REVISIONES

 

Consideraciones sobre el empleo de opioides en el dolor crónico del paciente geriátrico

Considerations on the use of opioids in chronic pain of elderly patients

 

 

A. B. Mencías¹, J. L. Rodríguez²

¹ Médico Adjunto de la Unidad del Dolor
² Jefe de la Unidad del Dolor
Unidad del Dolor. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Tenerife, España.

Dirección para correspondencia

 

 

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ABSTRACT

The number of elderly patients is increasing every day in our society. Old age, formerly a privilege of the few, is now reached by many people, who often lead social and active lives and who are also in good health. However, as one reaches sixtyfive years of age and beyond, there is a gradual reduction in one’s functional abilities and, as a result, chronic diseases are common leading to disabilities. Medical care seeks to extend the lives of the elderly but, more importantly, to improve their quality of life. We believe, as the main objective of our work, that it is essential to learn the physiological, pharmacokinetic and pharmacodynamic characteristics of elderly patients for the proper management and control of analgesic use while ensuring minimal risk. Similarly, we believe that increasing an elderly patient’s functional abilities and quality of life are also of the utmost importance. Opioid analgesics represent a key therapeutic weapon in the management of moderate-severe pain. Despite the reluctance to use opioids in dealing with the chronic pain of elderly patients, its analgesic efficacy and high safety profile have now been proven. Thus, we must be guided by the risk-benefit equation when it comes to considering analgesic treatments for elderly patients, always mindful of their physiological, pharmacokinetic and pharmacodynamic characteristics. As a final thought, we acknowledge the high prevalence of pain in the elderly but would like to stress that many of them do not receive proper treatment. Pharmacological research has helped to develop a great amount of therapeutic drugs for pain treatment, demonstrating that opioid analgesics represent a key therapeutic weapon in the management of moderate-severe pain with a high rate of analgesic efficacy and a high safety profile.

Key words: elderly, chronic pain, opioids.

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RESUMEN

El número de pacientes ancianos se incrementa día a día en nuestra sociedad. La vejez, antes privilegio de unos pocos, ha pasado a ser un periodo extenso en la vida de muchos individuos que llevan a cabo con frecuencia una vida social intensa y participativa y presentan muchas veces un buen estado de salud. Sin embargo, a medida que aumenta la edad por encima de los 65 años, se va produciendo una disminución progresiva de la capacidad funcional del individuo y como consecuencia, las enfermedades crónicas prevalecen y secundariamente, la incapacidad. El cuidado médico de los ancianos no sólo pretende aumentar la cantidad de vida del anciano sino, lo más importante, mejorar su calidad de vida. Creemos necesario el conocimiento de las peculiaridades fisiológicas, farmacocinéticas y farmacodinámicas del paciente anciano para un correcto manejo y control analgésico de su dolor con los mínimos riesgos e incrementando paralelamente su capacidad funcional y calidad de vida como objetivo principal de nuestra labor asistencial. Los analgésicos opioides representan un arma terapéutica fundamental en el manejo del dolor moderado-severo. A pesar de la reticencia al empleo de los opiáceos en el dolor crónico del paciente anciano, a día de hoy, se ha demostrado su clara eficacia analgésica y su alto perfil de seguridad. De esta manera, nos debemos guiar por la ecuación riesgo-beneficio a la hora de plantear un tratamiento analgésico en al paciente anciano siempre teniendo presente sus peculiaridades fisiológicas, farmacocinéticas y farmacodinámicas. Como conclusión final, nos gustaría remarcar que a pesar de conocer la alta prevalencia del dolor en el anciano, un gran número de ellos no recibe el tratamiento adecuado. La investigación farmacológica ha contribuido a desarrollar un importante arsenal terapéutico en el tratamiento del dolor, demostrando que los analgésicos opioides representan un arma terapéutica fundamental en el manejo del dolor moderado-severo con una clara eficacia y alto perfil de seguridad.

Palabras clave: anciano, dolor crónico, opioides.

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Introducción

El número de pacientes ancianos se incrementa día a día en nuestra sociedad. La vejez ha pasado a representar un periodo extenso en la vida de muchos individuos, que llevan a cabo con frecuencia una vida social activa y con un buen estado de salud. Sin embargo, a medida que aumenta la edad por encima de los 65 años, se va produciendo una disminución progresiva de la capacidad funcional del individuo y como consecuencia, las enfermedades crónicas prevalecen y secundariamente, la incapacidad. El cuidado médico de los ancianos no sólo pretende aumentar la cantidad de vida del anciano sino, lo que es más importante, mejorar su calidad de vida.

