Introducción

La violencia de género es considerada un grave problema de salud pública, además de ser un problema social. La misma, es definida como: “Todo acto de violencia basado en la pertenencia al sexo femenino que tenga o pueda tener como resultado un daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico para la mujer, así como las amenazas de tales actos, la coacción o la privación arbitraria de la libertad, tanto si se producen en la vida pública como en la vida privada”.¹

Recientemente en Argentina, una importante visibilización de la problemática fue impulsada por el movimiento social “Ni una menos”, el cual surgió en mayo de 2015 de un grupo de activistas, periodistas y artistas y logró instalarse en la agenda política. Probablemente como efecto de esta visibilización, las denuncias de violencia de género en el país se cuadruplicaron desde 2013 a 2017, llegando a un total de 260.156 casos en este periodo.² Asimismo, la Oficina de Violencia Doméstica de la Corte Suprema de Justicia de la Nación [CSJN] recibe cerca de 900 casos al mes y registró 251 víctimas que perdieron la vida en 2017.³

En este país, la reforma constitucional de 1994 incorpora derechos internacionales referidos a la problemática de género, produciendo algunos cambios en las políticas públicas, en materia de justicia, de seguridad y salud. Posteriormente, en el año 2009, se promulga la Ley 26.485 de Protección Integral para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia Contra las Mujeres. Asimismo, en la Provincia de San Juan, se sanciona la Ley provincial Nº 7943, la cual establece las garantías, principios, acciones y procedimientos destinados a la prevención y sanción de la violencia en el ámbito de las relaciones familiares.

No obstante, los procesos mencionados en el marco legal no se reflejan en forma inmediata en las prácticas de las instituciones encargadas de garantizar los derechos de las mujeres que son víctimas de violencia de género. En el caso del sistema sanitario, el proceso de acceso a la salud de mujeres que atraviesan situaciones de violencia revela ciertos aspectos a desarrollar y optimizar. Investigaciones previas que han estudiado la atención en casos de violencia de género señalan la necesidad de contar con profesionales sensibles y entrenados tanto para el reconocimiento de estos casos como para la atención integral de las víctimas.⁴-⁶ Esta necesidad se señala especialmente en enfermería, por las características propias de las tareas de cuidado de estos profesionales.⁷ Una revisión de la literatura realizada por los enfermeros Calvo-González y Camacho-Bejarano advierte los problemas de la infradetección de los casos de mujeres víctimas de la violencia de género y a falta de coordinación entre los distintos organismos implicados.⁸

En este marco, el presente trabajo se propone caracterizar el cuidado enfermero hacia las víctimas de violencia de género en uno de los hospitales centrales de la Provincia de San Juan. Específicamente, se pretende investigar cuales son las particularidades de los cuidados ante estos casos, en donde más allá de los cuidados físicos debe promoverse un acercamiento hacia la paciente que permita el reconocimiento del caso como violencia de género y la atención integral del mismo.

En la institución hospitalaria seleccionada, Clínica Médica es uno de los servicios más preparados para realizar contención sanitaria con abordaje interdisciplinario a víctimas de violencia de género. Este contexto pareciera ser el escenario ideal para estudiar esta problemática. El mencionado servicio recibe pacientes que ingresan con lesiones que sugieren violencia de género, pero cuyas víctimas a menudo no lo confirman como tal de forma inmediata. En base a experiencias previas, muchos de estos casos son detectados de forma tardía y se estima que en algunos puede que la detección no ocurra. En este servicio, el personal de enfermería es quien mayor tiempo pasa con los pacientes internados y es quien tiene más posibilidades de establecer un vínculo terapéutico. Por ello, el enfermero o enfermera (en adelante enfermero) se encuentra en una posición clave para detectar estas situaciones, ya que la consulta o la situación de internación podría ser la única oportunidad que tienen muchas mujeres para hablar de situaciones de maltrato con una persona ajena al entorno familiar.

