ORIGINALES

 

El Proyecto MADAI: Un estudio epidemiológico sobre el abordaje y manejo del dolor agudo periquirúrgico

MADAI project: an epidemiologic study about the perioperative pain management and treatment

 

 

J. L. Balibrea¹, F. López-Timoneda², F. Acín³, L. Cabero⁴, A. Moreno-González⁵, L. E. Ayala⁶

¹Servicio de Cirugía. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. España
²Servicio de Anestesiología. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. España
³Servicio de Angiología. Hospital de Getafe. Madrid. España
⁴Servicio de Ginecología. Hospital Vall D'Hebrón. Barcelona. España
⁵Servicio de Farmacología Clínica. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. España
⁶Disease Area Specialist. Bristol-Myers Squibb. España

Dirección para correspondencia

 

 

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ABSTRACT

Objective. To obtain descriptive information about patient treatment with acute perioperative pain receiving parenteral analgesics in hospital environments.
Methodology. Epidetniologic descriptive multicentre study. Patients admitted in the following Surgery services: General, Thoracic, Cardiovascular, Angiology, Gynaecology, Orthopaedic and Urology.
Results. Participation of 76 hospitals, distributed along the country; and 439 investigators. 1972 patients were assessed. 43.9% and 25.5% were admitted in General and Orthopaedic surgery services respectively. 52.8% of patients were over 60 years oíd. 31.2% did not present any concomitant illness. 36.78% had arterial hypertension and 16.5% diabetes mellitus. Pain scales to measure pain intensity, were used by 5.8% of patients at admission. In the following visits, these percentages ranged from 10% to 15%. During postoperative period NSAIDs were the most widely used (specially metamizol, administrated from 63.6% to 40.5% of the patients) and acetaminophen which was used by 41.3% of the patients in the first 12 hours and 27% in the 4th day. The percentage of patients that received rescue medication decreases from 25.7 % at first control to 6% at 4th day control; being acetaminophen the most commonly used medication.
Conclusions. Despite pain treatment is considered important in surgical environments, treatment protocols are seldom used. The elaboration and the use of therapeutics guidelines for perioperative pain treatment could improve the patient comfort and their recuperation.

Key words: Postoperative pain. Epidemiologic study. Pain scales to measure pain intensity.

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RESUMEN

Objetivo. Obtener información descriptiva sobre el abordaje y el manejo del paciente con dolor agudo periquirúrgico tratado con analgésicos parenterales en el ámbito hospitalario.
Metodología. Estudio epidemiológico, descriptivo, multicéntrico. Pacientes ingresados en los servicios de cirugía general, torácica, cardiovascular, angiología y cirugía vascular, ginecología, traumatología y urología.
Resultados. Participaron 76 hospitales distribuidos por las diferentes comunidades autónomas y un total de 439 investigadores. Se evaluaron 1972 pacientes de los que el 43.9% y 25.5%, respectivamente pertenecieron a los servicios de cirugía general y traumatología. El 52.8% de los pacientes tenían más de 60 años, un 31.2 % no presentaron ninguna enfermedad concomitante, el 36.7% padecían hipertensión y un 16.5% diabetes. En el 5.8% de los pacientes se utilizaron escalas para valorar la intensidad del dolor al ingreso. En las sucesivas visitas, este porcentaje oscila entre el 10 % y el 15%. En el postoperatorio, los principales analgésicos administrados son los AINE (sobre todo el metamizol, que utilizan del 63.6% al 40.5% del total de pacientes del estudio) y el paracetamol, que utilizan el 41.3% a las 0-12horas y el 27% el día 4. El porcentaje que recibe medicación de rescate va disminuyendo, desde el primer control (25.7%), al del cuarto día (6%), siendo la medicación más utilizada el paracetamol.
Conclusiones. A pesar de que en el ámbito de la cirugía se considera importante el tratamiento del dolor, la utilización de protocolos no es habitual. La elaboración y utilización de guías terapéuticas para el tratamiento del dolor peri quirúrgico podría mejorar el confort del paciente y su recuperación.

Palabras clave: Dolor posquirúrgico. Estudio epidemiológico. Escala para valorar la intensidad del dolor.

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Introducción

La International Association for the Study of Pain (IASP), define el dolor como "una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesión tisular presente o potencial, o descrita en términos de tal lesión". Las consecuencias de este sentimiento desagradable son el sufrimiento, la ansiedad, la depresión y la desesperación.

