1 Facultativo especialista de área de Anestesiología Reanimación y Unidad de Tratamiento del dolor. Hospital Universitario Puerta del Mar Cádiz
² Jefe se Servicio de Anestesiología Reanimación y Unidad de Tratamiento del dolor. Hospital Universitario Puerta del Mar Cádiz

El tratamiento del dolor oncológico intenso es una obligación además de una necesidad. En este trabajo se expone una revisión del armamentarium farmacológico del que disponemos en la actualidad, a tener en cuenta en función del tipo de dolor ante el que nos encontramos y una vez establecida la valoración oportuna del paciente con los instrumentos disponibles. En el abordaje terapéutico se propone además del tratamiento farmacológico, el abordaje intervencionista del que se pueden beneficiar alguno de estos pacientes.

Palabras claves: Dolor oncológico, intenso, terminabilidad biológica, opioides, tratamiento invasivo.

The treatment of severe cancer pain is an obligation in addition to a necessity. In the paper we show a review of the pharmacological armamentarium we can use at the present time, to once consider based on the type of pain before which we were and established the opportune valuation the patient with the available instruments. In the therapeutic management one sets out in addition to the pharmacological treatment, the interventional one that can be benefitted some from these patients.

Key words: Cancer severe pain, biological end-life, opioids, interventional management.

El dolor oncológico Terminal intenso es una circunstancia tan previsible como necesariamente evitable, a pesar de los avances en los últimos diez años en torno al dolor las cifras que manejamos siguen siendo inaceptables: hasta el 30% de los pacientes tienen dolor en el momento del diagnóstico de su proceso oncológico, llegando estos porcentajes al 60-80% en fases terminales de la enfermedad oncológica. La introducción de las unidades del dolor y de los cuidados paliativos en la cartera de servicios de la mayoría de hospitales ha supuesto un importante paso adelante si bien no es suficiente para abarcar todas las necesidades de este colectivo de pacientes y familiares (1).

No cabe duda que el abordaje del dolor oncológico avanzado incluso refractario constituye un reto, no tan solo desde el punto de vista médico sino ético.

Los pacientes y más frecuentemente los familiares tienen importante limitaciones a la hora de aceptar un tratamiento con opioides mayores, por las connotaciones sociales de los mismos o por la identificación de la "morfina" con la gravedad extrema. Otra importante limitación a la hora del tratamiento del dolor en pacientes con estados avanzados de su enfermedad lo constituye la posibilidad de que la propia analgesia desencadene la muerte del paciente, cuando el planteamiento debe ser que en esas fases de la enfermedad el dolor posiblemente constituye la única causa del hilo de vida o agonía en la medida que es el estímulo para la descarga de aminas necesarias para actividad vital mínima, es lógico por tanto que al abolir dicho estímulo el paciente cause exitus, pero siempre como consecuencia de su proceso de base (2).

La máxima a tener en cuenta la encontramos en la declaración de la Organización Médica Colegial y la Sociedad Española de Cuidados Paliativos, que afirma: "La atención integral y la promoción de la calidad de vida en las fases más avanzadas de las enfermedades crónicas evolutivas y de los enfermos terminales, deben ser consideradas como un derecho fundamental de las personas y una prioridad para las administraciones y organizaciones sanitarias y sociales" (3).

Sin duda son posibles varias clasificaciones del dolor oncológico, no obstante debemos apoyarnos en aquellas que nos puedan resultar especialmente útiles en dos aspectos fundamentales, por un lado en la valoración y diagnóstico de estos paciente y por otro lado para plantear el abordaje terapéutico. Es por ello que mencionamos principalmente dos clasificaciones una desde un punto de vista fisiopatológico y otra de los diferentes tipos de dolor oncológico ante los que nos podemos enfrentar en la práctica clínica (4).

También nos interesa conocer los tipos de dolor y circunstancias que pueden presentar estos paciente en el curso natural de su enfermedad considerando que se pueden presentar varias superpuesta o sucesivas en el tiempo.

Dolor continuo, que precisa una medicación pautada, no a demanda, por lo general progresiva y siempre con la posibilidad de tener que administrar para su control, dosis "de rescate" o fármacos coadyuvantes, ante su reactivación.

