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Revista de la Sociedad Española del Dolor

versión impresa ISSN 1134-8046

Rev. Soc. Esp. Dolor vol.24 no.2 Madrid mar./abr. 2017

http://dx.doi.org/10.20986/resed.2016.3485/2016 

ORIGINAL

Eficacia de las inyecciones intrarticulares de ácido hialurónico para el tratamiento de la artrosis de rodilla: resultados de una serie de casos tratados en una Unidad del Dolor

Effectiveness of intra-articular injections of hyaluronic acid for the treatment of knee osteoarthritis: results of a series of patients treated in a pain unit

M. D. Rodrigo-Royo1  , J. C. Quero-López1  , R. M. Aparicio-Abiol1  , P. Cía-Blasco1  , P. Baltanás-Rubio1  , M. P. Acín-Lázaro2 

1Unidad del Dolor, Hospital Universitario Lozano Blesa

2Servicio de Anestesiología, Hospital Royo Villanova, Zaragoza

RESUMEN

Objetivo:

Valorar los resultados del tratamiento de la artrosis de rodilla mediante una inyección intrarticular de ácido hialurónico en lo que se refiere a reducción del dolor, mejoría de la función articular y duración de los efectos.

Método:

Pacientes con diagnóstico clínico y radiológico de artrosis en diferentes fases de evolución en una o ambas rodillas, tratados en la Unidad del Dolor de un hospital de tercer nivel. Se recogió prospectivamente la información facilitada por el paciente siguiendo la práctica clínica habitual: características sociodemográficas y clínicas. Se realizaron valoraciones pre y postratamiento del dolor en reposo, a la deambulación y al subir/bajar escaleras, rigidez matutina, tiempo caminando y las horas/calidad del descanso nocturno. En la visita postratamiento se registraron, además, el grado de mejoría experimentada, duración de la misma y la satisfacción del investigador. El tratamiento consistió en una única inyección de ácido hialurónico por vía intrarticular, con posibilidad de una dosis de recuerdo.

Resultados:

Se incluyeron 29 pacientes (52 rodillas); en 23 se trataron ambas rodillas (n = 46) y en 6 una rodilla. El 92,3 % corresponden a articulaciones artrósicas con un tiempo de evolución > 12 meses, con grado clínico 4-5 en el 61,6 % de las rodillas tratadas (n = 32) y grado radiológico III-IV de Kellgren y Lawrence en el 67,7 % (n = 35), por lo que un 55,8 % de los casos fueron calificados como severos por los investigadores. Hubo una mejoría significativa en todos los parámetros de dolor y funcionalidad considerados (p < 0,001). El tiempo caminando se incrementó en más del 100 % y el 67,3 % de los pacientes definieron su calidad de sueño como normal, frente al 38,5 % inicial. La mejoría fue valorada por el investigador como buena o muy buena en el 73,1 % de los casos.

Conclusiones:

Nuestro trabajo confirma la eficacia de una única inyección de ácido hialurónico para reducir la sintomatología en pacientes con gonartrosis en diferentes grados de severidad, con resultados que se mantienen entre 6 y 12 meses y son especialmente significativos en aquellos con artrosis leve y moderada.

Palabras clave: Gonartrosis; ácido hialurónico

ABSTRACT

Objective:

To evaluate the results of treatment of knee osteoarthritis with a single intra-articular injection of hyaluronic acid in terms of pain reduction, joint function improvement and duration of effects.

Method:

Patients with clinical and radiological diagnosis of osteoarthritis at different stages of evolution in one or both knees were treated at the Pain Unit of a tertiary hospital. Sociodemographic and clinical characteristics provided by the patient following the usual clinical practice were prospectively collected. Pain at rest, walking, up and down stairs, morning stiffness, time walking as well as time/quality sleep were recorded pre and post-treatment. At post-treatment visit the degree and duration of improvement experienced, as well as the investigator assessment were also recorded. The treatment consisted of a single intra-articular injection of hyaluronic acid, with the possibility of a booster.