El aumento de la esperanza de vida y la reducción de la fertilidad son los factores clave que impulsan la llamada “Transición demográfica”. Según un estudio “Económico y Social mundial” realizado por Naciones Unidas y presentado en Nueva York en 2007 (1), nos alertan sobre el envejecimiento demográfico global. La esperanza de vida pasó de 47 años en 1950-1955 a 65 años en 2000-2005, y está previsto que llegue a los 75 años en 2045-2050. En el período comprendido entre 1950-1955 y 2000-2005, la fertilidad total se redujo de 5,0 a 2,6 hijos por mujer y está previsto que continúe descendiendo hasta llegar a 2,0 hijos por mujer en 2045-2050. Todo ello supone que en el año 2050, el 79% de la población mundial será mayor de 60 años. A nivel europeo, según un estudio demográfico (EUROSTAT), la población española será la más anciana de la Unión Europea en el año 2050, con un porcentaje del 35,6% de personas mayores de 65 años; de manera paralela, la proporción de personas de más de 80 años en España estará también entre las más altas, con un 12,8 por ciento. A nivel europeo la población mayor de 65 años pasará de representar un 16,1% del año 2000 al 22% en el 2020, y al 27,5% en el año 2050 (2).

Hasta hace unos años los programas de atención sanitaria y prevención de la enfermedad en el anciano eran sólo una utopía, dado que muchas de las enfermedades del paciente geriátrico se caracterizaban por su irreversibilidad y empeoramiento progresivo. No obstante, estamos viviendo un cambio de actitud que se desarrolla paralelamente al progresivo incremento de población senil. De manera que la medicina se ha visto abocada a dar una respuesta a este colectivo, siendo el cuidado de los ancianos una actividad creciente en la práctica médica diaria, y convirtiéndose éste en objetivo preferente de los programas de salud. De esta manera nace el concepto de envejecimiento satisfactorio (3).

El dolor crónico es un síntoma de etiología multifactorial (especialmente en edad avanzada), incapacitante y que merma de manera considerable la calidad de vida del individuo. En el paciente geriátrico, se asocia más frecuentemente con enfermedades crónicas fundamentalmente degenerativas que aumentan su prevalencia con la edad. Entre un 50-80% de la población anciana mayor de 65 años sufre dolor (4,5).

A pesar de los grandes avances de la medicina actual, el tratamiento del dolor en este colectivo de pacientes es bastante insatisfactorio e incluso se podría decir que está infravalorado. El paciente anciano que sufre dolor crónico no recibe un tratamiento adecuando, ya sea por la dificultad al realizar la historia clínica o fundamentalmente, por el miedo de los facultativos a los efectos secundarios e interacciones de los fármacos analgésicos prescritos en este tipo de paciente que sufre pluripatología y está polimedicado.

Los analgésicos opioides representan un arma terapéutica fundamental en el manejo del dolor moderado-severo del paciente anciano, con clara eficacia analgésica y alto perfil de seguridad, aunque como veremos posteriormente, se disponen de pocas evidencias científicas para conocer su efectividad real en farmacogeriatría debido a la escasez de estudios en este grupo poblacional: menos del 3% de los pacientes de los ensayos clínicos randomizados para evaluar fármacos en el control del dolor son mayores de 65 años; y en mayores de 80-85 años no existen estudios, representando el grupo poblacional de mayor crecimiento demográfico en la actualidad.

Por todo lo comentado anteriormente, creemos necesario el conocimiento de las peculiaridades fisiológicas, farmacocinéticas y farmacodinámicas del paciente anciano para un correcto manejo y control analgésico de su dolor con los mínimos riesgos, e incrementando paralelamente su capacidad funcional y calidad de vida como objetivo principal de nuestra labor asistencial.

 

Concepto de anciano frágil (6,7)

El proceso del envejecimiento no se desarrolla ni de la misma manera ni a la misma velocidad en todos los individuos, lo que hace complicado predecir, sin valorar individualmente, las consecuencias globales de un tratamiento en el paciente anciano. Un problema adicional a este grupo social es la aparición del llamado “anciano frágil” o de “alto riesgo”. Este concepto hace referencia a la presencia de una situación de alto riesgo de deterioro en pacientes que se encuentran en un equilibrio inestable, con riesgo de perder esta estabilidad precaria ante un agente o proceso externo que actúe sobre ellos. El anciano frágil es relativamente frecuente en nuestra práctica clínica diaria y hay que tenerlo muy en cuenta a la hora de prescribir medicamentos.

En general, se consideran como causas de fragilidad o de alto riesgo las siguientes:

•Edad de más de 80 años.
•Patología asociada (ACV, IAM, EPOC, Diabetes Mellitus, etc.).
•Problemas sociales.
•Soledad.
•Polifarmacia.
•Incapacidad funcional.
•Cambios de domicilio frecuente.
•Deterioro cognitivo.
•Depresión.

 

Factores que modifican la respuesta farmacológica en el paciente anciano (8)

El abordaje terapéutico del dolor crónico en el paciente anciano supone un reto para el clínico por los múltiples factores que inciden sobre él: pluripatología, polifarmacia, adhesión al tratamiento, soporte socio-familiar... que habrá que tener en cuenta a la hora de prescribir analgésicos.

