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Index de Enfermería

On-line version ISSN 1699-5988Print version ISSN 1132-1296

Index Enferm vol.31 n.4 Granada Oct./Dec. 2022  Epub Apr 17, 2023

https://dx.doi.org/10.58807/indexenferm20225061 

Historia y Vida

Dializar un corazón: el papel de la diálisis peritoneal en la calidad de vida del paciente cardiorrenal

Dialyse a heart: the role of peritoneal dialysis in the quality of life of cardiorenal patients

Reyes Fernández-Díaz (orcid: 0000-0003-1943-9921)1  2 

1Hospital Universitario de Cabueñes. Gijón, España

2Grupo de investigación en cuidados de nefrología. Servicio de Salud del Principado de Asturias. Instituto de Investigación Sanitaria del Principado de Asturias (ISPA). Oviedo, España

Resumen

Objetivo principal:

Relatar la experiencia personal del informante con su enfermedad cardiaca y las implicaciones derivadas de la diálisis peritoneal en su calidad de vida, identificando las expectativas con el futuro.

Metodología:

Mediante un relato biográfico se realizó una entrevista semiestructurada donde se recopiló información que fue sometida a un análisis de contenido.

Resultados principales:

El relato mostró seis categorías temáticas: antecedentes, viaje sin retorno, fractura: un antes y un después, la cara amarga de la enfermedad, una terapia transformadora y, reflexiones y futuro.

Conclusiones:

La diálisis peritoneal se presentó como una vivencia esperanzadora que permitió al informante recuperar la calidad de vida perdida conduciendo a un mejor estado funcional del corazón y a un menor número de ingresos hospitalarios.

Palabras clave Diálisis Peritoneal; Calidad de vida; Síndrome Cardiorrenal; Insuficiencia Cardiaca; Insuficiencia Renal Crónica

Abstract

Objective:

to describe the subject's personal experience of their heart disease and the implications of peritoneal dialysis on their quality of life, while identifying future expectations.

Methods:

A semi-structured interview based on a biographic narrative was conducted, from which information was compiled and a content analysis was performed.

Results:

The narrative revealed six thematic categories: background; one-way journey; fracture: a before and after; the bitter side of the disease; transformative therapy; and reflexion and future.

Conclusions:

Peritoneal dialysis was presented as a hope-inspiring experience that enabled the subject to recover lost quality of life, leading to a better functional condition of the heart and fewer hospital admissions.

Keywords Peritoneal Dialysis; Quality of life; Cardio-Renal Syndrome; Heart Failure; Renal Insufficiency Chronic

Introducción

El Síndrome Cardiorrenal (SCR) es el compromiso simultáneo de la función cardiaca y renal que se retroalimenta de forma progresiva y acelerada.1 El bajo gasto cardiaco desencadena una hipoperfusión renal que activa mecanismos compensadores provocando una sobrecarga de volumen que el corazón no puede manejar. La incapacidad del riñón para eliminar el sodio y el agua determina la escasa respuesta del organismo al tratamiento habitual, marcando el final de la enfermedad.2 Solo el 50% de los pacientes sobrevive a los 6 meses del diagnóstico y apenas el 25% supera el año de vida.3

Las hospitalizaciones y los reingresos frecuentes merman la calidad de vida del paciente con SCR debido a la pérdida progresiva de la autonomía. El edema generalizado, la ascitis, la disnea, etc. interfieren en las actividades cotidianas, las interacciones sociales y el rol laboral.4 En este escenario, los tratamientos alternativos y el fomento del autocuidado ayudan a preservar la calidad de vida y el bienestar de la persona, disminuyendo las visitas a urgencias.5

Diversos estudios avalan la diálisis peritoneal (DP) como una terapia que alivia la clínica congestiva en estos pacientes.6-8 La solución de diálisis atrae el agua y los solutos de la sangre a la cavidad peritoneal por gradiente osmótico, de manera que al drenar el efluente sale más líquido que el previamente infundido,9 así el organismo se desprende del exceso de volumen, reduciendo el estrés del miocardio sin comprometer el gasto cardiaco, mejorando la función cardiaca y prolongado la supervivencia.6,10