Son exacerbaciones transitorias, rápidas incluso fugaces sobre el dolor basal, que puede y debe estar controlado con la medicación pautada.

Se pueden clasificar a su vez como:

- Dolor incidental:de causa desencadenante conocida (con mayor frecuencia algún movimiento concreto) que se debe "prevenir" con dosis de analgesia extra. El éxito terapéutico radica en la prevención que es la circunstancia que lo define, hoy día disponemos de medicación que nos permitirá amortiguar este dolor. Lo padecen hasta un 65% de los pacientes terminales.

- Dolor irruptivo espontáneo:la diferencia fundamental es que no tiene desencadenante y no es previsible al no obedecer a un patrón fijo por tanto se trata una vez iniciados los síntomas con dosis extra de analgesia, que nos interesa que tengan el mínimo tiempo de latencia entre la toma y el efecto analgésico.

Cuando hemos pautado la medicación al paciente después de un tiempo variable nos va a referir que el dolor empieza antes de tener la siguiente toma de analgésico, ante esta circunstancia las opciones son dos, o bien incrementar la dosis de analgésicos o con más frecuencia acortar el tiempo interdosis.

Sus principales características se han comentado en al clasificación anterior.

Dolor oncológico originado por los tratamientos a los que se somete el paciente, principalmente radioterápicos (radiodermitis, mucositis, dolores neuropáticos y/o quimioterápicos (mucositis, dolor neuropático).

Hasta un 15% del dolor oncológico es resistente a mórficos, precisando para su tratamiento técnicas propias de las unidades del dolor. Sin embargo, debemos tener en cuenta antes de clasificar a un dolor como refractario que según el estudio DOME, aún no informamos bien por escrito; no se nos entiende bien; no evaluamos bien, no empleamos bien los tratamientos no farmacológicos y no empleamos adecuadamente los tratamientos farmacológicos. De lo que se infiere que algún dolor clasificado como refractario no lo es y sólo se trata de una mala orientación terapéutica.

No debemos olvidar que el paciente con cáncer (incluso en su fase Terminal) puede sufrir dolor no relacionado con la enfermedad de base, dolor que a menudo es difícil de detectar puesto que su presentación típica está desvirtuada por el estado del propio paciente o más frecuentemente por la analgesia que ya tiene pautada que puede atenuar los síntomas o enmascararlos, un ejemplo de consecuencias incluso fatales puede ser el dolor asociado a eventos isquémicos miocárdicos.

El dolor del cáncer es un dolor total que actúa negativamente sobre la salud física y mental, la capacidad funcional, los recursos económicos y la pérdida del ambiente social. Así pues el paciente con dolor total oncológico presenta necesidades que requieren una asistencia continuada; de tipo físico, procedentes del tumor y sus tratamientos, a tratar por el oncólogo: la desfiguración, el dolor, la debilidad, el estreñimiento y la anorexia; emocionales, sociales y espirituales procedentes de la falta de información, ansiedad, aislamiento, el abandono, los problemas familiares; que deben ser tratadas por el psicólogo y el asistente social, ya que acontecen problemas de rechazo, burocracia, retrasos en las soluciones administrativas (5).

Una vez que tenemos diagnosticado al paciente, a ser posible etiquetado según las normas de clasificación que se han propuesto anteriormente, es prioritario realizar una evaluación y valoración del dolor oncológico que será fundamental no solo a la hora de la prescripción terapéutica sino principalmente en el momento del seguimiento y monitorización del nivel de dolor para efectuar las modificaciones oportunas en el tratamiento.

En la valoración del paciente debemos acostumbrarnos a emplear instrumentos de medida para la monitorización del tratamiento, se proponen:

También el cuestionario de McGill dónde se analizan múltiples dimensiones del dolor es especialmente útil en la práctica clínica diaria (6).

De forma resumida y orientativa se exponen a continuación determinadas circunstancias clínicas a tener en cuenta en la valoración del dolor oncológico, debido bien a su prevalencia bien a su importancia en el curso clínico.

Es el más frecuente. Las metástasis del cáncer de mama, pulmón, próstata, y el mieloma múltiple son sus principales causas. Las metástasis suelen afectar a la columna vertebral, cráneo, húmeros, costillas, pelvis y fémures. La gammagrafía suele ser la prueba diagnóstica de elección, seguida de resonancia magnética.