A nivel psicosocial y sociocultural, no hay que olvidar que la edad produce una pérdida progresiva de capacidad funcional y cognitiva del individuo (pérdida de memoria y disminución de la capacidad intelectual). Ello implica una falta en el cumplimiento de los tratamientos prescritos, que algunos autores cifran hasta del 50%. Otro aspecto importante en este grupo poblacional es el alto índice de automedicación, hasta el 80% de los ancianos, lo que supone conlleva que la incidencia de reacciones medicamentosas sean hasta tres veces más frecuentes en enfermos mayores de 65 años en relación a pacientes de menos de 50 años. 

El paciente anciano es un paciente pluripatológico, cerca del 80% de los gerontes padecen al menos una enfermedad crónica, y aproximadamente el 40% de ellos presentan más de tres patologías. Muchas de ellas modifican por si mismas las respuestas a los distintos fármacos, y por otra parte, los medicamentos utilizados para el tratamiento de las patologías de base pueden ocasionar interacciones que disminuyan la respuesta terapéutica o potencien la toxicidad de los analgésicos pautados. Si a ello añadimos la menor capacidad funcional del anciano, así como su labilidad en caso de pérdida de líquidos, sangre y electrolitos (anciano frágil), el panorama se hace más crítico y deberemos pautar con mayor cautela.

 

Influencia del proceso del envejecimiento en la farmacocinética y la farmacodinamia de los medicamentos (9-11)

La edad va produciendo de forma progresiva cambios estructurales en todos los órganos y sistemas, con una cierta variabilidad interindividual que no debemos olvidar.

A nivel farmacocinético, el envejecimiento modifica todas sus fases: absorción, distribución, metabolismo hepático y eliminación renal. A nivel práctico hay que tenerlo en cuenta ya que una característica fisiopatológica del anciano es la variación de los efectos farmacológicos de los analgésicos y coadyuvantes, el aumento de riego de efectos secundarios en esta población y sus potenciales interacciones medicamentosas en pacientes polimedicados.

Las modificaciones farmacocinéticas establecidas en el anciano son (Tabla I):

Absorción

A pesar de todas las variaciones en la fase de absorción, mostradas en la Tabla 1, éstas tienen poca relevancia clínica, ya que no se han observado modificaciones en la velocidad de absorción de la mayoría de los fármacos administrados vía oral en el anciano sano. Pero es necesario tener en cuenta que la administración concomitante de alimentos y de otros medicamentos, la presencia de condiciones patológicas y alteraciones quirúrgicas a nivel intestinal, pueden modificar la absorción de los fármacos administrados.

A través de la vía subcutánea e intramuscular, la absorción en el paciente anciano está disminuida por diferentes factores: atrofia muscular, malnutrición, deshidratación, perfusión periférica disminuida. La implicación práctica de esta variación, es a la hora de la administración de una dosis única de opioide (por ejemplo morfina) por esta vía, en la que puede ocurrir que la primera dosis no proporcione una analgesia suficiente y se repita la dosificación. A medida que mejora el control del dolor, aumenta la perfusión periférica sanguínea, y la dosis inicial empieza a ser absorbida mientras que la segunda inicia su efecto provocando acúmulo de dosis, con la aparición no deseada de efectos secundarios como somnolencia, sedación e incluso depresión respiratoria del anciano.

 

Distribución

El envejecimiento provoca cambios a nivel de la distribución corporal. Fundamentalmente se produce una disminución de la relación entre la masa corporal magra/peso corporal total. Como consecuencia aumenta el volumen de distribución de los fármacos lipofílicos y disminuye el volumen de distribución de los hidrofílicos (por ejemplo, la morfina). En la práctica clínica habitual estas modificaciones son de crucial importancia ya que en el paciente anciano una dosis única de morfina va a alcanzar un pico más alto de concentración y un descenso más lento que si se administra en un adulto sano.

Con la edad se produce un descenso de proteínas plasmáticas circulantes. Teniendo en cuenta que es la porción no unida a proteínas la que produce el efecto terapéutico del fármaco, cualquier situación que agrave éste descenso, aumentará la porción de fármaco no unido y como consecuencia se modificará la respuesta clínica del medicamento, con riego de mayor efecto terapéutico y aumento de reacciones adversas.

Por tanto, las diferentes alteraciones en la distribución de fármacos en el anciano provocan que se alcancen concentraciones plasmáticas mayores que en el adulto a igualdad de dosis con el riesgo que aumentar los efectos secundarios de los fármacos.

 

Metabolismo

El hígado es el principal órgano para el metabolismo de fármacos. Con el envejecimiento disminuyen el número de hepatocitos funcionantes, el flujo sanguíneo y el aclaramiento hepático. La aplicación práctica de este concepto es el permitir un período más largo para el metabolismo de las dosis de fármaco mediante intervalos entre dosis más prolongados.