La DP es una terapia de autocuidado que exige un entrenamiento para realizarse de forma óptima y prevenir las complicaciones en el hogar, de ahí que, en pacientes en situación de dependencia, un cuidador asuma el manejo de la técnica y los cuidados derivados de la misma, siendo relevante el apoyo familiar en estas terapias domiciliarias.11

Se realizó un estudio cualitativo enfocado en el diseño de relato biográfico,12 con el objetivo de incorporar la experiencia personal del informante con su enfermedad cardiaca y las implicaciones derivadas de la DP en su calidad de vida, identificando las expectativas en relación con el futuro. Contacto con el informante a través de una de sus hijas, que es sanitaria en el hospital donde trabaja la autora, me comenta que su padre es un luchador de "corazón" y cómo la DP ha permitido que ese corazón siga latiendo. En el transcurso de unas vacaciones con su hija, le conozco personalmente y tengo la ocasión de percatarme de una personalidad reflexiva y capaz de conectar emocionalmente con el prójimo. Le invito a dar voz a su experiencia detallándole las características del estudio, a lo que accede con ilusión. Concertamos un lugar y hora para la reunión.

El relato se obtuvo mediante una entrevista semiestructurada realizada en el domicilio de la hija del informante, en un despacho-biblioteca que aportó un ambiente silencioso y confortable para el transcurso de la misma. Primeramente, se procedió a una introducción con preguntas sobre la vida familiar y profesional del informante para "romper el hielo", ya que no existía una relación previa de confianza entre la autora y el informante. A continuación, se desarrolló la entrevista, en un solo encuentro de 70 minutos, la cual fue grabada para su transcripción literal. El informante se mantuvo relajado, con actitud afable y abierta al diálogo, incorporando reflexiones y recuerdos de su experiencia con voz pausada y en ocasiones entrecortada al rememorar momentos especialmente emotivos. Los últimos cinco minutos fueron de despedida y agradecimiento. La información recogida se completó con notas de campo sobre el lugar de encuentro y aspectos relevantes del lenguaje no verbal. El contenido final de la entrevista fue verificado por el informante, no siendo necesario ninguna modificación ni aclaración.

Con el fin de respetar los principios éticos que rigen la investigación en biomedicina se tuvo en cuenta la decisión libre del informante para participar y su identidad fue preservada mediante el uso de un nombre ficticio. Se obtuvo el consentimiento informado previo al inicio de la entrevista y la autorización para grabar la entrevista con el compromiso de utilizar la información recogida de manera confidencial. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación del Principado de Asturias con el nº 2021.432.

Se realizó un análisis de contenido del relato de acuerdo a la propuesta de Amezcua y Hueso13 y con apoyo del programa Maxqda® se codificaron, agruparon y sintetizaron los datos, identificando 6 categorías temáticas: antecedentes, viaje sin retorno, un antes y un después de la fractura, la cara amarga de la enfermedad, una terapia transformadora, reflexiones y futuro.

El siguiente relato narra la vivencia de Eliseo sobre su patología cardiaca, sus primeros pasos en el diagnóstico de la enfermedad, la progresión hacia una condición crónica con daño renal y miocárdico que aminoran su calidad de vida precisando de una diálisis para seguir viviendo. Su experiencia nos hace reflexionar sobre el poder de la resiliencia de las personas en una situación de vulnerabilidad próxima a la muerte y cómo la inercia de circunstancias desfavorables no aplaca la fuerza de voluntad, sino que dota de mayor esperanza para seguir luchando y ser fiel a los principios de autonomía de la persona dentro de la enfermedad. Se puede y se debe enriquecer la asistencia prestada al paciente cuando esferas tan vitales como la pérdida de funcionalidad física, psíquica y social se desmoronan, de ahí que sea imprescindible rodear a la persona de un equipo multidisciplinar con médicos, enfermeras, psicólogo, fisioterapeuta, etc., en vistas de una recuperación saludable, siendo el apoyo de la familia en la figura de una esposa o esposo, hija o hijo, etc., imprescindible y reconfortante para que la transición a la autonomía sea lo menos traumática posible.