En los servicios sanitarios, el personal de enfermería es uno de los agentes de salud más capacitados para realizar aportes en el aspecto comunicacional de la atención, debido a la naturaleza de su rol profesional. El cuidado de la salud de la persona humana a través de la relación terapéutica caracteriza la profesión de enfermería.⁹,¹⁰ Esta relación o vínculo terapéutico se puede definir como una negociación intersubjetiva en la que a través del diálogo que se establece entre enfermero y paciente, se va construyendo y reconstruyendo el binomio salud-enfermedad.¹¹ Para establecer este vínculo y mediante una comunicación efectiva con el paciente, el profesional debe adquirir habilidades sociales, tales como: autoconocimiento, observación, asertividad, empatía, respeto, escucha activa, conciencia de las propias facultades y límites.⁹

Como se señaló anteriormente, este trabajo realiza un acercamiento hacia aquellos aspectos que se considera que deberían estar presentes en el cuidado y la atención de las mujeres víctimas de violencia de género en los servicios sanitarios. Al respecto, se resumen algunas recomendaciones de organismos internacionales como la Organización Mundial de la Salud y la Federación Internacional de Planificación de la Familia: (1) como tarea preventiva, preguntar con regularidad y cuando sea oportuno a todas las mujeres sobre la existencia de violencia doméstica; (2) estar alerta a posibles signos y síntomas de maltrato; (3) ofrecer atención integral y registrar en la historia clínica; (4) ayudar a comprender las dolencias como consecuencia de la violencia y el miedo; (5) informar y derivar a las pacientes hacia los recursos disponibles de la comunidad; (6) mantener la privacidad y confidencialidad de la información obtenida; (7) estimular y apoyar a la mujer en su proceso respetando y aceptando su propia evolución; (8) evitar actitudes culpabilizadoras; (9) coordinar con otros profesionales e instituciones para el seguimiento; (10) colaborar, dimensionar e investigar el problema mediante el registro de casos.¹² Por tanto y según se ha expresado, el objetivo de la investigación fue analizar el cuidado prestado por enfermeros en mujeres víctimas de violencia de género.

Métodos

Se llevó a cabo un estudio cualitativo-descriptivo. La unidad de análisis fueron licenciados en enfermería, enfermeros universitarios y auxiliares de enfermería del Servicio de Clínica Médica de uno de los hospitales de cabecera de la Provincia de San Juan, Argentina. Se entrevistó un total de 10 enfermeros entre los 29 que atienden en el Servicio de Clínica Médica (el 35% del total). La selección se realizó teniendo en cuenta aquellos que habían brindado cuidado enfermero a pacientes víctimas de violencia de género y quienes querían voluntariamente participar del estudio que incluyó la firma de un consentimiento informado. Fueron respetados los preceptos de la Declaración de Helsinki.

Se empleó una entrevista semiestructurada, con una duración promedio de 30 minutos, en las instalaciones del hospital, durante uno de los recesos de la jornada. La toma de entrevistas tuvo lugar en los meses de abril y junio del año 2016 y fue llevada a cabo por dos entrevistadores, profesionales de enfermería -uno de ellos había trabajado con anterioridad en el Servicio de Clínica Médica-. La entrevista incluyó preguntas vinculadas a las siguientes variables: género, edad, formación profesional, experiencias vividas u observadas de violencia de género, características de los cuidados del personal de enfermería ante una paciente víctima de violencia de género, recomendaciones y consejos para un enfermero principiante, establecimiento del vínculo con la paciente y sus particularidades, procedimientos frente a estos casos y trabajo interdisciplinario. El análisis de los datos se llevó a cabo utilizando el software Atlas.ti versión 6.0.