 

Excreción

Con el paso del tiempo, se producen cambios estructurales y funcionales en los riñones. Esto supone un factor de gran importancia en farmacogeriatría ya que es esta fase la que resume todos los procesos cinéticos descritos con anterioridad. El aclaramiento de creatinina disminuye con la edad, lo que provoca que las concentraciones séricas de los fármacos se incrementen significativamente. Por tanto, es necesario realizar un ajuste individualizado de cada fármaco, tanto en cuanto a la disminución de la dosis como en la menor frecuencia de administración del mismo.

Las alteraciones farmacodinámicas debidas a la edad son menos predecibles. Vienen definidos por: una disminución gradual de la reserva homeostática y por cambios en el receptor específico y en la respuesta del órgano diana. Estas alteraciones están menos estudiadas ya que los pacientes ancianos están excluidos sistemáticamente de los ensayos clínicos con analgésicos.

 

Principios generales del empleo de analgésicos en el paciente anciano (12)

Por todo lo comentado anteriormente, el tratamiento del dolor crónico en el anciano es un reto, ya que nos encontramos ante un paciente pluripatológico, polimedicado, con cierto deterioro funcional y cognitivo y a veces con baja adhesión al tratamiento. Todos estos factores van a influir lógicamente en el modo de empleo de los analgésicos.

En cuanto a las consideraciones generales de utilización de los analgésicos en el paciente anciano hay que tener en cuenta una serie de recomendaciones: deberíamos de elegir un fármaco de eficacia demostrada, toxicidad conocida y con experiencia de uso. Que produzca menos reacciones adversas e interacciones farmacológicas, no olvidar que son pacientes polimedicados. Elegir la frecuencia de administración que sea cómoda para el paciente o su potencial cuidador ya que mejora la adhesión al tratamiento. Simplificar las pautas y dejar claro cuál es el uso correcto del analgésico. La dosificación será individualizada, prefiriéndose formulaciones de acción retardada en dolor persistente. Iniciar el tratamiento con ajuste de dosis progresivo de la dosis eficaz en sentido ascendente. Emplear la vía de administración menos invasiva, preferiblemente la vía oral o transdérmica.

Un pilar fundamental para el correcto tratamiento analgésico en el paciente anciano se basa en la reevaluación frecuente de la eficacia del mismo para poder controlar la aparición de efectos secundarios y valorar el correcto nivel de analgesia.

 

Consideraciones específicas del uso de opiaceos en el anciano (12-14)

Los analgésicos opiáceos representan un arma terapéutica fundamental en el manejo del dolor moderado-severo. A pesar de la reticencia al empleo de opioides en el dolor crónico no oncológico del paciente anciano, a día de hoy, se ha demostrado su clara eficacia analgésica y su alto perfil de seguridad. Actualmente contamos con gran variedad de fármacos opiáceos, tanto en cuanto a principios activos como en formas de presentación que nos facilitan mucho el correcto control analgésico del geronte, adaptándonos a sus limitaciones funcionales y cognitivas. Por tanto, no creemos justificado el infratratar al anciano por el miedo del médico prescriptor a la adicción y abuso de estos fármacos por parte del paciente.

En cuanto a las consideraciones generales sobre el empleo de opiáceos en este tipo de pacientes, hay que señalar una serie de recomendaciones: en dolor crónico se emplearán presentaciones de liberación sostenida (cada 12 h, cada 24 h), en pacientes que sufren dolor ocasional se recomienda pautar opiáceos de liberación rápida como dosis de rescate y no mantener tratamientos prolongados. La titulación se realizará de manera lenta y progresiva, en relación a la necesidad de dosis de rescate que precise el anciano en dolores no controlados. Es fundamental la prevención de los efectos secundarios, principalmente el estreñimiento iniciando de inmediato un tratamiento profiláctico de regulación del ritmo intestinal, ya que éstos son previsibles y controlables en el paciente con dolor crónico. Las náuseas y los vómitos ocurren con cierta frecuencia, aunque a la larga se produce tolerancia, hay que comentarlo al paciente y familiares la posible aparición de los mismos.

Como hemos comentado anteriormente, el pilar fundamental para un óptimo control analgésico es la realización de valoraciones frecuentes del paciente para comprobar la analgesia y prevenir y tratar los posibles efectos secundarios.

Los ancianos tienen mayor sensibilidad a la acción de los opioides no sólo a nivel analgésico sino también en la aparición de reacciones adversas (sedación, mareos, náuseas…). Esta mayor sensibilidad en independiente a las variaciones farmacocinéticas, comentadas anteriormente, características del anciano.

En cuanto al ajuste de dosis, la forma más segura es la monitorización individual del paciente, ya que como hemos visto el proceso del envejecimiento no se desarrolla ni de la misma manera ni a la misma velocidad en todos los individuos, lo que hace complicado predecir los posibles efectos del tratamiento de manera global en todos los ancianos.