Results:

A total of 29 patients (52 knees) were included. Both knees were treated in 23 of them (n = 46) and only one knee in the remaining 6. The 92.3 % were osteoarthritic joints with an evolution > 12 months, with clinical grade 4-5 in 61.6 % (n = 32) and radiological grade III-IV of Kellgren & Lawrence in 67.7 % (n = 35), making 55.8 % of cases were classified as severe by the investigators. There was a significant improvement in all parameters of pain and function considered (p < 0.001). Walking time increased by over 100 % and 67.3 % of patients defined their quality of sleep as normal, compared to 38.5 % at baseline. The improvement was assessed by the investigator as good or very good in 73.1 % of cases.

Conclusions:

Our study confirms the effectiveness of a single injection of hyaluronic acid to reduce symptoms in patients with knee osteoarthritis with different grades of severity, with results that remain between 6 and 12 months and are especially significant in those patients with mild to moderate osteoarthritis.

Key words: Knee osteoarthritis; hyaluronic acid

INTRODUCCIÓN

La artrosis (OA) es una enfermedad articular crónica y degenerativa caracterizada por áreas focales de pérdida de cartílago articular en las articulaciones sinoviales, asociada a la hipertrofia del hueso (osteofitos y esclerosis del hueso subcondral) y engrosamiento de la cápsula 1 acompañada de dolor, rigidez y pérdida de funcionalidad.

La localización más frecuente es la rodilla, estimándose que la OA sintomática de esta articulación afecta al 24 % de la población general 1. Esto se debe a diversos factores, siendo los más importantes los requerimientos biomecánicos a los que se ve sometida esta articulación 2,3.

La etiología de la OA es multifactorial e incluye una variedad de factores de riesgo que interactúan causando la enfermedad 4. Algunos de estos son modificables en mayor o menor medida, mientras que otros no lo son (Tabla I) 5-18.

TABLA I FACTORES DE RIESGO EN ARTROSIS 

Cada población reúne una combinación distinta de los factores de riesgo, por lo que es imprescindible que cada país cuente con estudios de prevalencia representativos. En España, según estudios recientes, la artrosis afecta al 11,72 % de la población general 19, resultados algo más elevados que el 2-6 % registrado en el estudio Framingham 20, el 6,6 % en Grecia 21 o el 5,4 % en Italia 22.

A partir de los 45 años, el riesgo de desarrollar OA aumenta de forma sustancial con cada década de vida 23, por lo que, teniendo en cuenta el incremento de la esperanza de vida, es de esperar que la población artrósica sea cada día mayor en los próximos años 24. Por ejemplo, en estudios recientes realizados en España, la prevalencia de la OA de rodilla entre la población entre 60-90 años alcanza hasta un 71 % según las series 25,26.

Los principales objetivos en el tratamiento de la artrosis son la reducción del dolor, mejoría de la función articular y limitación del deterioro funcional. Los objetivos secundarios se centran en la reducción de la progresión de la enfermedad y la mejoría de la fuerza muscular, con el fin de preservar la independencia y la calidad de vida de los pacientes 27.

A pesar del enorme impacto que tiene esta enfermedad, las opciones terapéuticas eficaces y no quirúrgicas son muy pocas. Las guías actuales de tratamiento 28-30 recomiendan empezar utilizando medidas no farmacológicas, tales como la educación del paciente, pérdida de peso y terapia física. Sin embargo, está comúnmente aceptado que el manejo óptimo de la OA de la rodilla requiere una combinación de tratamientos no farmacológicos y farmacológicos como el paracetamol, antinflamatorios no esteroideos o inhibidores selectivos de la COX 2.

Una alternativa a los medicamentos orales para el dolor en pacientes con baja respuesta a los analgésicos y/o fármacos antinflamatorios o con contraindicaciones para ellos, es el uso de la terapia intrarticular (IA) 31. El tratamiento IA no sólo es de especial interés para el alivio del dolor, sino también para conseguir una mejoría de la calidad de vida de los pacientes que puede retrasar la cirugía 32. En la actualidad, se están utilizando el ácido hialurónico (AH) y los corticosteroides (CS). Las infiltraciones con CS se han utilizado durante los últimos 60 años como tratamiento conservador de la OA y su uso se recomienda en varios documentos de consenso 28-30. En una extensa revisión de la Cochrane 33, los autores concluyeron que las infiltraciones con CS son eficaces, pero sus efectos, aunque son rápidos en el inicio, son de duración relativamente corta (1-3 semanas).

