Introducción

El enfoque centrado en la persona puede ser entendido como la forma de desarrollar el cuidado en la cual las subjetividades de los individuos son colocadas en primer lugar, alejándose de la visión paternalista y prescriptiva de la atención biomédica al hacer énfasis en un cuidado holístico que permita el empoderamiento, autonomía, dignidad y respeto.¹,² En el cuidado centrado en la persona, esta es entendida a través de su propia narrativa, circunstancias y biografía que han ido construyendo el proceso socio-histórico y cultural por el cual ha transitado.² El enfoque no solamente es una forma específica de provisión de cuidado o de organización de los servicios, constituye un campo activo de investigación para el beneficio de la colectividad desde un enfoque biopsicosocial liderado por las personas.³-⁸

Si el valor último del enfoque centrado en la persona radica, precisamente, en las apreciaciones que esta tiene respecto a la atención, conviene analizar lo que esperan los individuos durante una intervención bajo este enfoque en la inmensa diversidad que suponen las especialidades de Enfermería, como en el área perioperatoria. A este respecto, se ha descrito la atención centrada en la persona en el cuidado perioperatorio utilizando una variedad de términos que hablan desde un punto de vista humanizado: "ser reconocido como una entidad única", "ser considerado importante", "ser tocado por la enfermera quirúrgica durante la cirugía", y que la enfermera quirúrgica se encuentre presente durante el proceso.⁹

Es así que, en un ambiente perioperatorio, las personas se nutren positivamente de la cercanía física, emocional y el respeto a su ser como valores de última importancia en el cuidado provisto. Esto es esencialmente importante en un ambiente altamente tecnológico, clínico, protocolizado y con personas en potencial situación crítica, lo que conlleva a dilemas específicos alrededor de la autonomía o respeto con el enfoque centrado en la persona.

Si se sitúa la discusión en el marco de un procedimiento específico, lo anterior cobra especial relevancia. Conforme las víctimas de traumas craneoencefálicos y de enfermedad cerebro-vascular aumentan año tras año, múltiples personas con muerte cerebral arriban al cuidado de enfermería,¹⁰ máxime que son candidatas potenciales para la cirugía de extracción multiorgánica bajo un proceso que involucra cada vez más técnicas y tecnolo-gía.¹¹ Por lo tanto, la finalidad de este artículo es reflexionar sobre un enfoque de cuidado centrado en la persona que será sometida a la extracción multiorgánica.

Delineando el cuidado centrado en la persona en cirugía

En contraposición a elaboraciones epistemológicas reduccionistas ampliamente reproducidas, el concepto de la atención centrada en la persona problematiza desde su sola enunciación elementos filosóficos medulares en las ciencias de la salud. Discusiones tan básicas como el significado de "persona" frente a términos más conocidos como "paciente", en ocasiones consideradas nimias, se ubican en el centro del paradigma propuesto, el cual no solamente involucra la práctica clínica sino que se extrapola a la investigación, la educación y la formulación de políticas públicas.¹²

Pero además de tener implicaciones de corte social como las mencionadas, el enfoque rastrea raíces sociales, políticas y económicas complejas desde su origen que nutren su desarrollo e implementación. Por ejemplo, en el contexto específico latinoamericano, posee además condicionantes sociales, políticos y económicos ya que se opone no solamente a un paradigma biomédico hegemónico que privilegia la enfermedad y la tecnología como centro, sino al modelo económico neoliberal sobre el que este se cimienta, que ve la salud como bien de consumo y la prestación de los servicios de calidad como un privilegio y no como un derecho.¹³

Históricamente el paradigma nace en el seno de la psicología y comienza a extrapolarse a todas las ciencias de la salud; si bien no surge directamente en la ciencia enfermera, es innegable la estrecha relación epistemológica que poseen ambos. La esencia misma de la disciplina, el cuidado de la salud, se ha argumentado como indisoluble del centralismo de la persona en la relación enfermero-persona. Dicho de otra forma, no es posible que acontezca el cuidado si la persona no está en el centro de la atención.¹⁴