A continuación realizaremos un repaso a los principales opioides empleados en el tratamiento analgésico del dolor crónico en el paciente geriátrico:

MORFINA (13-16): es el fármaco más representativo del grupo de opioides. Indicado en dolor moderado-severo. Tiene buena absorción vía digestiva y posee una vida media corta (2-4 horas), lo que le confiere una gran utilidad en el paciente anciano para la titulación rápida de dosis. La morfina es el único fármaco que no tiene límite de dosis, mientras se obtenga analgesia y no aparezcan efectos secundarios; no obstante no se recomienda rebasar la dosis máxima por la presencia de alteraciones cognitivas: somnolencia, pérdida de memoria, desorientación. El inicio de tratamiento con este fármaco y los incrementos de dosis en geriatría, deben ser lentos, un 20-25% de la dosis inicial cada 3-4 días hasta alcanzar la analgesia deseada y posteriormente reconvertir la pauta a morfina de liberación retardada. En las fórmulas de liberación rápida se recomienda un inicio de dosis de 5-10 mg cada 12 horas, comenzando por la noche. En las fórmulas de liberación retardada se aconseja un inicio de dosis de 10 mg cada 24 horas. Su eliminación es vía renal. A nivel farmacocinético, y teniendo en cuenta que es el opiáceo más hidrofílico, la velocidad de distribución de la morfina y la fase de eliminación por un descenso del aclaramiento renal están disminuidas en el anciano. En un estudio doble ciego, aleatorizado y randomizado publicado por Baillie et al en 1989 (16) sobre los cambios farmacocinéticos de la morfina en relación a la edad, incluyendo un grupo de pacientes jóvenes (26-30 años) y otro de pacientes ancianos (68-90 años) voluntarios, se observó en el grupo de ancianos un descenso del aclaramiento de morfina debido al menor volumen de distribución. Tenían un mayor pico máximo de concentración plasmática después de ambas fórmulas orales de morfina. Y el área bajo la curva de concentración plasmática- tiempo era mayor. Este factor es importante tenerlo en cuenta porque supone un riesgo de acúmulo de metabolito activo y un incremento del riesgo de toxicidad.

Los ancianos son más sensibles a la aparición de secundarismos. Dentro de los efectos adversos, al inicio del tratamiento pueden aparecer, nauseas, vómitos, somnolencia, inestabilidad y confusión, ante los que el paciente desarrolla tolerancia, llegando a desaparecer con los días de tratamiento. En pacientes en tratamiento crónico con morfina, no olvidar la prevención del estreñimiento, como efecto indeseable más frecuente de este fármaco. Por ello, siempre que prescribamos un opioide, debemos añadir laxantes y mantenerlos mientras dure el tratamiento con opiáceos (Tabla II).

CODEÍNA 13-15: Opiáceo agonista puro derivado de la morfina, de menor potencia analgésica. Se recomienda iniciar dosis de 30-60 mg cada 4-6-h. En combinación con paracetamol o AINES, se recomienda limitar las dosis. Como factor fundamental si se emplea este fármaco es el inicio precoz de un programa contra el estreñimiento de mayor incidencia en relación a mayor dosis de codeína. Indicado en dolor leve-moderado (Tabla III).

TRAMADOL (13-15,17-19): Opioide débil, agonista puro de los receptores µ. En relación a la edad, no hay cambios en las concentraciones séricas de tramadol y en los periodos de eliminación en pacientes sanos de hasta 75 años de edad. Independientemente del modo de administración, la vida de eliminación t 1/2 es de unas 6 horas. Sin embargo, en mayores de 75 años, las concentraciones máximas plasmáticas se elevan y el período de eliminación se prolonga hasta 7 horas. Se aconseja, por tanto, ajustar las dosis en pacientes mayores de 75 años. Hay que destacar que tramadol, deprime escasamente la actividad respiratoria, posee actividad antitusígena, produce menor estreñimiento y sedación que el resto de los opiáceos puros. En administraciones crónicas puede producir tolerancia, pero ésta es mucho menos intensa y de aparición más lenta que la que se produce con el resto de fármacos del grupo. En pacientes de edad avanzada se recomienda iniciar tratamiento con dosis menores que con el resto de población (gotas o solución) para ver la respuesta del paciente y titular la dosis necesaria para conseguir analgesia. Según un estudio realizado por Tarrago et al en 2005 (19), sobre la evaluación en la práctica clínica habitual del escalonamiento de dosis sobre la tolerabilidad del tramadol donde se incluyeron 1071 pacientes en el grupo de escalonamiento de dosis de 50 mg fórmula retard dos veces al día y 854 pacientes en el grupo control (100 mg de tramadol de liberación retardada dos veces al día), con una edad media de los grupos de 60,11 años (desviación media standard) se observó que la proporción de pacientes que experimentó al menos una reacción adversa fue significativamente inferior en el grupo de 50 mg, siendo interesante que las dos reacciones adversas notificadas con más frecuencia fueron las náuseas y mareos, apareciendo con una frecuencia significativamente menor (p<0,001) en el grupo de 50 mg. Los dos tratamientos fueron igual de eficaces a la hora de disminuir la intensidad del dolor, medida por la EVA.