El AH es un componente del líquido sinovial y en los pacientes con OA su concentración y peso molecular en este fluido se encuentran disminuidos, lo que llevó a pensar que su utilización como tratamiento de la OA podría ser beneficiosa. Desde que Balazs y cols. comenzaron a trabajar con el AH 34, este compuesto se ha venido utilizando cada vez con más frecuencia como una alternativa no quirúrgica en OA y su uso está recomendado por varias sociedades científicas 35-37. El AH es una molécula clave en la biomecánica articular, debido a que el tratamiento con AH exógeno contribuye a restaurar las propiedades elásticas y viscosas del fluido sinovial, lo que se traduce en una reducción del dolor y mejoría funcional. Además, varios estudios han confirmado que el AH interactúa con mediadores de la inflamación y recambio de la matriz en las células de las articulaciones, reduce la apoptosis de los condrocitos y ejerce un efecto biosintético-condroprotector 38-42.

Sin embargo, las características de los pacientes que tienen más probabilidades de beneficiarse de este tratamiento no están claramente definidas, y tampoco el número de inyecciones IA a administrar ni el tiempo que debe transcurrir entre dos series. A esto contribuye que los diferentes AH disponibles tienen diferentes características físico-químicas y, por lo tanto, no se puede esperar que tenga el mismo efecto clínico 43-45. El objetivo de este estudio es valorar los resultados del tratamiento de la artrosis de rodilla mediante infiltración IA de AH, en lo que se refiere a reducir el dolor, mejorar la función articular de la rodilla y registrar el tiempo transcurrido hasta la re-infiltración, en una serie de pacientes tratados en la Unidad del Dolor de un hospital de tercer nivel, según la práctica clínica habitual.

MÉTODO

Diseño del estudio

Estudio observacional, prospectivo, unicéntrico, con pacientes tratados por el equipo de la Unidad del Dolor del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.

El estudio incluyó pacientes de ambos sexos, mayores de 18 años con OA de rodilla según diagnóstico clínico del American College of Rheumatology (ACR) 37 y radiológico según Kellgren y Lawrence (K&L) (46) en una o ambas rodillas, de más de 6 meses de evolución, con normocoagulación y sin contraindicaciones para el tratamiento con AH a juicio del investigador.

Se recogió la información facilitada por el paciente siguiendo la práctica clínica habitual: características sociodemográficas y clínicas. Se realizaron valoraciones pre y postratamiento de la intensidad del dolor en reposo, a la deambulación y al subir/bajar escaleras, la funcionalidad según la capacidad para subir y bajar escaleras, el tiempo y la distancia que pueden caminar, rigidez matutina (sí o no), y las horas/calidad del descanso nocturno. En la visita postratamiento además se registró el grado de mejoría experimentada, duración de la misma y la satisfacción del investigador con el tratamiento. Se citó a los pacientes a los 6 y a los 12 meses postratamiento para valoración, con la indicación de adelantar las visitas si volvían a los niveles basales de dolor.

Como herramientas de medida se utilizaron:

  • - Criterios de grado clínico: el grado clínico se ha valorado con 5 ítems y se han tenido en cuenta todos los parámetros clínicos valorados y observados, que concretamos como:

    • Grado 1. Leve. No dolor en reposo. Dolor leve con el movimiento, que le permite andar sin límite y subir y bajar escaleras.

    • Grado 2. Moderado. No dolor en reposo. Dolor moderado con el movimiento, que le permite caminar más de 1 km, subir normal las escaleras y bajar con ayuda (pasamanos).

    • Grado 3. Intenso. Dolor leve en reposo, aumenta con el movimiento. Le permite caminar de 500 a 1.000 metros. Puede subir y bajar escaleras pero ayudado con pasamanos y dificulta ocasionalmente el descanso nocturno.

    • Grado 4. Severo. Dolor de moderado a intenso en reposo, que aumenta con el movimiento, dificulta el descanso nocturno y le impide caminar menos de 500 metros. Puede subir escaleras con pasamanos pero no puede bajar.

    • Grado 5. Muy Severo. Dolor muy intenso, tanto en reposo como en movimiento, que interfiere de forma muy importante el descanso nocturno y que le impide salir de casa. Incapaz de subir o bajar escaleras.