El desarrollo de dolor de espalda en un paciente con cáncer indica que pueden existir metástasis. El cáncer de mama, pulmón, próstata y tiroides son las principales causas. Las metástasis suelen afectar a la columna dorsal.

El dolor de espalda sin compromiso neurológico puede ser estudiado mediante una radiografía simple que detecta aproximadamente el 70% de las lesiones vertebrales, la TAC o la resonancia magnética estarán indicadas si la radiografía simple es normal y existe una sospecha alta de lesión.

El dolor de espalda rápidamente progresivo o con compromiso neurológico, es una urgencia por las secuelas que pueden con llevar el retraso diagnóstico. Suele ser necesario iniciar tratamiento con corticoides intravenosos a dosis altas y valorar la necesidad de radioterapia o cirugía urgente. La TAC, la resonancia magnética son las pruebas complementarias a realizar.

Se deben explorar las características de la cefalea, descartando la posible existencia de metástasis. El diagnóstico nos lo aporta bien la TAC o la RMN.

El dolor es de tipo visceral, las náuseas y vómitos son síntomas acompañantes.

El cáncer de recto y del tracto genitourinario suelen causar dolor pélvico.

El cáncer de páncreas produce dolor abdominal, en estadios avanzados, en el 90% de los pacientes. Otras causas frecuentes de dolor abdominal son la radioterapia y las adherencias secundarias a cirugía.

Existen cuatro síndromes dolorosos típicos tras cirugía oncológica. Tienen características de dolor neuropático y su empeoramiento puede indicar recidiva del cáncer.

Dolor postmastectomía: Es descrito como quemazón y sensación de opresión en la axila y parte superior del brazo.

Dolor postamputación de una extremidad: Puede ser dolor del muñón, del miembro fantasma o ambos. Es más frecuente en la amputación de miembros inferiores.

Dolor postoracotomía: Las causas del dolor son la lesión de nervios intercostales y de las articulaciones costocondrales y costovertebrales. El dolor en el brazo ipsilateral suele producirse por lesión de los músculos dorsal ancho y serrato anterior.

Dolor postdisección radical del cuello: Es debido a lesión del plexo cervical. Se localiza en la cara anterolateral del cuello y se irradia al hombro.

El diagnóstico precoz de estas entidades es la clave para el control del dolor, a mayor demora mayor dificultad en el tratamiento.

Las manifestaciones clínicas habituales son dolor de hombro y brazo, síndrome de Horner y/o debilidad y atrofia de los músculos de la mano. Las causas más frecuentes son el síndrome de Pancoast, en el contexto de un cáncer de pulmón o de mama, y la radioterapia.

Se deben contemplar otras causas no relacionadas con cáncer son osteoartritis, bursitis del hombro y radiculopatías cervicales, cuyo abordaje terapéutico es radicalmente diferente.

Se caracteriza por dolor, que puede irradiarse, y debilidad de los miembros inferiores. Pueden existir alteraciones en la función de la vejiga urinaria y/o en la defecación. Los tipos de cáncer que producen este problema son los tumores pélvicos, sarcomas, linfomas y metástasis de cáncer de mama, así como recidivas o localizaciones retroperitoneales, que suelen dar esta sintomatología muy precozmente. La valoración diagnóstica viene dada por la RMN si existen datos de irritación radicular, si no es así se puede iniciar la aproximación diagnóstica con radiología convencional o gammagrafía.

El dolor se localiza en el oído y en la cara anterior del cuello. Puede acompañarse de síndrome de Horner y/o parálisis del nervio frénico.

Estudio diagnóstico: resonancia magnética con contraste.

El cáncer puede afectar directamente a cualquier nervio. La neuropatía sensorial dolorosa es un síndrome paraneoplásico asociado a cáncer de pulmón de células pequeñas, de mama, ovario y colon. El mieloma múltiple se asocia con frecuencia a neuropatía dolorosa sensorio-motora.