A pesar de los recientes avances con los nuevos analgésicos, y las tecnologías aplicadas al tratamiento del dolor, diversos estudios demuestran que sigue siendo infratratado, lo que ha contribuido a su alta prevalencia (1,2,3). Unos resultados similares se han obtenido en las encuestas realizadas por la Sociedad Española del Dolor (SED) y por la Sociedad Andaluza-Extremeña de Anestesiología y Reanimación (AAEAR), centradas ambas en el manejo del dolor post-operatorio. Este hecho tiene importantes repercusiones, no sólo en el sufrimiento innecesario ocasionado al paciente, sino en la calidad de vida y en las complicaciones y retrasos en las altas, con el consiguiente incremento en los costes asistenciales.

El dolor tiene repercusiones fisiológicas, sensoriales, afectivas, cognitivas, conductuales y socioculturales (4,5), cuya evaluación nos puede aportar una información muy valiosa sobre este sentimiento subjetivo y cuya valoración resulta muy complicada en la mayoría de los casos. Dicha evaluación debe realizarla el propio paciente, puesto que la valoración por la enfermera o el médico suele llevar a una infravaloración del mismo. Las escalas más utilizadas son las que valoran la intensidad del dolor y teniendo en cuenta su simplicidad pueden ser utilizadas fácilmente en la práctica clínica diaria (4). El dolor es un signo más, que requiere una monitorización frecuente, como es recomendado en algunas publicaciones (6), teniendo teóricamente que ser evaluado en sus múltiples dimensiones, tales como intensidad, localización y consecuencias emocionales.

Sin embargo, en la práctica puede haber una baja calidad asistencial en el tratamiento del dolor, debido entre otras causas a problemas organizativos, falta de tiempo, falta de motivación, complejidad en el manejo, dificultad para medir el dolor o escaso conocimiento de los mecanismos de acción de los distintos analgésicos y, en general, del tratamiento global del dolor (7,8,9). Como consecuencia, en el caso del dolor postoperatorio, se produce un retraso en la recuperación y rehabilitación del paciente tras la cirugía (10,11). Además, se pueden producir un aumento de las complicaciones pulmonares, cardiovasculares y tromboembólicas, así como el aumento de la respuesta endocrinometabólica; de los efectos gastrointestinales y renales; de la inmunosupresión y favorecimiento de la infección; la fatiga del paciente, el delirio y el dolor crónico (12). Todo ello se traduce en una ausencia de confort y en una peor recuperación, lo que retrasa el alta e incrementa los costes.

Un tratamiento eficaz del dolor, además de disminuir los costes, mejora la calidad asistencial, disminuye las complicaciones secundarias y proporciona mayor confort, definiéndose éste como el balance entre analgesia y ausencia de efectos adversos (13), algo que cada día demanda más el paciente y la sociedad en general.

En distintas publicaciones se recoge cómo la estandarización de programas para el manejo del dolor son efectivos (9,14,15,16,17,18,19). Las pautas publicadas en distintos trabajos para la optimización del manejo del dolor postoperatorio son: información adecuada y completa al paciente, valoración de forma regular de la intensidad del dolor, formación adecuada del personal sanitario y utilización de protocolos escritos.

El objetivo básico de este estudio es obtener información sobre el abordaje y manejo de los pacientes con dolor agudo periquirúrgico, susceptibles de ser tratados con analgésicos parenterales.

Se pretende que los resultados recogidos en el presente estudio nos den una visión de la situación real, que permita un manejo más adecuado del dolor agudo periquirúrgico, y que oriente en la elaboración e implementación de guías terapéuticas dirigidas a la obtención de niveles óptimos asistenciales en el mayor confort posible del paciente.

 

Material y método

Se trata de un estudio epidemiológico descriptivo, multicéntrico, de ámbito nacional. El objetivo principal de este estudio ha sido la obtención de una completa información acerca del Manejo, en la práctica clínica habitual, del Dolor Agudo perIquirúrgico con analgésicos parenterales, por los médicos de distintas especialidades hospitalarias (Proyecto MADAI).

Participaron 76 hospitales distribuidos por las diferentes comunidades autónomas para obtener una muestra representativa del país y un total de 439 investigadores de de especialidades quirúrgicas detalladas más abajo.

