Introducción

El panorama actual de análisis de los procesos de salud y enfermedad/malestar desde una perspectiva científica, nos lleva a promover la interdisciplinariedad de miradas.¹ Los problemas a los que se enfrenta la salud pública son cada vez más complejos, por lo que han surgido algunas corrientes que apuestan por diversificar las estrategias metodológicas con la intención de abordar estos interrogantes adecuadamente.² Esto que acabamos de señalar es igualmente aplicable a la enfermería. El carácter de la relación entre personas usuarias y profesionales, así como la distribución desigual de las enfermedades crónicas, por poner algunos ejemplos, pueden entenderse mejor aplicando lo que Wright Mills denominaba "la imaginación sociológica", esto es, desvelando lo que hay de social en los comportamientos individuales.³

La sociología constituye una de esas ciencias que puede contribuir a la interdisciplinariedad de la investigación enfermera, justamente en tanto que la sociología estudia los fenómenos sociales desde lo estructural (teniendo en cuenta las relaciones sociales) y desde lo sistémico (atendiendo los órdenes sociales que constriñen a los sujetos), ambas perspectivas fundamentales cuando se quiere sobrepasar el abordaje orgánico de la salud y el malestar. La sociología, por lo tanto, puede ofrecer a las ciencias de la salud una dimensión de análisis de los sujetos que los perfila como nodos de un entramado social, complejizando así la discusión empírica.⁴ Más allá de esta aportación epistemológica, la sociología, en tanto que ciencia social, contribuye a este campo desde su perspectiva de investigación, la propia de la investigación social.¹,⁴ Apostar por la interdisciplinariedad significa tomar conciencia de que ninguna disciplina sola, ni siquiera la epidemiología, alcanza a explicar por sí misma la realidad compleja de la salud y por lo tanto, que necesitamos abrirnos a nuevos abordajes teórico-metodológicos buscando sus más profundos y relevantes fundamentos.⁵

Tras largos años formando parte de equipos de investigación en ciencias de la salud y con una trayectoria docente en sociología para el grado de enfermería, somos capaces de identificar algunos equívocos en relación a lo que se entiende por inclusión de la investigación social en las ciencias de la salud. Este artículo pretende profundizar en algunas de las implicaciones asociadas al abordaje de la investigación enfermera desde las ciencias sociales, en relación a la medición y al diseño de la herramienta de cuestionario.

En su texto clásico sobre las perspectivas de la investigación social, Jesús Ibáñez afirma: "la investigación social es un modo de tomar medidas de la sociedad en el doble sentido de tomar medidas a (observación) y tomar medidas sobre (acción)".⁶ Dicho de otro modo, cuando hacemos investigación social sabemos, de antemano, que el sujeto o sujetos a quienes observamos-preguntamos reciben un impacto del propio hecho investigador. Lejos de obtener información objetiva, aséptica de estos, lo que recopilamos es la información -la única posible— resultante de esa situación concreta en la que un sujeto investigador plantea un problema (en forma de pregunta) a otro sujeto investigado. Cuando se hace uso de la investigación social en ciencias de la salud, esta premisa parece aceptarse al optar por la metodología cualitativa;⁴ en este caso, desde la investigación en ciencias de la salud se fuerza el giro epistemológico que supone situarse en un posicionamiento que atiende la salud, en tanto que cuestión simbólico-cultural con sentido por sí misma y no sólo como resultado de operaciones.¹ Sin embargo, esta revisión no se da siempre cuando elegimos técnicas propias de la perspectiva distributiva -por seguir con el modelo teórico de Ibáñez— esto es, cuando optamos por la metodología cuantitativa. El uso de datos numéricos que son sometidos a operaciones matemáticas, conduce a pensar que estas medidas gozan de neutralidad valorativa y objetividad científica. El debate cualitativo cuantitativo se ha librado durante años en las ciencias sociales y ha quedado resuelto entendiendo, como hace Beltrán, que es necesario abrazar el pluralismo cognitivo que asume el hecho social como objeto de conocimiento con multiplicidad de niveles.⁷ De esto que acabamos de apuntar se puede deducir que la conjunción entre las ciencias sociales y las ciencias de la salud, entre ellas la enfermería, no es algo que debamos situar en el plano metodológico, malentendiendo que el uso de la metodología cualitativa ya nos coloca por sí en la perspectiva de las ciencias sociales. Las implicaciones son mucho mayores, puesto que involucran una perspectiva de conocimiento distinta, en palabras de Alonso: "la identificación de un determinado contenido, como realidad social relevante, es una consecuencia de la perspectiva que adopta el sujeto que investiga, perspectiva que es siempre selección y construcción".⁸