La quimioterapia con cisplatino, taxanes y alcaloides de la vinca producen con frecuencia neuropatía periférica dolorosa con disestesias, sensación de quemazón en los pies, manos y alteraciones en la sensibilidad vibratoria y propioceptiva (7).

Realizada ya la valoración del paciente con dolor oncológico debemos estar en condiciones de aportarle el mejor manejo terapéutico a nuestro alcance, informando siempre de los posibles efectos adversos de los fármacos principalmente al inicio del tratamiento (8,9).

Debemos por tanto:

• Tratar la causa del dolor.

• El tratamiento tiene que instaurarse lo antes posible para evitar sufrimiento.

• Las diferentes posibilidades terapéuticas existentes serán utilizadas para conseguir el control más adecuado del dolor.

No obstante de forma deliberada se expone la figura de la escalera analgésica anterior, a modo de rampa ascendente, por aproximarla a la teoría del ascensor analgésico cada vez más vigente, en el que proponemos iniciar el tratamiento en el punto que el dolor del paciente nos lo indique obviando el paso por escalones anteriores si por la experiencia clínica sabemos que no nos van a aportar ningún beneficio terapéutico (10).

- FÁRMACOS DISPONIBLES Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

• Estreñimiento. Es necesario realizar profilaxis y tratamiento enérgico del mismo si se presenta.

• Náuseas y vómitos. Se debe siempre descartar causa orgánica de los mismos. Se tratan con metoclopramida, es especialmente útil en fases terminales el haloperidol.

• Sedación y alteración de las funciones cognitivas. Del mismo modo se deben descartar causas orgánicas. Se puede tratar con psicoestimulantes o con neurolépticos. Puede ser útil la rotación a la vía subcutánea.

• Depresión respiratoria. El riesgo en pacientes con dolor oncológico es mínimo.

• Prurito. Es tratado con antihistamínicos.

• Mioclonias. Pueden revertir con clonazepán (0,5-2 mg cada 8 horas) e hidratación adecuada.

• Sudoración. Puede responder a corticoides o anticolinérgicos.

• Retención urinaria. Puede precisar sondaje.

Son medicamentos que pertenecen a diferentes grupos farmacéuticos. Se utilizan asociados a los analgésicos en el tratamiento del dolor oncológico, sobretodo si además del dolor oncológico concurren otros tipos de dolor, o predomina el componente neuropático (29).

La analgesia es debida a su acción antiinflamatoria. La dexametasona tiene la mayor potencia antiinflamatoria.

• Dosis habituales: 8-40 mg cada 24 horas durante 3-5 días. Vía oral o parenteral. La dosis será reducida a la mínima eficaz para reducir sus efectos secundarios.

• El tratamiento prolongado está indicado en dolor oncológico debido a metástasis óseas, hipertensión intracraneal, tumores de cara o cuello, compresión medular o nerviosa y hepatomegalia.

• Su indicación principal es el dolor neuropático.

• La Amitriptilina y otros tricíclicos tienen una eficacia similar. Los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina no han demostrado ser útiles. Especialmente útiles son los antidepresivos duales (serotoninérgicos y noradrenérgicos) por su mejor perfil de seguridad.

• Dosis inicial: 25 mg al acostarse. (Ancianos y pacientes debilitados10 mg).

• Incremento de dosis: 10-25 mg cada semana si el paciente tiene dolor.

• Dosis máxima: 100-150 mg diarios. No pueden sobrepasarse los niveles plasmáticos máximos.

• Dosis inicial de 75 mg de venlafaxina retard al día con incrementos a 150 o 225 mg en función de la evaluación del dolor.

• Controlar tensión arterial y ritmo cardíaco a dosis elevadas.

• Dosis de inicio de 30 mg al dia, con incremento de dosis a 60 mg según evolución clínica.

• Precaución en pacientes con alteración de la función hepática.

• Su indicación principal es el dolor oncológico neuropático.

• Son eficaces: Gabapentina, pregabalina, clonazepan, fenitoína, Ácido valproico y Carbamacepina.

• La dosis analgésica adecuada para cada paciente se determina de modo individual, sin sobrepasar los niveles plasmáticos máximos de cada medicamento.

• El efecto analgésico puede tardar cuatro semanas.

• Si un anticonvulsivante no es útil, usar otro anticonvulsivante.