Resultados

Los enfermeros entrevistados (8 mujeres y 2 hombres) tenían edades comprendidas entre 23 y 45 años, con diferentes tipos de experiencia en la atención de víctimas de violencia de género. Al respecto, nueve enfermeros entrevistados recordaron haber atendido al menos a dos pacientes y una enfermera refirió haber atendido a más de 15 personas. Hubo una persona que había trabajado en otro servicio además del considerado por el estudio, y había adquirido experiencia allí también en esta problemática. Sin embargo, algunos entrevistados manifestaron que en algunas ocasiones, ante la duda, no habían podido confirmar si efectivamente se trataba de violencia. Mientras que, enfermeros con mayor experiencia señalan que sus compañeros no han detectado algunos casos que, según ellos, se presentaban “evidentes”.

Si bien el propósito del trabajo fue focalizar sobre las particularidades que presentan los cuidados no físicos hacia pacientes víctimas de violencia de género, se realizó una primera pregunta que no indagó específicamente este tipo de cuidados. Se estimó que una pregunta abierta iba a permitir observar la importancia y el énfasis que ponían los enfermeros en los aspectos psicológicos a tener en cuenta ante estas pacientes. Así, la pregunta fue redactada de la siguiente manera: ¿Cuáles piensa que son los cuidados que el personal de enfermería debe tener con una paciente víctima de violencia de género?

La totalidad de los encuestados señalaron de alguna u otra forma al papel de lo psicológico y casi todos resaltaron su importancia. “Y mira, lo primero que uno hace es la parte que tiene que ver con la enfermería, la parte de medicación, de los cuidados dentro de las curaciones, control de signos y más allá de eso la otra parte, que es la parte de contención, contención psicológica” (E7). “Se hace una evaluación general digamos de lo que es la parte biológica, una evaluación de pie a cabeza, que te han enseñado en enfermería como tiene que ser, aparte de eso es tratar de entrar en confianza, uno generalmente ve, de acuerdo a los golpes donde están ubicados y si realmente es por un accidente o una caída, o traumatismo que tuvo por un accidente o si realmente si fue agresión, de acuerdo donde vos ves ubicados los golpes” (E2). “Hay que tener mucho cuidado cuando se trata de realizar alguna técnica, o alguna manipulación hacia el cuerpo de la paciente y ella tiene que estar segura de nuestro trato hacia ella. Siempre abordar con empatía y respeto” (E9).

Algunos entrevistados incluso solicitaron una especificación ante la pregunta quizá considerada demasiado amplia: “¿Cuidados en qué sentido? porque tenés cuidado de enfermería en distintos aspectos, una parte biológica y una parte psicológica” (E4). Por otro lado, cuando se indagó especialmente sobre lo psicológico y qué consejos le darían a un enfermero principiante, algunos mencionaron que había que “generar confianza”, promover “una conversación de respeto”, saber “ser empático”, contener, saber escuchar y generar vínculo. Los consejos se dirigían fundamentalmente a las características de un vínculo entre el enfermero y paciente que le permitiera a este último revelar la existencia de violencia de género. Esto se puede observar claramente en los siguientes segmentos: “El consejo no se basaría en la parte biológica ni en el examen que se hace, que te enseñan en la universidad, sino la otra parte, que es la parte psicológica. Para que estas personas manifiesten su estado y su situación personal tenés que estar en confianza (…) esto tiene que ver con el saludo espontáneo, no son ‘la cama’ ni ‘la habitación 22’, sino es María Pérez o Roxana Pérez o es la señora Roxana. Ya entras con ese respeto y eso es un avance grande. Después de ahí conversación que va, conversación que viene, hasta que entran en confianza con el enfermero” (E8).