El relato escenifica con claridad diversos resultados coincidentes con la literatura científica en cuanto a la clínica presente en la fase de empeoramiento del SCR y la recuperación de la calidad de vida de la persona tras la inclusión en un programa de DP. Una terapia domiciliaria que debería tener mayor visibilidad entre los médicos y gestores administrativos, cuando su coste es muy inferior a la hemodiálisis, es sencilla de realizar sin perjuicios importantes para el paciente, y son numerosos los beneficios para la salud publicados científicamente. En el caso del participante supuso una experiencia de transformación, crecimiento personal y agradecimiento.

Texto biográfico

Antecedentes. Tengo 63 años, soy vecino de Madrid, provengo de una familia humilde de padres extremeños que emigraron por toda España. Tengo un hermano que nació en Cádiz y yo en Murcia. Con 14 años empecé a trabajar para traer dinero a casa, de aquella había muchas estrecheces económicas, toda ayuda era poca. A los 20 ya me había casado y tenía una niña, la segunda llegó más tarde. Siempre trabajé en la construcción hasta que enfermé del corazón y tuve que pasar a tareas más cómodas, en la oficina de la constructora, ahora ya estoy retirado.

Viaje sin retorno. Mi salud en general fue buena hasta el día que consulto por unas palpitaciones, salí de allí con un soplo y una arritmia, empezó una tormenta de pruebas, analíticas, revisiones, idas y venidas del hospital, me dijeron que una de las válvulas estaba cerrando. Recuerdo a mi primer cardiólogo que me decía: "tiene usted un corazón bailón y puede que un día le dé por el bolero", se refería a la fibrilación y a que si la válvula aórtica cerraba por completo caería fulminado al suelo. Me empezó a tratar con pastillas y revisiones con cierta frecuencia, la necesidad de introducir el Sintrom® fue la primera amenaza real y significó un preludio de lo que estaba por llegar, la condena de prohibiciones. Empezaron a quitarme la sal, el alcohol, ciertos alimentos, eso cuesta un poco bastante, a mí que me gusta comer, intentaba mantenerlo, aunque a veces caía en pecado, me ayudó muchísimo la enfermera del centro de salud, me enseñó truquillos que me daban la vida.

Mi vida siguió ¡normal! sin novedades reseñables, podría decirse que la agenda hospitalaria era llevadera, aunque se instauró una cierta preocupación, una lesión en el corazón impone poco menos que respeto. Pasó el tiempo y me sentía algo más cansado y me fatigaba con algún esfuerzo, en una de las revisiones con cardio sale el tema del recambio de válvula, eso me sacó de punto, no entendía nada. ¡Yo me encontraba bien! Ahora lo que tenía era miedo, hablábamos de entrar a un quirófano con todo lo que eso implicaba, lo iban a intentar como si fuera un cateterismo, así no hacía falta abrir el tórax. ¡Buf! me tranquilizó, pero no me convenció. ¿Y si algo salía mal? El desasosiego se apoderó de mí, no dormía, no comía, la familia preocupada, no me sacaban mucho el tema porque sabían que me enfadaba, en cierto modo te vuelves irascible, enfadado con todos y de todo, pierdes los papeles fácilmente, me atormentaba la idea de que algo fuera mal y dejara de ser la persona que soy, ¡perder la autonomía de mi vida!, esa idea fue un tormento mental, empecé a tomar conciencia de que la enfermedad avanzaba, cogía ritmo hacia delante, no había vuelta atrás.

Fractura: un antes y un después. Una tarde de sábado caminando por el monte un infarto fulminante me desplomó al suelo de golpe y desperté casi un mes después en la UCI del hospital rodeado de máquinas y tubos. Recordé a mi primer cardiólogo. ¡Ya está aquí el bolero! Necesité una operación a corazón abierto para volver a la vida de nuevo, pero había algo más en el corazón que no les gustaba a los médicos. Entre la cordura y la locura de esos días y según se me fueron quitando los efectos de los sedantes fui tomando conciencia del entorno, de la situación, en un box de la UCI el tiempo pasa a cámara lenta [silencio] y en cierto modo me alegra no recordarlo todo, es curioso lo que la mente olvida cuando le conviene. Al principio el ambiente parecía de cierta hos-ti-li-dad siempre teniendo a alguien encima que comprueba lo que pasa en cada centímetro de tu cuerpo, sin pedirte permiso, tapando y destapando, luego te acostumbras, incluso reconforta, te crea una dependencia y aporta seguridad. Me hicieron infinitas pruebas, los médicos no se ponían de acuerdo, discutían entre ellos, no había sido solo el infarto, el corazón bombeaba mal y el riñón empezaba a estar tocado.