• Dosis inicial. Día 1º: 300 mg a la noche. Día 2º: 300 mg cada 12 horas. Día 3º y siguientes: 300 mg cada 8 horas.

• Incremento de dosis: El 7º día, si el paciente tiene dolor, aumentar 300 mg la dosis diaria, y así cada 5-7 días hasta la dosis máxima (3600mg).

• Precauciones: Las dosis deben ser reducidas en insuficiencia renal.

• Profarmaco de la gabapentina con mejor perfil de seguridad.

• Inicio de dosis con 25-75 mg nocturnos con incremento graduales hasta dosis máximas de 300 mg cada 12 horas.

• Dosis inicial: 0´5-1 mg a la noche.

• Incremento de dosis: Al 4º día pautar 0,5-1 mg cada 12- 8 horas. Cada semana incrementos progresivos hasta dosis máxima.

• Dosis máxima: Habitualmente: 4-8 mg diarios repartidos cada 8 horas.

• Debido a su efecto sedante puede ser útil en pacientes con ansiedad.

• Indicación: dolor debido a metástasis óseas, si los analgésicos o la radioterapia fueron inefectivos.

• Si la analgesia es efectiva:

• Se manifiesta en el plazo de 14 días.

• La duración de la analgesia puede durar 4-6 semanas.

Si no son efectivos:

• Puede realizarse un nuevo ciclo de tratamiento después de 2 semanas. Si el 2º ciclo tampoco es eficaz, no deben realizarse más intentos.

• Vía intravenosa (uso hospitalario): Zoledrónico: dosis de 4 mg, repetir si es eficaz cada 4 semanas.

• Efectos secundarios: Náuseas y vómitos. Necrosis mandibular con el tratamiento intravenoso.

Generalmente son técnicas reservadas para el tratamiento del dolor oncológico refractario que no ha podido ser controlado con los tratamientos que se han expuesto anteriormente, a las dosis óptimas y con el tratamiento coadyuvante indicado en cada caso (34).

Las principales indicaciones del empleo de estas técnicas son: Dolor severo que no responde a tratamiento convencional optimizado, efectos secundarios intolerables en la escala progresiva de dosis e imposibilidad de uso de cualquier otra vía de administración (oral, transdérmica o subcutánea).

Entendemos como neuromodulación, la administración de fármacos a través de la vía espinal, para modificar la percepción del estímulo doloroso. La administración espinal de fármacos en el dolor oncológico tiene aproximadamente 30 años de historia, como "gold estándar" se propone la morfina, además único fármaco aprobado por la FDA para su administración espinal, no obstante con la aparición de nuevos fármacos éstos han sido empleados con éxito, en casos de no poder emplear la morfina, entre ellos: fentanilo, sufentanilo, metadona o meperidina. Se administran además junto a otros fármacos principalmente en función del tipo de dolor, así en dolor visceral o somático se emplean opioides con anestésicos locales y en modelos de dolor neuropático se emplean principalmente los anestésicos locales junto con alfa-2-agonistas.

La administración espinal incluye tanto la vía epidural como la intratecal, para las que no existen diferencias en cuanto a la eficacia a dosis equianalgésicas, la elección de una u otra se va a realizar en función de las contraindicaciones para cada una de ellas o en función de la expectativa de vida.

De modo resumido la elección de una técnica en función de la expectativa de vida se propone en el siguiente esquema:

• Expectativa muy corta (menos de un mes): Optar por otra vía de administración, generalmente subcutánea.

• Expectativa entre 1-6 meses: sistema de administración espinal implantado, con bomba de infusión externa.

• Expectativa de más de 6 meses: sistema totalmente implantable.

En los criterios de selección debemos tener en cuenta: que se trate de un dolor refractario como se ha definido, que presente efectos adversos en otras vía de administración, que no exista contraindicación para la vías espinal, que tengamos tests a opioides espinales positivos, una expectativa de vida de más de un mes y que exista apoyo socio-familiar.

En cuanto a las contraindicaciones se refieren como más importantes; las alteraciones de la coagulación, la sepsis o infecciones en el lugar de punción o las causas anatómicas como limitación a la técnica.

El consentimiento informado es necesario en el momento de la instauración de estos tratamientos.

