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Revista de la Sociedad Española del Dolor

Print version ISSN 1134-8046

Rev. Soc. Esp. Dolor vol.25 n.3 Madrid May./Jun. 2018

https://dx.doi.org/10.20986/resed.2018.3665/2018 

ARTÍCULOS ESPECIALES

¿Comprender el dolor del otro?: una aproximación filosófica a la experiencia del dolor crónico

Understand the pain of the other?: a philosophical approach to the experience of chronic pain

J.A. de-Vera-Reyes1  , M.J. Guerra-Palmero2 

1Exjefe de Servicio de Neurocirugía y Unidad del Dolor. Hospital Universitario La Candelaria. Santa Cruz de Tenerife. España

2Profesora titular de la Facultad de Humanidades (Sección Filosofía) de la Universidad de La Laguna. Santa Cruz de Tenerife. España

RESUMEN

Este artículo pretende acercarse a la experiencia del dolor desde los parámetros propios de la filosofía fenomenológica. Desde esta disciplina, el dolor no se considera como algo propio de la persona que lo padece, sino que la propia persona se ha convertido en el dolor mismo, y esta se vuelve en su modo de comunicación con el mundo. Cabe decir que no se plantea esta aproximación filosófica al dolor como única e indiscutible, sino que, por el contrario, pretende superar la tradición que lo ha considerado únicamente como parte del sistema sensorial y favorecer el debate con la ocasión de mejorar el conocimiento del dolor desde la interdisciplinariedad. Para ello, se ha recurrido a lo planteado por algunos pensadores de la talla de Merleau-Ponty (sobre todo en su Fenomenología de la percepción [1945]), John Locke (y su Ensayo sobre el entendimiento humano [1689]) o Jean-Paul Sartre (en El ser y la nada [1944]) para poder aportar un retrato de conjunto de las aportaciones que, desde la filosofía, se han hecho para comprender el dolor de sí mismo, y también el dolor de la otredad.

Palabras clave: Dolor; filosofía; otredad; fenomenología; alteridad

ABSTRACT

This article aims to approach the experience of pain from the parameters of phenomenological philosophy. From this discipline, pain is not considered as something belonging to the person who suffers it, but rather, the person himself has become the pain itself and this becomes his way of communicating with the world. It must be said that this philosophical approach to pain is not considered as unique and indisputable but, on the contrary, it seeks to overcome the tradition that has considered it only as part of the sensory system and to favor the debate with the occasion of improving the knowledge of pain from interdisciplinarity. To do so, we have resorted to what was posed some thinkers of the standing of Merleau-Ponty (above all in his Phenomenology of perception [1945]); John Locke (and his Essay on Human Understanding [1689]), or Jean-Paul Sartre (in Being and Nothingness [1944]) to be able to provide a overall picture of the contributions that, from philosophy, have been made to understand pain of himself and, also, the pain of otherness.

Key words: Pain; philosophy; otherness; phenomenology

INTRODUCCIÓN

La experimentación del dolor es, indiscutiblemente, uno de los asuntos que más inquietan al pensamiento filosófico en su inquebrantable intento de erigir un "sistema de proposiciones capaz de integrar todas las cosas en un orden inteligible" 1. De ahí, la imperiosa necesidad de favorecer una hermenéutica del dolor que conceda un significado concreto que demarque un contexto de valoración desde el que se pueda llevar a cabo la práctica de mecanismos que logren tolerarlo, acompañarlo o disminuirlo. El movimiento filosófico de la fenomenología ha desarrollado un excelente marco teórico que ha permitido una lectura diferente, nueva, del cuerpo, del individuo y, por supuesto, del dolor. Es, sobre todo y sin lugar a dudas, la filosofía de Maurice Merleau-Ponty quien ha promovido las réplicas más perspicaces al universo dualista. Recordemos que las relaciones entre conocimiento y cuerpo son pilares centrales en su obra, principalmente en la percepción que media a través del cuerpo y que es responsable, desde su punto de vista, de todo el conocimiento del mundo. De tal forma que el cuerpo alcanza un espacio en la relación de inclusión en el mundo, aquel que reconoce la "humanización" de la conciencia, que logra abrir caminos para la percepción. Justo es lo que sucede con un individuo con dolor cuyo cuerpo es el único medio de comunicación con su entorno. La filosofía piensa entonces el dolor no como algo que tiene el cuerpo, sino como algo que el cuerpo es, un movimiento desde Descartes a Merleau-Ponty.

El presente artículo tiene como objetivo, por tanto, acercarse a la experiencia del dolor desde estos parámetros propios de la filosofía fenomenológica en la que la persona ya no tendría dolor, sino que se convertiría en el dolor mismo. De este modo, es como la filosofía fenomenológica ha conseguido añadir humanización a la repartición instaurada por Descartes entre cuerpo y alma, aunque en contrapartida, desde la perspectiva clínica, el dolor permanece encuadrado en lo físico, en su realidad.

