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Revista de la Sociedad Española del Dolor

versión impresa ISSN 1134-8046

Rev. Soc. Esp. Dolor v.12 n.5 Narón (La Coruña) jun.-jul. 2005

 

ORIGINAL


 

Correlación de hallazgos radiológicos con los eventos adversos que posiblemente
hayan causado aracnoiditis

J. A. Aldrete1, R. F. Ghaly2, T. L. Brown3, L. A. Vascello4, F. H. Montpetit1 y S. C. Johnson1



Aldrete JA, Ghaly RF, Brown TL, Vascello LA, Montpetit FH, Jonson SC. Correlation between radiological findings and adverse events probably causing arachnoiditis. Rev Soc Esp Dolor 2005; 12: 269-276.

 

SUMMARY

Clinical diagnosis of arachnoiditis is characterized by a burning, ardent pain with dysesthesia and vesical, rectal and sexual dysfunction that appear after an adverse event during a spinal surgical procedure; it can be confirmed through magnetic resonance or myelogram followed by lumbar spine tomography. In this study, a retrospective review was conducted of image studies from 436 patients referred to a pain clinic with diagnosis of arachnoiditis in order to identify specific patterns on the radiological images that could help to determine the potential etiology of this disease. The apparent cause was correlated to the appearance of neurological changes after spine injections, interventions or surgical procedures.

Neurological deficits were observed in 160 patients after myelograms, rachidian or peridural anesthesia, epidural blood patches or injection of steroids or neurolytic drugs for the management of chronic pain. Eleven (6.8%) of these patients had inflammation of roots, 135 (84.3%) had roots in bunches and 12 cases (7,5%) had roots adhered to the dural sac. Two cases of syringomyelia were observed in patients with thoracal or high lumbar peridural anesthesia. Of 276 other patients in which the clinical diagnosis of arachnoiditis was established after spine surgical procedures, 259 patients (93.8%) had roots in bunches, 152 (55%) had a deformed dural sac and peridural fibrosis was observed in 241 patients (87.3%). Pseudomeningocele and intrathecal calcifications were observed in 21 (7.6%) and 4 (0.15%) of the surgical cases, respectively.

It is concluded that radiological images in cases of arachnoiditis caused by injections and invasive procedures are only characterized by roots in bunches. However, surgical patients have, in addition to roots in bunches, deformation of the dural sac and healing and fibrotic tissue at the epidural space undergoing surgery. © 2005 Sociedad Española del Dolor. Published by Arán Ediciones, S. L.

Key words: Arachnoiditis. Neuropathic pain. Neurological deficit. Peridural fibrosis. Dural deformation. Pseudomeningocele.

 

RESUMEN

El diagnóstico clínico de aracnoiditis se caracteriza por dolor ardiente, quemante con disestesia, disfunción vesical, rectal y sexual que se presentan después de un evento adverso durante una intervención en la columna vertebral; puede ser confirmado por una resonancia magnética o por un mielograma seguido de una tomografía de la columna lumbar. En este estudio se revisaron a posteriori los estudios de imaginología de 436 pacientes referidos a una clínica de dolor con el diagnóstico de aracnoiditis con el objeto de identificar patrones específicos de imágenes radiológicas que permitieran la identificación de la posible etiología de esta enfermedad. La causa aparente fue correlacionada con la aparición de cambios neurológicos presentándose después de inyecciones, intervenciones u operaciones de la columna vertebral.

Fueron notados déficits neurológicos en 160 pacientes después de mielogramas, anestesia raquídea o peridural, parches epidurales de sangre, inyecciones de esteroides o neurolíticos para tratar dolor crónico. De estos enfermos, 11 (6,8%) tenían raíces inflamadas, 135 (84,3%) tenían raíces en racimo y en 12 casos (7,5%) las raíces se adherían al saco dural. Dos casos de siringomielia fueron notados en pacientes que tuvieron anestesia peridural torácica o lumbar alta. De 276 pacientes, otros en los que el diagnóstico clínico de aracnoiditis se presentó después de intervenciones quirúrgicas de la columna vertebral, 259 pacientes (93,8%) tenían raíces en racimo, 152 (55%) tenían un saco dural deformado, y fibrosis peridural se notó en 241 enfermos (87,3%). Pseudomeningoceles y calcificaciones intratecales se notaron en 21 (7,6%) y en 4 (0,15%) de los casos operados, respectivamente.

Se deduce que las imágenes radiológicas en casos de aracnoiditis causados por inyecciones e intervencionismo, se caracterizan únicamente por raíces en racimo. Mientras que en los pacientes operados tienen, además de raíces en racimo, deformidades del saco dural y tejido cicatricial y fibrótico en el espacio epidural intervenido quirúrgicamente.

Palabras clave: Aracnoiditis. Dolor neuropático. Déficit neurológico. Fibrosis peridural. Deformidad dural. Pseudomeningocele.

