NOTA CLÍNICA

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Estudio comparativo entre la termocoagulación retrogasseriana y la microcompresión
con balón catéter en la neuralgia trigeminal

J. E. Martínez-Suárez¹, S. Salva¹ y W. A. de Jongh¹

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Martínez-Suárez JE, Salva S, de Jongh WA. Gasserian thermocoagulation and microcompression with balloon catheter in trigeminal neuralgia. Rev Soc Esp Dolor 2005; 12: 3-7.
SUMMARY We present 180 patients diagnosed of trigeminal neuralgia, 90 of which underwent percutaneous thermocoagulation of the Gasser's ganglion with radiofrequency and the other 90 underwent retrogasserian percutaneous microcompression with Fogarty balloon catheter. Our main purpose was to relief facial pain in patients with trigeminal neuralgia. We review the results of both techniques and describe different aspects such as clinicotopographic classification of the branches involved, evolution, short-term and long-term surgical results (taking as lower limit one year after the surgery), as well as complications and benefits of the two surgical procedures. In both cases, good surgical results were obtained in excess of 90%. © 2005 Sociedad Española del Dolor. Published by Arán Ediciones, S. L. Key words: Gasserian thermocoagulation. Microcompression. Fogarty balloon catheter. Trigeminal neuralgia.		RESUMEN Se presentan 180 pacientes con el diagnóstico de neuralgia trigeminal, a 90 se les realizó termocoagulación percutánea del ganglio de Gasser por radiofrecuencia y a los otros 90 microcompresión percutánea retrogasseriana con balón catéter de Fogarty. Nuestro propósito principal fue aliviar el dolor facial en pacientes portadores de neuralgia trigeminal, evaluamos los resultados de ambas técnicas, así como la descripción de diferentes aspectos que comprendieron: clasificación clínico-topográfica de las ramas afectadas, evolución, resultados quirúrgicos inmediatos y a largo plazo (tomando como límite mínimo el año de operado), además de las complicaciones y ventajas de ambos procederes quirúrgicos. En ambos procederes los buenos resultados quirúrgicos sobrepasaron el 90%. © 2005 Sociedad Española del Dolor. Publicado por Arán Ediciones, S. L. Palabras clave: Termocoagulación gasseriana. Microcompresión. Balón catéter Fogarty. Neuralgia trigeminal.

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¹Servicio de Neurocirugía. Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. Cuba

Recibido: 21-10-04.
Aceptado: 13-12-04.

 

INTRODUCCIÓN

La neuralgia del trigémino es una enfermedad descrita por vez primera por Avicena en el año 1000 a. de C. y muchos años después Galeno la denominó "tortura facial" (1,2). Se caracteriza por ataques paroxísticos de dolor intenso, lancinantes de aparición periódica y con remisiones suficientemente prolongadas como para hacer pensar al paciente que se ha curado (3-5) siendo más frecuente en el sexo femenino (6-13). Aunque esta enfermedad por sí misma no ofrece peligro para la vida del enfermo, este vive en constante zozobra esperando los ataques (14,15). En cuanto a la etiología se plantea la compresión por procesos ocupantes sobre todo a nivel del ángulo pontocerebeloso, lesiones vasculares, infecciosas y existe asociación con la esclerosis múltiple (16-18). En ocasiones es imposible encontrar la causa. El tratamiento cumple un amplio espectro desde el uso de la carbamazepina como droga de elección (1-4,11,17-21) transcurriendo por los bloqueos y secciones periféricas hasta llegar a los procederes quirúrgicos donde se imponen las técnicas mínimamente invasivas (4,5,7,8,22-27).

La neuralgia trigeminal a nuestro juicio es una enfermedad frecuente y muchos de los pacientes que asisten a consultas lo hacen por las molestias que origina este dolor, por lo que debemos pensar que el procedimiento ideal en estos casos será aquel capaz de proveer alivio del dolor inmediatamente, tener un bajo rango de recaída, ser libre de riesgos, libre de efectos secundarios, y fácil de realizar.

MÉTODO

Para esta investigación se realizó un estudio prospectivo, que incluyó desde noviembre de 1997 a diciembre de 2001. La selección de estos pacientes cumplieron los siguientes parámetros: diagnóstico de neuralgia trigeminal idiopática, mayores de 14 años y con resultados insatisfactorios con el tratamiento medicamentoso y/u otras técnicas.

Se utilizaron las técnicas percutáneas de termocoagulación selectiva del ganglio de Gasser y la microcompresión con balón catéter Fogarty de manera aleatoria. En el caso de alguna recidiva se realizaron hasta tres termocoagulaciones como máximo, esperando como mínimo un mes entre una y otra. En el caso de la compresión mediante balón catéter se realizaron hasta dos por el carácter agresivo de la técnica. Existió un seguimiento hasta el año de la intervención con evaluaciones desde el punto de vista sensitivo (Tabla I).