Esta aseveración crucial no es extraña en la perspectiva enfermera, ya que los postulados del enfoque centrado en la persona han sido abordados en mayor o menor medida por teóricas clásicas de la enfermería, como Nightingale o Peplau,¹² siendo uno de los principios más fundamentales en su pensamiento y que se reproduce en el llamado a personalizar el cuidado.¹³

Sin embargo, típicamente prestar atención a la narrativa personal y la posibilidad de personalizar el cuidado se considera más fácilmente realizable en aquellos contextos donde se trabaja con personas en situación "estable": no es sorpresa que el paradigma centrado en la persona haya tenido un desarrollo teórico y práctico más prominente en el seno de la atención de personas con condiciones crónicas, como demencia o problemas de salud mental.¹⁶-¹⁸ Si se sigue esta lógica, entonces en situaciones críticas, de urgencia o de alta complejidad clínica se dificulta la aplicabilidad del modelo centrado en la persona.

Esta percepción de barreras se nutre de múltiples factores que van más allá de la aparente urgencia que supone una amenaza para la vida. Aspectos como el poder, que genera una relación vertical entre los profesionales en salud, se entrelaza con el conocimiento biomédico (que innegablemente se perfila como el único válido y genera una actitud de escepticismo hacia el enfoque en cuestión), la tecnología y barreras en la comunicación para terminar siendo tan (o más) importantes cuando se trata de limitaciones al cuidado centrado en la persona. La dialéctica problematizada configura para que ciertas áreas de la atención en salud se perciban menos "amigables" para materializar este modelo frente a otras, como los servicios de urgencias, las unidades de cuidado intensivo o las salas de operaciones.¹⁹,²⁰

Contrario a la paradoja esbozada, y muy a pesar de la percepción de poca relevancia del modelo en la práctica perioperatoria, la Asociación de Enfermeras Perioperatorias de Estados Unidos (AORN) ha instruido la investigación y la práctica al colocar el cuidado centrado en la persona en un punto medular de la enfermería perioperatoria, situándolo a un mismo nivel de importancia que el trabajo interdisciplinario, la práctica basada en evidencia o la seguridad del usuario.²¹

De hecho, la AORN ha desarrollado un modelo teórico específico para la enfermería perioperatoria que contempla cuatro dominios: seguridad, respuestas fisiológicas, respuestas conductuales y el sistema de salud. El modelo en cuestión se cimienta en múltiples teóricas de enfermería e incluye deliberadamente los principales postulados del cuidado centrado en la persona, asegurando que el punto focal del cuidado enfermero perioperatorio, independientemente del lugar o nivel de complejidad, debe ser la persona.²² Si bien resta todavía generar más investigación para apoyar (o refutar) el modelo, el mismo provee a los profesionales en enfermería con herramientas teóricas para centrar su cuidado en los individuos en cualquiera de las fases del periodo perioperatorio.²³

Persona, muerte y cirugía: fronteras en el cuidado centrado en la persona

La muerte no es ajena al entorno perioperatorio, como tampoco lo es para una buena parte de la práctica de las ciencias de la salud. Sin embargo, el ámbito perioperatorio posee características especiales que hacen que se reaccione de manera diferenciada a la muerte en sus espacios, que constituyen nuevas barreras para el enfoque centrado en la persona.

El estereotipo de la práctica quirúrgica involucra un equipo generalmente masculino (en la versión más hegemónica de lo que significa ser "masculino") que se aboca a "hacer" y "arreglar", en un entorno altamente competitivo, con elevada autoconfianza y desprovisto de emociones o empatía.²⁴ Las características mencionadas interactúan negativamente cuando se contrastan con el cuidado centrado en la persona, en el cual, elementos como la escucha activa, la comunicación y la empatía son claves para la provisión del cuidado.²⁵