Los tradicionales debates librados en las ciencias sociales, concretamente en la sociología, que abordaban la cuestión del método desde el binarismo cuantitativo/cualitativo, oponiendo diferentes concepciones de lo social y sus métodos de investigación, derivan actualmente a un reconocimiento de la pluralidad, de una sociología multiparadigmática, que propone puentes y vías de acceso entre ambos tipos de explicación/comprensión.⁹ Jesús Ibáñez, junto a autores como Alfonso Ortí, Fernando Conde o Andrés Dávila, proponen la utilización conjunta de perspectivas y técnicas desde un esquema jerárquico que relaciona la perspectiva cuantitativa (distributiva) en relación a la cualitativa (estructural/dialéctica). Esta propuesta traducida al plano empírico, deriva en una práctica de investigación sistemática y flexible que deja de lado la exclusividad de los modelos, procedimientos y técnicas (sean experimentales, métricos, estadísticos; sean etnográficos, discursivos), para apostar por la aplicación complementaria en los distintos planos del objeto estudiado y en las distintas fases de la investigación.

Según López-Roldán y Fachelli,⁹ la aproximación multiestratégica tiene especial interés en las investigaciones en las que:

Judith Green, en referencia a este modelo holístico, resume la combinación de estrategias metodológicas cualitativas y cuantitativas que podemos identificar en la investigación en las ciencias de la salud:²

Optar por la multidisciplinariedad entre las ciencias sociales y las ciencias de la salud supone, según hemos visto, atender a una perspectiva que se abate en todas las fases de la investigación y no solamente en la selección del método de recopilación de información.¹⁰ El pluralismo metodológico al que se refiere Beltrán debe entenderse como efecto de lo que se ha llamado pluralismo cognitivo. Dicho de otro modo, la metodología cualitativa y la metodología cuantitativa en ciencias sociales no transcurren por itinerarios distintos de neutralidad científica, sino por modos de aproximación a la realidad diferentes que parten de similar posicionamiento epistemológico. Tal y como dice Pedro González Blasco, medir en ciencias sociales difiere considerablemente de lo que es medir en ciencias naturales y las razones de esta distinción, insiste el autor, son determinantes.¹¹

Medir en ciencias sociales

La aplicación de la estadística a las ciencias de la salud está ampliamente justificada en tanto que estas están sujetas a razonamientos de tipo inductivo, que van de lo particular a lo general, es decir, que extrapolan a una colectividad lo extraído de una muestra de individuos.¹² Sin embargo, aunque se comparta el uso de la estadística como estrategia analítica, esto no supone que el objeto de medición de las ciencias de la salud sea siempre parejo. Las preguntas que se plantean las ciencias de la salud implican diferentes niveles de medición.¹³ Las escalas de medición escogidas deben ser consistentes con el tipo de categorías que se utiliza para clasificar la variable que se mide, así como con los supuestos que se pueden hacer a propósito de las relaciones entre estas categorías.¹¹ Estas suposiciones tienen implicaciones directas en los tipos de análisis estadísticos que pueden hacerse sobre los datos resultantes.

