NOTA CLÍNICA

 

Reservorios venosos centrales totalmente implantables, tipo Port-A-Cath, en pacientes oncológicos: Revisión de Complicaciones

Totally implantable central venous devices (Port-A-Cath) in oncological patients: Review of complications

 

 

E. Freiré³, A. De la Iglesia³, C. Rodríguez⁴, M. A. López², M. González³, R. Peleteiro², M. A. Camba¹

¹ Jefe de Servicio de Anestesiología
² Jefe de Sección del Servicio de Anestesiología
³ Adjunto del Servicio de Anestesiología
⁴ Enfermera de la Unidad del Dolor del Servicio de Anestesiología
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor. Hospital Arquitecto Marcide/Prof. Novoa Santos. A.S.F. (Área Sanitaria de Ferrol) Ferrol (Coruña, La) España

Dirección para correspondencia

 

 

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ABSTRACT

This review, describe and depict the complications related from the use of permanently implantable Port-A-Cath (PAC) devices in oncological patients.
These devices have undergone a substantial technological evolution such that they can currently be used repeatedly under an outpatient regime and for different medical applications (administration of parenteral nutrition, medications, or for the simple extraction of blood samples). Thanks to these technological developments, the quality of life of patients has improved from the point of view of ease of use and the reduction of the number of hospital admissions, which thereby also improves its cost-benefit balance.
However, Just like any other medical technique, these devices are not exempt from complications arising from their implantation, use and maintenance over time. This is the principal matter with which our review concerns itself.
We have considered it necessary to carry out this review as an infernal control of the complications that arise and of its merit as a tool for overseeing the implantation technique, and in relation to a subjective impression of a greater incidence of thrombotic complications in our series.
We demostrate how the standarisation of the implantation technique and the unification of criteria when nursing staff carry out maintenance appears to reduce the number of complications. Having reviewed the bibliography, we conclude that our figures are good or very good for the range of noted and counted complications in a review of 473 clinical records of cáncer patients treated with chemotherapy drugs using this type of device.

Key words: Central venous accessions; Porta-Cath, technique; venous device complications.

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RESUMEN

El objetivo de esta revisión fue la de estudiar, describir y recoger las complicaciones relacionadas y derivadas de la utilización de dispositivos implantables de carácter permanente, tipo Port-A-Cath (PAC), en pacientes oncológicos.
Durante las últimas décadas, estos dispositivos han experimentado una evolución tecnológica importante de manera que actualmente permiten su utilización de forma repetida, en régimen ambulatorio y para diferentes aplicaciones médicas, (administración de nutrición parenteral, administración de medicamentos o para la simple extracción de muestras sanguíneas). Gracias a esta evolución tecnológica, se ha incrementado la calidad de vida de los pacientes tanto por la mayor facilidad de utilización, como en la reducción del número de ingresos hospitalarios, mejorando así su balance coste/beneficio.
Al igual que en cualquier otra técnica médico-quirúrgica, no están exentos de complicaciones derivadas bien del implante, utilización o mantenimiento en el tiempo de estos dispositivos y que es objeto principal de nuestra revisión.
Consideramos necesario realizar esta revisión como control interno de las complicaciones surgidas así como herramienta de vigilancia sobre la técnica de implante y en relación con una apreciación subjetiva del incremento de las complicaciones de carácter trombótico en nuestra serie.
Mostramos como la estandarización de la técnica de implante y la unificación de criterios a la hora de realizar el mantenimiento de los mismos por parte de los equipos de enfermería parece que reduce el número de complicaciones. Revisada la bibliografía, hemos constatado que nuestras cifras se presentan como buenas o muy buenas en el rango de las complicaciones advertidas y contabilizadas en una revisión de 473 historias clínicas de pacientes oncológicos tratados con fármacos quimioterápicos a través de este tipo de dispositivos.

Palabras clave: Accesos venosos centrales. Porta-Cath; Técnica, complicaciones.

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I. Introducción

El acceso vascular permanente, ha adquirido hoy en día gran importancia para el manejo de los pacientes subsidiarios de tratamiento endovenoso prolongado.