Una vez aprobado el estudio por el Comité de Ética del centro respectivo, los investigadores recogieron los datos de las historias clínicas de pacientes mayores de 18 años que hayan estado ingresados en los servicios de cirugía general, cirugía torácica, cardiovascular, angiología y cirugía vascular, ginecología, traumatología y urología, a partir del 3 de mayo de 2004, hasta una semana antes de la fecha de comienzo del estudio y que en el momento de recoger datos, no seguían ingresados ni habían sido incluidos en algún otro estudio o ensayo clínico que hubiera podido condicionar la libre prescripción por parte del investigador. Se incluyeron los datos, sobre el tratamiento analgésico parenteral, de los cuatro primeros pacientes con dolor periquirúrgico.

Se calculó un tamaño muestral de 2000 pacientes. Se consideró que debía basarse en las condiciones generales de estimación de porcentajes para aquellas características que configuran el perfil del estudio (patología causante del dolor, tipos de tratamiento, enfermos con efectos adversos o no). En esta situación si suponemos que la estimación del porcentaje responde a una sola característica de respuesta (SI/NO) y en el caso más desfavorable de p(SI)=50% o p(NO)=50%, el obtener un porcentaje de confianza al 95% con una precisión mínima del 5% nos conduciría a un tamaño muestral de 400 pacientes. Como es deseable obtener conclusiones con este nivel de confianza para diferentes características que contemplen más de dos posibilidades, sería deseable que este tamaño estuviera disponible en cada una de ellas. Si suponemos una media de cuatro características de clasificación esto nos conduciría a un tamaño muestral de 1600 pacientes. Dado que son posibles unas perdidas de un 20% deberíamos sobredimensionar el tamaño muestral hasta un total de 2000 pacientes.

Los datos recogidos al ingreso fueron: fecha de ingreso, datos sociodemográficos del paciente, historia clínica (patología de base, enfermedades concomitantes, fecha de intervención, tipo de cirugía, técnica anestésica, analgesia preventiva, tratamiento analgésico pautado al ingreso). Los datos recogidos al alta fueron: fecha de alta, tiempo ingresado, tiempo de duración del tratamiento por vía parenteral, complicaciones posquirúrgicas, tiempo de duración del dolor, calidad del sueño, necesidad de hipnóticos. Los datos recogidos durante la evolución fueron: tratamiento analgésico pautado, evaluación del dolor (intensidad), tratamiento preventivo para la aparición de efectos adversos, efectos adversos relacionados con el tratamiento analgésico. Se recoge la información del paciente en el momento del ingreso y alta, y de su evolución entre las 0-12 horas, primer y segundo día, segundo y tercer día, tercer y cuarto día, y al cuarto día. También se recoge información sobre los procedimientos utilizados en cada servicio participante para el manejo del dolor.

Para el control de la información se han creado bases de datos con imagen especular del cuaderno de recogida de datos. Se ha hecho doble entrada de la información, y se han aplicado técnicas de depuración y filtros de consistencia de la información; y en los casos que se ha detectado falta de consistencia en los datos, se ha sometido la información al Comité Científico, adoptándose los criterios que el mismo ha determinado.

La descripción de las variables cuantitativas se llevó a cabo mediante: media, desviación estándar, tamaño y valores mínimo y máximo; y en aquellas variables que no se ajusten a una curva normal (test de Shapiro-Wilks) se calcularon la mediana y el rango intercuartílico. Las variables cualitativas fueron descritas por la distribución de las frecuencias correspondientes.

La inferencia estadística la hemos llevado a cabo mediante los intervalos de confianza y las pruebas estadísticas siguientes: t de Student, ANOVA, o las correspondientes pruebas no paramétricas, y los contrastes basados en la X2.

 

Resultados

En este estudio 439 investigadores han incluido los datos de 2023 pacientes, de los que se excluyeron 51 (17 por edad inferior a 18 años y 34 por tener una fecha de alta posterior a la inclusión en el estudio). La distribución por sexo y edad puede verse en la Fig. 1. La edad media de los pacientes fue de 57,4 años, siendo el 47,8% varones y 52,2% mujeres.

Los mayores porcentajes de pacientes incluidos en el estudio fueron tratados en los servicios de cirugía general (43,9%) y traumatología (25,5%) (Fig. 2).