Un buen vínculo es considerado muy importante puesto que generalmente es el enfermero el primer agente de la salud con el que la persona víctima de violencia de género toma contacto. Si este vínculo de confianza no es generado la violencia no es reportada y la paciente no es derivada para recibir atención psicológica o de parte de la asistente social. En este sentido, la mitad de los entrevistados refiere que logró el establecimiento del vínculo y la otra mitad manifestó que, en casos en donde sospecharon violencia de género, no pudieron crearlo o, en general, no es posible establecer un vínculo. Algunas experiencias de pacientes que revelaron la violencia de género a partir de un vínculo de confianza generado son: “La mujer había llegado con golpes y dijo que se había caído, que se había desmayado, y después conversando con ella en el trascurso de la guardia terminó diciendo que no, que había peleado con su esposo, que la había golpeado y que no quería denunciarlo porque estaba amenazada. Es de a poco, de a poco porque son varios días de internación que tiene la paciente, entonces uno de a poco va conversando hasta que la paciente tiene confianza con uno, ¿entendés? (E2). “A medida que vas entrando en confianza y ellas terminan de alguna forma u otra manifestándose, la situación personal de ellas. Una de ellas sí me contó, me contó todo lo que había pasado y que de hecho la hermana de ella también sufría de violencia, la hermana menor pero, no corría con la misma suerte que ella, que ella sí tenía en quien apoyarse, la hermana en cambio no, seguía insertada en esa familia que la seguía agrediendo” (E5).

Con respecto a la caracterización de las víctimas, los entrevistados refirieron que, por lo general, estas pacientes “en su gran mayoría no son pacientes muy verborrágicos, son retraídos, mucho más tímidos” (E1). Otros expresaron que “el maltrato psicológico, es como un amedrentamiento que tenían, era como este temor que si hablaba le iba a volver a pasar” (E5), o bien, “es una persona que viene con mucho temor, porque no sabe qué se va a encontrar, con quién se va a encontrar, entonces necesita eso, necesita este tema de sentirse apoyado. Con este tipo de persona terminas haciendo un vínculo, más todavía porque encontré muy pocos los que sean hombres, la mayoría son mujeres, y uno como mujer por ahí se siente un poco identificada, por el solo hecho de ser mujer, lo que implica ser mujer, el respeto que implica, la debilidad que implica como mujer…” (E9).

Al hablar sobre la re-victimización, todos coincidieron en que las personas no eran re-victimizadas ni tampoco culpabilizadas por la situación que atravesaban. Aunque comentaron experiencias en donde la familia del paciente o la misma policía, al hacer la denuncia, inducía directa o indirectamente que la víctima era de alguna manera culpable de la violencia. “Una vez vino un policía a hacerle preguntas, ella le informó lo que había sucedido y el policía como que no le creía, le hacía gestos y le volvía a preguntar reiteradas veces, ‘¿y vos no hiciste nada?’ O cosas así, cosas que a ella como que le molestaba ese trato me dijo” (E6).

Cuando se les pidió que evaluaran los resultados de los cuidados brindados y opinaran si el paciente encontraba herramientas en el sistema de salud para mitigar la problemática, más de la mitad de los entrevistados contestaron negativamente y se mostraron insatisfechos con el servicio prestado por el hospital. Como razones del problema se señaló la sobrecarga horaria, el escaso tiempo que dura la consulta y una falta de conciencia sobre la problemática: “todavía sigue existiendo esta vista gorda a esta problemática social que hay. Que realmente todos tenemos que verla como problemática social, porque si hay algo que la mayoría de nosotros olvidamos es que te puede tocar a vos, a tu hijo, a tu propia madre, algún familiar” (E10). Otra razón referida fue la falta del trabajo interdisciplinario, aunque frente a este se encontraron opiniones contradictorias. Algunos enfermeros manifestaron que sí existía un trabajo interdisciplinario, mientras que otros refirieron que no existía o que este tenía “bastante que mejorar”. En este sentido, cabe destacar la ausencia de psicólogos, quienes únicamente asistían por la mañana cuando la guardia se extendía durante las 24 horas del día. Por esta razón, a veces las pacientes que asistían se retiraban del hospital sin hablar con el psicólogo. Un entrevistado refería: “No existe trabajo interdisciplinario porque en el Servicio de Clínica Médica tenemos psicólogo, viste, pero los psicólogos no están las 24 horas. Tienen horarios en la mañana y cumplen horarios de 4 a 6 horas en la mañana, por lo tanto no tenemos una contención, nosotros tenemos ingresos de pacientes no solo en el turno mañana, tenemos a lo largo de todo el día, así que es muy difícil, no se puede trabajar interdisciplinariamente. Se necesita sí o sí un psicólogo para que haya como una guía, de ese paciente y no solamente el paciente, sino también a los enfermeros que lo están tratando” (E6).

