REVISIONES MBE

 

Tratamiento epidural del dolor en isquemia vascular periférica. Parte II. Revisión bibliográfica basada en la evidencia del tratamiento epidural en la isquemia vascular periférica

Epidural pain treatment in peripheral vascular ischemia (II)

 

 

M.J. Orduña González, C. López Carballo, E. Camblor Suárez y M. López Rouco

Servicio de Anestesiología, Unidad de Dolor, Hospital Xeral-Calde de Lugo, Lugo, España

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Introducción: La isquemia arterial periférica puede ser el resultado de diversas enfermedades que afectan la vascularización de los miembros, generando dolor, discapacidad y deterioro de la calidad de vida del paciente, y en los casos de isquemia crítica, produciendo una considerable morbimortalidad y dolor crónico.
Objetivo: Realizar una revisión histórica y crítica de publicaciones científicas sobre la analgesia epidural como método de control del dolor por isquemia vascular periférica y de sus efectos tróficos vasculares, y compararlos con otras técnicas analgésicas, así como recopilar diversas pautas de analgesia epidural y sus resultados.
Material y métodos: Búsqueda en Medline, recopilación de datos y posterior análisis crítico, siguiendo los criterios de la medicina basada en la evidencia, de las publicaciones científicas sobre analgesia epidural y el dolor en el contexto de la isquemia arterial periférica.
Resultados: a) La analgesia con infusión de fármacos epidurales en isquemia de miembros sólo alcanzó un nivel de evidencia 4 en la presente revisión; b) la anestesia epidural lumbar para cirugía de revascularización de miembros inferiores se relaciona con unas menores tasas de trombosis postoperatoria y de reintervenciones de revascularización que la anestesia general (nivel de evidencia 2b); c) no hay evidencia científica concluyente que apoye la utilización de analgesia epidural preventiva de los síndromes de dolor crónico postamputación de extremidades con isquemia, y d) la aplicación de neuroestimulación epidural medular en la isquemia crítica de origen ateroclusivo de miembros no reconstruibles mediante técnicas quirúrgicas está apoyada por un nivel de evidencia 1. En la enfermedad de Buerger, la enfermedad de Raynaud y trastornos vasoespásticos, la aplicación de la neuroestimulación eléctrica epidural viene avalada por un nivel de evidencia 4.
Conclusiones: a) La isquemia arterial periférica de base vasoespástica e inflamatoria y la trombosis de pequeños vasos son procesos susceptibles de obtener el máximo efecto terapéutico, tanto analgésico como trófico, de la administración epidural de anestésicos locales; b) para determinados pacientes con isquemia crítica no reconstruible de extremidades, la neuroestimulación epidural medular puede representar la última opción terapéutica para evitar la amputación de la extremidad, con un aceptable alivio de dolor asociado, y c) todavía hay mitos acerca del uso de la analgesia epidural aplicada a la isquemia arterial periférica, como su posible efecto protector de complicaciones sistémicas en procedimientos anestésicos de revascularización o su papel en la analgesia preventiva postamputación, que no se han podido demostrar con los estudios científicos existentes.

Palabras clave: Isquemia vascular periférica; Dolor isquémico; Tratamiento epidural; Neuroestimulación.

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ABSTRACT

Introduction: Peripheral arterial ischemia can be caused by several diseases that compromise limb vascularization, leading to pain and disability and impairing quality of life. Critical ischemia produces substantial morbidity and mortality, as well as chronic pain.
Objective: To perform a critical literature review of scientific publications on epidural analgesia to control pain due to peripheral vascular ischemia and on its vascular trophic effects, to compare this treatment modality with other analgesic techniques, and to describe several epidural analgesia strategies and their results.
Material and methods: We searched MEDLINE for articles on epidural analgesia and pain in the context of peripheral arterial ischemia to gather data for subsequent critical analysis, following the criteria of evidence-based medicine.
Results: a) Analgesia with epidural drug infusion in limb ischemia only reached level 4 evidence in the present review; b) lumber epidural anesthesia for surgical revascularization of the lower extremities is associated with lower rates of postoperative thrombosis and revascularization reinterventions than general anesthesia (level 2b evidence); c) there is no conclusive scientific evidence supporting the use of preventive epidural analgesia of chronic pain syndromes after amputation of ischemic limbs, and d) the application of epidural spinal cord stimulation in critical atherosclerotic occlusive ischemia of non-reconstructible limbs using surgical techniques is supported by level I evidence. In Buerger's disease, Raynaud's disease and vasospastic disorders, the application of epidural electrical stimulation is supported by level 4 evidence.
Conclusions: a) In peripheral arterial ischemia caused by vasospastic disorders, inflammatory disorders or small vessel thrombosis, maximal analgesic and trophic therapeutic effects can be achieved from epidural administration of local anesthetics; b) in some patients with non-reconstructible critical limb ischemia, spinal cord stimulation can represent the last therapeutic option to avoid limb amputation, with acceptable associated pain relief, and c) there are still myths on the use of epidural analgesia in peripheral arterial ischemia, such as its possible protective effect against systemic complications in anesthetic revascularization procedures or its role in the prevention of post-amputation pain, which have not been demonstrated in the scientific studies published to date.

