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Introducción
Con el objetivo de optimizar la relación costo-beneficio en la atención de pacientes complejos a tratamiento con ventilación mecánica (VM), la Sociedad Europea de Neumología establece 3 niveles de atención al paciente respiratorio grave en función de la capacidad de monitorización, la patología atendida y las técnicas empleadas: (a) UCI, (b) Cuidados Intermedios Respiratorios (UCRI), (c) Unidad de Monitorización de Intermedios Respiratoria (UMIR). Estas unidades se distinguen en función de la ratio enfermería/paciente, el equipamiento, la presencia o no de facultativo durante 24 horas y el tipo de VM empleada.1-3
Las UCRI y las UMIR son áreas hospitalarias con dotación técnica y humana suficiente para proporcionar una vigilancia y cuidados asistenciales con nivel inferior a la UCI, pero muy superior a las áreas convencionales de hospitalización. La UMIR se diferencia de la UCRI principalmente, en que la presencia de personal médico no es 24 horas in situ.1-3
La UMIR del Servicio de Neumología de Ourense se inauguró en abril de 2020. Está integrada dentro de la propia unidad de hospitalización de Neumología y cuenta con 6 camas. Los neumólogos que trabajan dentro del servicio combinan la atención de la UMIR junto con otros pacientes ingresados en otras habitaciones convencionales. Por las tardes y durante el fin de semana la atención de la UMIR ante posibles complicaciones asistenciales recae sobre el personal de guardia del área de medicina interna y en casos más severos en el personal de la UCI. La UMIR es atendida por el personal adscrito al servicio de Neumología que trabajan en turno rotatorio. Durante la pandemia, estas unidades también se han destinado a atender a pacientes con Covid-19, como paso intermedio desde el alta en la UCI hasta su traslado a la unidad de hospitalización.
Dada la escasez de unidades de este estilo a nivel de nuestra comunidad autónoma así como la existencia de pocos estudios publicados sobre su funcionamiento y manejo de pacientes, se establece como objetivo describir la actividad y carga asistencial de una UMIR en el contexto de pandemia por Covid-19, así como características de los pacientes ingresados en ella.
Métodos
Se realizó un estudio prospectivo y observacional entre enero y diciembre de 2021, ambos inclusive con el fin de evaluar la actividad y carga asistencial de una UMIR en el contexto de pandemia por Covid-19, así como características de los pacientes ingresados en ella.
Las variables estudiadas a través de la historia clínica electrónica (IANUS) fueron: (a) características del paciente: edad, sexo, nº de ingresos anteriores, antecedentes personales, nivel de dependencia para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) medidos a través del Índice de Barthel (su puntuación final va de 0 a 100, siendo 100 la máxima independencia y 0 la máxima dependencia), riesgo de desarrollar ulceras por presión a través de la escala Braden en función de 6 aspectos (Riesgo elevado si puntuación ≤12, Riesgo moderado: 13 o 14 puntos y Riesgo bajo si ≥15; (b) características del ingreso hospitalario: causa principal, procedencia del paciente, estancia media en UMIR, necesidad de VM, presencia de traqueostomía, vía central, gastrostomía endoscópica percutánea (PEG), sonda nasogástrica o sonda vesical, destino al alta y número de fracasos terapéuticos, es decir, número de pacientes que requirieron el traslado a la UCI y número de pacientes fallecidos en la unidad. Además, se midió la carga asistencial de enfermería mediante la escala TISS-28.4 Según la puntuación obtenida agrupa a los pacientes en: Clase I (< 10 puntos): no requieren de UCI; Clase II (10-19 puntos): estables que requieren observación; Clase III (20-39 puntos): estables que requieren vigilancia intensiva y Clase IV (≥40 puntos): Inestables que requieren cuidados intensivos.