Ya en la planta mi cuerpo conectó con mi mente y en la recuperación fui consciente de muchas cosas. Moverme en la cama, levantarme solo o caminar se convirtió en un entrenamiento de olimpiada, mis piernas hinchadas por el agua y atrofiadas por la inmovilización me revelaron una fase desconocida de la enfermedad. Comer fue todo un triunfo, me restringieron fruta, ensaladas, me decían poca carne, poco pescado, de líquidos solo medio litro. Dormir se hizo dificilísimo, recuerdo muy bien una de esas noches en las que me sentí muy, muy deprimido, me invadieron unos pensamientos negativos torturadores que me auto flagelaron emocionalmente [ojos llorosos] no me dejaban ver una salida, esa noche fue un punto de inflexión muy importante para mí, como un antes y un despúes en mi vida [voz entrecortada], una fractura que me rompió por dentro y pensé: '¿cómo podré llegar a tener una vida como la de antes?'.

La cara amarga de la enfermedad. En el tiempo siguiente seguí con las revisiones [al cardiólogo], necesité de ayuda psicológica para reconducir todo lo sucedido. Al cabo de año y medio empecé a encontrarme tremendamente débil con una fatiga que me agotaba al subir o bajar un tramo de escaleras, me cansaba con cualquier esfuerzo y las piernas hincharon, eso me puso en alerta para adelantar uno de los controles. De aquella mi cardiólogo era una doctora y me dijo: "lo mejor va a ser ingresar, para estar todos más tranquilos". Con el pulmón casi encharcado, en silla de ruedas, y con oxígeno entrando por mi nariz me subieron a la planta, fue mi primer ingreso de muchos por venir. Básicamente me ponían medicación por la vena para que orinara, y el riñón lo hacía, lo forzaban y él se portaba bien.

Durante los siguientes ingresos fui conociendo a los nefrólogos, uno de ellos, me habló un día de la diálisis y le dije: '¿dia qué?' me sonó a chino. Me explicó que la medicación no estaba funcionando como antes y que había que ir pensando otras soluciones. Esa noticia fue un shock, me entró tal inquietud que empecé a consultar información como un loco a través de internet y a preguntar a otros pacientes si les había pasado lo mismo. A partir de ahí, los ingresos fueron más seguidos, de hecho, la mejoría al alta era muy poca, empecé a depender de cosas y de personas, necesité oxígeno en casa, una cuidadora para mí y para mi esposa, una silla de ruedas para moverme, esa pérdida de autonomía fue lo más cruel y lo peor darme cuenta que no la iba a recuperar, no veía ninguna salida. Volví a sesiones con el psicólogo para intentar afrontar todo eso, me valieron mucho, pude desahogarme dentro del túnel en el que me sentía.

En uno de los ingresos la enfermedad mostró su cara más amarga, ya no podía dormir acostado, me ahogaba a pesar de tener el oxígeno, vivía en la silla de ruedas. Una mañana cometí la imprudencia de ducharme yo solo usando el tubo largo de oxígeno, la fatiga fue tan grande que no pude terminar. Por la tarde decidieron ponerme un catéter para hacer la hemodiálisis, los riñones no respondían desde la noche y no había orinado nada, no pudieron en el cuello, en cuanto me tumbaban me ahogaba así que me lo pusieron en la ingle. Las sesiones fueron otra batalla, ya no me quedaba energía, simplemente me dejaba hacer, las primeras veces me bajaba mucho la tensión, perdía la conciencia y enseguida se montaba el sarao, con enfermeras gritando: '¡Ponle boca abajo! ¡Trae el suero!' aquello no avanzaba, había que sacar líquido y no meterlo, lo recuerdo como nadar a contracorriente. Poco a poco lo fui tolerando mejor [las sesiones] y la fatiga amainó. Por fin tenía la oportunidad de dormir en la cama, es más ¡pasé a vivir en la cama! La diálisis me dejaba tan baldado que era incapaz de salir de ella, fue como desvestir un santo para vestir a otro. Una mañana vino a verme uno de los nefrólogos y me ofreció la posibilidad de la diálisis peritoneal, solo pude pensar en que había un resquicio de esperanza.