La combinación de paracetamol y tramadol es muy empleada en ancianos con dolor moderado. Actualmente se dispone de una presentación (37,5 mg de clorhidrato de tramadol/325 mg de paracetamol) que alcanza un adecuado control del dolor con dosis inferiores de cada principio activo, mejorando la seguridad de los fármacos. Los parámetros farmacocinéticos del paracetamol y tramadol son idóneos para realizar esta combinación, ya que se complementan al unir el rápido comienzo de acción del paracetamol con el efecto prolongado del tramadol (Tabla IV).

FENTANILO TRANSDÉRMICO (13-15,20-23): agonista puro con actividad analgésica más potente que la morfina. Fue el primer opiáceo que salió al mercado en fórmula transdérmica dado su bajo peso molecular, su alta permeabilidad cutánea y su alta liposolubilidad. En pacientes que no han recibido opioides, se recomienda iniciar tratamiento con el parche de 12 µg/h. Haciendo incrementos de 25 µg/h y en pacientes deteriorados de 12 µg/h. Si el paciente recibía previamente tratamiento con morfina, se recomienda utilizar 25 µg/h de fentanilo transdérmico por cada 60 mg/día de morfina oral. Aunque teóricamente la duración del parche es de 3 días, en ancianos la eficacia puede durar más de 72 horas (oscila entre 48 y 96 horas). Los efectos máximos de la primera dosis pueden verse a las 18-24 horas. En las exacerbaciones del dolor, se recomienda ajustar dosis lentamente con opiáceos de acción corta. Si se retira el parche, la concentración plasmática de fentanilo disminuye gradualmente, ya que continúa la absorción a través de la piel, permaneciendo el 50% a las 17 horas de su retirada. Hay que tener en cuenta que al inicio del tratamiento con fentanilo transdérmico, puede que sea necesario en las primeras 8-12 horas administrar opioides de acción corta para el control analgésico de nuestro paciente. A nivel farmacocinético, la eliminación se realiza por vía renal, es necesario ajustar dosis en pacientes con insuficiencia renal ó hepática. En ancianos el aclaramiento de fentanilo está disminuido y la vida media aumenta. No es del todo conocido cómo estos cambios farmacocinéticos influyen en la fórmula transdérmica.

Destacamos el trabajo realizado por Levron et al en 1992 (21) sobre los cambios farmacocinéticos del fentanilo transdérmico en relación a la edad, donde se observó que no habían diferencias estadísticamente significativas en las concentraciones plasmáticas de fentanilo formulación transdérmica al comparar pacientes menores de 65 años en relación a los mayores de 75 años.

Menten et al, en 2002, publican un estudio abierto, prospectivo y observacional (22) donde evalúan la tolerancia y facilidad de uso del fentanilo transdérmico en pacientes adultos con dolor oncológico que precisaron tratamiento con opiáceos mayores dando un enfoque primordial al paciente anciano (edad: 69 años, desviación media standard).Concluyendo que el fentanilo transdérmico puede ser aplicado durante largos periodos de tiempo en pacientes con dolor oncológico incluido pacientes ancianos.

Wounter Zuurmond et al corroboran estos resultados en un estudio publicado en 2002 (23).

El fentanilo transdérmico supone una buena opción para tratar el dolor moderado-severo, cómodo de utilizar, supone una mayor adherencia al tratamiento por parte del paciente, con un buen perfil de tolerancia global. En cuanto a sus efectos adversos son los propios de los opiáceos (Tabla V).

BUPRENORFINA TRANSDÉRMICA (13-15, 24,25): Opiáceo semisintético agonista parcial (agonista de los receptores mu y antagonista de los receptores kappa). Posee una potencia analgésica superior a la morfina. Se caracteriza por una alta lipofilia, bajo peso molecular y elevada potencia analgésica, por ello está comercializada su fórmula transdérmica. Los parches de buprenorfina se comportan de manera similar a los de fentanilo. Se recomienda comenzar el tratamiento con la menor dosis (35 µg/h) siempre que el paciente no haya estado con opiáceos anteriormente, si es así, se debería pautar la dosis equianalgésica. Los efectos adversos son los propios de los opiáceos. Aunque la depresión respiratoria es rara, es la única inducida por narcóticos que no puede revertirse con naloxona. La menor y más lenta disociación en el receptor opiáceo y el mayor aclaramiento de naloxona serían los principales responsables de este efecto. La buprenorfina se elimina por vía biliar, de esta manera no es necesario ajustar dosis en ancianos con insuficiencia renal. Sí se debe ajustar en aquellos pacientes que sufren insuficiencia hepática. Su uso está indicado en pacientes con dolor moderado-severo.