Para llevar a cabo el estudio se incluyó de forma sistemática y consecutiva a todos los pacientes mayores de edad ingresados en la UMIR del servicio de Neumología del Complexo Hospitalario de Ourense (perteneciente al Servicio Galego de Saude) que aceptasen participar de forma voluntaria en el presente estudio y firmasen el consentimiento informado. En caso de pacientes que presentasen alguna enfermedad o situación psíquica o presentasen dificultad de comunicación, se solicitó el consentimiento a su representante legal o familiar de primera línea. Durante su estancia en dicha unidad, los responsables de este trabajo (enfermeros del servicio de Neumología) informaron sobre los motivos e intenciones del estudio a los propios pacientes en caso de ser posible o a sus responsables legales, garantizando el anonimato y la confidencialidad de los datos, y ofreciendo la posibilidad de que en cualquier momento del estudio pudiesen abandonar el mismo. Además, se le entregó una carta detallada con la finalidad y las características del estudio el día de su llegada a la unidad. El estudio contó con la aprobación del Comité Ético de Investigación de Galicia (2021/069).
Todos los datos se recopilaron y registraron progresivamente durante el tiempo de estudio en una base de datos. Al finalizar el estudio en diciembre de 2021 se realizó el análisis estadístico.
El análisis descriptivo se realizó a través de las medidas de tendencia y dispersión habituales: media y desviación típica. Para la descripción de las variables categóricas se emplearon frecuencias absolutas y porcentajes. El nivel de significación se estableció en p<0,05 para todos los análisis y técnicas estadísticas. Para el tratamiento estadístico de los datos se empleó el programa informático IBM SPSS Statistics 20.
Resultados
Durante el período de nuestro estudio, ingresaron en la UMIR de nuestro servicio 134 pacientes, de los cuales firmaron consentimiento un total de 127 pacientes. El número de mujeres era de 45 (35,4%). La edad media de los sujetos estudiados fue 69,52 ± 11,61 años. El número de ingresos previos al actual fue de 5,6 ± 5,7 (ver Tabla 1).
Tabla 1. Características de los pacientes ingresados en la unidad de monitorización intermedios respiratorios.
| Variables | |
|---|---|
| Edad (media, DE) | 69,52 (11,61) |
| Edad agrupada | |
| <41 | 3 (2,4%) |
| 41-61 | 26 (20,5%) |
| 61-81 | 81 (63,8%) |
| >81 | 17 (13,4%) |
| Sexo, n (%) | |
| Mujer | 45 (35,4%) |
| Varón | 82 (64,6%) |
| Ingresos previos (media, DE) | 5,6 (5,7) |
| Comorbilidades, n (%) | |
| DM1 | 6 (4,7%) |
| DM2 | 29 (22,8%) |
| HTA | 65 (51,2%) |
| Obesidad | 42 (33,1%) |
| Enfermedades cardiovasculares | 43 (33,9%) |
| Enfermedad respiratoria previa, n (%) | |
| EPOC | 60 (47,3%) |
| EPID | 9 (7,1%) |
| Asma | 7 (5,5%) |
| Sarcoidosis | 5 (4%) |
| ELA | 6 (4,7%) |
| Nivel de dependencia (media, DE) | 44,69 (35,46) |
| Riesgo de UPP (media, DE) | 16,39 (4,28) |
La mayoría de los pacientes procedían de otras unidades de hospitalización, el 22% del Servicio de Urgencias y el resto de la UCI (22,8%). La estancia media de estos pacientes en UCI fue de 27,33 ± 30,31 días (Tabla 2).
Tabla 2. Características del ingreso hospitalario en la unidad de monitorización intermedios respiratorios.
| Variables | |
|---|---|
| Procedencia, n (%;) | |
| UCI | 29 (22,8%;) |
| Urgencias | 28 (22%;) |
| Otra Unidad | 65 (51,1%;) |
| Hospital de día Neumología | 5 (3,9%;) |
| Necesidad de aislamiento, n (%;) | 21 (16,5%;) |
| Estancia media (días), (media, DE) | 12,93 (10,71) |
| Fracaso al tratamiento, n (%;) | |
| Traslado a UCI | 4 (3,1%;) |
| Fallecimiento | 15 (11,8%;) |
| VMI, n (%;) | 10 (7,9%;) |
| VMNI, n (%;) | 71 (55,9%;) |
| Traqueostomía, n (%;) | 20 (15,7%;) |
| Fisioterapia, n (%;) | 35 (27,6%;) |
| TISS-28 (media, DE) | 21,69 (2,38) |
| TISS-28, n (%;) | |
| Clase I | 0 |
| Clase II | 23 (18,1%;) |
| Clase III | 104 (81,9%;) |
| Clase IV | 0 |
Las causas principales de ingreso en la UMIR fueron la insuficiencia respiratoria aguda (26,8%), la mayoría por reagudización EPOC (51,8%) y secundaria a padecer la enfermedad de Covid-19 (41%). Un 16,5% de los pacientes precisaron aislamiento, la mayoría por sufrir Covid-19.