Desde la incorporación de catéteres parcialmente implantables, descritos por Broviac et al (1) y modificados por Hickman et al (2) en la década de los setenta, la administración del tratamiento quimioterápico (QMT) en los pacientes oncológicos resulta cada vez más, una técnica sencilla y segura en relación a los anteriores sistemas periféricos y transitorios con numerosos problemas en relación con la irritación y/o esclerosis del endotelio vascular debido a los tratamientos y la necesidad de múltiples y frecuentes venopunciones.

Con la incorporación de los catéteres totalmente implantables en la década de los ochenta, las alternativas terapéuticas a través de un acceso venoso se han incrementado especialmente en los pacientes oncológicos (3,4); en los enfermos con accesos venosos difíciles y en aquellos que por diferentes motivos requieren nutrición parenteral total (NPT) (5).

Los sistemas totalmente implantables consisten en unos catéteres de silicona o poliuretano cuyo extremo distal se posiciona en el punto de unión de la vena cava superior (VCS) con la aurícula derecha (AD) y cuyo extremo proximal se conecta a un dispositivo insertado en un bolsillo subcutáneo, confeccionado con material de titanio o plástico y posicionado generalmente en la pared anterior del tórax (6). Esto proporciona un acceso sencillo, seguro y permanente al sistema vascular para la realización de tratamientos endovenosos prolongados (7).

Estos dispositivos ofrecen la posibilidad de múltiples y frecuentes inyecciones a largo plazo, así como la extracción de sangre de una manera menos cruenta. Estéticamente son bien aceptados y, además de mejorar la calidad de vida de los pacientes, no se compromete la realización de sus actividades cotidianas dada su capacidad de uso extrahospitalario.

De esta forma la relación coste-beneficio, se comprueba como los pacientes consiguen menores tiempos de hospitalización y por lo tanto menores costes. Igualmente la mejor calidad de vida en relación con el menor número de ingresos y la realización de tratamiento más cómodos hace que, en esta relación, sean mayores los beneficios (8).

 

II. Material y método

Realizamos un estudio retrospectivo observacional de los dispositivos totalmente implantables tipo Porta-Cath (PAC), en pacientes oncológicos subsidiarios de tratamiento quimioterápico. El período de estudio fue de 6 años comprendido entre enero de 2.001 y abril de 2.008. Los datos de la revisión se obtuvieron de los registros de los historiales médicos de cada uno de los pacientes sometidos a esta técnica.

Con anterioridad a cada implante, se realizó un estudio preoperatorio previo de los pacientes, analizando en cada caso: analítica sanguínea (hematimetría, coagulación y bioquímica), electrocardiograma (EKG) y radiografía de tórax. Además se explicaron los riesgos más frecuentes y fue recogido el consentimiento informado para el procedimiento.

Todos los implantes fueron realizados por médicos anestesiólogos del Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor de nuestro centro, con la técnica de Seldinger estandarizada para este procedimiento, en condiciones de asepsia, cobertura antibiótica profiláctica según las normas del centro y vigilancia intraoperatoria radiológica. Los implantes se llevaron a cabo con anestesia local y se suplementaron con sedación, (propofol i.v.), según cada caso y la necesidad evaluada por el anestesiólogo a cargo de cada paciente.

El tipo de dispositivo utilizado fue el PHS Medical^® Nuport^® 9,6 French (Sil) con un introductor INKL 10 French. En todos los casos y durante los implantes, los pacientes fueron convenientemente monitorizados y vigilados durante el procedimiento por un anestesiólogo. Al finalizar, y tras comprobar el reflujo de sangre hacia la cámara, se “selló” el dispositivo con una solución de heparina (100UI/ml) y se realizó un control radiológico post-implante en la sala de recuperación, previo a darles el alta a su domicilio.