Respecto a los sistemas de liberación de fármacos debemos recordar que se indican en función de la esperanza de vida del paciente, existen tres formas principales de administración de fármacos:

• Sistemas exteriorizados, catéter espinal que se tuneliza subcutáneamente hasta su salida por un punto en la piel, está desechado para uso intratecal.

• Catéter espinal, conectado a un sistema implantable tipo port o reservorio subcutáneo, a través del cual se administra la medicación, a través de sistemas elastoméricos o a través de bombas de infusión.

• Sistemas totalmente implantables con bomba de infusión de fármacos, que a su vez puede ser mecánica o de flujo fijo en las que la dosis se varía en función de la concentración del fármaco, o bombas programables.

• Estimulación eléctrica medular

Técnica analgésica de elección como cuarto escalón en modelos de dolor neuropático y en dolores vasculares, con suficiente experiencia para su uso. En dolor oncológico suele quedar reservada precisamente para dolores neuropáticos refractarios, que en dolor oncológico suelen ser: dolores radiculares por infiltración de plexos, neuritis post irradiación, neuralgias concomitantes en pacientes oncológicos, dolor post toracotomía, dolor post resección radical de tumores pélvicos.

La limitación viene dada por el elevado coste de los sistemas de estimulación eléctrica.

• Bloqueos nerviosos

En un intento de controlar el dolor refractario al cáncer, se han inyectado anestésicos locales y agentes neurolíticos en diversos nervios y ganglios. Aunque dados los avances del tratamiento analgésico (fármacos, sistemas implantables de liberación de fármacos y técnicas neuroquirúrgicas), la utilización de técnicas neurolíticas se ha reducido de manera importante (menos de un 10-15 %).

Aún así, los bloqueos neurolíticos pueden ser efectivos en el control del dolor intratable del cáncer en pacientes seleccionados.

Múltiples estudios documentan la eficacia de estas técnicas en cuanto a reducción de la intensidad del dolor y consumo de analgésicos, por lo que pueden seguir teniendo un importante papel en el manejo del dolor oncológico, pero nunca se debe considerar como una técnica aislada, sino como parte de una estrategia terapéutica.

Mención a parte merecen los bloqueos nerviosos mediante radiofrecuencia, que se contemplaran ante la respuesta favorable con los bloqueos con anestésicos locales (35).

Los principales mecanismos fisiopatológicos del dolor asociado a procesos neoplásicos son:

• Invasión progresiva de vísceras, nervios o huesos.

• Dolor provocado por desaferenciación y neuropatías causadas por los necesarios tratamientos oncológicos: cirugía, quimioterapia, radioterapia.

Es importante identificar la causa del dolor para determinar la conveniencia del bloqueo. Para que sea efectivo debe estar localizado suficientemente, y estar causado por irritación nerviosa, visceral, o somática, o bien ser un dolor de tipo nociceptivo. También son útiles los bloqueos en el dolor asociado a mecanismos mediados por Sistema Nervioso Simpático (SNS), como en el tumor de Pancoast.

Es la interrupción de la transmisión nerviosa por un periodo más o menos largo de tiempo y en ocasiones permanente (simpatectomía química).

Dolor muy localizado, esperanza de vida limitada, balance beneficio-riesgo favorable, sin contraindicación médica, el dolor debe ser el síntoma predominante en la enfermedad.

El bloqueo diagnóstico debe proporcionar al menos un 50% de alivio y mostrar signos positivos en la evolución, como una disminución en los requerimientos analgésicos, comprensión por parte de familia y paciente de la técnica, expresado a través del consiguiente consentimiento informado.

Establecimiento de expectativas realista en cuanto a la evolución natural de la enfermedad a pesar del alivio del dolor, apoyo familiar y psicológico (36).

Al igual que los bloqueos neurolíticos las técnicas neuroquirúrgicas han disminuido drásticamente en los últimos años, no obstante debe ser un paso más a tener en cuenta en el tratamiento de los pacientes con dolor refractario (37).

Las contraindicaciones serían, expectativa de vida muy corta, alteraciones de coagulación, indemnidad de esfínteres, disfunción pulmonar severa homolateral al dolor.

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