RESULTADOS

La edad más frecuente se concentró en el grupo de mayores de 60 años con el 68% de los casos. Hubo 11 pacientes menores de 40 años, de ellos 7 fueron intervenidos con anterioridad por vía intracraneal (descompresión microquirúrgica de Janetta) y se prefirió utilizar uno de estos abordajes de mínimo acceso con el consentimiento de los pacientes. Los 4 restantes optaron en primer lugar por la cirugía de mínimo acceso y no aceptaron la cirugía intracraneal. Predominó el sexo femenino representado por el 64% (Tabla II). La frecuencia de afectación de las ramas trigeminales se refleja en la Tabla III demostrándose que la V2 y V3 como ramas únicas y la combinación de V2-V3 agruparon los mayores casos, la hemicara derecha fue la más afectada.

En relación al tiempo de evolución de la enfermedad el 32,3% la padeció entre los 6 y 10 años, el 26,5% entre 3 y 5 años, el 21% más de 10 años y el 17% 2 años. El tiempo menor de evolución de esta patología fue de 1 año en el 3,2%.

En la Tabla IV se muestran las complicaciones presentadas en cada técnica de forma individualizada. En el caso de la termocoagulación por radiofrecuencia aparecieron disestesias o parestesias (4,4%), hematomas locales (12,2%), herpes labiales (3,3%), queratitis (10%), ausencia del reflejo corneal (5,6%), meningitis (5,6%), hipoestesias (48,9%) y sólo el 10% no presentó complicaciones. La compresión retrogasseriana con balón catéter mostró las siguientes complicaciones: disestesias o parestesias (6,7%), hematomas locales (5,6%), herpes peribucal (1,1%), otalgia unilateral transitoria (6,7%), meningitis (1,1%) y sin complicaciones el 78,8% de los pacientes. El por ciento de recidivas mostró el 15,5% para la termocoagulación y el 8,8% muestra en el caso de la microcompresión. Aquellos pacientes operados mediante la termocoagulación por radiofrecuencia obtuvieron buenos resultados el 90,1% de los casos, el 5,5% resultados regulares y malos resultados en el 4,4%. En el caso de la compresión con balón catéter se obtuvieron buenos resultados en el 91,2%, resultados regulares en el 5,5% y un 3,3% resultados malos (Tabla V).

DISCUSIÓN

Sobre la base de los mecanismos de producción de la neuralgia trigeminal, relacionados con una compresión de la raíz sensitiva del quinto par craneal a lo largo de su recorrido intracraneal, las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas ocupan los primeros lugares siguiendo el recorrido del nervio dentro de la cavidad craneal. Se hace necesaria la realización de estudios de imágenes (tomografía o resonancia de cráneo) para dilucidar la causa (24,26,28,29). Aunque esta enfermedad es más frecuente en los ancianos (1-4,6,8,9,11,13,16,19,30-32), no debemos olvidar que las neuralgias secundarias sobre todo a expensas de tumores pueden aparecer también en pacientes jóvenes (11,24,26,29,31). Es cierto el predomino del sexo femenino, sin embargo en cuanto al lado de la cara afectado varía según cada autor. También existe controversia en cuanto a las ramas trigeminales que más dolores causan. Las fibras conductivas de la sensibilidad táctil, fibras A Beta presentan una gruesa cobertura mielinizada que se distingue ultramicroscópicamente de las finas y pobremente mielinizadas A Delta y C transmisoras de la sensación dolorosa. Se ha demostrado experimentalmente que la respuesta ante el calor mantenido y controlado por alta frecuencia altera primeramente a las fibras A delta y C transmisora por su escasa protección mielínica permaneciendo intactas las fibras A beta del tacto por su gran cobertura mielínica, mecanismo en el que se basa la termociagulación (20,23,26,27,31). En relación a los efectos de la compresión que el balón ejerce sobre las células del ganglio de Gasser y la raíz trigeminal, causan la axonotmesis de las fibras A delta y C, poco o nada mielinizadas, que conducen aferencia dolorosa, permaneciendo intactas las fibras fuertemente mielinizadas A beta y A gamma conductoras del tacto (22-24,29,32). Pensamos que ambas tienen múltiples ventajas, que ninguna supera a la otra a pesar de las desventajas que presentan por separado y de haberse logrado cifras pocos significativas de buenos resultados superiores en el caso de la compresión con balón catéter de Fogarty en este trabajo específicamente, ya que en la bibliografía revisada todos los autores presentaron resultados similares con ambas técnicas.

CONCLUSIONES

La edad más frecuente de los pacientes se concentró en el grupo de los mayores de 60 años y predominó el sexo femenino. La segunda rama fue la más afectada y la combinación de segunda con tercera, con la prevalencia del lado derecho.

El por ciento de complicaciones fue menor en la técnica de compresión con balón catéter de Fogarty. Ambas técnicas tienen ventajas por su característica percutánea de mínimo acceso, las desventajas individuales no hace que una supere a la otra. La técnica de compresión con balón catéter de Fogarty presentó mejores resultados en el 91,2% de los pacientes, mientras que en los intervenidos mediante la técnica de termocoagulación por radiofrecuencia alcanzaron el 90,2%, aunque consideramos que esta diferencia no es significativa.

CORRESPONDENCIA: Juan Eduardo Martínez Suárez Especialista en Neurocirugía Profesor Asistente Hospital Hermanos Ameijeiras Calle 2da # 313 entre 23 y 25 Reparto San Matías S.M. Padrón, Ciudad Habana. Cuba e-mail: jemtnez@infomed.sld.cu

 

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