Introducción

La calidad es objeto de estudio en todo tipo de organizaciones, el formar parte de un mundo globalizado, ha incitado a que todas las instituciones, tanto públicas como privadas, tengan por prioridad brindar servicios eficientes y seguros. Asimismo, las instituciones que prestan servicios de salud, no se encuentran exentas de esta realidad, ya que buscan alcanzar la calidad en toda la variedad de los servicios que ofertan.¹

El actual usuario de salud tiende a realizar una evaluación global del contexto en donde se atiende, una de las circunstancias donde se produce con mayor rigurosidad esta evaluación es, sin lugar a dudas, la interacción con el profesional sanitario. Es así que el usuario determina la calidad del servicio que le fue brindado, posterior a haberlo recibido, en consecuencia, los sistemas de salud deben replantear sus estrategias para mejorar la calidad en sus servicios brindados.²,³

De esta manera, las instituciones de salud deben revalorar y reenfocar el tema de calidad, debido a que sus servicios están orientados a salvaguardar la salud física, social y mental de las personas, a través de la atención de salud. En la actualidad, la atención al paciente es de carácter prioritario y se ha constituido en el eje generador de cambios, así como también, propiciador en la consecución de los objetivos organizacionales en el sector salud.³,⁴

El cuidado al paciente representa un valioso recurso que brinda la enfermera como parte de su actuación profesional, que debe considerarse oportuno, efectivo, íntegro, legítimo y continuo. Además, es necesario brindar las mejores condiciones en recursos humanos, técnico y logístico, que permita cubrir las necesidades de salud de los usuarios, a fin de contribuir a su bienestar integral.⁴

Las enfermeras representan el 70% de la fuerza laboral en el mundo en lo que respecta al cuidado de la salud, y se constituyen en el grupo ocupacional más numeroso. Asimismo, es responsable del mayor porcentaje de la atención mediante el cuidado continuo, representando más del 25% de los gastos operativos anuales y 40% de costos en lo concerniente a la atención directa. Estas cifras se sustentan en que las enfermeras son las profesionales más involucradas en todos los niveles de atención de salud.⁵ De esta forma, las enfermeras desempeñan un rol fundamental en la calidad de la atención sanitaria, pero sobre todo son indispensables para disminuir los resultados negativos de ciertos sucesos adversos que pudieran surgir durante la atención sanitaria.⁵,⁶ Al respecto, pese a que las enfermeras hacen su mayor esfuerzo por brindar cuidado de calidad, se deben analizar los componentes interpersonal, técnico y entorno, para comprender los factores que estarían influyendo en el logro de la calidad percibida por los pacientes.⁶,⁷

También se debe recordar que el quehacer de la enfermera en toda institución sanitaria se fundamenta en el cuidado directo y permanente a las personas con afecciones de salud. Es por ello que se hace necesario lograr la calidad de la atención durante la prestación de cuidados, para lograr la satisfacción de los pacientes, y sobretodo contribuir a su recuperación de manera oportuna, que garantice su seguridad. Sin embargo, alcanzar la excelencia en el cuidado resulta complejo, ya que la atención de la enfermera debe ser presencial, continua, permanente y contingente. Por tal motivo, el cuidado de la enfermera se ha convertido en el recurso esencial en la atención de salud, que permite suministrar seguridad, protección y confort.⁸-¹⁰

El contexto hospitalario donde la enfermera ejerce el derecho al libre ejercicio profesional es fundamental para el correcto funcionamiento de los servicios de la salud y de la sociedad, especialmente en la recuperación del paciente. En este sentido, el estudio tuvo como finalidad evaluar la calidad percibida por pacientes hospitalizados en áreas de cirugía de dos instituciones pública y privada de Perú.