Muriel et al en 2007, (24) realizaron un estudio observacional, prospectivo y no controlado, para valorar los resultados obtenidos en condiciones de practica clínica habitual con buprenorfina transdérmica. El seguimiento se estableció durante 3 meses a pacientes que comenzaron tratamiento con buprenorfina transdérmica. De los 1188 pacientes con edad conocida, 564 tenían menos de 65 años, 337 entre 65 y 75 años y 287 más de 75 años. Se recogió información sistemática sobre el grado de alivio del dolor, calidad de vida, manejo del parche y acontecimientos adversos. Concluyéndose que el tratamiento del dolor crónico moderado a intenso, de cualquier etiología, en pacientes entre los 65 y los 75 años, o con edades aun mayores, mediante un sistema transdérmico de liberación retardada de buprenorfina es efectivo y al menos tan seguro como en pacientes más jóvenes en las condiciones de práctica clínica habitual.

Griessinger et al en 2005, (25) valoran la efectividad y seguridad de la buprenorfina transdérmica en la practica clínica diaria mediante un estudio abierto, observacional, en pacientes mayores y menores de 70 años (≥ 70 años n=6261) con dolor moderado oncológico y no oncológico, que requieren tratamiento con opiáceos. El tiempo total de observación fue de 9 meses. Concluyen que Buprenorfina transdérmica es bien tolerada y eficaz en el tratamiento del dolor crónico oncológico y no oncológico independientemente de la edad (Tabla VI).

OXICODONA (13-15,26-29): Analgésico opioide semisintético con afinidad por los receptores mu y kappa. Posee una potencia analgésica superior a la morfina en una relación morfina/oxicodona de 2/1. Oxicodona presenta una biodisponibilidad mayor por vía oral que morfina, se cree que es debido a que el metabolismo de primer paso hepático de oxicodona es menor al de morfina. A nivel farmacocinético, las concentraciones plasmáticas de oxicodona en el anciano son un 15% superior comparada con la población adulta joven. A nivel farmacodinámico, la duración del fármaco en fórmulas de liberación rápida es de 4-5 horas y en las de liberación prolongada de 12 horas, pero en el anciano esta duración de acción puede que esté aumentada. Su metabolismo final se realiza a través del hígado, por tanto, se debe disminuir la dosis en ancianos afectos de insuficiencia hepática o renal leve. Estando contraindicado en insuficiencia hepática grave. Con oxicodona es necesario ajustar la posología en pacientes caquécticos a la mitad e incluso un tercio de la dosis de un paciente standard. Su uso está indicado en pacientes con dolor moderado-severo (Tabla VII).

HIDROMORFONA (13-15,30-32): analgésico opioide agonista de los receptores mu. Posee una vida media de 2.6 a 4 horas con un inicio de acción de 30 minutos. Su equivalencia de dosis en relación a morfina es de 7,5:1 (morfina:hidromorfona): 4 mg hidromorfona= 30 mg morfina v.o. Su excreción se realiza vía renal y siguiendo las recomendaciones publicadas por S.J. Johnson et al en 2007 (30) en pacientes con insuficiencia renal, se debería reducir la dosis e incluso aumentar el intervalo entre dosis de hidromorfona. En pacientes en hemodiálisis se ha observado una reducción del 60% de la dosis prediálisis del fármaco. En pacientes con insuficiencia hepática recomiendan iniciar tratamiento con un 50% de la dosis habitual de un paciente sano.

La Biblioteca Cochrane Plus en 2007 (31), publica una revisión traducida al castellano, sobre “Hidromorfona para el dolor agudo y crónico” donde concluyen que “...si bien la hidromorfona parece ser un analgésico potente, la evidencia disponible hasta la fecha no apoya su superioridad con respecto a la morfina para el manejo del dolor moderado a intenso. La morfina es el fármaco de referencia para el manejo del dolor moderado a intenso relacionado al cáncer. En la actualidad existen alternativas disponibles a la morfina, incluyendo la hidromorfona. Esta revisión encontró que la hidromorfona es un analgésico potente para el manejo del dolor agudo y crónico. En términos de eficacia analgésica y de tolerabilidad, la hidromorfona se comporta como otros opiáceos fuertes. La limitada evidencia disponible no demuestra ninguna diferencia clínicamente significativa entre la hidromorfona y otros opiáceos fuertes, como la morfina” (Tabla VIII).

 

Documento de consenso sobre opioides y el manejo del dolor severo en ancianos

Queremos destacar el documento de consenso publicado por Pergolizzi et al en Mayo de 2008 (14) sobre el manejo de opioides en el dolor crónico del paciente anciano, donde concluyen:

- Empleo de opioides en dolor oncológico: todos los opioides se consideran efectivos en el manejo del dolor oncológico (aunque parte del dolor oncológico no es sólo o parcialmente sensible a opioides). De los dos opioides que están comercializados vía transdérmica - fentanilo y buprenorfina - fentanilo es el más investigado, pero basados en las publicaciones, ambos son eficaces, con baja toxicidad y buena tolerancia, especialmente a bajas dosis.

