NOTA CLÍNICA

 

Avulsión del plexo braquial traumático no controlado con remifentalino. Papel de la analgesia epidural cervical

Traumatic brachial plexus root avulsion unresponsive to remifentanyl role cervical epidural analgesia

 

 

M. Cortiñas¹, G. Moreno-Pardo¹, S. Uña¹, M. Arcasa¹, M.R. Calero¹, R. Parra², R. Gálvez³

1 FEA de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor. Hospital General Universitario de Albacete.
2 MIR de cuarto año de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor. Hospital General Universitario de Albacete.
3 Jefe de Sección de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor. Hospital Virgen de las Nieves de Granada.
Unidad de Dolor del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. C/ Hermanos Falco, 37. 02006 Albacete.

Dirección para correspondencia

 

 

---

SUMMARY

We presented you a patient who suffered a left brachial plexus avulsión with hard neuropatic pain in the posttraumatic acute phase (visual analogue scale 8). High-dose remifentanil infusión was uneffective in controlling pain, which was further ameliorated by ropivacaine infused through a cervical (C5-6) epidural catheter. At discharge pain remained controlled (visual analogue scale 2) with specific treatment against neuropathic pain (gabapentin, amytriptiline, clonacepam, and tramadol).

Key words: Brachial plexus neuropathies. Neuropathic pain. Analgesia, epidural. Remifentanil. Ropivacaine.

---

RESUMEN

Presentamos el caso de una paciente que sufrió accidente de tráfico con avulsión del plexo braquial izquierdo, y que presentaba dolor muy intenso (escala visual analógica 8) de características neuropáticas en la fase aguda postraumática. Dosis altas de remifentanilo fueron inefectivas para control del cuadro álgico, el cual se trato con éxito con una infusión de ropivacaína a través de catéter epidural cervical (C5-6). El dolor es controlado en fase crónica (escala visual analógica 2) con agentes específicos contra dolor neuropático (gabapentina, amitriptilina, clonacepam y tramadol).

Palabras clave: Plexo braquial. Dolor neuropático. Analgesia epidural. Remifentanilo. Ropivacaína.

---

 

Introducción

La avulsión traumática del plexo braquial es una entidad relativamente común, y se caracteriza por un cuadro de dolor severo en la fase postraumática aguda (1, 2) . El dolor en las lesiones del plexo braquial representa un grave problema y de difícil tratamiento. El dolor que aparece en las lesiones, especialmente en las raíces C8 y T1, es un dolor constante, quemante, severo y en la mayoría de los casos se acompaña de crisis paroxísticas de dolor intenso (3). La analgesia ha menudo es realizada mediante una infusión de anestésicos locales a través de un catéter localizado en el plexo braquial (4).

El caso presentado es un paciente que presenta una avulsión traumática del plexo braquial con lesión doble, presentando intenso dolor, no controlado con remifentanilo y finalmente controlado con analgesia epidural cervical con anestésicos locales.

 

Caso clínico

Mujer caucásica de 36 años que sufrió traumatismo torácico (contusión pulmonar y fractura de clavícula izquierda) y pélvico como consecuencia de un accidente de tráfico. Debido a que desarrolló insuficiencia respiratoria hipoxémica fue ingresada en Unidad de Reanimación para tratamiento con ventilación mecánica invasiva. A pesar de que se complicó con síndrome del distrés respiratorio del adulto, la evolución final del cuadro respiratorio fue favorable y fue posible extubar a la paciente a las 72 h. La sedoanalgesia consistió en midazolam y fentanilo en perfusión continua endovenosa.

A la extubación la paciente refería dolor intenso y lancinante a nivel del hombro izquierdo con impotencia funcional. Se inició tratamiento analgésico con paracetamol 1g/6 h e infusión continua endovenosa de remifentanilo, y se solicitó la realización de una resonancia magnética, hallándose lesión de plexo braquial izquierdo a nivel supra e infraclavicular. El tratamiento prescrito fue ineficaz y la dosis de remifentanilo fue elevándose hasta llegar a un máximo de 0,5 mcg/kg/min; en esta situación este tratamiento se mostró ineficaz porque la intensidad del dolor no mejoró (VAS 8) y la paciente presentaba excesiva sedación que se manifestaba con desaturaciones frecuentes en la monitorización con pulsioximetría continua.

En vista de las imágenes radiológicas, la alternativa analgésica consistió en la colocación de un catéter epidural cervical a nivel C5-C6 para analgesia controlada por el paciente (PCA) con una perfusión de 0,375 % ropivacaína a 2 mL/h con bolos de 2 mL (tiempo de cierre 60 min), tras realización de dosis test y de carga con 5 mL de ropivacaína 0,375 % se logró en diez minutos un adecuado control del dolor (VAS 2) sin complicaciones respiratorias ni hemodinámicas asociadas. A la vez se comenzó tratamiento específico para el dolor neuropático.

La paciente fue trasladada a su hospital de referencia 12 días después del ingreso hospitalario, con adecuado control del dolor en tratamiento con gabapentina 600 mg/8 h vo, amitriptilina 25 mg/d vo, clonacepam 2 mg/d, y tramadol 75 mg/12 h vo. El catéter fue entonces retirado sin incidencias.