Una terapia transformadora. Me pusieron el catéter [de peritoneal] un día de fiesta, tenían un hueco en quirófano, me pasé unos días dolorido, me dolía solo con moverme, así que me estuve muy quieto, más quieto si es posible. Por la noche sangré bastante y me tuvieron que curar, en ese momento vi el catéter ¡Pero ¿qué es esto?! parecía un grifo de cañería, me impresionó un poco, la verdad. En los días siguientes subía una enfermera de diálisis a verme y comprobar que todo estuviera en orden, me curaba, me lavaba el catéter, decía que si no se podía obstruir, me habló de la bolsa y de las pinzas, pero mi cabeza estaba muy lejos de ahí, era incapaz de prestar atención, dos meses de hospital ya pesaban.

Mi hija, la enfermera, fue la que iba a la consulta a entrenar, le resultó fácil y eso ayudó bastante porque el nefrólogo tenía prisa por empezar. A los 15 días de ponerme el catéter [de peritoneal] se infectó el otro [catéter de hemodiálisis] así que tuvieron que quitármelo y hubo que empezar con la peritoneal en el hospital. Volví a casa dos semanas después, no te puedes imaginar lo extraño que se hizo volver, en casa todo es diferente, todo fluye distinto, al principio no me reconocía, me veía totalmente demacrado con diez años encima. Me mudé a vivir con mi hija porque estaba muy débil, ella me hacía la diálisis, me curaba, se encargaba de todo, por las mañanas venía un fisio que me ayudaba a tonificar las piernas, cada día fui mejorando, despacito, la fatiga fue desapareciendo y dejé el oxígeno, me sentí soltando lastre. Un día me di cuenta que llevaba una semana levantándome y caminando solo al baño, regresaba la autonomía y me iba transformando en la persona que era, eso fue un chute de energía maravilloso sobre todo para el coco.

Volvieron las ganas de hacer cosas, simplemente ganas de vivir. En una de las revisiones en peritoneal la enfermera me animó a que hiciera yo la diálisis en casa, me veía muy mejorado y me decía que me iba a aumentar la autoestima, sabía que para mí la autonomía era muy importante. Los primeros días en casa haciéndolo yo, tuve el apoyo de mi hija, me supervisaba con los pasos, fui ganando seguridad, es una terapia que exige, el primer día me dije: ¿cómo aprendo yo esto? Ahora lo hago como si nada, hay que lavarse muy bien las manos y es básicamente enroscar y desenroscar, por la noche meto el líquido y por la mañana lo saco, y me deja todo el día libre para disfrutar de mis nietos. Seguí recuperando más y empecé a caminar solo 3 o 4 kilómetros, mis piernas volvieron a ser delgadas, volvieron las ganas de comer. Los amigos me decían: ¡menuda transformación! Y era verdad, la peritoneal me transformó y arregló cosas muy básicas en mi vida como respirar, moverme, sentirme bien, pero me dio una segunda oportunidad y no puedo más que estar agradecido.

Reflexiones y futuro. El futuro nadie lo sabe, lo vamos haciendo según vivimos el presente, no pienso mucho en lo que vendrá, la enfermedad te enseña a vivir el momento e ir día a día, tienes que ser flexible e ir adaptándote. Hay profesionales maravillosos en los que apoyarse, yo he tenido la gran suerte de rodearme de un equipo de primera. La familia ha sido un pilar fundamental, sin ellos no estaría aquí, uno solo no puede con algo tan grande como esto. Estoy muy agradecido con la peritoneal, me ha dado una segunda vida que espero dure mucho.