Keywords: Peripheral vascular ischemia; Ischemic pain; Epidural therapy; Spinal cord stimulation.

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Introducción

El tratamiento del dolor por isquemia arterial periférica puede abordarse potencialmente por diversas vías y métodos analgésicos: analgesia sistémica a través de diferentes vías (oral, intravenosa o transdérmica), analgesia regional periférica y analgesia regional neuroaxial, fundamentalmente. En la elección de una u otra ruta analgésica pueden influir múltiples factores, como el carácter agudo o crónico del dolor, las contraindicaciones y la duración estimada del tratamiento analgésico, los costes económicos generados, el tipo y el grado de enfermedad que genera la isquemia, la viabilidad del miembro isquémico o la expectativa de vida del paciente.

Las técnicas analgésicas regionales ofrecen la posibilidad de crear un bloqueo simpático mediante la infusión de anestésicos locales y de actuar de forma más directa y más selectiva sobre los plexos nerviosos causantes de la transmisión del dolor del miembro con isquemia que la analgesia sistémica. Dentro de las técnicas regionales, la analgesia epidural constituye una ruta analgésica relativamente sencilla y accesible desde el punto de vista de su implantación técnica, que puede mantenerse durante un período de tiempo variable, dependiendo de si se elige la infusión de fármacos o la neuroestimulación eléctrica epidurales.

Tradicionalmente se ha considerado la vía epidural como una vía de administración de analgesia y/o anestesia con efectos beneficiosos en el trofismo de los miembros con isquemia, que obvia alguna de las complicaciones que surgen con métodos de analgesia o anestesia sistémicos y con una teórica capacidad de protección frente al desarrollo de dolor crónico. Sin embargo, en los últimos años han surgido publicaciones que cuestionan el papel protector de la vía epidural, tanto en el campo de la anestesia, en lo que atañe a complicaciones sistémicas perioperatorias en la cirugía de revascularización de miembros^14-16, como en el de la analgesia preventiva de dolor crónico postamputación de miembros con isquemia^18,19,21. La accesibilidad de los pacientes con isquemia periférica a la analgesia epidural puede estar limitada en ciertos ámbitos sanitarios, concentrándose en su mayor parte al período perioperatorio de técnicas de revascularización y amputación. Dicha accesibilidad podría verse limitada más aún, a raíz de las publicaciones científicas antes mencionadas, a favor de otras técnicas analgésicas y anestésicas.

Las indicaciones de la neuroestimulación epidural medular en la enfermedad vascular periférica fueron aprobadas en 1998. Esta técnica analgésica se ha evaluado adecuadamente mediante una revisión metaanalítica^47,48 de varios ensayos clínicos, en términos de eficacia y eficiencia, para el objetivo terapéutico primario de la preservación de miembros con isquemia crítica por enfermedad ateroclusiva no reconstruible quirúrgicamente, pero no así para los objetivos de alivio de dolor y cambios generados en la calidad de vida. Los resultados de esta revisión metaanalítica, limitada a la enfermedad ateroclusiva, contrastan con los que parecen desprenderse de varias series de casos, que abarcan, además, a otros tipos de enfermedades isquémicas vasculares, lo que puede generar cierta confusión a la hora de la aplicación clínica de la neuroestimulación epidural.

Por todos estos motivos, parece necesaria una revisión crítica de la literatura científica existente sobre la analgesia epidural en la isquemia arterial periférica.