 

III. Técnica de implante

La mayoría de los casos de sistemas Port-A-Cath (PAC) se implantan bajo anestesia local (96%) frente a un 4% que se realizan bajo anestesia general. A diferencia de otros autores, preferimos el acceso a vena subclavia con una incisión simple en la piel, con preferencia en la región infraclavicular derecha por menor riesgo de trombosis (8). Este es un acceso similar al utilizado para el implante de un marcapasos.

En el momento de la inserción del catéter se verifica por fluoroscopia, el correcto posicionamiento del extremo distal del catéter (“tip”) a través de la vena cava superior (VCS), por debajo del nivel del cuerpo de la tercera vértebra torácica (T3), y próximo a la entrada de la aurícula derecha (AD). El catéter sobrante proximal, se corta a la longitud necesaria para finalizar la conexión al reservorio venoso guiándose de las marcas (cm) que figuran en el mismo (9).

El catéter y el reservorio están ahora conectados. El sistema se fija a continuación a la fascia pectoral subyacente o al músculo utilizando uno o dos puntos de fijación para evitar migraciones. Finalmente, se lleva a cabo una prueba de reflujo sanguíneo y utilización del dispositivo para comprobar la viabilidad del sistema en el periodo intraoperatorio. Es importante el relleno del sistema con una solución de heparina a la concentración de 100 UI/ml para evitar su obstrucción. La profilaxis antibiótica perioperatoria (cefazolina 2 gr iv), 30 minutos antes del inicio de la técnica; parece innecesaria según Ranson et al 1.990 (10). Nosotros, de acuerdo con los protocolos de profilaxis en los implantes existentes en nuestro centro, sí la utilizamos. Al final del proceso, con el paciente en la sala de recuperación, debe realizarse una radiografía de tórax de control para descartar posibles complicaciones y para asegurar el correcto emplazamiento del dispositivo sobre la pared anterior del tórax en la región infraclavicular (Fig. 1).

 

IV. Mantenimiento del dispositivo

Inicialmente el sistema es apto para su utilización desde el primer momento tras el implante. Aunque lo recomendable es demorar la primera utilización hasta la completa resolución de la herida quirúrgica (aprox. 7-15 días).

El cuidado y mantenimiento del dispositivo ha de realizarse por equipos de enfermería entrenados y cualificados en la tarea, como recomiendan Kuo et al 2.005 (11) con protocolos estandarizados y según las recomendaciones de las casas comerciales (12), (Tabla I).

Al final de cada tratamiento completo de quimioterapia es necesario evaluar en cada paciente la necesidad de retirada del sistema para prevenir posibles trombosis periférica o central en relación a la permanencia del dispositivo sin su utilización. Deberá consensuarse con el servicio prescriptor del implante del sistema, la necesidad futura de su utilización.

 

V. Descripción de complicaciones

La mayoría de las complicaciones se podrían reducir al mínimo siendo cuidadoso con el abordaje en el momento del implante y con el mantenimiento del mismo a lo largo de los meses, como entre otros recomiendan Yeste et al 2.006 (12), (Tabla II) Las complicaciones decrecen además con el incremento de la experiencia en el implante hasta en un 12-14% (9,13-17).

1. PERIOPERATORIAS

Son las aparecidas durante el proceso del implante del dispositivo y a lo largo de las dos primeras semanas. Las relacionadas con la canalización venosa, la disección de tejidos para ubicación del reservorio y las complicaciones de estos procedimientos (hematomas, hemorragias, neumotórax, migraciones, desconexiones, decúbito...), (Fig. 2).

1.1. Complicaciones derivadas de la punción y sangrado:

Son las más frecuentes en este período. Nosotros utilizamos la técnica de Seldinger para el abordaje venoso y se prefiere en general al acceso venoso directo. Yerdel et al 1.991 (16) muestran una serie de 150 pacientes con abordaje exitoso en la cateterización de la vena subclavia en un 95,3% de los casos. Las complicaciones serias, aunque no letales, ocurren hasta en un 2,6% de los casos.

Con intención de evitar y/o minimizar otras complicaciones y responder a ellas rápidamente, se monitorizará intraoperatoriamente el sangrado, neumotórax, posible obstrucción del catéter (“pinch-off sign”), y la localización de la punta del catéter en el torrente venoso. En este sentido se recomienda siempre control radiológico durante la inserción de los mismos.