Bibliografía

1. Ronco C, McCulloug P, Anker S, Anand I, et al. Cardio-renal syndromes: report from the consensus conference of the Acute Dialysis Quality Initiative. Eur Heart J. 2010;31(6):703-11. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2838681/ [acceso: 08/01/2022]. [ Links ]

2. Jois P, Mebazaa A. Cardio-renal syndrome type 2: epidemiology, pathophysiology and treatment. Semin Nephrol. 2012;32(1):26-30. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22365159/ [acceso: 08/01/2022]. [ Links ]

3. Gutiérrez L, Liébana C, Fernández R, Fernández L. Calidad de vida en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica. Rev Rol Enferm 2018;41(4):280-91. [ Links ]

4. Comín-Colet J, Anguita M, Formiga F, Almenar L, et al. Calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica sistólica en España: resultados del estudio VIDA-IC. Rev Esp Cardiol 2016;69 (3):256-71. Disponible en: https://www.revespcardiol.org/es-calidad-vida-relacionada-con-salud-articulo-S0300893215 005345 [acceso: 09/01/2022]. [ Links ]

5. Gleide G, Pinho C, Santos A, Bomfim F. Calidad de vida y autocuidado: concepciones de individuos con insuficiencia cardiaca. Index de Enfermería 2020;29(4):205-9. Disponible en: https://ciberindex.com/index.php/ie/issue/view/213 [acceso: 29/05/2022]. [ Links ]

6. Lu R, Muciño-Bermejo MJ, Claudino L, Tonini E, et al. Peritoneal dialysis in patients with refractory congestive heart failure: a systematic review. Cardiorenal Med. 2015;5(2):145-56. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4427136/ [acceso: 08/01/2022]. [ Links ]

7. McDonagh T, Metra M, Adamo M, Gardner R, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42 (36):3599-726. Doi: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab368. [ Links ]

8. Morales RO, Barbosa F, Farre N. Peritoneal dialysis in heart failure: Focus on kidney and ventricular dysfunction. Rev Cardiovasc Med. 2021;22(3):649-57. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34565067/ [acceso: 12/01/2022]. [ Links ]

9. Smit W, Struijk D. Principios básicos de la diálisis peritoneal. En: Riemann A, Casal MC, editores. Guía de práctica clínica en diálisis peritoneal. 2ª ed. Madrid: EDTNA/ERCA; 2011. Pp.25-42. [ Links ]

10. Papasotiriou M, Liakopoulos V, Keagias J, Vareta G, et al. Favorable effects of peritoneal dialysis in patients with refractory heart failure and overhydration. Perit Dial Int. 2022;42(1):48-56. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33250003 [acceso: 08/01/2022]. [ Links ]

11. Prada-Pérez C, Carreño C, Arias-Rojas M. Habilidad de cuidado y sobrecarga en cuidadores de personas en hemodiálisis y diálisis peritoneal. Index de Enfermería 2021;30(3):169-73. Disponible en: https://ciberindex.com/index.php/ie/issue/view/251 [acceso: 29/05/2022]. [ Links ]

12. Martín B, Gálvez M, Amezcua M. Cómo estructurar y redactar un Relato Biográfico para publicación. Index de Enfermería 2013;22(1-2):83-8. Disponible en: http://www.index-f.com/index-enfermeria/v22n1-2/8388.php 2022]. [ Links ]

13. Amezcua M, Hueso Montoro C. Cómo elaborar un relato biográfico. Arch Memoria. 2004;1. Disponible en: http://www.index-f.com/memoria/metodologia.php [acceso: 09/01/2022]. [ Links ]

Vocabulario

Sacar de punto:

indica que algo irrita a alguien de tal manera que le hace perder la paciencia.

Tocado:

afectado por alguna indisposición o lesión.

Sarao:

gran alboroto, confusión o desorden.

Desvestir un santo para vestir otro:

cuando se intenta arreglar algo estropeando otra cosa.

Entrenar:

se refiere al aprendizaje de la técnica de diálisis peritoneal.

Chute:

en este contexto, significa inyección.

Coco:

mente.

Received: March 23, 2022; Accepted: May 24, 2022

CORRESPONDENCIA: reyes.fernandez.diaz@hotmail.com (Reyes Fernández Díaz)

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