  • - Intensidad del dolor: la escala visual analógica (EVA) (0-10 cm) para la intensidad del dolor en reposo, con el movimiento y al subir y bajar escaleras.

  • - Escaleras y deambulación: para valorar la capacidad de subir o bajar escaleras y la deambulación se han utilizado los criterios de la Subescala de Función Global KSS 46 (Tabla II).

    TABLA II SUBESCALA FUNCIÓN GLOBAL KSS PARA ESCALERAS Y DEAMBULACIÓN 

  • - Descanso nocturno: en la valoración del descanso nocturno se ha utilizado la escala de sueño de MOS 47, que se le proporciona al paciente y se traduce según la puntuación obtenida en normal, regular, malo, máxima interferencia.

    Se trata de un instrumento de 12 ítems que explora el impacto sobre la estructura del sueño ocasionado por la enfermedad o por un tratamiento. Estudia cómo afecta un estímulo externo a la cantidad de sueño, despertares bruscos, ronquidos, somnolencia, sueño alterado, etc. Obtiene un índice global de interferencia del sueño que oscila entre 0 y 100. La puntuación 0 representa la nula interferencia sobre el sueño y el 100 la máxima interferencia posible. Cada atributo se puntúa independientemente, también de menor a mayor impacto en el mismo (a mayor puntuación impacto más negativo), excepto para los atributos idoneidad y sueño óptimo, donde menos puntuación significa peor calificación, y la cantidad de sueño, que son las horas dormidas por día (Tabla III).

    TABLA III CUESTIONARIO DEL SUEÑO MOS  

    NOTA: Transcribir en hoja de seguimiento las respuestas correspondientes a las respuestas a cada ítem.

  • - Grado de mejoría: en la valoración de la mejoría conseguida con el tratamiento, el investigador la realiza de acuerdo a las variaciones de todos estos parámetros antes y después del citado tratamiento. De este modo, la mejoría global se ha asignado de acuerdo a los siguientes porcentajes:

    • Mejoría entre el 100 y el 80 %: resultado muy bueno.

    • Mejoría entre el 80 y el 50 %: resultado bueno.

    • Mejoría entre el 50 y el 10 %: resultado discreto.

    • Si no hay ninguna mejoría o es inferior al 10 %: el resultado es nulo.

  • - Tratamiento: el tratamiento consistió en la administración de una inyección IA de AH de peso molecular medio (Adant One(r), Tedec-Meiji Farma, S.A.). En el caso de pacientes con artrosis bilateral, se infiltraron ambas rodillas. Los pacientes con respuesta inicialmente positiva al tratamiento, pero que volvieron a los niveles basales de dolor, se les ofreció la posibilidad de una nueva inyección.

    El procedimiento se realizó en una de las salas de la Unidad del Dolor habilitadas para este tipo de tratamientos mínimamente invasivos. Consistió en la preparación del paciente con canalización de vía i.v., desinfección con lavado de la zona, preparación de campo aséptico y botón subcutáneo percutáneo con anestésico local (lidocaína 2 %). La administración de AH se realizó mediante abordaje intrarticular lateral externo infrarrotuliano.

    Durante el estudio se permitió el consumo de tratamiento analgésico vía oral (AINE y/o opioide débil) si era preciso. Todos los pacientes habían firmado el consentimiento informado del procedimiento.

  • - Aspectos éticos: el proyecto fue autorizado por el Comité Ético de Investigación de Aragón y los pacientes dieron libremente su consentimiento previo para participar en el estudio. La confidencialidad de los datos se trató de acuerdo a las recomendaciones de la Ley Orgánica 15/1999, del 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.

  • - Análisis estadístico: para las variables cuantitativas se analizó, en primer lugar, la normalidad de los datos empleando el test de Kolmogorov-Smirnoff. Como estadísticos descriptivos se calcularon media y desviación típica en las variables normales y mediana junto con recorrido intercuartílico para los datos no normales. Para las variables cualitativas se utilizaron porcentajes. Se realizaron test pre-post (Wilcoxon o t paired test) para medidas emparejadas en las variables cuantitativas (EVA en reposo, caminando, subiendo/bajando escaleras, tiempo caminando) y test pre-post para variables cualitativas (McNemar) en el parámetro horas/calidad del descanso nocturno. Se realizó un análisis multivariante de regresión logística de los factores que podían influir en la respuesta, empleando como variable dependiente la respuesta clínica e incluyendo como variables independientes las variables con asociación estadística con la respuesta clínica (p < 0,05) en el análisis bivariado. La regresión se construyó por el procedimiento de pasos sucesivos, incluyendo el control de los factores de confusión y de las colinealidades. El análisis de los datos se realizó con el programa SPSS V14 (SPSS INC, CHICAGO, IL).