LA EXPERIENCIA DEL DOLOR: LO FENOMENOLÓGICO

Cuando se intenta entender la experiencia dolorosa de la otra persona nos hallamos en uno de los mayores núcleos de conflictividad de todo el proceso. No es fácil entender el dolor que siente la otra persona: podemos imaginarlo, intentar interpretarlo, pero jamás sentirlo como propio y, por tanto, cuantificarlo. ¿No se puede, entonces, comprender el dolor del otro? David Morris intentó darle respuesta a través de su trabajo La cultura del dolor (1993), un texto donde disertaba sobre el dolor posmoderno y se refería a él dejando atrás la filosofía del modernismo 2. Acudió a Emmanuel Lévinas, al que podemos considerar como el mayor filósofo de la alteridad, pero también a Jean-François Lyotard. Así, y desde esta perspectiva posmoderna de fractura de fronteras unívocas, el dolor no logra incorporarse, en ningún caso, en una metanarración única e integradora, sino en un impar procedimiento de definiciones. Podríamos decir que es un dolor que ha reintegrado sus múltiples voces. El antiguo modelo orgánico es, indudablemente, una de esas voces, no solo por su duración sino además porque comprende un poderoso elemento de verdad. Esta es la razón por la que ha logrado tanto éxito y ha callado, y sometido, al resto de plurales discursos que pudiera haber (y que hay) sobre el dolor. En un mundo eminentemente posmoderno, por todo ello, el esquema orgánico ya no consigue mantenerse como la voz única. El dolor posmoderno apuesta por poner en funcionamiento diversos regímenes de competencia, esto es, mejorar el conocimiento del dolor atendiendo a más de una voz de explicación, pero no pregonando un caos o anunciando un babel de lenguas o aproximaciones en competitividad, sino brindando la ocasión de que mejoremos nuestro conocimiento del dolor escuchando más de una voz.

En la misma línea se encuentra Arne Johan Vetlesen, sobre todo en su obra A Philosophy of Pain (2009) 3. El personal médico situado en el modelo orgánico solo logra dar soluciones, o respuestas inadecuadas, a la mayoría de los pacientes que acuden a ellos con dolor crónico. Desde mi punto de vista, el problema radica en que la mayoría de los pacientes que padecen dolor crónico consideran que sus molestias son de tipo orgánico y, por tanto, buscan una solución (y un tratamiento) también orgánico.

Maurice Blanchot escribió La escritura del desastre (1990) 4; una de las premisas de su obra fue apelar a una comunidad en la que la interacción visual no fuera la base de todo porque no todo se puede ver a simple vista, de ahí que señalara que había que "aprender a pensar con el dolor". Sin embargo, y con el conocimiento que da la experiencia y tras encuestar a centenares de pacientes con dolor crónico, la mayoría reconocen que su dolor no sale de sus pensamientos. Efectivamente, la dimensión del dolor es una de las realidades más complejas a las que se enfrenta la profesión médica y que no se puede, ni se debe, ignorar o silenciar bajo una montaña de píldoras, principalmente porque eso conllevaría admitir que hemos fracasado como cultura, y también como profesionales.

Como se ha señalado, la tradición ha considerado el dolor como parte del sistema sensorial. En cuanto al estudio de la mente, lo común es diferenciar entre dos tipos de estados mentales: aquellos intencionales y los fenomenológicos, también llamados "qualia", de quale. El dolor se halla en este segundo grupo, donde está el resto de propiedades que consiguen mostrarnos cómo es tener una experiencia, ya sean los colores de los objetos, los dolores percibidos o sentidos y otras tantas cualidades de nuestras experiencias que dicen que son estados fenomenológicos. El término opuesto sería el de las cualidades primarias o quanta, característica propia de los objetos que se pueden llegar a cuantificar. Los quanta, en este sentido, serían las propiedades que estudia la ciencia, las propiedades cuantificables, como puede ser la longitud, la energía, el peso, la masa, y así un largo etcétera.

Esta distinción entre cualidades tiene su origen en el siglo XVII1 con Robert Boyle y con John Locke 5, que llegó a afirmar que las cualidades primarias eran "aquellas enteramente inseparables del cuerpo, cualquiera que sea el estado en que se encuentre, y tales que las conserva constantemente en todas las alteraciones y cambios que dicho cuerpo pueda sufrir a causa de la mayor fuerza que pueda ejercer sobre él. Esas cualidades son tales que los sentidos constantemente las encuentran en cada partícula de materia con bulto suficiente para ser percibida, y tales que la mente las considera inseparables de cada partícula de materia, aun cuando sean demasiado pequeñas para que nuestros sentidos puedan percibirlas individualmente".

Locke es especialmente didáctico al explicar este hecho a través de lo que le sucedería a un grano de trigo que se divide y subdivide a su vez, a pesar de que cada una de sus partes mantiene la propiedad de solidez, extensión, forma y movilidad. Unas cualidades que en un cuerpo siempre se conservan, aunque se subdividan. En cuanto a las cualidades secundarias: "Tales que en verdad no son nada en los objetos mismos, sino potencias para producir en nosotros diversas sensaciones por medio de sus cualidades primarias, es decir, por el bulto, la forma, la textura y el movimiento de sus partes insensibles, como son colores, sonidos, gustos, etc." (Locke 1994: 9).