Por supuesto, esta perspectiva negativa del personal de cirugía es percibida por las personas, lo cual, de hecho, se convierte en uno de los más grandes determinantes de la satisfacción en estos servicios: se reconoce una baja satisfacción por la atención provista por los cirujanos, reconociendo además que los profesionales en Enfermería con frecuencia se encuentran tan enfocados en labores administrativas que no son capaces de cuidar.²⁶

Aunado a esto, el arquetipo del personal quirúrgico poco emocional condiciona para que las personas sean vistas como un trabajo, y la resolución o no de su problema, como un éxito o un fracaso personal. Así, el trabajo del equipo quirúrgico de "hacer y arreglar" naturalmente posee la antítesis extrema: la muerte. El deceso es visto, entonces, como el más grande fracaso en la práctica quirúrgica.²⁷

La última afirmación es crucial puesto que arranca la perspectiva de naturalidad de la muerte, negando la misma como un paso más del proceso vital y supeditándola como un problema de salud, susceptible de ser abordado y resuelto por la visión salvadora de la ciencia médica. Desde esta óptica, la muerte como fracaso, como cese de los esfuerzos de la ciencia médica para restablecer la salud, pareciera ser incompatible con la atención centrada en la persona. A fin de cuentas, ¿a quién se va a atender, si ya no existe una persona?

De esta manera, la discusión debe trasladarse a los elementos más esenciales de la naturaleza humana: las nociones de muerte, vida y personalidad. La muerte en el contexto de la sociedad occidental, que reproduce la interacción constante entre el sistema económico neoliberal y el paradigma biomédico dominante, ya no solamente se ve como un fracaso sino que el producto, el muerto, como un desecho. La dualidad vida-muerte (éxito-fracaso, si se traslada al contexto quirúrgico) cercena la vulnerabilidad, la experiencia humana y en última instancia, la posibilidad de cuidar apropiadamente.²⁸ Así pues, la fabricada dicotomía vida-muerte deviene poco útil para contextualizar el cuidado.

A la vez, la noción de personalidad, de ser persona, plantea otras interrogantes: si bien se ha "extendido" la condición de ser persona en estados de cese de función cortical, hay quienes argumentan que en el momento en que se dictamine la muerte neurológica, se pierde la personalidad.²⁹,³⁰ Esta noción, de hecho, ha sido ampliamente utilizada a efectos legales y tiene una fuerte repercusión en las ciencias de la salud.

A pesar de no ser considerado una "persona", cuando se dictamina muerte neurológica entonces ¿el cuerpo?, puede ser sometido al procedimiento de extracción multiorgánica y se convierte en un potencial donador de órganos. Consecuentemente, en la crisis actual por la falta de órganos, la mirada del sistema sanitario se posa sobre estos cuerpos para poder potenciar el trasplante y se mantiene el apoyo vital por el tiempo necesario.³¹

Se retoman, entonces, los argumentos que se esbozaron al inicio de esta sección: la cirugía se aboca a "hacer" (resecar) y "arreglar" (trasplantar), en un cuerpo inerte que ya no puede ser salvado. Más aún, reproduciendo una vez más el modelo político y económico neoliberal, el otrora "cuerpo desechable" que ya no produce en términos económicos, nuevamente se vuelve relevante a los ojos del sistema pues se convierte en una fuente explotable de recursos: los órganos. A la luz de estos argumentos, el cuidado centrado en la persona no pareciera tener lugar en un contexto de muerte neurológica pues, una vez más, ya no existe una persona.

Resecando los órganos de un cuerpo: Dignidad más allá de la vida

Si bien se argumenta con frecuencia la determinación de la muerte como el fin del atributo de ser "persona", esto no significa que el cadáver pierda su dignidad. La noción kantiana, aplicada a este contexto, indica que la dignidad y el respeto se mantienen más allá de la muerte.³² El concepto de persona no alude a un "qué" sino a un "quién", y si bien la muerte es por definición un cambio biológico, posee implicaciones culturales y sociales que contribuyen a reforzar esta permanencia de la dignidad de quien fue una persona más allá de su deceso.³²