RESULTADOS

Entre marzo de 2013 y marzo de 2015 se incluyeron y se trataron con inyección de AH un total de 52 rodillas pertenecientes a 29 pacientes con OA en distintos grados de evolución. En 23 pacientes se trataron las dos rodillas (total: 46) y una rodilla en los 6 restantes. La edad media fue de 72,6 (rango 46 a 89 años), el 85 % mayor de 60 años, y el peso medio de 79,8 kg. Del total de los pacientes, 23 (79,3 %) fueron mujeres. En el 92,3 % se trataba de articulaciones artrósicas con más de 12 meses de evolución y una sintomatología importante, con grado clínico 4-5 en el 61 % de las rodillas tratadas (n = 32) y grado radiológico III-IV en el 67,7 % (n = 35), por lo que un 55,8 % de los casos fueron calificados como severos por los investigadores. La Tabla IV resume las características sociodemográficas y clínicas.

TABLA IV CARACTERÍSTICAS BASALES DE LOS PACIENTES 

Se realizaron valoraciones pre y postratamiento. Previo al comienzo del estudio, los pacientes presentaban un dolor en reposo leve-moderado (media 3,3), pero no así el dolor a la deambulación y en escaleras, que era moderado-severo (media 7,7 y 8,6 respectivamente). Además, el 86,5 % de las rodillas presentaba rigidez matutina y el tiempo caminado libre de dolor era limitado (mediana 5 minutos, con un recorrido intercuartílico de 3 a 15 minutos). La calidad del sueño se calificó como mala debido a la sintomatología en el 48,1 % de los pacientes (Tabla V).

La valoración postratamiento mostró cambios importantes en todos los parámetros respecto a la situación inicial, con mejoría significativa en las medidas de dolor y de funcionalidad considerados (Tablas V y VI). El tiempo caminando se incrementó en más del 100 %, y el 67,3% de los pacientes definieron su calidad de sueño como normal, frente al 38,5 % inicial. La mejoría fue valorada por el investigador como buena o muy buena en el 73,1 % de los casos (n = 38) (Tabla VII).

TABLA V EVOLUCIÓN CLÍNICA 

*Wilcoxon , t paired test. **Mc Nemar.

TABLA VI CAMBIOS EN LA FUNCIONALIDAD PRE Y POSTRATAMIENTO: SUBIR/BAJAR ESCALERAS Y DISTANCIA RECORRIDA (n = 52) 

TABLA VII VALORACIÓN DE LA MEJORÍA POR EL INVESTIGADOR Y DURACIÓN DE LA MISMA 

Cuando se compararon los valores de las escalas EVA (media ± DE) y tiempo caminando (minutos) entre los pacientes con grado II-III-IV, no se encontraron diferencias en la respuesta entre los tres grupos en las variables de dolor en reposo (p = 0,313) y de tiempo caminando (p = 0,207); en el caso de las variables del dolor en la deambulación y escaleras, los pacientes con grado IV tuvieron menor reducción en la EVA que los otros 2 grupos (p = 0,008 y p = 0,024, respectivamente) (Tabla VIII). De forma similar, cuando se analiza la respuesta en función del grado clínico, los pacientes con grado leve-moderado tienen también mejor respuesta que los pacientes con grado severo.

TABLA VIII RESPUESTA AL TRATAMIENTO EN LA EVA Y TIEMPO CAMINANDO EN FUNCIÓN DEL GRADO RADIOLÓGICO, EXPRESADO COMO % DE CAMBIO 

*Wilcoxon.

