de la Covid-19 y las estimaciones apuntan a una caída del 4 % de la renta per cápita mundial.⁷

Así mismo, indicadores tales como el nivel de pobreza, la capacidad sanitaria, el acceso a Internet y a servicios de protección social, permiten obtener una imagen de la gravedad con que la crisis de la Covid-19 podría afectar a 189 países.⁸ El PNUD desvela brechas significativas en las capacidades de respuesta de cada país para enfrentar y recuperarse de la crisis en tiempos de pandemia.⁸ Por ejemplo, los países más desarrollados tienen un promedio de 55 camas de hospital, más de 30 médicos y 81 enfermeras por 10.000 personas, en comparación con las 7 camas, 2,5 médicos y 6 enfermeras que encontramos en los países de medianos y bajos ingresos.⁸

Para continuar con la problematización de la realidad, paso al análisis de la siguiente premisa que proponen hacer una lectura en el espacio de lo cotidiano donde transita la incertidumbre, los miedos, las ambigüedades y las tensiones morales que desnudan nuestra fragilidad. En este contexto afirmo que el SARS-COV-2/COVID-19 potencia o agudiza la vulnerabilidad, y el sufrimiento de los sujetos que cuidan y sujetos de cuidado. Desde esta perspectiva, los pacientes, cuidadores familiares y trabajadores de la salud, confluyen en un espacio de sufrimiento y vulnerabilidad, y entendemos el sufrimiento, quizá como uno de los focos principales de valoración y abordaje en la atención sociosanitaria.

En cuanto a los sujetos que cuidan se desvelan lógicas belicistas y ambigüedades. Al respecto diferentes autores hacen alusión a los roles del personal de salud en la pandemia, que confluyen en el abandono, la estigmatización, discriminación y amenaza con violencia explícita:⁹,¹⁰ ser trabajador con desprotección del Estado y de los prestadores por falta de Equipos de Protección Personal y precariedad laboral, a esto se suma la angustia moral por las difíciles decisiones al final de la vida; ser paciente (mayor riesgo de exposición al virus y a la muerte); y ser vector del contagio (estigma de rechazo y violencia explícita).

En esta misma línea, para dibujar el escenario de vulnerabilidad y sufrimiento del sujeto de cuidado, quiero poner el foco en dos contextos de atención: las UCIs y Residencias de personas mayores. La UCI es uno de los escenarios más complejos y donde se intensifican las tensiones morales, los miedos y la fragilidad. El miedo a la muerte ocupa un lugar preponderante en la experiencia humana y cuando nos confrontamos con la posibilidad de morir solos, con síntomas exacerbados como disnea, delirio y dolor y sin el acompañamiento cálido del personal de salud y la familia, se maximiza el sufrimiento.

Y en este escenario es trascendental la pregunta que nos propone Judith Butler:⁴ ¿Qué es una vida y cuáles son las vidas que merecen ser lloradas?, y esta pregunta nos lleva a reflexionar sobre la última premisa: desde el marco bioético, la toma de decisiones al final de la vida genera tensiones morales, dilemas éticos y sufrimiento moral frente a un escenario de catástrofe y escasez de recursos donde la justicia distribuida y utilidad que maximiza el bien social, se prioriza frente a los derechos y preferencias individuales. Este escenario tiene riesgos, dado que, si no se aborda desde el modelo de los cuidados paliativos, dibuja una asimetría entre expertos y voces silenciosas y acalladas. También, permite justificar la revictimización de quienes están en condiciones de vulnerabilidad y son minoritarios, dado que se pierde la textura y complejidad que implica la toma de decisiones difíciles. Sin embargo, es el camino viable ante la escasez de recursos y está en las manos del personal de salud y el acceso a los recursos de cuidados paliativos, favorecer una muerte digna.

También es imperativo ético hacer una llamada a problematizar, planificar y actuar en las residencias de mayores, dado el impacto de la pandemia sobre personas que están institucionalizadas. La información disponible especialmente en países europeos y EEUU, parece indicar que estos centros se han convertido en lugares donde se ha diseminado la pandemia y donde se concentra un número significativo de fallecidos. Al parecer, las quejas por falta de personal y de recursos son previas a la pandemia. Por tanto, “la sociedad tiene el deber de ser solidaria y proteger mejor a las personas mayores, uno de los grupos más afectados por la pandemia, dice una experta de la ONU en derechos humanos, y advierte que las medidas de distanciamiento social no deben convertirse en exclusión”.¹¹

b) Marcos de referencia y enfoques trasversales. Por lo expuesto anteriormente, en un escenario de alta vulnerabilidad y sufrimiento moral es necesario repensarnos política y éticamente desde el paradigma del cuidado, entendido como la disposición axiológica, emotiva, enfrentarnos a la vulnerabilidad con un polo fortalecedor. Por tanto, hay que poner acento a las éticas, políticas y prácticas del cuidado, desde la otredad, es decir, el cuidado de sí y el cuidado del otro. En este sentido, y en el marco del paradigma del cuidado, propongo algunos enfoques trasversales como anclaje teórico que sustenta la investigación desde el diálogo multi, inter y transdisciplinario, tan importante en la atención sociosanitaria y en un escenario de complejidad: la bioética, la interculturalidad y el enfoque de género e interseccional.