Profesionales sanitarios: Solo un 10,7% de los 401 médicos, que respondieron a las preguntas realizadas acerca de los procedimientos y prácticas empleadas en sus servicios para el manejo del dolor, utilizan escalas para valorar la intensidad del mismo. El 97,7 % de los que lo hacen, utilizan la escala analógica visual (EAV). El porcentaje de los que utilizan estas escalas aumenta hasta el 28,6% en cirugía torácica, mientras que es mucho menor en urología y angiología y cirugía vascular (5,3 % y 5,6 % respectivamente), si bien las diferencias no alcanzaron significación estadística. Un 58% de los médicos no ha recibido cursos específicos en tratamiento del dolor, siendo este porcentaje mayor en urología (84,2%) y ginecología (71,4%), y las diferencias globales entre servicios fueron significativas (p<0,05). Por el contrario, los que más formación dicen haber recibido son traumatología (53,8%) y cirugía cardiovascular (51,7%). En cuanto al personal de enfermería, el porcentaje que no recibe formación específica sobre dolor asciende a casi el 75%. Al preguntarles sobre si tienen algún protocolo escrito para el manejo del dolor, un 34,2% indica que sí lo tiene. El porcentaje fue ligeramente mayor en cirugía torácica y cirugía cardiovascular (46,4% y 44,8%, respectivamente; p=0,579). El 78% indican que sí informan a los pacientes sobre el dolor antes o después de la intervención, alcanzándose un porcentaje del 96,4% en cirugía torácica, mientras que en ginecología sólo informan un 68% (p=0,053). Respecto a si piensan que el tratamiento analgésico pautado es satisfactorio para los pacientes, un 94% piensan que lo es, especialmente en angiología (100%), siendo en ginecología el 85,7%, aunque de nuevo las diferencias no fueron estadísticamente significativas.

Manejo de los pacientes: El 52,8% de las mujeres participantes, tenían más de 60 años, un 31,2% no presentaron ninguna enfermedad concomitante, el 36,7% padecían hipertensión, un 16,5% diabetes, el 12,9% obesidad, el 11,5% hiperlipemia el 7,1% "otras enfermedades cardiovasculares" el 5,2% insuficiencia cardiaca, el 2,9% hiperuricemia, el 1,4% insuficiencia renal, el 1% insuficiencia hepática y un 30,5% padecen "otras enfermedades concomitantes".

En el 5,8% de los pacientes se utilizaron escalas para valorar la intensidad del dolor al ingreso. En las sucesivas visitas, este porcentaje oscila entre el 10 % y el 15%. El valor de la EAV aumenta desde el momento anterior a la intervención desde 3,9 a 5,07, para disminuir posteriormente hasta 1,57 en el cuarto día tras la intervención. La disminución es de casi cuatro puntos (Fig. 3).

El 48% de los pacientes presentaban dolor al ingresar, y a un 37,7% se les pautó algún tratamiento para el dolor: AINE (principalmente metamizol), al 26% del total de pacientes del estudio, y paracetamol al 14,4%. En el 16,3% de los pacientes se ha empleado analgesia prequirúrgica.

En el postoperatorio, los principales analgésicos son los AINE, si bien su uso va bajando desde el 78,7% del total de pacientes a las 0-12 h hasta el 51% en el día 4 (Fig. 4). El más pautado es el metamizol -de 63,6% a 40,5% del total de pacientes del estudio-, seguido a distancia por el ketorolaco (Tabla I). La vía de administración más utilizada fue la intravenosa hasta el control del día 3 al 4 (intravenosa 92,8% y oral 3,3% a las 0-12 h, intravenosa 86,5% y oral 8,1% a las 12-24 h, intravenosa 71,9% y oral 24,9% entre el día 1 y 2, intravenosa 58,1% y oral 40,6% entre el día 2 y 3) siendo después la más frecuente la oral (intravenosa 43,5% y oral 55,5% entre el día 3 y 4, y intravenosa 29,5% y oral 69,3% el día 4).