El hecho de que John Locke piense que las cualidades secundarias pueden producir en los sujetos experiencias sensoriales entrañaría su carácter subjetivo, en el sentido de que solo si el individuo tiene la experiencia, estas cualidades están presentes. Al depender del sujeto, por tanto, se obtendrían algunas conclusiones de las cuales, aplicadas al caso del dolor crónico que nos ocupa:

  1. Su naturaleza relativa: puede sentirse o aparecerse de manera diferente en, a su vez, diferentes sujetos o individuos.

  2. Por supuesto son incorregibles, en el sentido de que si alguien siente dolor, esta sensación puede ser, o no, falsa, aun existiendo sensaciones.

  3. Y, finalmente, son inútiles dado que no explican nuestra percepción de los objetos ni se les da carácter de causa alguna.

De esta última conclusión es de donde deviene que no se intervenga en las explicaciones desde el punto de vista de la física, en la medida que la ciencia se ocupa principalmente de las cualidades primarias.

Vistas así las cosas, si las cualidades secundarias son poderes que tienen los objetos que, a su vez, generan ciertas experiencias en las personas perceptoras, los qualia serían un rasgo de nuestras propias experiencias. Esto es, los qualia serían características de un tipo en particular de estado mental que denominaríamos fenomenológico. Los estados mentales fenomenológicos, como sabemos y ya se ha señalado, se diferencian de los estados mentales intencionales. Así, una experiencia puede poseer rasgos o características representacionales o, incluso, rasgos cualitativos o fenoménicos (quale). Un rasgo representacional, por tanto, sería aquel que es propio de un estado mental que manifiesta un segmento del mundo de algún modo, donde esa representación es o no verdadera, puede ser o no real. Por otro lado, un rasgo cualitativo o fenoménico (quale) es de contenido cualitativo, relacionado principalmente con una representación. Sin embargo, según algunas voces investigadoras, esto no tendría un contenido intencional. Digámoslo como García Suárez: "la experiencia de un dolor comporta la percepción de ciertas cualidades intrínsecas, pero a diferencia de una experiencia perceptiva, no representa el mundo externo" 6; y añade: "no es que los dolores carezcan de causas externas, es que la sensación dolorosa no representa semánticamente esas causas".

El filósofo contemporáneo Franz Brentano observó que esa caracterización de lo mental, y también la caracterización de lo intencional, era mucho más complicada 7. Intentó disociar así los rasgos distintivos que separaban estos estados de otros, cualquiera que pudieran ser. Principalmente, su aportación tiene que ver con la caracterización de lo mental con lo intencional. Dicho de otro modo, y siguiendo a Brentano, tanto si se explica en términos medievales como "la inexistencia [estar-en] extensional", esto es, razonada como la noción de que todo hecho mental conlleva un objeto de modo inherente; como si se explica en términos casi antitéticos en los que el individuo tiene una actitud hacia un objeto externo a él y a quien se dirige. Por tanto, el concepto de intencionalidad de Franz Brentano encierra la relación con un contenido o una dirección hacia un objeto. Pero, ¿es esta característica propia de los dos tipos de estados mentales que se han señalado, intencionales y fenomenológicos? Pues si el estar en un estado intencional conlleva tener una cierta actitud hacia algo, aludir a algo u orientarse hacia un objeto (no necesariamente externo), entonces parece que la definición dada por Franz Brentano se cumple. Sin embargo, ¿sucede lo mismo con los estados fenomenológicos? ¿A qué objeto alude la experiencia visual o una sensación de dolor?

Los estados intencionales se definen por conllevar una realidad ante la cual un individuo adopta una cierta actitud. Pueden ser creencias, deseos, opiniones, propósitos, esperanzas, expectativas, etc. Por ejemplo, frases del tipo "Creo que este año voy a encontrar un buen empleo" o, simplemente, "hoy va a llover". Por el contrario, los estados fenomenológicos se definen por una condición sentida, esto es, una manera determinada de aparecer al individuo. Por ejemplo, me refiero a las sensaciones de dolor, también a las de placer, a las experiencias visuales, a las auditivas, a las olfativas y a un largo etcétera.

Las teorías de los datos de los sentidos que patrocinan que el carácter de los estados perceptivos obedece a la percepción del individuo, de su experiencia, y no de cómo es el mundo en verdad, ha sido la dominante desde Locke. Sin embargo, como indica Nora Stigol, esta teoría no expresaría cómo a partir de la propia percepción elaboramos creencias que nos ayudan a adaptarnos al mundo que nos rodea 8. Tampoco explicaría por qué las experiencias vitales suelen ser tan comunes entre individuos y no difieren entre sí, que debería ser lo más habitual.