Cuando un equipo de investigación diseña un estudio que involucra variables biométricas, la medición de estas le plantea menos problemas que los que sugieren las variables que tienen que ver con fenómenos sociales. Las personas formadas en ciencias de la salud, apunta Baum, hacen uso de parámetros de fiabilidad y validez de las variables que se basan en un modelo biométrico en el que, por ejemplo, la altura se entiende como un valor absoluto;¹⁴ por el contrario, las personas formadas en ciencias sociales reconocen que la medición de la altura no es algo perceptivo, sino que se debe a una serie de condicionantes sociales involucrados directamente en el propio acto de la medición. Se dan un número de razones que explican esta distinción, las cuales descansan, precisamente, en el paradigma epistemológico que contextualiza ambos tipos de estudios.¹⁵ Podríamos decir que en los estudios biomédicos: (1) los conceptos a medir parecen más obvios (por ejemplo, la altura, peso, niveles de colesterol); (2) se dispone, de antemano, de indicadores consensuados para medir muchos de estos conceptos; (3) muchos de estos indicadores son asociados a unidades de medida consensuadas, que suelen expresarse en el nivel del intervalo; (4) se cuenta con instrumentos de medición aceptados como fiables y válidos (como el termómetro).¹⁶ Con todo, la filosofía de la ciencia lleva décadas cuestionando esta supuesta objetividad de las medidas biométricas,¹⁷ pero además, es obvio que los estudios preocupados por la experiencia, opinión, vivencia de los sujetos y grupos sociales no pueden responder a estas pretensiones de "objetividad-consensuada" que tienen los anteriores, justamente porque las variables que se manejan en ellos remiten a conceptos abstractos que necesitan de un proceso de operacionalización.¹⁰ Los indicadores de los conceptos utilizados en las investigaciones sobre salud desde las ciencias sociales, deben reflejar la teoría subyacente que define el propio concepto en sí, así como la relación de este con otros conceptos.¹⁸

Los instrumentos de medida de las ciencias sociales, dice González Blasco, encierran un grado mayor de imprecisión.¹⁸ Cuando medimos en ciencias sociales nunca sabemos, certeramente, si las diferencias en nuestras mediciones provienen de cambios efectivos en el objeto de estudio o del efecto de algunos de los micro-procesos involucrados en la recopilación de datos. Incluso si, efectivamente, fuéramos capaces de captar dichos cambios en las mediciones, como es deseable, no podemos olvidar que los sujetos de nuestra medición no dejan de ser seres humanos, cuya variación es por definición imprevisible.¹⁸ Esta divergencia epistemológica de la investigación social ha llevado a algunos expertos de la estadística, dice Ann Bowling, a referirse a los estudios descriptivos transversales en salud (en los que prioritariamente se hace uso de la encuesta como método de recopilación de la información) como estudios de observación, entendiendo que mediante ellos solamente se observan los fenómenos, pero no se prueban.¹³ Esta categorización es engañosa, dice la autora, puesto que descuida los presupuestos de la investigación social. Parte de esta confusión viene del hecho que la inclusión de las ciencias sociales al estudio de la salud haya venido, principalmente, de la psicología y su propuesta de instrumentos psicométricos que permiten evaluar resultados como la "calidad de vida", "los factores estresantes", etc.¹⁹

Nada más lejos de nuestra intención que negar la utilidad de este tipo de investigaciones realizadas desde la psicología; sin embargo, sí queremos contribuir a revertir la pretensión de replicar las implicaciones que se derivan de esta confusión. En el siguiente apartado expondremos la estrategia metodológica a seguir para el diseño de cuestionarios desde la perspectiva de las ciencias sociales, ejemplificando la explicación a través de un caso concreto: el diseño de un cuestionario sobre comunicación y culturas de salud en el marco de la investigación Lenguaje y Culturas de salud-(CSO2014-61928-EXP).

El diseño de cuestionarios

Las herramientas que se asocian a la metodología cuantitativa son el cuestionario, el test y la escala. Lo que distingue al cuestionario del test o escala, en principio, es que estas segundas responden necesariamente a una secuencia metodológica de validación de su reproducibilidad, utilidad, sensibilidad y validez del propio instrumento así como del análisis e interpretación de los datos.²⁰ Sin embargo, a menudo los equipos investigadores en salud confunden un cuestionario con un test o una escala y aplican las mismas exigencias a los primeros que a las segundas, lo que les lleva a la búsqueda de un cuestionario validado y estandarizado.