 

Materiales y métodos

Las referencias bibliográficas de la presente revisión se obtuvieron a través de una búsqueda bibliográfica en la base de datos de Medline, usando los siguientes términos de búsqueda: "peripheral vascular disease/(critical) limb isch(a)emia and epidural/spinal cord stimulation/pain", o bien "epidural and phamtom limb/stump pain". De esta búsqueda bibliográfica sólo se obtuvo acceso a un total de 48 publicaciones científicas de casos clínicos^1-46,52,53 y 5 publicaciones de revisiones literarias científicas^47-51, que fueron sometidas a análisis crítico de acuerdo con los criterios de la medicina basada en la evidencia, sin limitaciones en cuanto al tamaño muestral. La exclusión de algunas de las publicaciones de la presente revisión^52,53 se efectuó fundamentalmente por causas de acceso parcial a algunos datos de ciertas publicaciones, o bien por la falta de consistencia de los resultados con la práctica clínica o con estudios científicos de mayor calidad metodológica. En las publicaciones revisadas se recogieron los datos referentes al alivio de dolor cuantificado mediante escalas o por medidas objetivas, preservación de miembros con isquemia crítica, complicaciones relacionadas, efecto protector preventivo analgésico y cambios en la calidad de vida, en el grado de isquemia o en las mediciones macro o microcirculatorias de los miembros con isquemia con tratamiento analgésico epidural. Estos resultados se presentan en forma de tablas (tablas 1-5), con los comentarios de las peculiaridades y limitaciones que hay que tener en cuenta a la hora del análisis crítico de cada publicación. Los niveles de evidencia y los grados de recomendación de los resultados se asignaron siguiendo las directrices del Center for Evidence Based Medicine de Oxford (www.cebm.net).

La principal limitación de la presente revisión es su carácter no sistemático, debido a la accesibilidad limitada a un número determinado de obras. Sin embargo, se han analizado revisiones bibliográficas sistemáticas previas^47-51 que incluyen publicaciones a las que no se pudo acceder en la presente revisión, con la finalidad de valorar la consistencia de datos y resultados. Para facilitar la comprensión de los conceptos de la revisión, se ha realizado una amplia introducción al concepto de isquemia periférica y al dolor derivado de ella (parte I).

 

Resultados

Analgesia de la isquemia arterial periférica con infusiones de fármacos epidurales

Se revisaron 13 publicaciones, todas ellas series de casos con tamaños muestrales reducidos, sobre la infusión de fármacos epidurales aplicada al dolor de la isquemia periférica, cuyos resultados aparecen reflejados en la tabla 1. Se excluyó de la revisión una publicación adicional, publicada por Bapat et al⁵², por acceso parcial a los datos del artículo y resultados no consistentes. Las tasas de fracasos absolutos analgésicos en estas series de casos ronda el 17,6% referido por Daniel et al³ y el 20% referido por Magora et al², sin indicar ambos autores de forma explícita las causas de fracaso. Las tasas de fracasos parciales y de analgesia efectiva son difíciles de extrapolar por deficiencias en las descripciones de alivio del dolor, así como las tasas de preservación de miembros atribuidas a la infusión epidural, que podrían estar artefactadas por el sesgo de publicación y el uso de cirugía de revascularización concomitante en algunos casos. Sólo se encontraron referencias sobre la utilización de anestésicos locales y opioides por vía epidural. La evidencia científica derivada de la presente revisión sólo alcanzaría el nivel 4.

Anestesia y analgesia epidurales para cirugía de revascularización de miembros con isquemia arterial

Se revisaron 3 ensayos clínicos aleatorizados que comparan la utilización de la anestesia y analgesia epidurales frente a la anestesia general combinada con analgesia intravenosa posquirúrgica para cirugía de revascularización de miembros (tabla 2). Dos de estos ensayos^14,15 están publicados por los mismos autores y por las descripciones de éstos podrían corresponder a la misma población muestral. Se excluyó del análisis un ensayo clínico adicional, publicado por Rosenfeld et al⁵³, en el cual se intenta estudiar el efecto de la anestesia epidural y la anestesia general en la fibrinólisis y el desarrollo de trombosis en pacientes sometidos a cirugía de revascularización de miembros, ya que resulta controvertido contemplar una relación causa-efecto en la conclusión de este artículo, sin considerar previamente otros posibles factores de confusión no controlados en el diseño de este ensayo. Estos ensayos presentan ciertas deficiencias metodológicas que se comentan en la tabla 4 y que limitan su nivel de evidencia a 2b.

La conclusión de estos ensayos es que existe una diferencia significativa a favor de la anestesia epidural para conseguir una estabilidad hemodinámica intraoperatoria en cuanto a cifras de presión arterial y frecuencia cardíaca, y para una menor tasa de reintervención para la revascularización, pero no encontraron diferencias significativas en la tasa de complicaciones perioperatorias respiratorias, renales o de isquemia miocárdica^14-16.