Un dato a tener en cuenta es que anatómicamente, la mujer a menudo presenta un espacio muy estrecho entre la clavícula y la primera costilla. De esta manera, la inserción de un catéter de 3,3 mm de diámetro o mayor, podría presentar dificultades.

2. COMPLICACIONES A LARGO PLAZO:

2.1. Migraciones

2.1.1. Del Catéter

Las migraciones se han reflejado con relativa frecuencia en la literatura [1.3-5.4%]. Los desplazamientos espontáneos del catéter podrían relacionarse con las fluctuaciones en los niveles de presión intratorácicas (4).

En este sentido habrá de tenerse en cuenta que la inyección de sustancias tóxicas en los torrentes venosos podría ser peligroso (p.e.: migración a vena vertebral de la punta del catéter). Sobre todo en los casos en los que se sospecha “malposicionamiento”, y especialmente cuando no es posible la aspiración de sangre, en los que la inyección de sustancias está dificultada o impedida, y en los que la administración de las mismas provoca irritación tisular. Se recomienda siempre control radiológico. En caso de no haber signos de complicación aguda, un catéter migrado puede utilizarse siempre sujeto a un seguimiento y cuidado rigurosos.

2.1.2. Del reservorio (“cámara”)

Cuando se observa malposición, extravasación o aparente cambio de posición del reservorio del dispositivo PAC, ha de comprobarse radiológicamente. Las consecuencias son que: ni el reflujo, ni la inyección son posibles.

El “síndrome de Twiddler” (18) o rotación del reservorio en el bolsillo cutáneo, es una rara complicación de los pacientes portadores de marcapasos, que fue descrito en 1.964 por Bayliss y descrita por algunos autores como “una rotación espontánea subconsciente, inadvertida o deliberada, del generador por parte del paciente, dando lugar a un desplazamiento y mal funcionamiento en el caso de un marcapasos”.

2. Infecciones

Es una de las causas frecuentes de complicación en la utilización de los sistemas venosos PAC. Los rangos de incidencia en la bibliografía oscilan entre 4.9-16.4%.

Se definieron como infecciones: (1) Infección postoperatoria de la herida quirúrgica (antes de la primera utilización del dispositivo), la menos frecuente; (2) infecciones de la puerta de acceso y/o bolsillo subcutáneo a lo largo de la utilización del dispositivo; y (3) infección del catéter (con o sin confirmación bacteriológica), lo que conllevará con frecuencia la retirada del dispositivo.

El incremento en la experiencia de implante y la familiarización con estos sistemas, así como un entrenamiento óptimo, la elección de la vía de acceso venoso (5) y demás medidas preventivas contra la infección; reducirán significativamente la incidencia de estas, como ya demuestran Harden et al en 1.995.

Aunque desde el momento del implante los sistemas se pueden utilizar, se recomienda retrasar el inicio de su utilización a la total resolución de la herida quirúrgica en prevención de infecciones.

Los sistemas totalmente implantados se han visto mucho menos propensos a las complicaciones infecciosas que los sistemas percutáneos parcialmente implantados tipo Hickman. (19)

En el caso de las complicaciones agudas, podemos distinguir, entre: empiema del bolsillo subcutáneo (con signos infecciosos titulares), y las infecciones sistémicas con septicemia y colonización de la cámara y catéter. Ambas a menudo son evidentes clínicamente y se perpetúan mutuamente.

Lo agentes infecciosos bacterianos encontrados con más frecuencia son: Pseudomonas, Staphilococcus epidermidis y aureus, E. Coli, Enterococci.

El tratamiento antibiótico exitoso es factible aproximadamente hasta en un 66-75% de los casos. En el caso de terapia continuada (QMT) es posible prevenir la penetración de bacterias al reservorio del sistema, con el cambio de la cánula (“gripper”) cada dos días.

