Introducción

La telemedicina provee soporte clínico a distancia, conectando usuarios que no se encuentran en la misma ubicación física, a través de las tecnologías de información y comunicación (TICs).¹ Las TICs aplicadas a la telesalud, constituyen un instrumento poderoso para desarrollar acciones dirigidas a mejorar el acceso de la población a la prestación de servicios de salud, favorecer la calidad, seguridad, eficiencia y productividad de los servicios, optimizando la prevención y promoción de la salud pública.²,³

Estudios realizados en España^4-6 y México⁷ han demostrado los beneficios de la teleenfermería, justificando el incremento de proyectos de esta índole en el sistema de salud, principalmente dirigidos a la monitorización de pacientes crónicos, soporte telefónico y atención de pacientes en sus domicilios. A pesar de ello, reconocen que la informatización es un proceso progresivo y las competencias que tienen los enfermeros para manejar las TICs son muy básicas.

En Perú, el desarrollo de la Telesalud se inició desde la conformación de la Comisión Nacional de Telesanidad en el 2003,⁸ y se ha desarrollado paulatinamente hasta la creación del Sistema Nacional de Transformación Digital en el 2020.⁹ Actualmente existen dos estudios que brindan una visión panorámica de la experiencia de telesalud en el país¹ y proponen un modelo de teleconsulta para centros de salud,¹⁰ sin embargo, no se han desarrollado investigaciones de teletriaje/teleorientación de enfermería.

En el Instituto Nacional de Salud del Niño del Perú (INSN), desde el 2018, se conformó el primer equipo de profesionales de la Unidad de Telesalud, con una enfermera en la coordinación.¹¹ En el 2020, debido a las medidas restrictivas tomadas para controlar la pandemia por Covid-19, que incluyeron cese de las consultas presenciales, el INSN aprobó el Plan de Implementación de Teleorientación y Telemonitoreo. El proceso, iniciado por la llamada de un familiar a la central de citas requería, primero, acceder al servicio Teletriaje/teleorientación de enfermería pediátrica (TTEP), para luego ser derivado a una especialidad.

Las evidencias de las ventajas de la telemedicina¹² y experiencias de intervenciones de enfermería en América Latina, América del Norte y Europa, a través de las TICs, en la solución de los problemas de salud de su población sujeto de atención,^13-16 permitieron que las licenciadas en enfermería del INSN, acojan esta experiencia innovadora, desarrollando un modelo de interacción durante el TTEP, con un clima de alto nivel de empatía, que facilitó el acercamiento a cada familia. Los familiares de pacientes nuevos que deseaban acceder a una consulta médica, desde cualquier punto del país, llamaban al call center y eran dirigidos a las enfermeras de TTEP, quienes brindaban la atención aplicando las etapas del Proceso de Atención de Enfermería.

Al desarrollarse esta nueva experiencia sin precedentes en la institución, se hizo necesario realizar un estudio que evidencie científicamente la atención de enfermería a través de las TICs, cuando la población no podía acudir de manera presencial a los establecimientos de salud debido al aislamiento domiciliario y al cierre temporal de los servicios ambulatorios de salud. Esta información es útil como diagnóstico inicial del proceso de TTE y sirve como referente para su seguimiento. Este estudio buscó determinar las principales acciones de TTEP en el contexto de la pandemia por Covid-19.

Método

Se desarrolló un estudio no experimental, longitudinal, exploratorio, de naturaleza documental. La muestra para poblaciones infinitas con 5% de margen de error, fueron 349 fichas de TTEP, registradas por la enfermera durante la atención a los usuarios del INSN del Perú, durante el 2020.

Se utilizó el muestreo probabilístico aleatorio simple, a través de la selección al azar de las fichas que se encuentran en la base de información digital. Se excluyeron los formatos con datos incompletos.

Las fichas de TTEP, son documentos institucionales que cuentan con validación y aprobación institucional. Los datos de las fichas fueron trasladados a un formulario en Excel donde fueron codificados antes de ser trasladados al software SPSS versión 26. Se realizó el análisis descriptivo mediante frecuencias y porcentajes.