Metodología

Estudio descriptivo, cuantitativo de corte transversal que aborda la calidad percibida del paciente hospitalizado respecto a la atención proporcionada por la enfermera. El estudio se realiza en las áreas de cirugía de dos instituciones de salud, pertenecientes al sistema público y privado de la ciudad de Huaraz (Perú), durante los meses de abril a agosto de 2018. La población corresponde al promedio mensual de las atenciones brindadas por la enfermera. Se seleccionó una muestra de 118 pacientes mediante técnica de muestreo probabilístico para estudios de proporciones con variable cualitativa. Las características sociodemográficas de la muestra por cada establecimiento de salud incluyeron la proporción de hombres y mujeres, edad, grado de dependencia y zona de procedencia. Con esta información, se procedió a elegir a cada participante de acuerdo al número de meses de duración del estudio, teniendo en consideración la similitud en la proporcionalidad entre ambas instituciones de salud, de acuerdo a las características sociodemográficas identificadas. Los criterios de inclusión fueron tener más de 18 años y haber sido atendido por las enfermeras del área por un periodo mayor a cuatro días, tiempo que permitió establecer una percepción general de la atención proporcionada. Se excluyeron pacientes que tuvieron dificultades para comunicarse, y aquellos que requirieron de asistencia intensiva y muy especializada. Los datos fueron recolectados mediante un cuestionario cuyo tiempo de aplicación fue de 20 a 30 minutos.

Respecto al instrumento, el cuestionario estuvo constituido por 24 preguntas que se basaron en la percepción del paciente hospitalizado respecto a la calidad de cuidado brindado por la enfermera, que se agruparon en tres dimensiones: interpersonal, técnico y entorno. En el componente interpersonal se plantearon 9 preguntas referidas a la interacción paciente - enfermera, considerando criterios como amabilidad, empatía, respeto, veracidad en la información y comunicación asertiva. En el componente técnico se establecieron 9 preguntas que se relacionaron con las condiciones necesarias en el proceso de prestación de servicios de salud, que involucra tener una enfermera eficiente y competente, que cuente con buen equipamiento y garantice aspectos de accesibilidad y seguridad del paciente. El componente entorno consta de 6 preguntas que evidencian las condiciones de comodidad durante el proceso de hospitalización, como la ventilación e iluminación del cuarto, orden de los ambientes y cuidado de la privacidad.¹⁰,¹¹ La escala tipo Likert fue utilizada como opción de respuesta para cada pregunta planteada (siempre: 3 puntos; a veces: 2 puntos y nunca: 1 punto). Asimismo, se establecieron los baremos utilizando la escala de Stanones, tanto para el cuidado de enfermería (bajo: menor a 50 puntos; medio: 50 a 65 puntos; alto: mayor a 65) y por dimensiones, interpersonal (bajo: menor a 19; medio: entre 19 y 24; alto: mayor o igual a 24), técnica: (bajo: menor a 19; medio: entre 19 y 25; alto: mayor o igual a 25) y entorno (bajo: menor que 11; medio: entre 11 y 16; alto: mayor o igual a 16).

El cuestionario fue evaluado psicométricamente, obteniendo una validez de contenido de 0,93 mediante la prueba Tau b de Kendall. De la misma forma, en la confiabilidad se obtuvo un coeficiente de 0,85 mediante la prueba Alpha de Cronbach.

En la fase preparativa, se realizaron las gestiones con los directores de cada institución de salud, para la obtención del permiso correspondiente para la aplicación del instrumento. Asimismo, en la fase operativa, se preparó y presentó un consentimiento informado a cada participante de manera individual, en donde se especificaron los objetivos de la investigación, y al mismo tiempo se aclaró que su participación es totalmente voluntaria.

Los resultados fueron organizados en tablas descriptivas a través de frecuencias y porcentajes, y posteriormente evaluados a través del ensayo de normalidad de Kolmogorow-Smirnow, mediante el cual se estableció el uso de la prueba no paramétrica U de Mann Whitney, asumiendo un margen de error del 5%. Por otra parte, los participantes cumplieron con los criterios éticos de la declaración de Helsinki y los establecidos para estudios en grupos poblacionales.¹²,¹³

Resultados

Se estudiaron 118 pacientes hospitalizados provenientes de las áreas de cirugía de dos instituciones de salud pública y privada, con prevalencia del más del 50 % para el género femenino y la edad adulta. Respecto al grado de dependencia, se encontró que el mayor porcentaje correspondió a la asistencia parcial, en el cual el paciente puede desarrollar sus actividades, pero con ciertas limitaciones, presenta nivel medio de competencia y requiere de ayuda parcial por parte de la enfermera. Este criterio es prioritario en el estudio, porque si un paciente hospitalizado se encuentra con mayor grado de dependencia, se requerirán más enfermeras para atenderlo, y por tanto el paciente tendría una visión global de la calidad percibida en el momento de la atención. Por otra parte, la zona de procedencia evidenció mayor prevalencia para las zonas rural (55,7 %) y urbana (71,9 %) para los hospitales público y privado respectivamente (ver Tabla 1).