El porcentaje de pacientes que reciben paracetamol es del 41,3% a las 0-12 h, y del 27% al 4ºdía (Fig. 5). Igualmente que con los AINES, la vía de administración más utilizada fue la intravenosa hasta el control del día 3 al 4 (intravenosa 96,3% y oral 1,6% a las 0-12h, intravenosa 90,3% y oral 7,4% a las 12-24h, intravenosa 80,6% y oral 17,6% entre el día 1 y 2, intravenosa 73,5% y oral 24% entre el día 2 y 3) siendo después la más frecuente la oral (intravenosa 46,6% y oral 52,2% entre el día 3 y 4, y intravenosa 36,8% y oral 62,7% el día 4).

Al ingresar el porcentaje de pacientes del estudio que recibe opiáceos es del 6,7%, aumenta hasta el 37,8% en el control 0-12 h, y comienza a descender hasta el 5,6% en el día 4. (Fig. 5). La vía de administración más utilizada fue la parenteral, principalmente la intravenosa hasta el control del día 4 (Fig. 6).

El porcentaje de pacientes del estudio que recibe otros tratamientos analgésicos (bupivacaína, ropivacaína, haloperidol, dexametasona, mepivacaína, metoclopramida, actocortina, levobupivacaína, lidocaína, hioscina), especialmente bupivacaína y ropivacaína disminuye desde el 52,5% de bupivacaína, y 37,9% de ropivacaína del total de pacientes a las 0-12 h hasta el 40% de bupivacaína, y 20% de ropivacaína en el día 4. La vía de administración más utilizada para estos fármacos es la epidural en todos los controles en porcentajes superiores en todos los casos al 68,4% del día 2 al 3 y alcanzando el 91,1% en el control del día 1 al 2.

Y el porcentaje de pacientes del estudio que recibe otros tratamientos coadyuvantes para el dolor, como antidepresivos, miorrelajantes y anticonvulsivantes, se mantiene prácticamente estable durante los 4 días de seguimiento; los más frecuentemente administrados fueron diazepam y lorazepam que se administraron en el 29,4% y 27,4% del total de pacientes respectivamente a las 0-12h, en el 26,6% para ambos a las 12-24 h, en el 27,6% y 30,2% respectivamente del día 1 al 2, en el 22,2% y 42,8 respectivamente del día 2 al 3, en el 23,3% y 43,3% respectivamente del día 3 al 4, y en el 25,4% y 45,7% respectivamente el día 4. Estos fármacos coadyuvantes se administran mayoritariamente por vía oral en todos los controles, en porcentajes superiores en todos los casos al 46,8%, alcanzando el 80,5% en el control del día 4.

Los fármacos antieméticos se utilizaron para prevenir efectos adversos en un 43.3% de pacientes a las 0-12h y la proporción de su administración va disminuyendo hasta el 7,8% el día 4. Igualmente la proporción de uso de protector gástrico para prevenir efectos adversos disminuyó del 82,2% a las 0-12 h hasta el 54,1% e día 4.

El porcentaje de pacientes que presenta efectos adversos relacionados con la medicación analgésica varía entre el 4,7% a las 0-12 horas y el 0,3% del día 4. Los efectos adversos más frecuentes fueron las náuseas, vómitos, somnolencia, estreñimiento y pirosis.

El porcentaje que recibe medicación de rescate va disminuyendo, desde el primer control (25,7%), al del cuarto día (6%), siendo la medicación más utilizada el paracetamol, y la vía más frecuentemente utilizada la intravenosa. (Fig. 7).

Un 5,4% de los pacientes fueron dados de alta a las 24 horas de la intervención, y un 28,9% lo fue antes del cuarto día. Al alta, a un 63,1% de pacientes se les pautaron analgésicos (metamizol al 52% y paracetamol al 43% de los pacientes a los que se pautó analgesia).

 

Discusión

El dolor puede considerarse como una secuela postoperatoria constante de las intervenciones quirúrgicas; una vez conseguida la eliminación del dolor durante la operación, se hace necesario suprimirlo ó al menos aliviarlo pasados los efectos de los agentes anestésicos.

Esta necesidad no solamente se refiere a evitar sufrimientos al enfermo, sino que el dolor es factor decisivo en las manifestaciones clínicas que definen la así llamada "enfermedad postoperatoria" en las fases que constituyen la convalecencia del paciente que ha sido intervenido quirúrgicamente. Incluso, hay que señalar que el dolor en el preoperatorio significa una iniciación de la respuesta endocrinometabólica, al ser trasmitidos los impulsos desde las áreas corticales al hipotálamo a través del fascículo cerebral anterior (en nuestro estudio, el 48 % de los pacientes presentaban dolor al ingresar).