Una opción a esta teoría es la teoría intencional de la percepción que defiende que los objetos de conocimiento no son datos propios de los sentidos, sino que son objetos del mundo externo que nosotros mismos representamos e interpretamos. Si se toma esta segunda alternativa, la distinción categórica entre estado intencional representacional y estado fenomenológico vivencial se disipa. Máxime porque ambos estados harían mención, o representarían, un objeto del mundo que incluso podría pertenecer al propio cuerpo y donde las propias subjetividades individuales desempeñarían un papel fundamental. En este sentido, decir que un estado mental se vincula a un objeto es lo mismo que decir que tiene un contenido, que es una representación del mundo. Ese objetivo, o contenido, compone nuestro propio conocimiento sobre nuestro contexto y nos permite amoldarnos, tomar decisiones, proyectar disposiciones, hacer juicios, etc.

José Luis Bermúdez en "Nonconceptual Content: From Perceptual Experience to Subpersonal Computational States" (1995) 9 asegura que un estado mental tendría contenido si cumple dos condiciones. Por un lado, ha de poder manifestarse a través de una oración hecha por una proposición de relativo que refiere el objeto del mundo hacia el que el sujeto mantiene determinada actitud2. Y, por otro lado, ha de estar vinculado a las limitaciones de las propias correcciones. Dicho de otra manera, las particularidades del hábitat representadas en la proposición podrían ser correctas o, también, podrían ser incorrectas. Por ende, se puede determinar que el contenido de la representación se amolda al estado de hechos del mundo. Es decir, el individuo puede estar desacertado sobre cómo es el mundo, pero, también, puede estar en lo cierto. En cuanto a los estados intencionales está claro que cumplen estos dos requisitos. Si los usamos en relación con los estados fenomenológicos podríamos ver alguna complicación, sobre todo si lo hacemos de forma estricta. Primero, porque nuestras percepciones y sentimientos poseen objetos hacia los que nos orientamos: el contexto externo, nuestro propio cuerpo, pero eso no significa que los formulemos a través de una oración de relativo. Desde este enfoque no se pondría en tela de juicio que los estados mentales, fenomenológicos, percepciones, emociones, o incluso dolores, que es el tema que aquí nos ocupa, posean un contenido, esto es, simbolicen el mundo, el contexto, de cierta manera. Sin embargo, la cuestión principal es si esa representación o recreación en la mayoría de los casos podrá ser conceptual. Además, ¿estaría sometido a corrección como estado mental fenomenológico? ¿En el instante en que distingo algo, soy la autoridad última, al menos, sobre mi propia experiencia?... No importa el contenido de nuestros propios estados mentales fenomenológicos y la manera en que estos nos consienten conocer el mundo que nos rodea, la discrepancia con los estados mentales intencionales se halla, según planteo en estas páginas, en la naturaleza conceptual de estos últimos.

La conformidad de que los estados mentales poseen contenidos representacionales, ya sean recreados siempre o no, conlleva en muchos casos vinculada la idea de que este contenido solo es conceptual, y eso presumiendo que los estados mentales fenomenológicos representen el mundo, el entorno, de cierta manera, pero siempre la cuestión que se discutiría sería: ¿es posible, viable, una representación sin conceptos? Nora Stigol lo cuestiona sin ambages:

"¿Es posible para un organismo encontrarse en estados mentales con contenido representacional aun cuando dicho organismo carezca de los conceptos requeridos para especificar el modo en que ese contenido representa el mundo? 8."

Crane es de las voces investigadoras que han llegado a afirmar que la consciencia es, de alguna manera, una forma de intencionalidad, una manera de dirigir la meta hacia los objetos y que, por tanto, la conciencia implicaría también sensaciones del cuerpo, como el dolor. ¿Significaría esto que la línea entre estos tipos de estados (los intencionales y los fenológicos) es tan diáfana como pudiera parecer?

Nos asegura Cussins (1990) 10 que un contenido es conceptual cuando la propiedad de los conceptos es forzosa para estar en ese estado y, por el contrario, no es conceptual cuando tener dichos conceptos no es privativo. Si solo poseen contenido representacional conceptual quien tiene conceptos, los estados mentales fenomenológicos de infantes prelingüísticos, o incluso de los animales, no poseerían contenido conceptual alguno. Sin embargo, si centralizamos la discusión en los seres humanos con lenguaje, debería explicarse qué es ser poseedor de un concepto. Asegura Michael Tye que una contestación a esta cuestión sería: "I possess the concept C if and only if I have at least a partial understanding of C" 11. Vistas así las cosas, usar un concepto no quiere decir que podamos emplearlo con total destreza ni con un conocimiento experto de todos los aspectos de su significado. Es más, si fuera así, sería muy difícil atestiguar que tenemos, que somos, poseedores de muchos de nuestros conceptos. Con que admitiríamos que una comprensión fragmentaria del significado de los conceptos otorgaría a los estados mentales fenomenológicos carácter conceptual.

Todo lo anterior podría resultar conexo a una visión de las emociones y, por supuesto, del dolor como tipo de emoción particular, y así lo han visto algunos enfoques de tipo neuropsicológicos que han separado la emoción en dos momentos: primero, el estado emocional, que es el de carácter funcional (una respuesta emocional y una posterior evaluación de la situación dada)- y, después, el sentimiento que es al mismo tiempo la experiencia clara de los mecanismos del estado emocional tal como la experimentación consciente de la remembranza, recuerdo o estímulo que causó el estado emocional.

