Introducción

Los coronavirus son una extensa familia de virus de ácido ribonucleico (ARN) que causan enfermedades tanto en animales como en humanos. En los humanos, se sabe que varios coronavirus provocan infecciones respiratorias que pueden ir desde el resfriado común hasta enfermedades más graves como el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). El coronavirus que se ha descubierto más recientemente en diciembre de 2019, dado a conocer como SARS-CoV-2 causa la enfermedad denominada ‘coronavirus disease 19’ mejor conocida como COVID-19.¹,²

Actualmente la COVID-19 es una pandemia que afecta a países de todo el mundo. Sus síntomas más habituales son fiebre, tos seca y cansancio. Otros síntomas menos frecuentes que afectan a algunos pacientes son los dolores y molestias, la congestión nasal, el dolor de cabeza, la conjuntivitis, el dolor de garganta, la diarrea, la pérdida del gusto o el olfato y las erupciones cutáneas o cambios de color en los dedos de las manos o los pies. Estos síntomas suelen ser leves y comienzan gradualmente.³

Alrededor de 1 de cada 5 personas que contraen COVID-19 presentan un cuadro grave y experimenta dificultades para respirar. Las personas mayores y las que padecen afecciones médicas previas como hipertensión arterial, problemas cardiacos o pulmonares, diabetes o cáncer tienen más probabilidades de presentar cuadros graves. Sin embargo, cualquier persona puede contraer la COVID-19 y caer gravemente enferma.⁴ Se estima que entre un 5 y un 12 % de los casos, sufren un síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) muy grave por neumonía severa, que puede llevar a una falla orgánica múltiple con una letalidad elevada.⁵

El SDRA consiste en una insuficiencia respiratoria secundaria a un edema inflamatorio de pulmón, con aumento de la permeabilidad capilar y consiguiente pasaje de fluidos al intersticio pulmonar y luego a los espacios alveolares. Clínicamente se presenta con hipoxemia grave, infiltrados pulmonares bilaterales en la radiografía de tórax, y gran caída de la distensibilidad o compliance pulmonar, que se expresa como requerimiento de altas presiones de insuflación durante la ventilación mecánica.⁶

En el SDRA grave, los alveolos dorsales se ven más afectados, requieren presiones muy elevadas para su apertura o reclutamiento. Adicionalmente, la circulación pulmonar se distribuye preferentemente en las regiones dorsales, lo que contribuye a la generación de extensas áreas de shunt. En estas condiciones, el volumen corriente aplicado se dirigirá a las regiones que le ofrecen menor resistencia, que quedarán más expuestas a sufrir sobredistensión (esto se conoce como injuria inducida por la ventilación mecánica durante el fin de inspiración).⁷

En la actualidad, en el tratamiento del SDRA se recomienda la ventilación mecánica con volúmenes corrientes bajos y presión positiva al final de la espiración (PEEP). Sin embargo, hay pacientes que persisten hipoxémicos y nos obligan a plantear la utilización de alternativas terapéuticas destinadas a mejorar la oxigenación arterial, el tratamiento con posición en decúbito prono (DP) es una de ellas.⁸

Los primeros estudios acerca del manejo de pacientes ventilados en DP surgieron a principios de los años 70, en ellos se hizo alusión a la mejoría en la oxigenación como resultado de esta maniobra. En 1974 Bryan alertó por primera vez sobre las potenciales bondades del DP en el paciente ventilado.⁸ El resurgimiento terapéutico del DP se debe a los reportes de algunos pioneros en su empleo, como Gattinoni y Lachmann en Europa.⁹

Los estudios en DP confirman la hipótesis en la cual la distribución de la perfusión presenta un gradiente no gravitacional. Al ser las zonas no dependientes las mejor perfundidas, y al aumentar el volumen de pulmón aireado en DP, se produce una mejora notable en la relación ventilación/perfusión.¹⁰,¹¹ Otros factores que influyen para este tipo de distribución de la perfusión son la arquitectura fractal de los vasos, la mayor producción de óxido nítrico en las zonas dorsales con respecto a las ventrales y una menor resistencia vascular en zonas dorsales.¹²