3. Trombosis

Clínicamente el paciente refiere un dolor no específico en la zona de la pared torácica, cuello y escápula. En algunos casos no hay signos de dilatación venosa ni de circulación colateral (20).

Todas las oclusiones relevantes clínicamente de los grandes vasos se confirman por Eco-Doppler o flebografía y todas las trombosis de catéteres que no responden al intento de fibrinolisis y conllevan a un recambio del dispositivo, las definiremos como Trombosis; entre un [1,1-16,3%] en las series revisadas (Fig. 3).

Parece que el riesgo de desarrollo de trombosis tiende a ser superior cuando se utilizan catéteres de calibre inferior, cuando se accede a la vena subclavia izquierda, más que cuando se accede desde la vena subclavia derecha, y cuando las concentraciones de heparina son inferiores a las recomendadas (100 UI/ml); según describen Puel et al 1.993 en su trabajo (21).

También se ha observado que el nivel de riesgo se incrementa con el aumento de la distancia desde la punta del catéter hasta el corazón del paciente. Si la punta se localiza en la VCS, el riesgo de complicaciones de severa trombosis, se incrementa. El daño de la íntima vascular, causado por la punta del catéter, se cree podría ser factor precipitante.

De este modo, se recomienda colocar la punta del catéter en la proximidad de la AD, debido a la existencia a ese nivel de flujo rápido de sangre y a la localización mecánica del corazón, que ayudaría a mantener el catéter libre de detritus trombóticos. Como referencia tomaremos el nivel “por debajo del cuerpo vertebral de la vértebra dorsal D3”.

En el control radiológico, el catéter no debe proyectarse por debajo del cuerpo vertebral de la vértebra dorsal D5. Con el propósito de reducir el riesgo de trombosis, todo catéter que no quede ubicado en posición central, es decir, en la unión de la VCS con AD, debe sustituirse. Por estas mismas razones, nunca un catéter debe dejarse a contracorriente, formando un bucle o en una “falsa vía”, como documenta Calvo et al 2.004 (22).

El peligro de embolismo pulmonar desencadenado desde una vena subclavia trombótica, es mínimo. Tales trombosis pueden tratarse exitosamente con anticoagulantes incluida la cumarina, manteniendo el dispositivo “in situ”.

Sin embargo en el caso de que se aprecie trombosis progresiva (a pesar del tratamiento), dolor persistente y extensión del coágulo en VCS, ha de evaluarse detenidamente y tener en cuenta la posibilidad de la retirada del dispositivo (23,24).

4. Obstrucciones

4.1. Componentes sanguíneos:

La obstrucción por componentes sanguíneos [>9%], junto con las infecciones y las trombosis, se encuentra entre las complicaciones frecuentes del uso de estos dispositivos (Fig. 4).

En ánimo de prevenir las trombosis, los sistemas han de rellenarse (“sellado”) con heparina tras su utilización. Nosotros utilizamos concentraciones de heparina de 100 UI por mililitro, unos (3-5 ml). (25, 26)

La recomendación en casos de trombosis diagnosticada, es la instilación repetida de 5.000 U/ml de urokinasa (UK), con aspiración 30-60 minutos después de la instilación, hasta que la trombosis se disuelva. Esto resuelve el problema de la obstrucción hasta en un 50-60% de los casos.

4.2. Precipitación de medicamentos

Por precipitación de sustancias lípídicas en pacientes con nutrición parenteral. La instilación de etanol al 45-70% puede disolver este tipo de precipitados (25).

El 5-Fluoracilo, puede causar alteraciones apreciables en el material y así incrementar el riesgo de bloqueo. También puede ocurrir con infusiones de etopósido, los cristales de este citostático, se pueden disolver con la inyección de 1 ml de HCl (0,1 N) seguido de aspiración.

4.3. Fragmentos de silicona

Las obstrucciones debidas al acúmulo de fragmentos de silicona de las membranas multiperforadas no son mayor problema en los sistemas venosos. Este tipo de situaciones son más frecuentes en sistemas utilizados para anestesia raquídea (espinal o epidural) (27).