Para verificar las variables asociadas a buena respuesta clínica al tratamiento, se hizo un análisis multivariante mediante regresión logística que incluyó como variables independientes: grado radiológico (IV versus los demás), grado clínico (4 + 5 versus 2 + 3), diagnóstico clínico (severo versus moderados y leves), EAV inicial caminando y subiendo escaleras y tiempo libre de dolor caminando al inicio, que fueron aquellas variables que habían demostrado asociación estadística con la respuesta clínica en el análisis bivariado (valores de p ≤ 0,1). La regresión se construyó por el procedimiento de pasos sucesivos, incluyendo el control de los factores de confusión y de las colinealidades. El análisis indica que el fracaso del tratamiento se asocia fundamentalmente con un diagnóstico clínico severo, con una OR = 9,90 (IC 95 % = 1,15 -83,33; p = 0,037).

En un segundo análisis de regresión logística para relacionar variables clínicas con riesgo de reinyección, realizado sólo en el conjunto de pacientes donde hubo buena respuesta inicial, se incluyeron dos variables grado radiológico (IV versus los demás) y tiempo de respuesta (6 meses o menos contra más de 6 meses). Ambas variables demostraron en la regresión ser factores de riesgos independientes de la reinyección: la duración de la respuesta de 6 meses o menor tiene una OR = 34,48 (IC 95 % = 3,56 -333,33); p = 0,002) y un grado K&L de IV tiene OR = 11,00 (IC 95 % = 1,14 - 100,01; p = 0,038).

Un total de 6 pacientes, con afectación bilateral (n = 12) fueron retirados del estudio por falta de eficacia y fueron derivados al Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. En estos casos, el diagnóstico clínico era severo en un 91,7 % y el 75,0 % presentaba lesiones radiográficas compatibles con grado IV de K&L.

Al final del estudio, el efecto del tratamiento continuaba en el 42,3 % de los casos, mientras que el 34,6 % recibieron una segunda inyección, siendo el tiempo medio hasta la reinyección 7,2 meses.

En cuanto a la seguridad, no se registraron acontecimientos adversos relacionados, confirmando el excelente perfil de seguridad del tratamiento.

DISCUSIÓN

Las Unidades del Dolor tratan de dar una solución eficaz a los pacientes con dolor, tanto agudo como crónico, de diferentes tipos, orígenes y etiologías. Se trata generalmente de condiciones que conducen a situaciones invalidantes, con un deterioro considerable de la calidad de vida de los pacientes que los sufren. En un estudio reciente realizado en estas unidades 48, la OA era la principal causa de dolor crónico en el 50,5 % de los casos, y la OA de rodilla afectaba al 22,4 % de los pacientes. El tratamiento multidisciplinar del dolor es beneficioso no sólo para el paciente sino para la sociedad, y son ya muchos los estudios, sobre coste/efectividad, en los que se demuestra que el tratamiento especializado supone un ahorro económico muy importante y digno de tener en cuenta 49.

Está comúnmente aceptado que el tratamiento de la OA debe ser multifactorial, combinando los tratamientos no farmacológicos y farmacológicos. Los pacientes artrósicos en los que han fracasado otras opciones terapéuticas acuden a nuestra Unidad derivados de otras especialidades, y se les valora como candidatos a las infiltraciones IA con AH. Es un tratamiento mínimamente invasivo, que se realiza de forma ambulatoria y que, de acuerdo con nuestra experiencia, proporciona a los pacientes alivio del dolor y mejoría de la funcionalidad durante un tiempo prolongado. El número de infiltraciones a realizar es variable y, aunque en muchos casos se realizan entre 3 y 5 inyecciones, no siempre es posible por las características del paciente, tipo de vida, condicionamientos familiares, etc., y se opta por una única administración con la posibilidad de infiltraciones de recuerdo. Para estudiar los efectos de una única inyección de AH hemos analizado los pacientes afectados de OA de rodilla con diferentes grados de evolución sometidos a este tratamiento en las condiciones habituales de nuestra práctica clínica. En su mayoría presentaban afectación bilateral y una sintomatología importante, con grado clínico 4-5 en el 61 % de las rodillas tratadas y grado radiológico III-IV en el 67,7 %, por lo que el estado del 55,8 % de los casos se consideró severo. Estos pacientes presentaban un significativo dolor a la movilidad con limitación importante de la funcionalidad que afectaba significativamente su calidad de vida.