El protocolo del estudio fue revisado y aprobado por el Comité de Ética del INSN, el mismo que autorizó el acceso a la base de datos institucional guardando los principios bioéticos y de confidencialidad.

Resultados

La población atendida por el profesional de enfermería en TTEP, pertenecían principalmente al grupo etario de lactantes (28,4%), seguido de escolares (20,1%), igual proporción de preescolares y adolescentes (16% cada uno) y recién nacidos en menor cantidad (6,6%). La mayoría eran de sexo masculino (54,4%), tenían Seguro Integral de Salud (SIS) (47,3%) y procedían de Lima (89,1%).

Los usuarios podían acceder al TTEP por cualquiera de tres medios: la llamada telefónica, videollamada o la plataforma online Doxi me; 66% lo hicieron mediante llamadas telefónicas y 84% de las consultas fueron solicitadas por las madres (ver Tabla 1). Las principales situaciones problemáticas expresadas por los padres en el proceso de TTEP, fueron los problemas dérmicos (20,9%), y sintomatología inespecífica (16,6%) (ver Figura 1).

Figura 1. Porcentaje de situaciones problemáticas expresadas por los padres en TTEP. 

El formato de TTEP del INSN contempla dos actividades de planificación de enfermería: intervenir en la promoción y prevención de la salud del paciente y familia, exclusivamente, e intervenir en la promoción, prevención y decidiendo la intervención de otro profesional. La primera actividad se efectuó en un solo caso, mientras que en 99,7% de los usuarios se aplicó la segunda actividad de planificación. Así mismo, 99,7% de los usuarios atendidos fueron clasificados como casos de mediana complejidad, requiriendo no solo la atención de prevención y promoción de enfermería, sino también la atención de un médico especialista. Hubo un solo caso de baja complejidad y no se evidenciaron intervenciones de alta complejidad.

Los diferentes problemas de salud reportados por el familiar del paciente a la enfermera de TTEP, permitieron identificar que 87,4% de los casos fueron derivados a las especialidades médicas y 12% a las especialidades quirúrgicas (ver Figura 2).

Figura 2. Porcentaje de derivación de la población pediátrica atendida mediante TTEP. 

Los diagnósticos de enfermería registrados durante el TTEP, pertenecían a la clasificación NANDA por dominios y clase; 38,1% correspondían al dominio 11 Seguridad y Protección y 26,9% al dominio 9 Afrontamiento y Tolerancia al Estrés.

El diagnóstico más empleado fue el de Ansiedad, seguido por Deterioro de la integridad cutánea, Disposición para mejorar los conocimientos, Riesgo de deterioro de la integridad cutánea y Dolor agudo. La enfermera intervino a nivel familiar, brindando apoyo y consejería al menor y sus cuidadores, considerando las circunstancias de pandemia (ver Figura 3).

Figura 3. Porcentaje de principales diagnósticos enfermeros identificados en el TTEP. 

Por último, al finalizar TTEP del INSN, el 100% de los padres atendidos, manifestaron su conformidad con el servicio.

Discusión

Los hallazgos del estudio demuestran que durante la pandemia por Covid-19, cuando no había consulta presencial, la población infantil atendida por TTEP fue principalmente lactantes. Este resultado es diferente al mostrado antes de la pandemia en el Análisis Situacional de los Servicios de Salud del INSN - 2019, donde había mayor demanda en el grupo etario de 1 a 4 años.¹⁷ No se han encontrado reportes similares en otros contextos. Sin embargo, se deduce que la demanda por edad cambió en las circunstancias de teleconsulta durante la inmovilización por pandemia, inclinándose hacia los niños con edades más dependientes de cuidados. Utilizando las mismas fuentes de datos, no se evidenciaron variaciones de la demanda según sexo, antes y durante la pandemia.

La mayoría de los niños tenían cobertura por el Seguro Integral de Salud (SIS), seguido por EsSalud. Esto se entiende debido a que, en el Perú el SIS es la entidad financiadora más importante, que incluye al mayor número de peruanos afiliados en situación de pobreza y pobreza extrema.¹⁸ En el INSN, la atención virtual gratuita es una estrategia que se implementó para toda la población infante y adolescente, independientemente del régimen de seguro; considerando que el sistema de atención de EsSalud, en otros establecimientos, no estaba operativo por razones de pandemia.