El 7,9% de los pacientes precisó Ventilación Mecánica Invasiva (VMI) y el 55,9% pacientes precisaron Ventilación Mecánica no Invasiva (VMNI) y presentaban significativamente patología previa respiratoria asociada (p=0,010), como EPOC (n=42), asma (n=4). No se encontró relación significativa entre la VM y la obesidad (p=0,181), ni hipertensión (p=0,551). En 24 de los 71 casos, la indicación de VMNI fue por Insuficiencia respiratoria aguda y 12 por insuficiencia respiratoria secundaria a reagudización EPOC (p=0,002). En caso de la VMI, 4 de los 10 casos, la indicación fue por ELA y 2 por Neumonía (p=0,002).
Se observó un 15% de fracaso terapéutico (Tabla 2). La edad media de los pacientes que se trasladaron a UCI fue de 65,5 ± 5,74 años; para los fallecidos de 77,57 ± 5,76 años; y para los pacientes que fueron dados de alta de 68,63 ± 11,93 años.
La puntuación media de la escala TISS-28 fue de 21,59 ± 2,37. Las puntuaciones oscilaron entre 18 y 28 puntos. Se observa que el mayor porcentaje del total de pacientes corresponde al grupo de clase III. La cifra media de la escala TISS-28 fue mayor para los fallecidos de 23 ± 1,66; y para los pacientes trasladados a UCI de 21,25 ± 2,75; y para los pacientes que fueron dados de alta de 21,53 ± 2,41. Presentaron puntuaciones superiores y significativas los pacientes portadores de traqueostomía o vía central, así como los usuarios de VM, los portadores de sondaje vesical, SNG o PEG o los que tenían pautado reposo (ver Tabla 3).
Tabla 3. Relación de medias entre la escala TISS-28 y las diferentes variables.
| Variables, n (%) | TISS-28 (media, DE) | p | |
|---|---|---|---|
| Sí | No | ||
| Patología respiratoria previa | 21,94 ± 2,05 | 21,13 ± 2,91 | 0,073 |
| Traqueostomía, 20 (15,7%) | 23,63 ± 1,92 | 21,34 ± 2,28 | 0,000* |
| VM, 81 (63,8%) | 24,6 ± 1,64 | 21,44 ± 2,27 | 0,000* |
| Via Central, 10 (7,9%) | 24,20 ± 2,39 | 21,47 ± 2,26 | 0,000* |
| SNG/ PEG, 14 (11%) | 24 ± 1,56 | 21,4 ± 2,31 | 0,000* |
| Sonda vesical, 56 (44,1%) | 23,05 ± 1,91 | 20,61 ± 2,16 | 0,000* |
| Reposo pautado, 53 (41,7%) | 22,36 ± 2,44 | 21,2 ± 2,23 | 0,007* |
| Tratamiento de fisioterapia, 35 (27,6%) | 21,57 ± 2,66 | 21,73 ± 2,28 | 0,742 |
Se observa una correlación positiva (r=0,285) entre la puntuación TISS-28 y los días de estancia media en la unidad (p=0,001). Como era de esperar se observan correlaciones negativas y significativas entre esta escala y la escala Barthel (r= -0,349) y la escala Braden (r=-0,341). La media de puntuación obtenida a través de la escala Barthel al ingreso fue de 44,69 ± 35,46 puntos, lo que indica un nivel dependencia severa.