Un ejemplo podrían ser las respuestas corporales. Damasio consideró, por ejemplo, que la respuesta emocional y el sentimiento sí que pueden desligarse: la respuesta de tipo emocional puede darse tanto en la falta de sentimiento de esa propia emoción 12, o dicho de otra manera, sin llegar a ser consciente de cómo el cuerpo está siendo aquejado por el propio proceso emocional o de cómo se evalúa la situación. Con todo, y en eso estoy totalmente de acuerdo con Damasio, los sentimientos requieren de metarrepresentaciones de los propios mecanismos o procesos mentales. Y es que los sentimientos son la consecuencia de un conocimiento claro y paralelo de los cambios generados en el cuerpo por procesos neuronales no conscientes y del contexto que genera la emoción (1994). Así, el contenido que damos a las respuestas emocionales no precisa de unos mecanismos conceptuales concretos, mientras que, por el contrario, el sentimiento no es viable sin instrumentos que den crédito al entendimiento. Solo así se podrá lograr manifestar, de forma simultánea, la representación misma de nuestros cambios corporales, y también la representación de cómo la situación ha podido llegar a ser evaluada. Efectivamente, podemos resolver que para Damasio el sentimiento (que siempre precisa de conciencia) necesita de algún tipo de proceso conceptual. Veremos a continuación cómo se puede trasladar esto al problema del dolor crónico.

FILOSOFÍA, EXPERIENCIA DEL DOLOR Y NEUROCIENCIA

Si profundizamos en la fenomenología del dolor, y en especial en la filosofía del dolor, vemos como tanto el dolor como la muerte del sujeto surgen de la misma realidad originaria que, para algunos (como para Hegel), era el concepto o la idea de la negatividad que se necesitaba para que se engendrara la conciencia; dicho de otra manera, la propia subjetividad. De tal forma que la racionalidad de fondo que impera toda realidad no limita, sino que conlleva a lo funesto. Y esto es lo que se intenta demostrar en el sistema hegeliano en dos momentos en mi opinión claves, y casi consecutivos: el dolor y la muerte del animal como acción, como experiencia forzosa para el surgimiento del espíritu; pero también como aquella lucha desgarrada a muerte por el nacimiento de otro y como condición de posibilidad de la autoconciencia. No obstante, el dolor en la filosofía, por ejemplo, de Schopenhauer (principalmente en su obra El mundo como voluntad y representación 1818 13)), es presentar una línea de pensamiento enorme y coherente con el mundo externo en una horrible demostración fenoménica de la voluntad propia, en cuyo interior el dolor surge de la misma paradoja de aquella. Así, con esta idea central, este filósofo describe la naturaleza de la propia voluntad y ha sido pródigo en la representación de su objetividad fenoménica. Y es que, lo que está claro, es que todos los seres son potencialmente partícipes del dolor genuino de la voluntad y a cada cual le llega una carga existencial que soportar para la que está capacitado.

A continuación, el transcurso del tiempo, e incluso de la vida, explica detalladamente este carácter funesto, trágico y doloroso de la existencia humana. El conocimiento, vuelvo a citar a Schopenhauer, dice tener la virtud de romper el lazo entre voluntad e inteligencia. Así, el ser humano logra acceder al mundo de la ciencia, del arte, al mundo de las ideas. También Schopenhauer invita a que trascendamos el dolor, a que lo superemos negando, de forma completa, la voluntad en sus principales márgenes de acciones como el sexo, el dinero o el poder. De esta manera, se logra llegar a una especie de nirvana o estado de beatitud que ha cercenado el nervio central de la voluntad. El resultado no sería, en este sentido, un estado de beatitud, una vida lánguida y fría tal que la estoica, sino que, por el contrario, un estado alegre y libre como el de aquel individuo que logra encontrarse a sí mismo después de alejarse de los lazos que lo alienaban.

En cuanto al dolor como fenómeno límite entre lo físico y lo psíquico, entre cuerpo y conciencia, no queda otra en este punto que traer a colación a Merleau-Ponty y su Fenomenología de la percepción (1945) 14, donde concibe el cuerpo como una unidad estructural o dialéctica sujeto-objeto. Concebirá el conocimiento como un acceso al mundo que somos y así logrará superar el dualismo dicotómico conciencia-naturaleza. Estas capacidades del cuerpo no significan, no obstante, que conceda al cuerpo la prerrogativa trascendental que le veda la conciencia, sino tan solo una parte (como igualmente lo es el mundo) de la fase constituyente. El cuerpo no es, por tanto, un mero cuerpo de hecho, sino el intermediario de la prolongación con el mundo.

La conciencia no es intrusa al propio cuerpo ni tampoco al mundo, sino que se concibe como encarnada en ellos. Por el contrario, en Sartre, el para-si refuta al en-sí que lo liga a la contingencia 15. En contraste, para Merleau-Ponty el cuerpo es transmisor de nuestro ser au-monde. Siempre le refutará a Sartre que no haya más en sí-para-mí, de modo que el cuerpo estará más allá de la disyuntiva del en-sí empírico y del para sí intelectualista porque se temporaliza y mundaniza.