4.4. Acodamiento del catéter

Los reservorios que se han fijado al tejido adiposo y no a la fascia pectoral, pueden descender considerablemente, sobre todo cuando los pacientes adoptan la posición erecta, especialmente las mujeres. Con apoyo radiológico, mejora la identificación de este hecho.

Es preferible utilizar un instrumento para “guiar -tunelizar” el catéter desde la vena subclavia al bolsillo cutáneo (para evitar acodamientos).

En los pacientes obesos, la fijación del reservorio a la fascia muscular puede crear problemas de cobertura del reservorio por el tejido adiposo y así dificultar la punción desde el exterior. Una alternativa sería el implante del reservorio en un bolsillo cutáneo próximo al esternón dónde la movilidad estaría reducida.

5. Extravasaciones

5.1. Rotura del reservorio (“cámara”)

La luxación de la membrana de la cámara se ha descrito de manera muy infrecuente en relación con sobrepresiones del sistema simuladas In vitro de hasta 11,5 Bar.

Como ejemplo podría valer el dato de cómo una persona con su dedo pulgar sobre en émbolo de una jeringa de pequeño diámetro (2 ml) ejercería una presión de 2-3 Kp. Si esta presión se aplica sobre el émbolo de una jeringa de insulina (1 ml), con un área de 0,175 cm², la presión transmitida al líquido alcanza unos 11,4-17,1 Kp/cm². Esto es más de 10 veces la presión (1,1Kp/cm²) que ejerce una pisada de un elefante de 3,5-4 toneladas sobre el suelo. De este modo la utilización de jeringas de pequeño diámetro con el propósito de infundir sobre las cámaras de los sistemas PAC sería inadmisible (28).

5.2. Fragmentación de la membrana

La membrana podría ser puncionada alrededor de 1.000 veces sin ser dañada. Esto significa que se podría puncionar cada 2 días durante cinco años sin consecuencias de daño aparente para el dispositivo, por lo que esta complicación es muy infrecuente.

5.3. Rotura del catéter “fatiga”

Esta rara complicación se observa exclusivamente en relación con el acceso percutáneo a la vena subclavia y el uso de catéteres de silicona.

Aunque es una complicación infrecuente [0,1%], una medida preventiva sería el identificar la compresión del catéter a nivel de la zona de “cruce” entre la clavícula y la primera costilla, el también llamado “Pinch-off-sing” (signo del pellizco), incluso en el momento del implante. Sería recomendable un abordaje lateral a la línea media clavicular para evitar este tipo de complicaciones (29) (Fig. 5). Otras de las recomendaciones sería cambiar las propiedades de resistencia de los catéteres.

5.4. Hernia o Fisura (reventón) del catéter

Derivadas de la aplicación de presión excesiva en los catéteres. Se observa en estos casos cómo los catéteres están sobrepresurizados con un contorno ondulante que deja el contraste que se les inyecta y que no fluye libremente.

5.5. Perforación del catéter

Un ejemplo de esto sería la perforación con una aguja cuando la incisión del bolsillo cutáneo es suturada todavía en el período intraoperatorio (Fig. 6).

La aspiración de sangre o la inyección serán dificultosas y el paciente referiría dolor durante la inyección en el reservorio.

5.6. Extravasación de la medicación por malposicionamiento de la aguja

Un gran número de publicaciones con una variación del entre un 0,9% hasta 6,5%. Generalmente ocurre debido al malposicionamiento de la aguja durante la infusión.

 

VI. Resultados de nuestro grupo de estudio

El estudio fue realizado en 473 pacientes con una media de 64,79 implantes anuales [40-98], en un grupo poblacional de 266 varones (56,24%) y 207 mujeres (43,76%), con una edad media de 60,57 años [22.68-79.90]; y con un tiempo medio de utilización de los dispositivos tipo PAC de 693,13 días desde el implante. Las neoplasias tratadas a lo largo de este período de tiempo se distribuyeron según se puede ver en la Tabla III.