En el nivel de calidad percibida por pacientes hospitalizados se encontró que, en el hospital público, la mayor frecuencia se evidenció en el nivel bajo (59 %); mientras, en el hospital privado, el nivel medio (61 %) fue el más predominante. En ambas instituciones se atienden diariamente una gran cantidad de pacientes, y representan los hospitales con mayores demandas en atenciones. En el sistema privado, los pacientes cuentan con un sistema de aseguramiento derivado de un aporte mensual del monto que percibe como remuneración; y en el caso del hospital público, el estado financia las atenciones brindadas (ver Tabla 2).

Según el nivel de calidad percibida por dimensiones, se observa que en el hospital público se alcanza un mayor porcentaje en las dimensiones interpersonal (47,6 %), técnico (50,8 %) y entorno (67,2 %) en los niveles bajo y medio respectivamente. Un aspecto importante a resaltar es que a pesar de evidenciar un nivel alto para la dimensión interpersonal (13,1 %) y técnico (3,3 %), la calidad percibida presentó 0 % en el nivel alto, y esto debido a los elevados porcentajes en los niveles medio y bajo. De la misma forma, en el análisis realizado al hospital privado, se obtuvo un nivel alto para las dimensiones técnico (50,9 %) y entorno (77,2 %), mientras que, en la dimensión interpersonal (61,4 %) se encuentra en el nivel medio (ver Tabla 3).

En el análisis inferencial de la evaluación de la calidad por puntuaciones, el cálculo de la prueba Kolmogorov - Smirnov permitió determinar la bondad de ajuste de dos distribuciones, y a partir del resultado obtenido se utilizó la prueba comparativa no paramétrica U de Mann-Whitney. Se evidencia que existe diferencia estadísticamente significativa en la calidad percibida por pacientes hospitalizados con valores de 2978 y 3599 puntos para los hospitales público y privado. Del mismo modo, cuando se analizó para cada una de las dimensiones en estudio se encontraron valores de 0,000 (p<0,001) (ver Tabla 4).

Discusión

En general, la calidad asistencial brindada por el personal de enfermería es el resultado de la realización de las mejores prácticas de cuidado en la atención de los pacientes, haciendo adecuado uso de los recursos para lograr satisfacer las necesidades.⁸,¹⁴ Al respecto, Barragán y Moreno refieren que determinar el nivel de calidad percibido por el paciente respecto al cuidado de enfermería permite tomar acciones específicas para mejorar el desempeño profesional de esta profesión en hospitales tanto públicos como privados. Asimismo, permite mejorar la planificación estratégica institucional, debido a que el paciente que recibe una atención por parte de la enfermera estaría evaluando el trato individualizado, empatía, trato humanizado, actitud de la enfermera y celeridad para prestar los cuidados.¹⁵

La percepción de nivel bajo respecto al desempeño de la enfermera en áreas críticas como la de cirugía se presenta continuamente en diferentes establecimientos públicos del Ministerio de Salud (MINSA) y se debe principalmente a una alta demanda de usuarios, escaso recurso humano, equipos deteriorados o en mantenimiento. Ante esta situación, es necesario determinar el grado de dependencia que presenta el paciente, y de esta forma, designar la cantidad de enfermeras que son necesarias para satisfacer las necesidades de cuidado. En establecimientos públicos se cuenta con un número limitado de enfermeras que no se abastecen para atender los problemas de salud de todos los pacientes que requieren un servicio. La partida presupuestal asignada por el gobierno al sector salud se establece para cada año fiscal, por lo que es difícil permitir la contratación de más profesionales durante los 12 meses. Por el contrario, en la parte privada, la contratación de enfermeras se realiza en función de las necesidades de los pacientes, debido a que cuentan con recursos propios, derivados de los aportes mensuales, descontados directamente de su salario.