Por último, se observó desinformación sobre las instituciones a la que pueden asistir personas víctimas de violencia de género fuera del ámbito hospitalario, como la Dirección de la Mujer de la provincia, como también acerca de la Ley provincial de Violencia Familiar Nº 7943 y los pasos a seguir para realizar una denuncia.

Discusión

Los cuidados que el equipo de enfermería debe brindar ante los casos de violencia de género no se reducen a la atención de lesiones físicas sufridas por las víctimas, sino también incluye un cuidado basado en las necesidades psicológicas. El personal de enfermería cuenta con una posición privilegiada para la atención de estas pacientes, puesto que, por un lado, es con frecuencia el primer agente de salud con quien la víctima toma contacto dentro de la institución hospitalaria y, por otro lado, es con quien mayor tiempo comparte en los casos de internación. A razón de esto, el presente estudio considera que este profesional cumple un papel fundamental en la recuperación de las mujeres que sufren esta problemática.

De manera general, en las respuestas de los entrevistados se advierte el reconocimiento de la relevancia del aspecto psicológico en la atención de estos pacientes. Entre las acciones más importantes a realizar durante la atención, se destaca la necesidad de la contención proporcionada mediante el establecimiento de un vínculo de confianza, empatía y respeto que permita a las pacientes poder verbalizar y revelar la violencia. El principal obstáculo para lograrlo es el escaso tiempo de duración de la consulta, especialmente si no se requiere internación, y la falta de conocimiento, capacitación o experiencia para detectar que se trata de un caso de violencia. Estos resultados coinciden con estudios previos,⁸,¹³ especialmente con el estudio de Visentin et al.¹⁴ Por lo antedicho, se estima que muchas pacientes víctimas de violencia de género no son detectadas como tal, y pueden por ello no estar recibiendo la atención que dé respuestas a la problemática.

Si bien existe una Ley provincial que ha sido útil para movilizar mecanismos estatales de protección de las mujeres contra la violencia, para facilitar que las mujeres denuncien las situaciones de maltrato, se considera que debe realizarse más trabajo para instruir y capacitar al sistema de salud sobre estos mecanismos. Podemos concluir que el personal no se encuentra suficientemente informado sobre las acciones a seguir frente de la violencia de género, ni conoce de forma específica las instituciones estatales que se ocupan de la problemática. Asimismo, al observar el discurso de los enfermeros se observa la necesidad de formación en perspectiva de género que clarifique algunos conceptos y permita una adecuada intervención. En este sentido, en acuerdo con otros trabajos publicados, se considera importante proporcionar una formación específica en violencia de género en las instituciones hospitalarias y en la formación universitaria de los profesionales enfermeros.⁸,¹⁵

Como recomendaciones para futuras investigaciones se señala la necesidad de extender el estudio sobre la problemática hacia las variables socio-culturales que obstaculizan una atención integral de estas pacientes. Consideramos relevante y necesario que la problemática sea visibilizada por parte del equipo de salud para poder dar respuestas a las necesidades que presentan las víctimas. Además, si bien en el Servicio de Clínica Médica del hospital considerado en este estudio se detectan casos de violencia de género, se sugiere que futuros trabajos consideren el Servicio de Urgencia, especialmente primeros auxilios. Este último fue referido por algunos entrevistados como un servicio en el cual se reciben muchos casos de violencia de género y en donde pocos son considerados como tales y reciben una atención adecuada.