- Empleo de opioides en dolor no oncológico: la evidencia está creciendo en torno a la eficacia de los opioides en el dolor no oncológico, pero se necesita una titulación individualizada y tener en cuenta sus respectivos efectos secundarios. No se han realizado estudios específicos del empleo de opioides en el anciano con dolor no oncológico, pero se puede concluir que los opioides han mostrado eficacia en el tratamiento de este tipo de dolor, teniendo en cuenta que es una patología frecuente en ancianos. Cuando no está claro qué tipo de opioide emplear en términos de eficacia, lo apropiado es elegir el de mayor seguridad y tolerabilidad.

- Empleo de opioides en dolor neuropático: el papel de los opioides en el dolor neuropático a día de hoy está cada vez más aceptado. Buprenorfina muestra beneficio en el alivio del dolor neuropático, relacionándolo a sus características farmacológicas específicas.

- Empleo de opioides en pacientes con insuficiencia hepática y renal: las alteraciones funcionales de los órganos excretores son características en el paciente anciano, especialmente en relación a la función renal. Para todos los opioides excepto para la buprenorfina, la vida media del metabolito activo y su metabolismo se encuentra aumentado en el anciano y en pacientes con insuficiencia renal. Se recomienda -excepto para buprenorfina- reducir las dosis, aumentar el intervalo entre dosis y monitorizar el aclaramiento de creatinina. La buprenorfina se plantea como primera línea de tratamiento en el paciente anciano con estas características.

- Opioides y depresión respiratoria: la depresión respiratoria es un tema relevante en pacientes con alteraciones pulmonares o que reciben tratamiento concomitante con depresores del SNC con hipoventilación y en tratamiento con opioides. No todos los opioides muestran el mismo efecto de depresión respiratoria: buprenorfina es el único opioide que ha demostrado un techo para la depresión respiratoria cuando se emplea con otros depresores del SNC. Se recomienda titular con prudencia en pacientes que sufren de problemas respiratorios.

- Opioides e inmunosupresión: la relevancia clínica de los efectos inmunosupresores de los opioides en el anciano no están del todo claros. El efecto inmunosupresor de la mayoría de los opioides está descrito pobremente, y éste es uno de los problemas a la hora de opinar sobre el efecto real de los opioides, pero hay algunas recomendaciones sobre que altas dosis de opioides se relacionan con un incremento del efecto inmunosupresor.

- Seguridad y tolerancia de los opioides: los efectos adversos son similares en todos los opioides. Se deben emplear opioides con gran tolerabilidad, sobre todo a nivel del SNC y gastrointestinal.

 

Conclusiones

Los ancianos son un grupo social cada vez más prevalente en nuestra sociedad, siendo el dolor crónico un síntoma de importante relevancia en geriatría, ya que se asocia con enfermedades crónicas fundamentalmente degenerativas que aumentan su prevalencia con la edad. Entre un 50-80% de la población anciana mayor de 65 años presenta dolor. Su tratamiento en el anciano supone un reto para el profesional sanitario por los múltiples factores que inciden en él: pluripatología, polifarmacia, adhesión al tratamiento, soporte familiar… teniendo como objetivo fundamental el correcto manejo y control analgésico con los mínimos riesgos para mantener y mejorar su calidad de vida más que el incremento de la esperanza de vida (envejecimiento satisfactorio). El abordaje debe ser integral, manejando todas las posibles estrategias terapéuticas de que disponemos, teniendo en cuenta que los fármacos son un elemento más. Por desgracia, de lo comentado anteriormente, no existen recomendaciones comprobadas fehacientemente en los ancianos, ya que los pacientes geriátricos están excluidos de los ensayos clínicos con analgésicos. Menos del 3% de los pacientes de los ensayos clínicos randomizados para evaluar fármacos en el control del dolor son mayores de 65 años; y en mayores de 80-85 años (segmento de la población en expansión demográfica actual por el aumento de la esperanza de vida) no existen estudios. De esta manera, nos debemos guiar por la ecuación riesgo-beneficio a la hora de plantear un tratamiento analgésico en el paciente anciano siempre teniendo presente sus peculiaridades fisiológicas, farmacocinéticas y farmacodinámicas. Como conclusión final, nos gustaría remarcar que a pesar de conocer la alta prevalencia del dolor en el anciano, un gran número de ellos no recibe el tratamiento adecuado. La investigación farmacológica ha contribuido a desarrollar un importante arsenal terapéutico en el tratamiento del dolor, demostrando que los analgésicos opiáceos representan un arma terapéutica fundamental en el manejo del dolor moderado-severo con una clara eficacia analgésica y alto perfil de seguridad.

 

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Dirección para correspondencia:
Ana Belén Mencías Hurtado
Unidad del Dolor
Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria
Carretera del Rosario, s/n
38010 Santa Cruz de Tenerife
Islas Canarias. España
mencias80@hotmail.com
Financiación: Ninguna
Conflictos de interés: No declarados

Recibido: 23/07/2008
Aceptado: 01/08/2008