Hemos definido dos períodos de estudio principales para la recogida de las complicaciones (Tabla II). El período perioperatorio en el que quedaron incluidas las complicaciones características de la técnica de implante así como las aparecidas en las dos primeras semanas de seguimiento, dando por resuelta por completo la herida quirúrgica y evitando en la medida de lo posible la utilización del dispositivo en este período de tiempo.

El segundo período de estudio (a largo plazo), comprenderá el período de tiempo más allá de las primeras dos semanas. En este periodo de tiempo aparecieron las complicaciones inherentes al mantenimiento del dispositivo (obstrucción, fatiga,...); a la posibilidad de disfunciones por utilización (extravasaciones, fisuras, rotura,...); de infecciones por múltiples punciones y por la presencia de material extraño en el organismo (reacciones alérgicas, trombosis,...).

En cuanto a las complicaciones encontradas en el estudio, hemos recogido un total de 44 complicaciones, un 9,30% del total de los 473 casos revisados. Un 13,64% dentro del período perioperatorio y un 86,35% en el período tardío.

Durante el periodo perioperatorio, 6 casos [13.64%]. Entre ellas: (2)-0,42% neumotórax; (1)-0,21% desconexión del catéter con el reservorio; (1)-0.21% hematoma alrededor de bolsillo subcutáneo sin repercusión; (1)-0.21% ulceración por decúbito de la cámara del PAC; y (1)- 0,21% imposibilidad de realizar implante desde acceso subclavio (alternativa desde fosa antecubital por venoclisis).

A lo largo del período tardío (> 2 sem), 38 casos [86.36%]. Subdivididas según nuestra esquematización de recogida de complicaciones, destacaremos lo siguiente:

1. Dentro de las infecciosas, 8 casos. [1,69%]: Ninguna de ellas grave y resueltas bien con tratamiento antibiótico (según antibiograma) y/o retirada del dispositivo. En nuestros pacientes Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis y Corynebacterium striatrium, entre los microorganismos aislados. En nuestra serie una tasa de recuperación del reservorio con tratamiento antibiótico 66%.

2. Trombosis, 7 casos [1,48%]: Todas las oclusiones relevantes clínicamente de los grandes vasos que se confirmaron por Eco-Doppler o flebografía; y todas las trombosis de catéteres que no respondieron al intento de fibrinolisis y ocasionaron algún recambio del dispositivo. En algunos casos a criterio de los médicos responsables se establecieron pautas de anticoagulación sistémica con heparinas de bajo peso molecular (HBPM) y warfarina con una tasa de recuperación de los catéteres de un 71,43% (se conservaron 5 de 7).

3. En cuanto a las complicaciones por obstrucción, 9 casos [1,90%]. Se han relacionado con: (1)-0,21% por obstrucción por coágulos; (3)-0,63% por acodamiento del catéter; y otros (5)-1.05%, sin identificación del motivo de obstrucción.

4. Entre las extravasaciones, 7 casos [1,48%]: A destacar el bajo porcentaje de “fatiga” del catéter (2)-0,42%. Sólo un caso (1)-0,21% de fisura del catéter posiblemente por sobrepresión del sistema; y otros dos (2) - 0,42% por mal-posicionamiento del “gripper”.

5. En relación con las migraciones del catéter y/o reservorio, 6 casos, [1,26%]. Se han identificado seis casos, que se corresponden con: (1)-0,21% salida de catéter del acceso venoso; (2)-0,42% desconexiones del catéter al reservorio; y (3)-0,63% ulceración por decúbito del catéter en una paciente que había perdido peso considerablemente.

 

VII. Discusión

Podríamos asegurar con las cifras presentadas, que estamos trabajando dentro de los márgenes razonables de complicaciones. Según los resultados obtenidos en nuestro estudio, y en relación con la bibliografía revisada, el número e importancia de las complicaciones de nuestra serie, es muy aceptable (Tabla IV).