Mantener el dolor postoperatorio significa que sigan existiendo estímulos nerviosos autonómicos (reacción simpática, con liberación de catecolaminas) e hipotalámicos: la transmisión del dolor por los haces espinotalámicos suponen mantener la secreción inapropiada de hormona antidiurética, cortisol y hormona de crecimiento como más importantes, y que son responsables de la oliguria, glucogenolisis, lipolisis y neoglucogénesis.

Estas alteraciones dependen en su intensidad de la magnitud de la intervención quirúrgica (sobre todo, de la lesión tisular), y son especialmente graves en los pacientes con mecanismos homeostáticos previamente alterados (como ejemplo, el 16.5 % de los enfermos era diabéticos, lo que supone que una operación de cierta magnitud signifique un riesgo de descontrol de su endocrinopatía). Por tanto, se hace necesario prestar una atención preferente al dolor en el postoperatorio, para proporcionar confort a los enfermos y evitar complicaciones derivadas de su situación homeostática, sobre todo si ésta ya estaba comprometida.

El principal objetivo de este estudio multicéntrico ha sido evidenciar la atención que se presta en los servicios quirúrgicos al dolor postoperatorio: abordaje y tratamiento. Los resultados de este estudio multicéntrico tienen el valor de corresponder a la inclusión de cerca de 2000 pacientes, y ser datos proporcionados por 401 especialistas quirúrgicos, destacando la participación de cirujanos generales (43.9%) y traumatólogos (25.5%), especialidades muy representativas de la labor cotidiana en nuestros hospitales.

Solamente el 10.7% de los médicos utilizan escalas para valorar la intensidad del dolor, lo que significa que la gran mayoría cuantifican empíricamente el sufrimiento de los enfermos. Y lo que es más llamativo: el 58% de los cirujanos no tienen una formación específica en el tratamiento del dolor postoperatorio. Este dato se hace aún más grave cuando se constata que el 75% de enfermeras tampoco han recibido la adecuada formación.

El 94% de los especialistas participantes en este estudio consideran necesario que el tratamiento analgésico postoperatorio esté pautado; sin embargo, solamente el 34.2% reconoce que existan protocolos escritos en sus hospitales. Una prueba de ello es la diversidad de pautas terapéuticas analgésicas, aún cuando hay que señalar la preferencia por emplear AINE y como vía de administración la intravenosa. Pero el uso de opiáceos o de otros tratamientos analgésicos (bupivacaína, ropivacaína) es muy disperso. Lo mismo se puede decir de otros tratamientos coadyuvantes para el dolor (antidepresivos, miorrelajantes y anticonvulsivantes), sin que existan indicaciones específicas de su administración.

La deducción más importante que se obtiene de este estudio es que la evaluación de la intensidad del dolor postoperatorio y su tratamiento debe estar perfectamente protocolizado en los hospitales, basándose en evidencias que permitan la elaboración de guías clínicas específicas, que sirvan de importante ayuda tanto para los médicos como para las enfermeras involucrados en la atención de los pacientes quirúrgicos.

 

Conclusiones

En resumen las conclusiones de este estudio son:

• El proyecto MADAI pone bien de manifiesto el hecho presumible de que un porcentaje importante de pacientes sufre dolor en grado suficiente los primeros días tras la intervención, por lo que no debe desestimarse el dolor postoperatorio.

• La importancia que puede tener el proporcionar una adecuada información preoperatoria a los pacientes acerca de este síntoma (dolor) y de su tratamiento, así como la utilidad de ofrecerle instrucciones precisas referente a la medicación analgésica.

• Los tratamientos rutinarios del dolor no son completamente efectivos; por ello, surge la necesidad de establecer protocolos analgésicos que atiendan las características de los pacientes y de la intervención quirúrgica, y también a determinados factores que pueden propiciar un dolor más acentuado en el periodo postoperatorio.

• Parece conveniente, incrementar la oferta de programas de formación en dolor entre los cirujanos y el personal de enfermería de estos servicios.

 

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Dirección para correspondencia:
José Luis Balibrea
jbalibrea.hcsc@salud.madrid.org
Financiación: Ninguna
Conflictos de interés: No declarados

Recibido: 07/02/2008
Aceptado: 28/03/2008