Analgesia epidural preventiva para el dolor crónico postamputación de extremidades con isquemia (dolor del muñón y dolor del miembro fantasma)

Para el análisis del papel preventivo de la analgesia epidural en el desarrollo del dolor crónico postamputación se revisaron 5 ensayos clínicos. De estos 5 ensayos, 2 de ellos están publicados por el mismo autor^18,19 y sus descripciones sugieren que la muestra poblacional del ensayo de menor número de participantes¹⁹ procede del ensayo con un mayor tamaño muestral¹⁸. Los resultados de la revisión de estos ensayos aparecen reflejados en la tabla 3.

Las diferentes metodologías y algunas deficiencias en estas obras impiden realizar una revisión metaanalítica y sacar conclusiones evidentes. Se revisaron además 2 revisiones bibliográficas sobre parte de estos ensayos^50,51, que llegaron a la misma conclusión que la presente revisión.

Neuroestimulación epidural medular en isquemia arterial periférica

Se revisó un total de 17 series de casos de isquemia periférica de naturaleza heterogénea tratados con neuroestimulación epidural medular y 4 ensayos clínicos sobre la neuroestimulación epidural medular aplicada a la isquemia crítica de etiología ateroclusiva, que se recogen en las tablas 4 y 5, respectivamente. Los ensayos clínicos sobre la isquemia ateroclusiva se han sometido a una revisión metaanalítica previamente publicada^47,48, de la cual se desprenden las siguientes conclusiones con un nivel de evidencia 1a:

-La neuroestimulación epidural medular ejerce un efecto significativo en la preservación de miembros con isquemia crítica de origen ateroesclerótico a los 12 meses de su aplicación, con una reducción de riesgo de pérdida de la extremidad de 0,71 y un número de pacientes que es necesario tratar de 9. Este efecto parece más fuerte en pacientes seleccionados por el valor de Tcp O₂ y tras un período de prueba de la neuroestimulación.

-El análisis conjunto del alivio del dolor no pudo realizarse, por ausencia de desviaciones estándar en los ensayos analizados, aunque los datos aislados apuntan a un alivio de dolor por EVA con la neuroestimulación epidural medular mejor que con analgesia sistémica convencional, de forma significativa a los 3 y los 12 meses, y a un menor consumo de analgésicos opioides y no opioides.

-La mejoría clínica de los pacientes que pasan a estado de claudicación intermitente (grado II de Fontaine) es significativamente más alta con la neuroestimulación que con el tratamiento convencional (vasodilatadores, prostanoides y analgesia sistémica con opioides y no opioides) con una reducción de riesgo de 4,9 y un número necesario de pacientes que es necesario tratar de 3.

-La calidad de vida medida por el cuestionario Nottingham Health Profile (NHP) mejora tanto con la analgesia convencional como con la neuroestimulación, aunque se alcanzan mejores puntuaciones de forma significativa con la neuroestimulación en la escala de movilidad, que no se modifica en los pacientes que finalmente presentan la amputación mayor de miembro a pesar de la aplicación de programas de rehabilitación.

-Los costes económicos a los 2 años generados por la neuroestimulación para conseguir la preservación del miembro con isquemia crítica son un 28% superiores al tratamiento convencional, con diferencia significativa, precisando un número de pacientes que es necesario tratar de 13 y unos costes de 100.000 € por miembro preservado. No se han realizado análisis de costes referidos a los objetivos terapéuticos de alivio de dolor o mejoría en la calidad de vida.

-La malposición y el desplazamiento de electrodos, la fractura del cable, la infección originada en el dispositivo o la depleción prematura de la batería del dispositivo de neuroestimulación generan un riesgo global de complicaciones del 20,9%, porcentaje que es superior en el análisis aislado de estudios multicéntricos, con un número de pacientes que es necesario dañar de 6.

-Los pacientes amputados mejoraron de dolor respecto a los no amputados, independientemente del tratamiento recibido.

-No pudieron sacarse conclusiones significativas en cuanto a cambios inducidos por la neuroestimulación en las medidas circulatorias del índice brazo/tobillo (ABI) o la Tcp O₂ ni en la curación de úlceras ni en cuanto a la influencia en los resultados de la presencia de hipertensión arterial o diabetes.