La administración de una única inyección de 4,9 ml de AH consiguió una mejoría significativa en todos los parámetros de dolor y funcionalidad considerados. Además, el tiempo caminando se incrementó en más del 100 %, y el 67,3 % de los pacientes relató una buena calidad del descanso nocturno frente al 38,5 % inicial. En consecuencia, el investigador valoró la eficacia del tratamiento como buena o muy buena en el 73,1 % de las rodillas tratadas.

Cuando se analizaron los resultados en función del grado radiológico, se observó que, en algunos de los parámetros estudiados, los pacientes con OA grado IV presentaban peor respuesta que aquellos con grado II-III. De forma similar, cuando se analiza la respuesta en función del grado clínico, los pacientes con grado leve-moderado tienen una respuesta más significativa que los pacientes de grado severo. Los 6 pacientes que fueron retirados del estudio y derivados a Cirugía Ortopédica por falta de respuesta presentaban afectación bilateral y artrosis severa, tanto desde el punto de vista clínico como radiológico.

Dentro de los pacientes respondedores, podemos identificar 2 grupos: los que necesitaron una segunda inyección (n = 10, 18 rodillas), con tiempo medio hasta la reinyección de 7,2 meses (rango de 5,1 a 13,3 meses), y los que al final del estudio seguían manteniendo la mejoría: un 95,8 % de las rodillas tratadas llegaron a los 6 meses y en el 83,3 % la mejoría duró más de seis meses.

Nuestro estudio confirma los resultados de otros trabajos que demuestran que las inyecciones IA con AH son eficaces para conseguir una reducción del dolor y mejoría de la función durante un tiempo prolongado en los pacientes con artrosis de rodilla. La seguridad del tratamiento ha sido excelente y podemos afirmar que las infiltraciones de AH son seguras y no suponen un riesgo para los pacientes, en línea con la opinión general y a diferencia del metanálisis de Rutjes y cols. 50, cuyos resultados han sido cuestionados por otros investigadores y sociedades científicas 51,52.

La ausencia de un grupo control es una limitación del estudio. Hay que tener en cuenta que diversas revisiones sistemáticas y metanálisis han puesto ya de manifiesto la eficacia del AH frente al placebo 53-55 y frente a otras formas intrarticulares de intervención, como los corticoides 54, o bien han comparado ambos tratamientos tanto a corto 56-62 como a largo plazo 63. Además, un reciente metanálisis en red 64 que analiza las diferentes opciones terapéuticas en comparación con placebo para el tratamiento de la OA de rodilla, concluye que los tratamientos IA son más eficaces que los orales, y que el AH es el tratamiento más eficaz en comparación con el placebo oral; además, los abandonos por acontecimientos adversos son más frecuentes con tratamientos orales (paracetamol, AINE, celecoxib) que con los IA. Conocidos estos datos, el objetivo de nuestro estudio ha sido analizar la duración de los efectos de una única inyección con AH en una serie de casos consecutivos llegados a la Unidad, muchos de ellos con afectación severa, así como la seguridad del tratamiento. Otra posible limitación a tener en cuenta ha sido la duración del seguimiento de los pacientes, especialmente aquellos que han recibido una segunda inyección, ya que se ha comprobado que la administración repetida de AH tiene un efecto acumulativo ("carry over") que prolonga en el tiempo la duración de la mejoría 65.

Los resultados de este trabajo confirman la eficacia del tratamiento en los pacientes con OA, tanto leve como moderada, con resultados que se mantienen entre 6 y 12 meses. Aquellos con artrosis severa tienen una respuesta más variable, que puede ser atribuible a una situación basal más deteriorada. Nuestros resultados son coincidentes con los de un metanálisis en red publicado después de terminar nuestro trabajo 66, que concluye recomendando el AH como un tratamiento eficaz para la OA de rodilla y define los pacientes con grado K&L II-III y mayores de 60 años como aquellos que pueden obtener los mejores resultados con este tratamiento. Por lo tanto, consideramos de interés que la comunidad científica en sus distintas especialidades continúe profundizando en el estudio de las características de los pacientes artrósicos que pueden beneficiarse en mayor medida de esa intervención, de forma que puedan establecerse de forma consensuada criterios que permitan identificarlos de forma prospectiva.

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Recibido: 27 de Junio de 2016; Aprobado: 04 de Julio de 2016

Correspondencia: María Dolores Rodrigo Royo mdrodrigo@salud.aragon.es

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