Las investigaciones sociales sobre salud pública no pueden quedar limitadas al análisis estadístico de datos extraídos de registros, son necesarios otros tipos de instrumentos capaces de recopilar esta información.¹⁴ Actualmente, se han llevado a cabo investigaciones que, asumiendo una perspectiva etnográfica, ofrecen información producida desde la observación directa de los comportamientos de los sujetos en relación a la salud y el malestar y a la atención en salud.²² No obstante, cuando nuestro objetivo es extrapolar los resultados debemos apostar por el uso de la encuesta como técnica de recopilación de la información y del cuestionario como herramienta privilegiada.²³ Esto no deja de ser problemático puesto que las preguntas de la encuesta de comportamiento son eventos comunicativos extraños en tanto que, a menudo, se pregunta a la población sobre cuestiones que pueden tener escasa importancia a nivel personal o de las que es complicado acordarse, por muy interesantes que puedan resultar a los y las investigadores.²¹

El reto de elaborar preguntas de encuesta es considerable porque las preguntas aspiran a tener un significado evidente para todas las personas encuestadas, independientemente de su edad, educación, competencia lingüística o experiencia particular con el tema de investigación.

La metodología a desarrollar para la elaboración de encuestas de salud desde la investigación social incluiría las siguientes etapas: ²¹ (1) una fase conceptual, en la que el equipo investigador concreta el proceso de operacionalización basándose en los objetivos de la investigación (determinación de conceptos, dimensiones e indicadores); (2) una fase de diseño del cuestionario en la que se elaboran las preguntas específicas atendiendo al proceso de operacionalización; (3) una etapa de ensamblaje en la que el equipo investigador le da una estructura coherente a la herramienta relacionando y conjugando el total de ítems, y (4) una etapa de prueba y evaluación, en la que se determina la calidad del instrumento a la hora de recopilar los datos pertinentes para la investigación y se hacen los ajustes necesarios (Figura 1).

Figura 1. Mapa conceptual sobre el proceso de diseño de cuestionario. 

Este modo de operar en el diseño de un cuestionario asume la creatividad de las investigadoras y los investigadores en el proceso de traducción que convierte conceptos teóricos en indicadores, primero, y posteriormente en ítems de cuestionario. Un proceso de producción que dista de aquel que adjudicamos a la utilización de escalas y test. En el caso de los cuestionarios la injerencia del equipo investigador se da por descontada y excede la traslación cultural o el proceso de validación que es exigible cuando apostamos por una herramienta estandarizada producida en un contexto distinto al propio.²⁰ En resumen, si el equipo investigador opta por utilizar la encuesta como método de recopilación de información, el diseño de la herramienta de cuestionario partirá de cero, mientras que si opta por la aplicación de una escala o test, dispondrá de la herramienta ya diseñada a falta de ser testada o culturalmente validada.

Fase conceptual del diseño del cuestionario. El proyecto "Lenguaje y Culturas de Salud" CSO2014-61928-EXP se articulaba a través de diferentes objetivos que pretendían ser resueltos mediante distintas estrategias metodológicas. Uno de estos objetivos, profundizar en la interacción que se produce en el encuentro terapéutico a través de las culturas de salud, se resolvería a través de una encuesta.

El procedimiento de operacionalización llevó a concretar 4 dimensiones que pretendían recoger de manera exhaustiva los aspectos presentes en el encuentro terapéutico, contemplando tanto las variables relativas a las percepciones sobre la interacción entre profesionales y usuarios, así como aquellas variables referidas a la percepción de los y las profesionales sobre los usuarios y las usuarias: el paciente como sujeto de conocimiento, información, negociación, culturas de salud.

