CARTAS AL DIRECTOR

 

Eficacia de los bloqueos miofasciales

Efficacy of myofascial blocks

 

 

Sr. Director:

Presentamos el caso de una paciente con dolor lumbar crónico inespecífico de 2 años de evolución que tras ser remitida a la Unidad de Dolor de nuestro hospital, consiguió una mejoría del dolor del 100% tras el primer bloqueo del músculo cuadrado lumbar.

Se trata de una paciente de 74 años de edad con antecedentes personales de: obesidad, hipertensión arterial con cardiopatía hipertensiva, síndrome de apnea del sueño en tratamiento con CPAP, diabetes mellitus tipo II y asma bronquial. Remitida por su médico de atención primaria por dolor lumbar crónico, de 2 años de duración que no mejora a pesar del tratamiento médico prescrito (parche transdérmico de fentanilo 100 mcg). Al entrevistar a la paciente refiere un dolor de características mecánicas de años de evolución en la zona lumbar izquierda de predominio horizontal irradiado hacia la articulación sacroilíaca. Se acentúa con las maniobras de valsalva, dificulta el giro en la cama y levantarse de la silla. A la exploración se observa contractura muscular paravertebral dorsal baja y lumbar izquierda con puntos gatillos en las apófisis transversas y cresta ilíaca. Igualmente se desencadena dolor con la inclinación homolateral de la columna.

Por todo lo anterior, se diagnostica a la paciente de síndrome miofascial: cuadratus lumbar izquierdo. Dada la mala respuesta a las medidas farmacológicas se decide programarla para realización de técnicas invasivas: bloqueo del cuadrado lumbar izquierdo con anestésicos locales y corticoides. La técnica se realiza en quirófano, guiada con escopia y neuroestimulación.

Para la localización de cuadrado lumbar se toma como referencia de superficie un punto a 2 cm por encima de la cresta ilíaca y después se gira los rayos 90^o, y se toma la lámina vertebral como punto de referencia en la profundidad. Tras comprobar con contraste la correcta colocación de la aguja, se infiltran 100 mg de lidocaína y 40 mg de triamzinolona.

Tras el primer bloqueo se consigue una mejoría del dolor del 100%, presentado un VAS de 0 durante 1 semana, reduciendo paulatinamente la dosis de fentanilo hasta retirada del mismo.

Tras el segundo bloqueo, la paciente manifestó una ausencia de dolor más duradera un mes aproximadamente.

El dolor miofascial, a pesar de ser un trastorno bien conocido, continúa siendo una enfermedad infravalorada y desapercibida por muchos especialistas. Su prevalencia se estima en torno a un 20% de los pacientes con dolor de espalda crónico (representando hasta el 80% de los pacientes que acuden a la Unidad de Dolor).

El dolor miofascial crónico, descrito por Travell y Simos en 1983 (1), se define como un trastorno musculoesquelético no inflamatorio, localizado, que presenta síntomas sensoriales, motores y autonómicos, que son ocasionados principalmente por puntos gatillo (trigger points) musculares activos, generadores de dolor (2).

Aunque la etiología es desconocida en la actualidad, se postulan varias teorías. La hipótesis más aceptada es la de una sobrecarga muscular inicial, ya sea debido a un uso excesivo o a un traumatismo, que producen una disfunción en la placa motora, liberándose una gran cantidad de acetilcolina y produciéndose una contracción prolongada de los músculos que comprimen pequeños vasos sanguíneos, produciendo isquemia tisular, liberación de bradicinina y activación de nociceptores (3).

Se conocen múltiples factores desencadenantes: micro-macro traumatismos, ejercicio excesivo, anormalidades posturales, alteraciones musculoesqueléticas, factores psicológicos (estrés, ansiedad, depresión, trastornos del sueño), factores físicos (enfriamiento, fatiga muscular, parálisis relativa), deficiencias nutricionales o minerales, obesidad, enfermedades endocrinas: cambios hormonales, menopausia.

El diagnóstico de la enfermedad se basa en una historia clínica detallada y una correcta exploración física. No existen datos de laboratorio ni radiológicos objetivables. Debemos realizar diagnóstico diferencial con otras enfermedades del raquis como: radiculopatías, síndrome facetario, sacroileítis, síndrome de cirugía fallida de columna, fibromialgia (4), etc.

Existen tres tipos de síndromes miofasciales en función de los músculos implicados: cuadratus lumbar, psoas-ilíaco y piramidal.

El tratamiento debe ser individualizado, en función de las características de cada paciente y cada proceso. Podemos dividir el tratamiento en tres grupo:

- Medidas físicas: aplicación de frío/calor en la zona, estiramientos, técnicas de relajación, ultrasonidos, TENS.

- Medidas farmacológicas: analgésicos, antiinflamatorios, relajantes musculares, opioides, antidepresivos.

- Medidas invasivas: bloqueos regionales con anestésicos locales, corticoides, toxina botulínica.

El bloqueo del cuadrado lumbar realizado con neuroestimulación y escopia ha demostrado ser una técnica segura y eficaz para controlar el dolor producido por este síndrome.

La toxina botulínica (exotoxina del Clostridium botulinum) (5) es una arma terapéutica con futuro en este ámbito, pues ha demostrado ser útil para prolongar el efecto analgésico deseado, sin presentar riesgos importantes. Su mecanismo de acción se basa en que impide la liberación de la acetilcolina de las vesículas presinápticas, bloqueando la transmisión neuromuscular.

 

C. Morales Muñoz, J. Herrera Silva y J. Rodríguez Matallana
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor. Hospital de Valme. Sevilla
e-mail: morales.munoz.clara@gmail.com

 

Bibliografía

1. Simos DG, Travell JG. Myofascial origins of low back pain. 3. Pelvic and lower extremity muscles. Postgrand Med 1983;73:99-108.         [ Links ]

2. Lavelle ED, Lavelle W, Smith HS. Myofascial trigger points. Anesthesiol Clin N Am 2007;25:841-51.         [ Links ]

3. Gil E, Martínez GL, Aldaya C, Rodríguez MJ. Síndrome de dolor miofascial de la cintrura pélvica. Rev Soc Esp Dolor 2007;5:358-68.         [ Links ]

4. Ruiz M, Nadador V, Fernández-Aleantud J, Hernández Salván J, Riquelme I, Benito G. Dolor de origen muscular: dolor miofascial y fibromialgia. Rev Soc Esp Dolor 2007;1:36-44.         [ Links ]

5. Torres Huerta JC, Hernández Santos JR, Ortiz Ramírez EM, Tenoplada Villegas S. Toxina botulínica tipo A para el manejo del dolor en pacientes con síndrome de dolor miofascial crónico. Rev Soc Esp Dolor 2010;17:22-7.         [ Links ]