Estos juicios contrarios en relación con el cuerpo fijarán las disímiles atenciones que Sartre y Merleau-Ponty otorgan al dolor. El último no solo le ha concedido al cuerpo subjetivo-objetivo un central estatus filosófico, sino que ha sido pionero de la idea del cuerpo como mediador con el hábitat física y social. Sartre, por su parte, ha desarrollado una ontología fenomenológica para narrar la vinculación del ser humano con el ser en sí mismo o, dicho de otra manera, con la conciencia. Indudablemente, el punto de vista sartriano es dualista, desde el instante en que diferencia una conciencia no posicional. El dolor físico delimitado es notado por la conciencia no-reflexiva como impedimento objetivo para una acción; la intensidad de ese dolor se modifica de acuerdo con los proyectos de conciencia de aquel que lo percibe. Esta captación no hace, como es lógico, dispersarse el dolor, ya que forma parte de la existencia misma sin distancia de la conciencia posicional. El dolor, físico o psíquico, se impone por sí mismo a la conciencia, es más, es un puro hecho de conciencia.

En definitiva, el cuerpo es pensado por Merleau-Ponty como expresión fundamental de lo vivido, como la corriente misma de la expresión del sentido, como práctica o actividad poética. Lo que obstaculiza la atención del sentimiento del dolor como un hecho intencional es que estamos acostumbrados a pensar la intencionalidad tan solo como la esencia de la conciencia representativa y aliada del cuerpo. Es más, para Merleau-Ponty el dolor es incluso una forma de conocimiento, de entender el mundo, de proyectar un "otro" sobre un "sí mismo" y sacar a la luz algunas de las potencialidades interiores que nos ayudan a recuperar una identidad más consciente. En contraste, Sartre solo se ocupa de la conciencia del dolor y no del cuerpo dolorido. Para él el cuerpo solo es soporte del dolor, y cuando existe un dolor físico padecido, este se convierte en mal. Si bien, en este sentido, la conciencia del dolor parezca casi una conciencia no temática del sí, porque no lo es completamente. De ahí que podamos dirigirnos intencionadamente al dolor, aunque solo sea de manera afectiva y, a través de sufrir, con la finalidad de admitirlo o rechazarlo; tal propósito es una afección o un acto puro.

Entonces, hablar de una "conciencia" dolorosa, incluso siendo esta perceptiva, es extraño si se piensa que el dolor es solo físico. Hoy sabemos que esto no es así; que todo dolor físico interviene en el psiquismo y este en la percepción de aquel. El dolor vivido se muta en dolor padecido y, después, se generaliza en la enfermedad psíquica.

Es verdad que en Merleau-Ponty, placer y dolor guardan algún tipo de relación. Con todo, no es por la facticidad en ningún caso ni se debe a una huida del presente. Por ello, no es extraño que llega a afirmar que la filosofía de Sartre es negativa y que conlleva a una ambivalencia universal que impide ese acceso al ser que, en su propio pensamiento, brota desde el principio con la fe perceptiva. Merleau-Ponty se planteó trabajar en una nueva ontología que reflexionara el ser desde su interior, una intra-ontología que basara la vinculación de la conciencia-mundo, una endo-ontología de la visibilidad.

Por el contrario, El ser y la nada (1944) 15 comprende una concepción existencialista del ser humano definido e individualizado cuya disquisición es, esencialmente, la conciencia. Visto así, la nihilización procedente de la ontología sartreana es dolorosa, pero al mismo tiempo es lo que nos individualiza. De manera secular, el dolor se ha determinado como el precio a pagar por el alejamiento del todo, de la propia tierra. Y, así, la experimentación del dolor genera un surco fronterizo en torno al individuo que lo padece. De esta manera es como el dolor consigue delimitar, separar a las personas. El dolor es un límite.

En un apartado de El ser y la nada (1944) que trata las vinculaciones específicas con el "otro", Sartre manifiesta la asunción de culpabilidad en el masoquismo y en el sadismo. El dolor del pasado regresa al presente como un nuevo dolor, casi como culpa. Si seguimos a Jean-Paul Sartre, somos culpables hacia nosotros mismos, pero también hacia el otro por ser objeto y por experimentar alienación y desnudez bajo el sujeto.

El hecho de que autores como Sartre y otros, sobre el ser-en-el-mundo como conciencia, defiendan cómo sentir, nos ha influenciado. También lo han hecho las fundamentales reflexiones de Merleau-Ponty; ambos se han detenido en analizar el placer, pero principalmente el dolor y sus respectivos análisis parecen indicar que estos no son concluyentes para la ilustración de la existencia del dolor en toda su dimensión.

El correctivo que la fenomenología existencial manifiesta contra el dolor no es otro que el que procede de una actitud despierta y reflexiva que enfrenta cualquier cuestión, por trivial que parezca, para dotarlo de sentido. Las instituciones dominantes que tratan con el dolor lo afrontan como una cuestión de medios terapéuticos más que como un tema de fines, sean estos humanos o sobrehumanos.