Desde el punto de vista económico, la remuneración mensual en los establecimientos públicos es menor al sector privado. No obstante, en la actualidad, se están generando directivas ministeriales para equilibrar la igualdad salarial, por lo que este criterio podría motivar y/o desmotivar la atención que se le brinda al paciente.

Existen diversos estudios relacionados con niveles de calidad percibida, que consideran como dimensiones los componentes interpersonal, técnico y entorno, y refieren que la evaluación de la calidad va a depender de la percepción del usuario y de las características individuales de cada uno de ellos, que incluso podría depender de sus características sociodemográficas y culturales.¹⁶-²⁰

En el análisis por dimensiones, el aspecto interpersonal es fundamental para el establecimiento y fortalecimiento de la relación enfermera - paciente, la profesión de enfermería es una vocación de servicio y su compromiso holístico se debe dar hasta la recuperación completa del paciente, cumpliendo con lo estipulado en su código de ética profesional. Un estudio encontró que la dimensión con mayor puntaje fue el aspecto interpersonal, enfocándose en los procedimientos técnicos que realizan en su labor cotidiana, así como la explicación que se brinda para realizar cada procedimiento.¹⁵ Por otra parte, en un estudio realizado en otro contexto, se encontró que la comunicación y la atención de la enfermera generó mayor satisfacción que las dimensiones técnico y entrono.²¹

Respecto a la dimensión entorno, un establecimiento que cuente con equipos de alta tecnología y al mismo tiempo habitaciones amplias y ventiladas permitirán una percepción alta sobre la atención recibida. No obstante, se debe complementar con el aspecto técnico, el paciente debe reconocer que la enfermera es eficiente y le brinde seguridad durante su estadía. Ante ello, si un servicio hospitalario cuenta con menores atenciones por día, la enfermera enfoca su atención en una menor cantidad de pacientes, y tiene más tiempo para desempeñar su servicio con mayor calidad.²²-²⁵

Como limitaciones, señalar que el estudio abarcó 5 meses, y podría generarse un sesgo de temporalidad, pero cuando se contrastó con realidades de contexto internacional, se evidenció que los resultados obtenidos son congruentes con lo encontrado en la ciudad de Huaraz (Perú).²³-²⁵

El presente estudio considera la necesidad de lograr la satisfacción de los usuarios durante su estancia en una institución de salud, debido a que respalda la calidad del cuidado que se brinda a los pacientes, de tal forma que la enfermera pueda contribuir de manera significativa a la recuperación de los pacientes y promover su reincorporación familiar y social. De esta forma, el estado debe tomar medidas estratégicas que promuevan un cuidado de calidad, se debe brindar capacitaciones sostenidas para las enfermeras, pero sobre todo garantizar los medios necesarios para brindar un servicio eficiente y eficaz, que minimice la problemática de vulnerabilidad en salud que presenta la población peruana.

Conclusiones

La calidad percibida por el paciente hospitalizado respecto a la atención proporcionada por la enfermera en las áreas de cirugía viene determinada por el tipo de relación interpersonal que se establece entre profesionales y pacientes, por las condiciones técnicas en la prestación de cuidados y las características del entorno físico. Se aprecian diferencias significativas entre las instituciones de salud pertenecientes al sistema público y privado. Los pacientes del primero perciben menor calidad que los del segundo, lo cual puede estar condicionado por las diferencias en el sistema de financiamiento de ambas instituciones. Para aumentar la satisfacción de los pacientes hospitalizados, en el sistema público ha de mejorar las tres dimensiones del estudio, mientras que el privado logra-ría unas cotas óptimas de satisfacción mejorando las relaciones interpersonales.

Los pacientes hospitalizados en el área de cirugía requieren una mayor atención en función del grado de dependencia y de las complicaciones que se pueden suscitar durante su estancia. En este sentido, la atención brindada por la enfermera, independientemente de la institución pública o privada donde labore, debe mejorar la calidad para ser percibida de forma globalizadora, incluyendo los componentes interpersonal, técnico y entorno.