Fernández, Catarinella y Chacón, demostraron que la implementación temprana de sesiones prolongadas de pronación se asocia con una disminución de la mortalidad en pacientes con SDRA mediante diversos mecanismos fisiológicos. La combinación de la pronación con soportes respiratorios no invasivos en el SDRA puede dar lugar a mejores efectos fisiológicos sobre el desequilibrio en la relación ventilación/perfusión, un mejor drenaje de secreciones purulentas en el SDRA de causa infecciosa y una mayor homogeneidad en la mecánica del SDRA mientras el paciente recibe soporte con presión positiva.¹³

Cabrera, Carrera y Méndez, evaluaron el intercambio gaseoso y comportamiento hemodinámico en pacientes con SDRA antes, durante y después del cambio de posición de decúbito dorsal a decúbito prono. Cinco pacientes con SDRA y alteraciones severas en el intercambio gaseoso fueron incluidos en el estudio. Las variables de intercambio gaseoso se evaluaron al ingreso en decúbito supino, después de una hora de decúbito prono, doce horas de decúbito prono y dos horas después del retorno a decúbito supino. Después de una hora en posición decúbito prono, todos los pacientes presentaron un incremento de la presión arterial de oxígeno (PaO₂), relación presión arterial de oxígeno y fracción inspirada de oxígeno (PaO₂ /FIO₂) y en la saturación arterial de oxígeno (SatO2).¹⁴

El presente estudio, tuvo como finalidad evaluar los efectos del decúbito prono sobre los parámetros clínicos ventilatorios en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda como consecuencia de COVID-19.

Metodología

Se diseñó un estudio descriptivo, transversal, prospectivo. La población se conformó por los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda atendidos en un hospital de segundo nivel de atención del Estado de Nuevo León, México, el cual fue reconvertido para el tratamiento de pacientes con COVID-19 durante el periodo del 01-05-2020 al 31-08-2020. Se recolectó una muestra no probabilística por casos consecutivos. Se excluyeron pacientes con diagnóstico diferente a síndrome respiratorio agudo, así como aquellos en estado de shock. Se eliminó aquellos participantes que no completaron un mínimo de 16 horas en decúbito prono.

Se procedió a identificar a los pacientes con sospecha de SDRA a través de un triage respiratorio, en el área de urgencias, en donde a todos aquellos que requieran hospitalización, se les hizo la invitación para participar en el estudio, obteniendo consentimiento informado, además de tomarles la prueba de reacción en cadena de polimerasa (PCR) para SARS-CoV-2 como diagnóstico para COVID-19 mediante exudado faríngeo y nasofaríngeo.

Se revisó la historia clínica del paciente y si refería síntomas de SDRA, se procedió a medir sus parámetros ventilatorios iniciales como porcentaje de saturación de oxígeno (SatO₂), mediante oxímetro de pulso; gases arteriales, mediante gasómetro certificado; relación de presión arterial de oxígeno y fracción inspirada de oxígeno (PaO₂/FiO₂)_, mediante la fórmula del índice de Kirby, tomando como base una fracción inspirada de oxígeno (FiO₂) de 21 %. Posteriormente se procedió a colocar en decúbito prono y se monitorearon los mismos parámetros ventilatorios. Si el participante llegó a requerir ventilación mecánica, de igual modo se procedió a colocarlo y permanecer en DP, previniendo en todo momento efectos adversos como las úlceras por presión. Los parámetros ventilatorios se midieron inmediatamente después de la pronación, a los 60 minutos después y posteriormente cada dos horas hasta completar un mínimo de 16 horas, luego de las cuales se regresó a decúbito supino. Posterior a la supinación, se continuó con el monitoreo de los parámetros ventilatorios cada 2 horas por 12 horas continuas. En el caso de los pacientes con ventilación mecánica, se motorizaron también los valores de la presión positiva al final de espiración (PEEP).