La desviación del dolor hacia el placer que Marcuse propone en Eros y civilización (1955) 16, por ejemplo, no se basa por tanto en la irracionalidad, sino en una ampliación de la razón que la redime de sus imposiciones históricos. Marcuse manifiesta ir más allá del principio de rendimiento, rescatar el principio de placer sujeto a una razón libidinal, reunificar las facultades y otorgar una posibilidad real oculta en lo existente.

Concluimos con las reflexiones de Moisés González García cuando dice: "La filosofía en cambio, no puede renunciar a comprender, pues esa es la razón de su existencia y, como veremos, las formas de abordar el problema del dolor son desde su absoluta irracionalidad de las que entienden que la existencia misma es deseo y dolor, hasta las que piensan que el mal no está en la naturaleza, sino en la naturaleza deformada 17".

Si estudiamos de forma histórica la cuestión del mal, en todas y cada una de sus representaciones y manifestaciones a lo largo de la historia del pensamiento, se nos invita de forma continua a que lo analicemos no desde un punto de vista particular, sino desde un punto de vista del todo. Y no debemos creer que ese punto de vista significa una nueva forma de fe, aunque tal tipo de elucidaciones puedan dejarnos decepcionados: tan solo es la mirada del ser humano que, mediante su razón, intenta con mayor o menor acierto comprender la totalidad, que se presume que es la mirada de Dios. Finaliza Moisés González al decir que, de forma más humilde, Boecio, apesadumbrado de que, aun existiendo un ser supremo lleno de bondad, que todo lo gobierna puede existir y quedar impune el mal en el mundo, busca ayuda y consuelo en la filosofía, que no puede consistir en otra cosa que en la búsqueda de la verdad 17.

CONCLUSIONES

Una de las críticas a la definición clásica del dolor recomendada por IASP sería que este, además de una sensación y una emoción repulsiva, es también una experiencia cognoscitiva y semántica. Esto implica que el paradigma biomédico trata errónea o insuficientemente el dolor, convirtiéndolo en un problema técnico y sustrayéndole el significado personal, o sea, la experiencia. El dolor como fenómeno consciente no existe más allá del informe verbal, no tiene expresión susceptible de ser medida o pesada, aunque sí existen sistemas de calificación del dolor por parte del sujeto, pudiendo ser explicado en la fisiología fenomenológica del dolor mediante las vías, receptores y relevos sinápticos que perciben y transmiten el dolor. Pese a que se conocen diversos mecanismos del dolor, la fisiología no es precisa a la hora de identificar los cambios cerebrales que permiten a un organismo reaccionar apropiadamente a los estímulos dolorosos, y poco se sabe sobre el fundamento nervioso o la base cerebral de la experiencia dolorosa. De ahí que se hable de una neuromatriz, una enorme red de neuronas ampliamente distribuida, aunque funcionalmente enlazada, en el cerebro. Sin embargo, la conciencia sigue estando fuera de toda definición. Algunas voces investigadoras han argumentado y propuesto un abordaje simultáneo de la conciencia fenomenológica y de la neurofisiología. La percepción consistiría en darle significado a lo que se presenta en los órganos sensoriales mediante un proceso de reconocimiento, o sea, que aparte de la sensación originaria, en la percepción estén involucrados diversos procesos cognitivos como la memoria (que permite el reconocimiento), los conceptos (que siguen categorías semánticas), las creencias (que permiten actitudes y disposiciones), los afectos (calificación o valoración de la información). No existe duda de que el dolor tiene como componente fundamental la emoción aversiva que lo caracteriza. Y así como las emociones son acerca de algo y tienen contenidos, el dolor es sobre un daño corporal que requiere de una sensación que ponga al organismo en movimiento de emergencia para enfrentar la lesión de tal modo que el individuo se conserve y preserve.

Por todo lo anterior, mi propuesta es un abordaje simultáneo de la conciencia fenomenológica y de la neurofisiología. Podríamos hacerlo planteándonos la siguiente pregunta: ¿qué es y donde está el dolor? O, incluso, ¿cuándo hay dolor que no existe? Sin duda, ya las ha contestado William Faulkner en Las palmeras salvajes (1939), cuando uno de sus personajes principales asegura que, si tuviera que elegir entre sentir dolor o nada, elegiría sentir dolor 18. Y es que el dolor, considerado así, es justamente, y sobre todo, un mecanismo de alarma del organismo de que algo anómalo ocurre.