En el caso de la isquemia periférica de origen no ateroesclerótico (enfermedad de Buerger^{22,24-27,29,34}, enfermedad de Raynaud^24,36-38, embolia de colesterol³³ y trastornos vasoespásticos^27,31,34,35), la aplicación de la neuroestimulación epidular medular viene apoyada por un nivel de evidencia 4, ya que todas las publicaciones corresponden a series de casos (tabla 4), que presentan un difícil análisis por muestras de pacientes de bajo tamaño, o bien por sus resultados mezclados con casos de enfermedad aterooclusiva, además de la posibilidad de poder presentar sesgos de publicación. Por estos motivos, se carece de un análisis de su efectividad y su eficiencia en estas enfermedades isquémicas, aunque los datos publicados referidos sugieren una mayor efectividad que en la enfermedad aterooclusiva.

Sólo 2 publicaciones hacen mención al dolor crónico postamputación en pacientes con isquemia crítica a tratamiento con neuroestimulación^24,54.

 

Discusión

La infusión de anestésicos locales epidurales probablemente constituyó antiguamente una de las formas más eficaces de producir vasodilatación por medio de un bloqueo simpático en el tratamiento de la isquemia arterial periférica, hasta la introducción de vasodilatadores sistémicos potentes como los prostanoides, de amplio uso actualmente. Asimismo, la introducción de nuevos antiagregantes y anticoagulantes para tratar esta patología posiblemente hayan contribuido a limitar la utilización de la analgesia epidural. Gwathmey et al¹, en 1963, remarcaban la importancia del uso de la infusión de anestésicos locales por vía epidural, no sólo con finalidad analgésica, sino también como un método de crear un bloqueo simpático continuo de forma temprana en el tratamiento de la isquemia, incluso antes del diagnóstico etiopatogénico de ésta, ayudando además a buscar diagnósticos alternativos en los casos de ausencia de respuesta al bloqueo, o a prevenir crisis vasoespásticas durante la infusión de los contrastes radiológicos arteriales utilizados en aquella época. Daniel et al³ describen la preservación de miembros con isquemia crítica no reconstruible quirúrgicamente, subsidiarios en principio de una amputación mayor, mediante anestésicos locales epidurales con mejorías en la circulación del miembro cuantificadas a través de la termografía y láser Doppler. Estos autores, además, sugieren en su publicación la utilización del bloqueo simpático epidural sobre todo en las isquemias de miembros por angioespasmo, arteritis tóxicas o inflamatorias y en la enfermedad de Buerger, bien para remontar crisis de isquemia aguda o como terapia puente hasta la realización de simpatectomías químicas o quirúrgicas. Estos autores, además, atribuyen los resultados positivos obtenidos en pacientes previamente simpatectomizados a la inhibición de la vasoconstricción inducida por el dolor. La ventaja, y a su vez inconveniente, del bloqueo simpático epidural es su carácter reversible tras el cese de la infusión de anestésicos locales, frente a la irreversibilidad de la simpatectomía quirúrgica o química, y su simplicidad técnica respecto a otras formas de bloqueo simpático regional periférico, lo que lo convierte, en ausencia de contraindicaciones, en el bloqueo simpático ideal para la isquemia arterial periférica vasoespástica y en las crisis de isquemia aguda. La simpatectomía total, quirúrgica o química, a veces resulta difícil de conseguir, incluso en condiciones ideales de laboratorio^55,56, los que podría explicar la eficacia del bloqueo simpático epidural en pacientes previamente simpatectomizados, tal como se describe en algunas publicaciones. Hashem et al⁸ publicaron un caso de enfermedad de Raynaud grave con trastornos tróficos en los miembros inferiores programado para una simpatectomía lumbar química, en el que finalmente se aplicó un bloqueo epidural lumbar con bolo único de anestésico local, y se obtuvo alivio del dolor y mejoría de los trastornos tróficos mantenida durante 13 meses. La infusión de fármacos epidurales más prolongada en la revisión realizada corresponde a un caso de eritromelalgia¹¹, tratado durante 6 semanas con anestésico local y opioides epidurales. La eritromelalgia es una enfermedad compleja y todavía poco conocida, a veces secundaria a procesos hematológicos, que cursa con vasodilatación generalizada de predominio distal de los miembros, que puede provocar isquemia por efecto de cortocircuito en los vasos sanguíneos, por síndrome compartimental secundario a la vasodilatación, o por la necesidad de los pacientes de sumergir los miembros afectados en agua muy fría para aliviar el dolor. Al tratarse de una enfermedad con una base de vasodilatación, plantea dudas de beneficiarse de un bloqueo simpático epidural, y de hecho, en los casos revisados de esta enfermedad se describen fracasos parciales analgésicos^11,13 o la necesidad de infusiones prolongadas¹³, consiguiendo a veces sólo un alivio parcial del dolor, con la persistencia de un componente de dolor urente. A pesar de ello, algunos casos de eritromelalgia parecen responder de forma adecuada al bloqueo epidural, sobre todo asociado a opioides epidurales^9-11. Miralles et al⁵ publicaron un caso de isquemia crítica del miembro inferior consistente en una perfusión epidural de bupivacaína y cloruro mórfico durante 30 días, para la cual precisaron dos cateterizaciones epidurales secuenciales, sin datos de toxicidad sistémica por anestésico local y consiguiendo la preservación del miembro, aunque asociada a otras terapias y a su reconstrucción quirúrgica.