El principal medio de acceso a TTEP, fue la llamada telefónica. Este resultado coincide con los de Rodríguez¹⁹ y Monsalve et al.,²⁰ en España, quienes encontraron que 76% de pacientes resolvieron de manera inmediata sus problemas mediante teleorientación telefónica realizada por la enfermera y 84,4% de las llamadas resolvieron satisfactoriamente los problemas de los pacientes atendidos por teleo-rientación. También un estudio realizado en Argentina, Guatemala y Perú demostró que la llamada telefónica tiene alta efectividad (95%) como medio de acceso a teleorientación.²¹ Algunos investigadores, recomiendan las videollamadas como alternativa que permiten un mejor conocimiento de la realidad del paciente.²² Incluso un estudio en México, reportó que el 98% de los pacientes estuvieron satisfechos con el servicio por videollamadas y los familiares prefirieron el informe por este medio.²³

Como se aprecia, para limitar el contagio de Covid-19, se tomaron medidas preventivas como la utilización de la llamada telefónica en TTEP.²⁴ En este sentido, los teléfonos móviles son herramientas muy útiles para la experiencia de la medicina a distancia.²⁵ Así, surge la necesidad de capacitación de los enfermeros, en habilidades de comunicación y escucha activa.²⁶ Se puede deducir que el uso de la conexión vía telefónica constituyó el medio de mayor acceso y comodidad para los padres; porque podían exponer la situación de salud del niño sin necesidad de invadir su intimidad familiar.

Las principales situaciones encontradas en los niños fueron los problemas dérmicos seguidos de sintomatología inespecífica, problemas respiratorios, problemas gastrointestinales y sospecha de Covid-19. Este resultado coincide con Mata et al.²⁷ quienes, en un estudio con población infantil durante el estado de alarma por Covid-19, mediante asistencia telefónica, reportaron a las lesiones dérmicas como mayor motivo de consulta telefónica (12%). Situación distinta ocurre con la atención telefónica en cuidados paliativos pediátricos, donde los principales motivos de consulta fueron problemas psicoemocionales o sociales.²⁸ En todos estos casos, el TTEP resulta necesario para evitar situaciones que compliquen el estado del paciente, al salir de su domicilio.²⁹ En efecto, durante el estudio, se incrementaron las solicitudes de atención a distancia, debido a la preocupación de los padres por aquellas sintomatologías relacionadas con la sospecha de Covid-19.

En este estudio, la principal intervención del cuidado enfermero fue la promoción, prevención y decisión de intervención con otro profesional en atenciones de mediana complejidad. Al no existir antecedentes de actividades en TTEP del INSN, se pudo evidenciar que este procedimiento contribuye en la gestión de la demanda sanitaria pediátrica, al proporcionar mayor precisión clasificadora y acierto en el manejo terapéutico, al reducir las visitas innecesarias del paciente al establecimiento de salud,³⁰,³¹ al optimizar la brecha de especialistas³² y al fortalecer el cuidado integral de la persona, familia y comunidad.³³

En este estudio, se encontró muy baja derivación a las especialidades no médicas porque el equipo de enfermeras de TTEP atendían solo a pacientes nuevos, quienes en su primer contacto debían ingresar a un consultorio médico. Durante la atención presencial antes de la pandemia, la demanda superaba la oferta, encontrándose cupos limitados en las diferentes especialidades médicas o quirúrgicas. Sin embargo, a partir de la emergencia sanitaria, el TTEP ejecutado desde un consultorio virtual, ofreció asesorías sanitarias, incluyendo apoyo emocional, en el escenario de la Covid-19, reduciéndose la movilización de pacientes y sus familiares.