 



1Aldrete Pain Care Center and the Arachnoiditis Foundation, Inc. Birmingham, Alabama, EE.UU.
2Neurocirujano. Ghaly Neurosurgicak Associates. Aurora. Illinois, EE.UU.
3Radiólogo. Clearwater, Florida, EE.UU.
4Profesor Asociado de Anestesiología. Universidad de Kentuchy. Lexington, Kentuchy. EE.UU.

Recibido: 22-03-05.
Aceptado: 08-06-05.

 

INTRODUCCIÓN

El diagnostico clínico de aracnoiditis (ARC) suele ser problemático, ya que generalmente los pacientes también poseen procesos degenerativos o traumáticos de la columna vertebral. Estas circunstancias hacen que el momento de aparición y la posible causa de la aracnoiditis sean difíciles de establecer. Si además varios procedimientos son ejecutados de una manera secuencial, sin evidencia radiológica, entre uno y otro, la correlación de la aparición de los síntomas con los cambios radiológicos es casi imposible (1).


MÉTODOS

De enero de 1990 a octubre de 2004, un total de 436 pacientes, con el diagnóstico de ARC, fueron referidos a la Clínica de Aracnoiditis. El diagnóstico fue confirmado llevando a cabo una revisión retrospectiva del expediente médico, siguiendo en detalle los cambios neurológicos como la aparición de dolor quemante, disestesia y disfunción de esfínteres después de una intervención invasiva de la columna vertebral, correlacionando tal evento desfavorable con evidencia radiológica de lesiones típicas de ARC. Además se llevó a cabo un examen neurológico completo y una revisión detallada de todas las imágenes radiológicas de la región afectada. Si estaba indicado, se ordenaba otro estudio de imaginología.

Las lesiones radiológicas fueron agrupadas de acuerdo con el procedimiento que se llevó a cabo, incluyéndose en el grupo A aquellos pacientes en los que se documentó el déficit neurológico después de un procedimiento para el tratamiento del dolor crónico, anestesia raquídea o peridural o un parche epidural sanguíneo. Este grupo incluyó un total de 160 pacientes, de 26 a 67 años de edad. El grupo B incluyó 267 enfermos adultos de 36 a 71 años de edad. La revisión retrospectiva de los expedientes fue hecha por JAA con RFG o con LAV. En la totalidad, de los 436 enfermos, el criterio del diagnóstico radiológico de aracnoiditis fue tomado de la guía previamente publicada por Aldrete y Brown (2). Todos los estudios radiológicos fueron examinados personalmente por TFB y/o JAA. SCJ o FHM obtuvieron, mantuvieron y clasificaron los expedientes clínicos, los tabularon y participaron en la atención médica de los pacientes.


RESULTADOS

En los 160 pacientes incluidos en el grupo A, las imágenes radiológicas más comúnmente notadas fueron raíces nerviosas en racimo y/o inflamadas y menos frecuentemente se encontraron adheridas al saco dural o siringomielia (Tabla I).


Los pacientes en el grupo B, se separaron en cuatro subgrupos que incluyeron:

1. Postlaminectomía (72 casos) en uno o más espacios intervertebrales que además incluyeron 2 casos de granuloma y 2 casos de meningioma presentes en la punta de catéteres intratecales.

2. Postlaminectomía en los que razgamiento incidental de la dura ocurrió y fue reparada durante la intervención (39 casos).

3. Fusiones raquídeas construidas de hueso (en 54 casos).

4. Fusiones raquídeas sostenidas por tornillos pediculares y placas (111 casos), otros 12 en los que cajas intervertebrales sustituyeron los discos correspondientes y dos con escoliosis que se corrigió con los soportes de Luque.

Las lesiones radiológicas observadas en el grupo B se describen en la Tabla II, incluyendo además de raíces nerviosas inflamadas, raíces en racimos, fibrosis peridural, deformidades del saco dural, pseudomeningoceles y calcificaciones intratecales. De estos 276 pacientes, 173 (62,6%) tenían más de una de las lesiones radiológicas ya descritas.


DISCUSIÓN

Antes de tener la mielografía, los casos de aracnoiditis eran diagnosticados en la mesa de operaciones o postmortem (3,4). Las imágenes antiguas de medios de contraste en el líquido cefalorraquídeo espinal demostraban casos avanzados de paquimeningitis o aracnoiditis obliterante con raíces nerviosas emplastadas (5,6). Irónicamente los medios de contraste que permitían hacer el diagnóstico causaban un buen número de lesiones similares (7,8), siendo a veces imposible determinar si las lesiones pre-existían al mielograma, o este las había causado (9). Diagramas idealísticos (10) reproducían malamente las verdaderas proporciones y perspectiva que se encontraban en el espacio subaracnoideo (11). Desde 1944, el pantopaque fue aparentemente el agente más popular, ya que obtenía una buena reproducción de las imágenes con contraste entre los diferentes elementos intratecales; sin embargo pronto se encontró que causaba la misma enfermedad (10,12,13), pero fue mantenido en uso clínico hasta 1986 cuando la FDA finalmente prohibió su venta en los EE.UU. debido a su lenta eliminación (1 ml/año) y su alta osmolaridad (14,15). (Fig. 1).