La evidencia científica encontrada en la presente revisión sobre la analgesia con infusión de fármacos epidurales en isquemia de miembros alcanza sólo un nivel 4, lo que contrasta con la evidencia de la práctica clínica, que nos demuestra la superioridad en el alivio del dolor y en los efectos tróficos positivos del bloqueo simpático epidural respecto a la analgesia sistémica convencional.

Hay pocos ensayos clínicos que comparen la eficacia de la infusión de fármacos epidurales, respecto a otras modalidades analgésicas en la isquemia arterial periférica, publicaciones relegadas al campo de los procedimientos anestésicos y al estudio de la analgesia preventiva epidural en el dolor crónico postamputación de miembro por isquemia crítica.

Los resultados de los ensayos clínicos sobre la anestesia epidural en la cirugía de revascularización periférica contrastan con los hallados en otros contextos operatorios, como la cirugía vascular aórtica. Un factor que hay que tener en cuenta es que en estos ensayos clínicos de revascularización de los miembros inferiores se utilizaron catéteres epidurales lumbares y durante un período de tiempo relativamente corto, lo que podría limitar los atribuidos efectos protectores de las anestesias epidurales^57-61, sobre todo torácicas, utilizadas en cirugía vascular abdominal combinadas con la anestesia general. Por otra parte, la isquemia de los miembros de origen ateroclusivo es un marcador de arteriopatía generalizada, lo que podría contribuir a la morbilidad cardiovascular perioperatoria de estos pacientes con independencia del método anestésico utilizado.

A diferencia de las infusiones de fármacos epidurales, que tienen un carácter terapéutico temporal, la neuroestimulación epidural medular se aplica con una intención de terapia definitiva. Sin embargo, Ghilardi et al³³ publicaron 2 casos de neuroestimulación temporal en isquemia por embolia de colesterol, obteniendo la curación del cuadro isquémico en escaso tiempo y después de que en un caso fracasara en este objetivo la aplicación de infusión de fármacos epidurales. Los resultados de los estudios de la aplicación de neuroestimulación epidural medular en isquemia crítica no recostruible por arteriosclerosis no deberían extrapolarse para la isquemia de etiología no ateroesclerótica. En las enfermedades con componentes vasoespásticos puede haber un mayor grado de reversibilidad de la isquemia, que puede remontarse con la neuroestimulación, tal como así se refleja en algunas publicaciones^{22,24,26,35,36-38}, si bien sería preciso evaluar la efectividad y la eficiencia de la neuroestimulación en estas enfermedades vasculares con estudios adecuados.

Los ensayos clínicos sobre la aplicación de la neuroestimulación en isquemia crítica de origen ateroesclerótico están centrados en el estudio de los efectos tróficos inducidos y en la preservación de miembros isquémicos, y constituyen el dolor un objetivo de estudio secundario en la mayor parte de las publicaciones, por lo cual presentan deficiencias metodológicas que impiden conocer de forma veraz su eficacia analgésica. En el ensayo clínico del Grupo Holandés de Estudio de la Estimulación Medular^39,43-46 no se encontró diferencia significativa en cuanto al alivio del dolor respecto a la analgesia convencional sistémica, aunque el resto de los ensayos apuntan a un mayor alivio del dolor con la neuroestimulación. El diseño de estos ensayos dificultó, además, un análisis adecuado de los cambios producidos en las medidas de micro y macrocirculación, lo que impide conocer, en el momento actual, si hay parámetros de medidas microcirculatorias que puedan predecir el éxito de la neuroestimulación en la preservación de miembros con isquemia crítica no reconstruible, a pesar de los valores de Tcp O₂ propuestos por varios autores como posibles predictores de éxito^44,62,63. Ya que los costes económicos de la neuroestimulación epidural superan a los del tratamiento conservador, sería conveniente investigar si realmente existen predictores de éxito terapéutico en la preservación de miembros, bien antes de la implantación, bien en el período de prueba de la neuroestimulación, con el objetivo de rentabilizar los costes económicos con el mayor beneficio terapéutico, no sólo el analgésico. Hay que tener en cuenta que el alivio del dolor con la neuroestimulación epidural no siempre discurre de forma paralela a las mejorías circulatorias inducidas⁴⁹, pero parece mayor en los pacientes que experimentan dichas mejorías circulatorias, y serían estos pacientes los que se deberían considerar como posibles subsidiarios de beneficiarse de la neuroestimulación epidural.