 

Discusión

Después de una lesión traumática, una plexopatía braquial puede asociarse con otras patologías, como ocurre en el caso clínico descrito anteriormente. El dolor puede ser intenso, descrito como lancinante y urente (5), el cuál es provocado por la hiperactividad neuronal del asta posterior, la cuál sería mantenida por un bucle espino-cortico-espinal (6). Ante la sospecha de esta entidad, la resonancia magnética nuclear es el método ideal para su diagnostico, y ayuda a limitar el campo de la lesión (7, 8) . En algunas instituciones su realización se demora algunos días, como ocurrió en nuestro caso. El control del dolor se realizó con una combinación de paracetamol y un opioide por la severidad del cuadro. El fármaco de elección en este caso fue remifentanilo. Este opiáceo piperidínico se caracteriza por una rápida instauración y desaparición de sus efectos adversos, y al ser una paciente con reserva respiratoria limitada por el traumatismo torácico consideramos su empleo como una opción valida. Tradicionalmente, los opiáceos han sido considerados inefectivos en el tratamiento del dolor neuropático, y en nuestro caso fueron manifiestamente inefectivos; el remifentanilo pudo ser el causante de la excesiva sedación. Actualmente, la afirmación anterior del uso de estos fármacos en el dolor neuropático es fuertemente debatida. En la búsqueda bibliográfica no hemos hallado comunicaciones que reporten al remifentanilo como agente de primera línea en el tratamiento de la avulsión del plexo braquial.

Tras el establecimiento del diagnóstico de plexopatia braquial, descartamos la inserción de un catéter en el plexo braquial por dos razones: La técnica se consideró posiblemente dificultosa y el riesgo añadido de dañar las estructuras del paquete vasculonervioso (9). Al comprobar que la columna cervical estaba indemne y que la paciente era colaboradora, decidimos finalmente la inserción de un catéter epidural para analgesia basada en anestésicos locales, que provocó un alto grado de satisfacción.

La analgesia epidural cervical es una técnica conocida para control de cuadros de dolor crónico. Las ventajas respecto al bloqueo interescalénico son que la técnica epidural requiere una sola punción y se asocia con menos fallos técnicos, además de conseguirse el control del dolor con dosis significativamente menores de anestésicos locales, y sobre todo este tipo de patología no se requiere la consecución de parestesias (10). Sin embargo, las publicaciones de control del los cuadros de dolor agudo severo tras avulsión del plexo braquial mediante analgesia cervical epidural o paravertebral son anecdóticos. Este caso clínico nos puede indicar que la analgesia epidural cervical puede ser una alternativa útil para casos de dificultad o contraindicación en la realización de bloqueos de plexo o continuos de nervios periféricos si existe indicación técnica.

 

Bibliografía

1. Birch, R. Infraclavicular lesions. En: Boome RS, ed. The brachial plexus. New York: Churchill Livingstone, 1997, 79-88.        [ Links ]

2. Bentolilla V, Nizard R, Bizot P, Sedel L. Complete traumatic brachial plexus palsy. J Bone Joint Surg 1999, 81A: 20-28.        [ Links ]

3. Wynn Parry CB. Management of deafferentation pain. En: Boome RS ed. The brachial plexus. New York: Churchill Livingstone, 1997, 165-168.        [ Links ]

4. Dupre LJ. Peuton vendré fiable un block plexique entre toutes les mains? En L`vanesthesie loco-règionale. F Bonnet et JJ. Eledjam eds. Paris. Arnette S.A. 1994. Pags. 83-96.        [ Links ]

5. Comuñas F. Dolor radicular. Rev. Soc. Esp. Dolor 2000 (7); Supl. II: 36-48.        [ Links ]

6. Albe-Fessard D, Rampin O, Sanderson P Comparison of forelimb deafferentation syndrome in man and animáis. En: Sicuteri F (ed). Trends in cluster headache. Amsterdam: Elsevier Science Pub 1987.        [ Links ]

7. Nakamura T, Yabe Y, Horiuchi Y, et al. Magnetic resonance myelography in brachial plexus injuries. J Bone Joint Surg 1997, 79B: 764-769.        [ Links ]

8. Hems TEJ, Birch R, Carlsted T. The role of magnetic resonance imaging in the management of traction injuries to the adult brachial plexus. J Hand Surg 1999, 24B: 550-555.        [ Links ]

9. Benoit PW, Belt WD. Some effects of local anesthetics agents on skeletal muscle. Exp Neurol. 1972; 34: 264-278.        [ Links ]

10. Domínguez F, Laso T, Tijero T, et al. Anestesia epidural cervical con ropivacaína al 0,75% en la cirugía de hombro. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2002;49: 39-43.        [ Links ]

 

 

Dirección para correspondencia:
Dr. Manuel Cortiñas Sáenz
C/Cid 34, 4-F
02002 Albacete
Telef.: 967523977
E-mail: stl967523977@wanadoo.es
Financiación: Ninguna
Conflictos de interés: No declarados

Recibido: 07/02/2007
Aceptado: 10/03/2007