Fase de diseño de la herramienta. De todos los usos de la metodología mixta a los que aludía Green y hemos expuesto en el apartado anterior, destacaremos el primero de ellos, el que hace referencia a la elaboración de instrumentos de producción de información, cuestión que nos interesa aquí tratar. El interés de la propuesta metodológica mixta en este caso está, precisamente, en la imbricación total de las metodologías que han de derivar en un resultado fáctico: el diseño de una herramienta de recopilación de información. En este caso, las técnicas cuantitativas y cualitativas se ponen al servicio del diseño metodológico de manera conjunta para producir algo nuevo.

Una primera etapa del diseño del cuestionario se centró en una revisión de la literatura científica disponible. El objetivo de esta revisión consistió en identificar instrumentos cuantitativos que recogieran aspectos relativos a la comunicación profesional-usuario teniendo en cuenta las culturas de salud. Actualmente podemos encontrar, en la bibliografía científica, cuestionarios que recogen preguntas sobre prácticamente cualquier tema relacionado con la salud, lo que nos permite traspasar las preguntas utilizadas anteriormente a nuevas encuestas.²⁴ Se tomaron como referencia cuatro instrumentos distintos para redactar los ítems, no sin antes someter las preguntas a un proceso de validación y adaptación a la nueva encuesta, como nos recuerda también Beatty.

Sin embargo, hubo una de las dimensiones a la que se quería responder a través del cuestionario que exigió un tratamiento de mayor profundidad. Esta decisión respondió a que (1) no se encontraron instrumentos considerados satisfactorios para responder a los objetivos de nuestra investigación; (2) se articulaba como un campo de significado que merecía una exploración cualitativa previa al diseño de instrumento. Se trata de la dimensión de interrelación profesional-usuario a través de Internet.

Con el objetivo de nutrir el bloque de preguntas que debía dar respuesta a esta dimensión, se diseñó una muestra cualitativa teórica de informantes a los que hacerles una entrevista cualitativa. En total se realizaron 10 entrevistas cualitativas a personas con un perfil profesional acorde a la población de estudio en las que se utilizó un guión semi-estructurado. Los discursos se transcribieron y analizaron para extraer, posteriormente, las preguntas de cuestionario.

Pre-test. A pesar de nuestros mejores esfuerzos por anticiparnos a las dificultades y los errores de diseño del cuestionario, resulta determinante someter el instrumento a prueba, estableciendo así el escenario para su corrección. Martín y González-Rábago apuntan hacia tres tipos de errores que conviene controlar, estos son: los errores de no-observación, aquellos asociados al diseño muestral; los errores de observación y los errores de respuesta.²⁵ El término "pre-test" comprende una serie de procedimientos específicos que van desde un examen preliminar e informal, hasta una compleja prueba empírica que intenta reproducir el contexto de campo lo más fielmente posible. Gordon Willis lo define como una evaluación empírica,²⁶ que implica la administración del instrumento a personas que no participan en el proceso de diseño y que se consideran "suplentes" razonables de los encuestados sobre el terreno.

En la investigación a la que nos estamos refiriendo, la administración del cuestionario se preveía indirecta a través de una plataforma on-line. La decisión metodológica a propósito del pre-test nos llevó, al equipo investigador, a considerar dos estrategias distintas: una prueba off-line y una prueba on-line. Ello respondió a prever que, si bien era muy importante replicar los parámetros que habría de seguir la encuesta (administración on-line), también lo era el hecho de recoger la máxima cantidad de información a través de una situación comunicativa cara a cara, en una especie de entrevista muy estructurada.

El resultado de dicho proceso introdujo ajustes en el instrumento que después sería administrado a la población de estudio.

En este artículo hemos pretendido clarificar algunas de las implicaciones, en lo relativo a los procesos de medición y de diseño del cuestionario, que tiene el abordar la investigación enfermera desde las ciencias sociales. Si, desde las ciencias de la salud, queremos apostar por aproximarnos a las ciencias sociales y a su perspectiva epistemológica, esto nos debe llevar a abandonar toda pretensión de hacerlo con los mismos criterios de objetividad y neutralidad que proclama la perspectiva biomédica y abrirnos al abordaje teórico-metodológico de aquellas desde sus propios fundamentos.