La influencia de la hipertensión, la neuropatía diabética o la microangiopatía diabética o la simpatectomía previa⁴⁹ en los pacientes a los que se aplica la neuroestimulación epidural todavía no ha sido bien estudiada, por lo que sería necesario evaluar su efectividad en estos contextos clínicos.

La aplicación de la neuroestimulación epidural podría ser una de las indicaciones potenciales en ciertos pacientes predispuestos a desarrollar efectos adversos con el tratamiento sistémico alternativo, como puede ocurrir en la insuficiencia renal crónica, donde hasta ahora los resultados publicados han sido contradictorios^32,49. El tratamiento vasodilatador alternativo con prostanoides, sobre todo las prostaglandinas I2 e I1, presenta efectos secundarios importantes, y su efecto vasodilatador puede ser transitorio tras suspender su administración. En ciertos casos de isquemia crítica recurrente, algunos autores propugnan la administración repetida de prostanoides en ciclos⁴⁹, lo que podría acortar las diferencias de costes económicos respecto a la neuroestimulación epidural.

Las tasas de recuperación de la extremidad que se obtiene con la estimulación epidural es comparable con la cirugía de derivación o bypass^48,64, por lo que en el futuro también se podrían considerar otras indicaciones para el tratamiento experimental con neuroestimulación, como la isquemia crítica de la extremidad reconstruible, para comparar sus resultados con los de los procedimientos de derivación protésicos extremadamente distales o infrainguinales⁴⁸.

Algunos de los pacientes con isquemia de extremidad crítica no reconstruible precisarán la amputación del miembro por inviabilidad de éste o por compromiso vital, o incluso por dolor no controlable. Para los pacientes con una mala calidad de vida previa y movilidad reducida, la amputación puede suponer la forma más eficaz de tratamiento⁴⁸, aun a costa de la posibilidad de generar dolor crónico postamputación en forma de dolor del muñón o del miembro fantasma. En diversos ensayos clínicos sobre la prevención del dolor crónico del muñón y del miembro fantasma, con diferentes pautas de analgesia epidural preventiva en el período periamputación, se han encontrado resultados contradictorios (tabla 5). Estos ensayos presentan ciertas deficiencias metodológicas, que han impedido en revisiones previas sobre este tema la realización de metaanálisis⁵⁰ y la extracción de conclusiones evidentes⁵¹. Aunque también se ha intentado implicar a los receptores NMDA en su etiopatogenia, la administración de antagonistas de receptores NMDA tanto intravenosos⁶⁵, como epidurales⁶⁶ fracasó en disminuir la incidencia a largo plazo de estos 2 tipos de dolor crónico post-amputación en diferentes ensayos clínicos. Actualmente, el concepto de "analgesia preventiva" resulta controvertido y ha sido cuestionado en revisiones de ensayos clínicos de dolor crónico posquirúrgico de otras etiologías⁵¹. Broseta et al²⁴ refieren la ausencia de dolor del muñón en 2 de 6 de los pacientes de su casuística, que finalmente presentaron una amputación mayor de miembro durante la neuroestimulación epidural medular, mientras que Kumar et al⁵⁴ refieren el fracaso de la neuroestimulación en el tratamiento del dolor postamputación en 3 pacientes.