Por otra parte, la visión del cuerpo humano como representación física del ser, que trasciende la visión mecanicista del cuerpo como máquina, argumenta a los ojos de quien cuida de él una vez que la vida se ha extinguido, que la dignidad se mantiene intacta y como tal merece respeto.³² Especialmente para la Enfermería, el concepto de "persona" se encuentra fuertemente imbuido de procesos de toma de decisiones, autonomía y la capacidad de actuar bajo su propia cuenta.³³ Bajo la fundamentación de las características principales del cuidado centrado en la persona, tales como: la dignidad, el respeto, la autonomía y la toma de decisiones, estas se mantienen una vez que la vida ya no exista por el simple hecho de haber sido persona en algún momento, entonces todavía es aplicable el enfoque tras la muerte.

No se pretende con este escrito refutar la visión que la atribución de persona se extingue con la vida. Esto, además de generar un conflicto legal, podría ser perjudicial para las familias, quienes necesitan palabras claras que les expresen la irreversibilidad de la situación y faciliten su duelo.³⁴,³⁵ Sin embargo, convendría extrapolar y re-pensar el enunciado del cuidado centrado en la persona, hacia un cuidado centrado en el ser humano: podrían sortearse así las críticas y discusiones sobre el comienzo y el final de la vida y el impacto que esto tiene en el concepto de persona, permitiéndole así a los enfermeros seguir centrando su cuidado en el ser humano con quien interactúa.

A pesar de la alta contradicción filosófica que puede representar seguirle atribuyendo las características éticas de "persona" a alguien tras una muerte cerebral, la realidad es que tal visión permite a los profesionales en enfermería mantener la perspectiva del cuidado centrado en la persona, especialmente cuando se trata de la cirugía de extracción multiorgánica.³⁶ Esto es especialmente evidente en el período preoperatorio, cuando la enfermería tiene la oportunidad de intervenir con la familia, y en el postoperatorio, donde con frecuencia se brinda cuidado post-mórtem apelando a los criterios ya mencionados de dignidad y respeto, como claves en el cuidado centrado en la persona.³⁵

Dentro de la sala de operaciones, los enfermeros tienen la capacidad de ver a la persona desde el holismo, respetando su autonomía y su integralidad, ofreciendo apoyo psicosocial por medio de la empatía y permitiendo la participación en la toma de decisiones, pudiendo, inclusive, ser decisiones que la persona haya expresado en vida o que la familia esté segura que hubiese querido.³⁶,³⁷

Aunado a esto, durante el periodo transoperatorio se puede contribuir a minimizar la visión del "hacer y arreglar", o de cortar y resecar órganos, transformando la visión hacia la persona donante que reposa en la mesa operatoria y asegurándose que reciba el mismo cuidado como si estuviera viva.³⁷

Conclusiones

El cuidado centrado en la persona ofrece a la enfermería la posibilidad de cuidar en congruencia con sus propios fundamentos filosóficos y respetando la dignidad independientemente del contexto. A pesar de esto, la cirugía es un espacio especialmente reacio a implementar este modelo, quizá debido a los estereotipos que la rodean y le arrebatan la posibilidad de pensarse como un espacio empático.

De manera similar, es necesario cambiar la visión de la cirugía de extracción multiorgánica de una visión centrada en las tareas, en el "hacer" y "cortar", a una visión centrada en la persona. El procedimiento, si bien requiere que sea extremadamente rápido, no debería coartar el derecho del ser humano que reposa en la mesa operatoria a ser respetado, ni el de su familia a transitar su muerte de manera apropiada.

Por otra parte, si bien el término se ha acuñado a través de los años como cuidado centrado en la persona, quizá a efectos analíticos y prácticos convendría entender este concepto como cuidado centrado en el ser humano, en aras de no entrar en roces bioéticos sobre el inicio y el final de la vida y permitirle así a los enfermeros enfocar su cuidado en aquel ser que se encuentra delante suyo y que demanda en todo momento dignidad, atención y respeto; no por lo que ahora "es" (un cadáver), sino lo que en algún momento "fue" (una persona).