Se valoró el estado de gravedad al momento del ingreso mediante la escala APACHE (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) II de 12 factores: temperatura del cuerpo, presión arterial media (PAM), frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria

oxigenación, pH arterial, sodio plasmático (Na), potasio plásmatico (K), creatinina

hematocrito, recuento de leucocitos y escala de coma de Glasgow (GCS).

Como dato adicional, se recabó el tipo y Rh sanguíneo de los participantes. La información se capturó en una base de datos electrónica, para su posterior análisis con la ayuda de un software de cálculo estadístico. Los datos se analizaron con estadística descriptiva para caracterizar a la población de estudio mediante medidas de tendencia central, análisis de frecuencias y porcentajes. Posteriormente se hizo un análisis inferencial con cada una de las variables de interés, buscando asociación de las mismas mediante coeficiente de correlación y posterior prueba de regresión, así como pruebas de comparación de medias entre aquellas variables que conformen grupos de análisis (prueba t para dos grupos, prueba ANOVA para tres o más grupos de análisis). Se comprobó la normalidad de la muestra con la prueba de Kolmogorov Smirnov.

Se aplicaron cuidados estandarizados de enfermería para la prevención del desarrollo de úlceras por presión, controlando los puntos de presión y rotando de posición a los pacientes cada dos horas colocándolos en posición de nadador.

Se respetaron los principios éticos para la investigación científica en seres humanos, así mismo se dio cumplimiento a los principios establecidos en la Declaración de Helsinki.

Resultados

En total se trataron 103 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión para el estudio. Del total de participantes, el 56 % era del sexo masculino y 44 % del sexo femenino. La edad media de los sujetos fue de 53±13 años. Un 91 % de los pacientes con SDRA, resultó positivo a SARS-CoV-2, mientras que el 9 % restante resultó negativo a la prueba diagnóstica de PCR. La comorbilidad más frecuente fue diabetes mellitus (65 %), seguida de hipertensión arterial (54 %), obesidad (33 %) y asma (17 %). Con respecto a los tipos sanguíneos, la distribución resultó como sigue: sangre tipo A, 44 %, tipo B, 24 %, tipo O, 20 %, tipo AB, 12 %. Así mismo, un 79.6 % de los participantes requirió de ventilación mecánica durante su tratamiento con una media de 6 días continuos con ventilador. El promedio de días de hospitalización fue de 11 días.

El efecto de la posición prono causó mejoría sobre la PaO₂, SatO₂, y PaO₂/FiO₂ desde la primera hora del cambio de posición de supino a prono, por lo que puede considerarse que durante la primera hora de posición en decúbito prono el 100 % de los pacientes presentó respuesta adecuada (ver tabla 1).

El promedio basal de los parámetros ventilatorios relacionados al intercambio gaseoso, también se vio mejorado tras la primera hora de colocación en decúbito prono, mostrando significancia estadística en la mayoría de ellos. La concentración de FiO₂ aportada disminuyó de 100 % en posición supina a 69 % en decúbito prono, la PaO₂/FiO₂ se incrementó de 74 a 122 milímetros de mercurio (mmHg), la PaO₂ basal se registró en 51 mmHg y posterior al cambio de posición fue de 89 mmHg, igualmente la SatO₂ mejoró de 84% a 93% (ver tabla 2).

Doce horas después del cambio de posición los beneficios se hicieron más evidentes. Disminuyó la concentración de FiO₂ a valores no tóxicos, la PaO₂/FiO₂ permaneció en 130 mmHg y la presión positiva al final de la espiración que necesitó valores de hasta 15 cmH₂O en todo el grupo de pacientes con ventilación mecánica, se disminuyó a un promedio de 10 cmH₂O (ver tabla 3).

Al completar 16 horas en posición decúbito prono los pacientes fueron regresados a decúbito supino, pudiendo mantener los parámetros ventilatorios obtenidos en posición prono. Tras 12 horas de haber sido cambiados a decúbito supino (tras 16 horas continuas de decúbito prono) los efectos benéficos sobre los parámetros ventilatorios obtenidos en decúbito prono, fueron permanentes (ver tabla 4).