Y es que, en tiempos de crisis, los principios éticos ofrecen una guía para la toma de decisiones prudentes. Además, el campo de la bioética se muestra como relevante y urgente, para la reflexión y el debate en la toma de decisiones, rompe las fronteras disciplinares y pone sobre la mesa preguntas difíciles. En este sentido, una cuestión relevante desde la bioética y que debería transversalizar los protocolos de investigación podría ser: ¿Cómo favorecer el buen morir y el buen vivir en tiempos de Covid-19?

Frecuentemente los aspectos culturales son considerados claves para entender las diferencias en los resultados de salud de diversos grupos de la población. Para lograr interacciones terapéuticas efectivas que consideren las diferencias culturales en salud, es necesario que el personal de la salud posean ciertas competencias específicas, tales como la de reflexionar sobre la propia cultura, incorporar una visión de contexto social y cultural en cada interacción, ser sensible y comprensivo frente a las diferencias culturales, poseer la capacidad de negociación en diferentes contextos y ser capaces de poner en marcha mecanismos adaptativos en diferentes situaciones.¹² Es así que reflexionar de manera crítica y creativa desde la interculturalidad, invita a la auto-reflexión sobre nuestros propios prejuicios, valores, creencias y prácticas. Así mismo, las experiencias interculturales pueden aumentar los saberes para una atención sociosanitaria culturalmente sensible.

Por otra parte, comprender los impactos diferenciados por género de la crisis de Covid-19 a través de datos desagregados por sexo, es fundamental para diseñar respuestas políticas que reduzcan las condiciones de vulnerabilidad y fortalezcan la agencia de las mujeres, colocando la igualdad de género en su centro.⁶ No se trata solo de rectificar las desigualdades de larga data, sino también de construir un mundo más justo y resiliente. Por tanto, es importante incorporar la perspectiva de género, a partir de un enfoque interseccional en todas las respuestas de los Estados para contener la pandemia, teniendo en cuenta los distintos contextos y condiciones que potencializan la vulnerabilidad a la que las mujeres estamos expuestas, como, por ejemplo, la precariedad económica, la edad, la condición de migrante o desplazada, la condición de discapacidad, la privación de libertad, el origen étnico-racial, la orientación sexual, identidad o expresión de género,¹³ entre otras.

c) Marcos metodológicos. Cuando hablamos de investigación en Ciencias Socio-Sanitarias, es fundamental transitar de una investigación centrada en la enfermedad a una investigación centrada en los sujetos (de cuidado y cuidadores). Otro giro que debemos procurar para facilitar la trasferencia del conocimiento en la práctica clínica es insistir sobre los estudios colaborativos entre universidades y actores del sistema de salud.

Así mismo, uno de los retos en la generación de nuevo conocimiento, es el tránsito de modelos basados en patentes hacia modelos colaborativos. Al respecto haré alusión a dos iniciativas globales colaborativas que emergieron en la pandemia. COVAX¹⁴ como colaboración global pionera para acelerar el desarrollo y la fabricación de las vacunas Covid-19 y garantizar un acceso justo y equitativo para todos los países del mundo. Y Solidarity,¹⁵ un ensayo clínico internacional para ayudar a encontrar un tratamiento eficaz para la Covid-19. Al inscribir a pacientes en varios países, tiene como objetivo descubrir rápidamente si alguno de los fármacos ralentiza la progresión de la enfermedad o mejora la supervivencia.

Respecto a los diseños metodológicos, propongo pensar en tres direcciones o grandes áreas donde se puede generar conocimiento:¹⁶

Para finalizar, a propósito de la pandemia como oportunidad para re-aprender y re-escribir nuestra historia, me gustaría compartir algunas líneas de uno de los sociólogos más influyentes en la actualidad, Boaventura de Sousa Santos, que recientemente publicó la obra, La cruel pedagogía del virus.² Este fragmento es del último capítulo titulado “El futuro puede comenzar hoy”, y a mi parecer desvela caminos hacia heterotopías o utopías que nos reconcilian con el planeta y con otras especies: “La cuarentena causada por la pandemia es, después de todo, una cuarentena dentro de otra. Superaremos la cuarentena del capitalismo cuando seamos capaces de imaginar el planeta como nuestro hogar común y a la naturaleza como nuestra madre original a quien le debemos amor y respeto. No nos pertenece. Le pertenecemos a ella. Cuando superemos esa cuarentena, seremos más libres ante las cuarentenas provocadas por las pandemias”.²