En TTEP, se identificaron prioritariamente diagnósticos de enfermería que corresponden al dominio 11 Seguridad y Protección, seguido por otros diagnósticos del dominio 9 Afrontamiento y Tolerancia al Estrés. No existen estudios recientes sobre diagnósticos de enfermería en TTEP. Sin embargo, se sabe que, para poder identificarlo, el personal debió obtener datos subjetivos y objetivos, precisando necesidades afectadas y patrones funcionales de la salud.³⁴ NANDA establece el leguaje científico, respalda el razonamiento clínico de las enfermeras³⁵ y propone los diagnósticos, agrupándolos en dominios. Cada dominio está referido a un área de funcionamiento o comportamiento de la persona.³⁶ El dominio Seguridad y Protección agrupa diagnósticos de ausencia de peligros, lesión física o alteración del sistema inmunitario; preservación de pérdidas y de la seguridad y la protección. El dominio Afrontamiento y tolerancia al estrés, define diagnósticos de forma de hacer frente a los acontecimientos o procesos vitales.³⁵ Se puede afirmar que en el presente estudio la población atendida tiene más diagnósticos en el dominio de Seguridad y Protección porque los usuarios evitan que sus menores hijos sean expuestos a complicaciones si no son atendidos.

El ultimo resultado del estudio da cuenta que, todos los familiares que fueron atendidos en TTEP, manifestaron su conformidad con el servicio. Estudios realizados reportaron satisfacción y aceptabilidad de los pacientes al usar el sistema de teletriaje, calificando el modo telefónico como efectivo y satisfactorio.²⁵,³⁷ Teniendo en cuenta que la satisfacción no es una evaluación personal sino también social, desde y con el otro,³⁸ se entiende que la conformidad de los usuarios se logró gracias a la técnica utilizada por las enfermeras durante su intervención, que incluyó escucha empática al familiar, selección de la especialidad más adecuada y consejería personalizada. Todo en un tiempo promedio de 20 minutos de atención. Esta modalidad, fue más eficiente a la que se utilizó antes de la pandemia, donde el usuario hacía largas colas de 30 a 40 minutos, en ambientes que superaban el aforo, para llegar a ser atendidos por una enfermera de triaje, en menos de dos minutos.

Conclusiones

Se define el TTEP del INSN como un procedimiento innovador y eficiente, desarrollado por enfermeras especializadas al inicio de la consulta externa, virtual o presencial, direccionando la identificación de especialidades pediátricas más adecuadas y brindando recomendación o consejería a las familias que lo requieran, a través de las TICs.

El TTEP como medida tomada a causa del confinamiento por pandemia, contribuyó a dinamizar la atención a la población pediátrica, al direccionar adecuadamente los servicios de salud, sin necesidad de exponer al menor, a traslados innecesarios al establecimiento de salud: El INSN se traslada al domicilio del niño enfermo, antes que este se traslade al INSN. Esta actividad, además, logró reducir el tiempo de espera y eliminar el hacinamiento que existía en las salas de espera, antes de la pandemia.

El TTEP reforzó en las enfermeras habilidades de comunicación, manteniendo un clima de empatía y confianza con las familias, lo que favoreció la interacción humanizada y el reconocimiento de la sociedad a su labor. El estudio demostró que, a través de las TICs, las enfermeras del INSN también brindaron servicios de soporte y acompañamiento a los usuarios más vulnerables.

Se concluye que la mayoría de atenciones fueron a lactantes de sexo masculino, con seguro integral de salud y procedentes de la capital. La llamada telefónica fue el principal medio de comunicación elegido por las madres que accedieron a TTEP, donde los problemas dérmicos fueron los de mayor demanda. El cuidado enfermero encaminó la intervención con otro profesional, en su gran mayoría médico, por ser pacientes de mediana complejidad. Los diagnósticos de enfermería más utilizados pertenecieron al dominio 11 Seguridad y Protección y la conformidad de los usuarios con TTEP, fue total.

Considerando que la transformación digital del sector salud es un hecho, los perfiles profesionales desde las universidades deben adecuarse para que el profesional de enfermería desarrolle competencias digitales, acorde con las necesidades actuales. Se recomienda que, independientemente de la suspensión del trabajo remoto, todo instituto especializado cuente con una Unidad Multidisciplinaria de Teletriaje/ teleorientación, que incluya profesionales de perfil idóneo; asegurando una dotación sostenida de profesionales de enfermería.