El amplio rango de incidencia de las complicaciones en general revisado para el implante de reservorios vensoso tipo PAC, ha sido uno de los motivos principales de la observación clínica con detenimiento de, entre otros, los posibles episodios trombóticos además de las complicaciones en general. Series como la de Kock et al (1.996) sobre 1.000 pacientes o la de Woloster et al (2.004) con 519 pacientes, reflejan una incidencia de episodios entre un 1% y 7% respectivamente; similar a la nuestra (1,48%) aunque con un rango de incidencia observado en la literatura de hasta un 16,3% muy distante de las cifras de nuestro estudio.

Inicialmente evaluamos la aparición de un grupo de pacientes diagnosticados de episodios trombóticos que podrían estar relacionados con la técnica de implante lo que nos llevó a realizar una detenida observación de estos y de la validez de nuestro protocolo de trabajo.

Observamos un probable incremento en el número de casos de trombosis por lo que se realizó un análisis detenido de los motivos de la aparición de estos episodios que hasta entonces no había llamado la atención por encontrarnos en un rango lógico de complicaciones. Series como la de Brothes et al 1.988, documentaron en un grupo de 329 pacientes hasta un 4,9% de episodios trombóticos sin expresar el índice de recuperación de los mismos con tratamiento farmacológico. En nuestro grupo de estudio la tasa de recuperación del dispositivo PAC con tratamiento farmacológico fue de un 71,43% tras tratamiento protocolizado.

Después de un análisis minucioso de nuestros datos y de replantearnos nuestra “técnica de implante”; optimizamos los criterios para la realización de este tipo de implantes.

Principalmente consideramos:

(a) el abordaje desde el lado derecho (subclavia), con la ubicación de la punta del catéter (tip) debajo del nivel del cuerpo vertebral de la tercera vértebra dorsal (D3);

(b) la comprobación “in situ” del reflujo de sangre hacia la cámara del sistema y;

(c) finalmente el sellado del sistema con heparina de forma estandarizada (100 UI/ml) la hemos realizado de forma estandarizada y coincidiendo con las aplicadas por Puet el al ya desde el año 1.993 en su serie.

Aunque encontramos un número (1,48%) de pacientes con trombosis, la mayoría (5 de 7, es decir un 71,43%) se resolvieron con tratamiento farmacológico.

Consideramos que una sobrevigilancia de los PAC, nos ayudó en esta ocasión a mostrar un alto índice de “falsas trombosis” como se demostró a posteriori.

Pensamos que según los datos recogidos, el número de complicaciones se encuentran en un rango muy aceptable en cuanto a la incidencia recogida en la bibliografía referenciada. Igualmente creemos que la técnica, abordaje y mantenimiento de los dispositivos tipo PAC que llevamos a cabo, es una excelente alternativa para los tratamientos prolongados y repetidos para el paciente oncológico.

Hemos comprobado al igual de Aldrighetti et al (2.000) en su serie de 980 pacientes que la relación coste/beneficio es considerablemente favorable, tanto cualitativa como cuantitativamente, por la versatilidad de los dispositivos, por su utilización de carácter ambulatorio y por la mejor calidad de vida que ofrece a los pacientes a la hora de establecer y continuar un tratamiento generalmente oncoterápico. No obstante y a pesar de los datos mostrados, sería interesante diseñar estudios en torno a estos dispositivos que relacionasen estos sistemas implantables permanentes con los diferentes fármacos utilizados,-(tratamientos quimioterápicos)-, y la posible influencia de estos en el deterioro y el desencadenamiento de complicaciones (trombosis, obstrucciones, etc,...).

 

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Dirección para correspondencia:
Dr. Enrique Freire Vila
Secretaría del Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor.
Hospital Arquitecto Marcide/Prof. Novoa Santos. Área Sanitaria de Ferrol.
C/ Estrada San Pedro de Leixa-Catabois. s/n
15.405 Ferrol (Coruña, La) Spain
Teléfono: 981.33.40.00 (Ext): 138-137
Fax: 981.33.40.15
enriquefreire2000@yahoo.es
Financiación: Ninguna
Conflictos de interés: No declarados

Recibido: 19/05/2008
Aceptado: 04/07/2008