El análisis comparativo de medias por grupos, arrojó que los sujetos del grupo sanguíneo A, fueron más propensos a ser positivos a SARS-CoV-2 (F=2.546, p<005). La tasa de mortalidad específica fue de 13 %. La gravedad al ingreso se relacionó con mortalidad, a razón de a mayor puntaje en la escala APACHE II, mayor tasa de mortalidad (r=0.64, p<0,05, ver figura 1). Bajos niveles de PaO₂/FiO₂ y altas cifras de presión arterial de dióxido de carbono (PaCO₂), también estuvieron asociadas a una mayor mortalidad (r=0.49 y r=0.41, p<0.05).

Figura 1.  Correlación entre la gravedad al ingreso del paciente y mortalidad. A mayor puntaje en la escala APACHE II, mayor mortalidad 

Las complicaciones detectadas durante el estudio incluyeron edema facial en todos los pacientes con ventilación mecánica, laceraciones en orejas y pómulos por protección insuficiente (falta de almohadillas anti llagas) y movilización de catéter venoso central.

Discusión

El presente estudio coincide con los hallazgos de otros autores, respecto a la mejoría en el intercambio gaseoso en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda que son sometidos a ventilación mecánica, y movilizados a posición decúbito prono. Como sucedió en el trabajo de Cabrera-Rayo y cols., en el 100% de los pacientes se logró un aumento estadísticamente significativo en la saturación de oxígeno (SatO₂) y en la relación de la presión arterial de oxígeno y fracción inspirada de oxígeno (PaO₂/FiO₂).¹⁴

Esto mismos hallazgos también son refrendados por Accoce y cols., quienes demostraron que la posición decúbito prono permite un considerable incremento de la saturación y concentración arterial de oxígeno, sin afectar los parámetros ventilatorios.¹⁵

Con los datos registrados en el presente estudio, los efectos favorables que permite el decúbito prono sobre los parámetros ventilatorios son: un aumento de la PaO₂/FiO₂ igual o mayor al 20 %, un incremento de la PaO₂ igual o mayor 10 mmHg. La respuesta al decúbito prono se observa en el 100 % de los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda y los que no responden, generalmente no tienen deterioro gasométrico ni necesitan aumento de la FiO₂.

El tiempo sugerido de duración del tratamiento en decúbito prono, según la experiencia obtenida en el presente estudio, es de 16 horas, alcanzando el pico máximo a las 12 horas y pudiendo regresar a decúbito supino luego de 16 horas, sin riesgo de que se pierdan los beneficios obtenidos en el decúbito prono.

Para prevenir los efectos adversos, antes de colocar a pacientes con SDRA en posición prona debe realizarse un esfuerzo multidisciplinario por parte del personal de enfermería, médicos y camilleros para que esta maniobra se realice con el mayor cuidado y seguridad. Además, como aconsejan Blanco y Moreno, se debe mantener a los pacientes en posición anti-Trendelemburg, realizar rotaciones laterales de la cabeza cada 2 horas y colocación de apósitos con coloides en los sitios de presión,¹⁶ esto con la finalidad de evitar las complicaciones más frecuentes del decúbito prono, como son las laceraciones y las úlceras por presión.

Conclusiones

La posición decúbito prono, puede mejorar significativamente los valores de PaO2, PaCO2, SatO2, así como la relación PaO2/FiO2, y en general el estado clínico del paciente con SDRA. En pacientes con SDRA, la gravedad al momento de la atención está relacionada con una mayor mortalidad. Las principales complicaciones del decúbito prono tienen que ver con edema facial e incremento de riesgo de úlceras por presión, no existiendo riesgos hemodinámicos de consideración. Dados los efectos benéficos del decúbito prono en pacientes con SDRA, se considera una buena práctica realizar esta maniobra en pacientes con este diagnóstico médico.