Es este es el momento, aun en las conclusiones, de incluir los dos ejemplos de patología donde existe dolor sin causas. Es bien conocido que una de las propiedades elementales de toda sustancia viva es la facultad de reaccionar ante los estímulos que actúan sobre la misma. En los animales monocelulares es la misma célula la que cumple todas las funciones, tanto las digestivas, las reproductoras como las de índole reactivo ante los distintos estímulos. Es solo en los animales pluricelulares en los que cada grupo de células se diferencia en un sentido determinado, unas para las funciones respiratorias, otras para las funciones reproductoras, etc. Una de las funciones del sistema nervioso es regular el funcionamiento de los distintos órganos entre sí y del conjunto del organismo con el medio ambiente. Es interesante resaltar la importancia que han adquirido en la especie humana los lóbulos frontales, en especial la región frontal. Si bien las consecuencias de la extirpación unilateral de un lóbulo frontal para la vida psíquica del sujeto son inapreciables, la ablación de ambos lóbulos frontales se traduce en alteraciones de importancia, aunque no tan intensas como se esperaría. Como consecuencia, se acepta que la mutilación profunda de ambos lóbulos frontales, si bien no destruye las facultades mentales, da a la personalidad caracteres muy particulares, siendo el más notable la falta de iniciativa, la reducción de la capacidad de síntesis y de la utilización pragmática del conocimiento. Para comprender aspectos de los dolores emocionales es necesario apuntar algunas de las funciones del complejo amigdalino cerebral (sistema límbico). Con la ayuda de la técnica de neuroimagen se han descubierto nuevas funciones de las amígdalas cerebrales, especialmente en momentos de pánico, sobre los estados de ánimos, sobre la modulación de la memoria y, en especial, sobre los estados mentales en situaciones dolorosas. Entre los núcleos amigdalinos está el grupo basolateral, el núcleo centro medial y el núcleo cortical. Entre ellos existen una serie de conexiones con proyecciones al hipotálamo que se encargan de la activación del sistema nervioso autónomo. Los núcleos reticulares estarían en conexión con los reflejos de vigilancia, paralización y escape/huida. También la amígdala se conecta a los núcleos trigeminales y faciales, encargados de las funciones de la expresión de miedo, y serían los núcleos centro mediales los que estarían involucrados en la activación emocional y en la formación y almacenamiento de memoria asociada a sucesos emocionales.

Según Antonio Damasio, el contenido esencial de los sentimientos sería la cartografía de un estado corporal determinado 19. El sustrato de sentimiento es el conjunto de patrones neurales que cartografían el estado corporal y del que puede surgir una imagen mental del estado del cuerpo. Un sentimiento es, para este autor, una idea, una idea de un determinado aspecto del cuerpo, su interior, en determinadas circunstancias. Damasio está de acuerdo con Spinoza, en que los cimientos de un sistema de comportamiento ético serían neurobiológicos y estarían basados en la observación de la naturaleza humana.

La naturaleza compleja del dolor también se muestra en la modulación afectiva del procesamiento cerebral en pacientes con dolor crónico. La investigación sobre la actividad cerebral en pacientes con dolor crónico ha demostrado que la hiperexcitabilidad central desempeña un papel clave para comprender el mantenimiento del dolor. Es conocido que la experiencia subjetiva del dolor puede ser modulada por factores genéticos, hormonales, afectivos, cognitivos y sociales. El procesamiento cerebral de la información táctil no dolorosa en pacientes crónicos se caracteriza por una reducida habituación ante estímulos repetitivos, así como por un aumento significativo cuando esta se presenta en un contexto afectivo negativo. Además, la persistencia del dolor en estos pacientes está relacionada con alteraciones en la activación y la dinámica espacio-temporal de las redes cerebrales implicadas en el procesamiento afectivo de la información somatosensorial.

En cuanto al procesamiento cognitivo, algunos autores señalan una reducción de recursos atencionales ante estímulos afectivos que permiten evitar el procesamiento profundo de la información cuando está presente la sensación de dolor. También es demostrable que los síntomas de dolor y depresión de los pacientes con dolor crónico suponen un alto coste para el desarrollo normal de las funciones ejecutivas que permiten el aprendizaje, la memoria, la atención y la toma de decisiones. Y también se puede observar que factores sociales como la expresión emocional de otras personas y el apoyo proporcionado por personas próximas al paciente influyen sobre la sensibilidad al dolor y la actividad cerebral. Existen investigaciones que revelan que los pacientes con dolor crónico presentan importantes alteraciones en el funcionamiento cerebral relacionado con el procesamiento de información somato-sensorial-afectiva y cognitiva. Todas estas investigaciones nos dan posibilidades terapéuticas que ofrecen la modificación de la actividad cerebral para aliviar los síntomas dolorosos.

La filosofía del dolor necesita de una mayor atención y una dedicación igual que la bioética del dolor porque, como se ha intentado demostrar a lo largo de estas páginas, la clínica y la ciencia se ve enriquecida por los distintos y enriquecedores acercamientos plurales.

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1Sin embargo, esta diferenciación entre cualidades primarias y secundarias pueden ser rastreadas incluso antes que en Boyle o Locke, por ejemplo, en Demócrito y la teoría atomista, quien respaldaba el carácter convencional de las propiedades de calor, frío y color.

2En este sentido, no se alejaría de la direccionalidad de Brentano.

Recibido: 06 de Febrero de 2018; Aprobado: 07 de Febrero de 2018

Correspondencia: José Antonio de Vera Reyes yasminaromero@hotmail.com

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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