La visualización de las estructuras intratecales fue ampliada y mejorada cuando la tomografía se hacía después de una mielografía, pero aun teniendo la posibilidad de una reacción inflamatoria que resultase después de su administracion (16). Eventualmente en las últimas dos décadas, la introducción de medios de contraste hidrosolubles ha disminuido considerablemente la posibilidad de daño secundario a estos agentes (7,10,17)

El advenimiento de la resonancia magnética ha permitido identificar lesiones intradurales sin necesidad de inyecciones invasivas en el interior del canal vertebral (18); las imágenes de este recinto pueden ser aún mejor delineadas con la administración endovenosa del medio de contraste gadolinium (19), que permite identificar, con nitidez, cada raíz nerviosa, ligamentos, líquido cefalorraquídeo, sangre, grasa, músculo, etc.

Los pacientes incluidos en este estudio tenían síntomas identificados con la presencia de ARC o una de sus variantes (1,20). Las raíces nerviosas, en la etapa inicial de inflamación del cuadro aracnoidítico, están aumentadas de diámetro por edema intersticial (21) y frecuentemente son movilizadas anteriormente, en lugar de estar localizadas en la mitad posterior del saco dural en donde se precipitan por gravedad en situaciones normales. Hay varios perfiles de localización anormal de las raíces dentro del saco dural (2,22), desde una forma de filamento, en "racimo de uvas', en "collar de perlas", etc. En los segmentos más inferiores del saco dural, las raíces se encuentran en la periferia pero no adheridas a la pared del saco dural, estando simétricamente posicionadas si no hay un proceso inflamatorio (23) (Figs. 2 y 3).



Después de tres o cuatro meses, el patrón cambia hacia un proceso proliferativo (23), en el cual las raíces están agrupadas como en racimos, pero sin edema de las mismas (19,22), teniendo generalmente un diámetro normal, pero una posición asimétricamente anormal, mejor observadas en las vistas axiales (8).

Deformidades del saco dural (2,22) (Fig. 4) y un proceso de cicatrización peridural (Fig. 5) fueron observadas en casos quirúrgicos (postlaminectomías o fusiones), ocasionalmente adhiriendo el saco dural a una de las láminas unilateralmente (19), fibrosis extensa desplazando la teca hacia una posición asimétrica así como ectasia del saco dural (Fig. 6) y después de laminectomía bilateral, extrusión del saco dural fuera del canal vertebral (Fig. 7). La durotomía incidental continúa siendo aún de cierta consecuencia aunque se reparen al momento, debido a la posibilidad de recurrencia y fuga de LCR en el periodo posquirúrgico inmediato (24,25) con la posibilidad de cefalea persistente o infección de la herida a veces terminando en psedomeningoceles (26,27) (Fig. 8). Las calcificaciones intratecales, son casi patognomónicas de ARC apareciendo después de extensas intervenciones quirúrgicas en las que ha habido abundante hemorragia. (Fig. 9).







En este estudio, se estableció una relación entre las lesiones presentes en ARC con el evento que pudo haber iniciado el proceso aracnoidítico revelado por un déficit neurológico subsiguiente a una anestesia epidural o subaracnoidea (20,28) en la que pudo ocurrir parestesia, sangrado, sobredosis, etc., o por algunos procedimientos de algiología como son inyecciones de esteroides (20), neurolíticos como la solución salina hipertónica (29,30), fenol (31), azul de metileno o medicamentos adyuvantes como la adición de bicarbonato de sodio (32) o sangre (33,34) que ingresan accidentalmente al compartimiento subaracnoideo.

Es de importancia hacer notar que los especialistas que atiendan a estos pacientes se familiarizen con las imágenes que diferencian el diagnóstico de aracnoiditis sobre todo en laminectomías con fibrosis extradural (35-37); pero la aparición súbita junto con un evento inesperado ocurriendo en alguna intervención del raquis puede anunciar un evento catastrófico requiriendo consulta neurológica, repetición del estudio de imagenología para establecer una causa y efecto y si es necesario actuar para prevenir el paso de la fase inflamatoria a la fase proliferativa de esta enfermedad.


CORRESPONDENCIA:
J. Antonio Aldrete
Arachnoiditis Foundation, Inc.
2213 Sterlingwood, Dr.
Birmingham, AL 35243 USA
e-mail: aldrete@arachnoiditis.com
Fax: (205) 968-8100
Tel.: (205) 968 0068

 

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