Discusión
En el presente estudio se observa una reducida tasa de fracaso terapéutico, estudiada a través de los traslados a UCI o fallecimientos. Además, la edad media de estos fue elevada, al igual a estudios similares.5,6 El motivo principal de ingreso en una unidad de estas características fue la insuficiencia respiratoria aguda.1,7
Los resultados muestran que la mayor parte de estos pacientes presentaban patología respiratoria previa, siendo la más frecuente el EPOC y gran morbilidad asociada, como la hipertensión o la obesidad. Un gran porcentaje de los pacientes eran hombres, esto puede justificarse ya que el EPOC es una de las patologías más prevalentes en este sexo.8
Un elevado porcentaje de pacientes procedían de la UCI, lo cual podría señalar que, debido a la existencia de la UMIR, la estancia en este servicio especializado fue más corta, y este hecho favorecería un menor coste sanitario. Se ha demostrado que hay una sobreutilización o una inadecuada utilización de los recursos propios de las UCI para realizar funciones como las de monitorizar o tratar pacientes con insuficiencia respiratoria.9
Otra forma de reducir costes es a través del alta precoz. La estancia media en esta unidad fue muy inferior a la estancia media en UCI,10 siendo reducido además el número de pacientes que precisaron el traslado a dicha unidad, al igual que otros estudios similares.3
Existen otras ventajas como el hecho de ofrecer una mayor privacidad al paciente, un mayor bienestar en relación con la menor utilización de equipamiento, menor número de estresores medioambientales como ruidos o luces, típicos de las unidades más especializadas y un horario de visitas más flexible para los familiares.3
Por otro lado, en este trabajo se ha observado una elevada puntuación en la escala TISS-28, lo que indica una alta carga asistencial, ya que estos precisan de una vigilancia intensiva. En relación a esto debemos indicar que debido a la pandemia por Covid-19 declarada en marzo del 2020, esta UMIR ha tenido que adaptarse y realizar cambios en su estructura y organización, para llevar a cabo una adecuada monitorización de estos pacientes. Esto supuso un aumento de la carga asistencial, ya que un 8,7% de los pacientes precisaron aislamiento por este motivo, además se ampliaron temporalmente el número de camas de nuestra unidad. Al igual que en otros hospitales de nuestro país, estas unidades demostraron ser un buen recurso para responder a los desafíos de la pandemia por Covid-19, tanto para tratar a los pacientes con diagnóstico de Covid-19 como pacientes que han superado esta enfermedad con secuelas respiratorias severas.11
Esta elevada carga asistencial en nuestra unidad se ve reflejada en el elevado número de pacientes con nivel de dependencia severa o el elevado tratamiento con VM y podría favorecer disfunciones como el síndrome de Burnout, caracterizado por la existencia de cansancio emocional, despersonalización y baja realización personal y afectar de manera notable a la salud física y mental de los profesionales.12 Estos resultados están en concordancia con estudios recientes13 que demostraron que la calidad de vida de los enfermeros se vio alterada de manera significativa en el contexto de pandemia. Asimismo, se observó que los profesionales con mayor índice de estrés son aquellos que habían sufrido la enfermedad o que habían estado en contacto con pacientes con Covid-19.14
Este estudio presenta limitaciones que deben ser reconocidas: puede haber un sesgo de selección al poder excluirse pacientes que no aceptasen participar, sin embargo, la tasa de pérdidas es muy baja. Este diseño de estudio no permite hacer afirmaciones causales. Es probable que los resultados no sean extrapolables a otras unidades en los que los protocolos y la organización difieran de nuestra unidad.
Sin embargo, esta investigación presenta fortalezas, como la oportunidad del momento en que se llevó a cabo durante la pandemia por Covid-19, ya que no existen hasta la fecha publicaciones que demuestren el papel de estas unidades en la evolución y el pronóstico de los pacientes en este contexto.
Como futura línea de investigación se sugiere replicar estudio a nivel nacional para confirmar los resultados y así desarrollar estrategias para mejorar la calidad asistencial de los pacientes de estas unidades tan complejas.
Conclusiones
Las UMIR son un área de presente y futuro de la especialidad de neumología, donde la VM y la monitorización no invasiva demostró ser un modo efectivo de reducir costes en el consumo de recursos asistenciales. Además, ha demostrado ser un buen recurso hospitalario para responder a las necesidades de la pandemia por Covid-19. En la gestión de estas unidades se debe tener en cuenta la elevada carga asistencial existente. Este trabajo puede servir para estimular la implantación de otras UMIR en hospitales del Sistema Nacional de Salud español, así como la realización de otros trabajos similares a este.