El Consenso Intersocietario Transatlántico (TASC, TransAtlantic Inter-Society Consensus)⁶⁷ recomendó la utilización de medidas de cuantificación calidad de vida, tanto genéricas como específicas de la enfermedad arterial periférica, que incluyen tanto parámetros de dolor como de actividad física, estado social, actividades sociales etc. para medir los cambios generados por las diversas medidas terapéuticas empleadas en los ensayos clínicos en pacientes con esta enfermedad. En los casos de claudicación intermitente se han desarrollado escalas funcionales específicas como el Cuestionario de Empeoramiento de la Deambulación (WIQ, del inglés Walking Impairment Questionnaire), así como medidas de calidad de vida específicas como la Escala de Claudicación (CLAUS, del inglés Claudication Scale) y el Cuestionario de Claudicación Intermitente (ICQ, del inglés Intemittent Claudication Questionnaire). En los casos de isquemia crítica de miembros no hay cuestionarios específicos de calidad de vida para esta enfermedad aceptados, y ello parece una tarea pendiente de desarrollar en este campo. Sin embargo, en estudios recientes sobre la isquemia crítica de miembros se han aplicado cuestionarios de calidad de vida genéricos, como el Perfi l de Salud Nottingham (NHP, Nottingham Health Profile) o el Examen de Salud Abreviado-36 (SF-36, Short-Form 36 Health Survey). El cuestionario NHP parece ser más sensible para detectar cambios en la calidad de vida de estos pacientes y los niveles de isquemia presentes de acuerdo al dolor, aunque con menor capacidad de diferenciar falsos positivos y falsos negativos en los cambios de calidad de vida respecto al SF-36, que a pesar de presentar unas mejores propiedades psicométricas parece ser más adecuado para los casos de claudicación intermitente⁶⁸. Otras escalas de calidad de vida utilizadas en alguna de las publicaciones revisadas fueron la EuroQol^41,45, o la subescala de movilidad del Perfil de Impacto de Enfermedad (SIP, del inglés Sickness Impact Profi le)⁴⁵. Broseta et al²⁴, en su publicación, mencionan el retorno a las actividades físicas o laborales de algunos de sus pacientes tratados con neuroestimulación. Los pacientes con isquemia crítica de miembros pueden llegar a presentar peor calidad de vida y alcanzar puntuaciones más altas en las subescalas del NHP para movilidad, energía, sueño, afectación social y emocional, y sobre todo, en la subescala de dolor, que otros pacientes gravemente enfermos por otras enfermedades, como serían los candidatos a transplantes hepáticos o renales⁶⁹. La morbimortalidad en el caso de la isquemia crítica de miembros es alta, con unas incidencias del 10-30% de muertes a los 6 meses del diagnóstico y del 25-35% de amputaciones mayores⁴⁸, lo que debe tenerse en cuenta para la implantación de la neuroestimulación epidural medular.

 

Conclusiones

1. El nivel de evidencia para apoyar el uso de la infusión de fármacos epidurales en la isquemia periférica encontrado en la presente revisión es bajo, por basarse en series de casos, muy inferior al nivel de evidencia real por el que se guía la práctica clínica.

2. La anestesia epidural lumbar para procedimientos de revascularización periférica de miembros inferiores probablemente carece de la capacidad protectora para prevenir complicaciones sistémicas perioperatorias (respiratorias, renales e isquemia miocárdica) que se le ha atribuido a la anestesia epidural, sobre todo torácica, en la cirugía vascular toracoabdominal.

3. Los distintos ensayos clínicos sobre la analgesia epidural preventiva en los síndromes de dolor crónico postamputación de miembros con isquemia han arrojado resultados contradictorios y sus diferencias metodológicas han impedido la realización de metaanálisis y la extracción de conclusiones evidentes.

4. Para algunos pacientes con isquemia crítica de miembros no reconstruible la neuroestimulación epidural medular puede suponer el último recurso terapéutico que les permita obtener alivio de dolor y la preservación del miembro antes de recurrir a su amputación. Sin embargo, todavía se necesitan estudios que permitan distinguir a los pacientes con posibilidades de mejoría clínica con la neuroestimulación antes de su implantación definitiva, de aquéllos en los que resulte más eficiente aplicar el tratamiento convencional sistémico alternativo (anticoagulación o antiagregación, vasodilatadores, prostanoides y analgesia sistémica). La aplicación de la neuroestimulación epidural en isquemia periférica de etiología no ateroclusiva carece de estudios comparativos respecto a otros tipos de modalidades analgésicas.

 

Conflicto de intereses

Los autores han declarado que no tienen ningún conflicto de intereses.

 

Bibliografía

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Dirección para correspondencia.
M.J. Orduña González
Correo electrónico: mjog15@yahoo.es

Recibido el 15 de enero de 2009
aceptado el 4 de febrero de 2009