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INTRODUCCIÓN
En la actualidad, el dolor es considerado como un gran problema de salud pública 1. La prevalencia del dolor crónico en España se estima según la literatura científica en un 17 %, presentando un gran impacto a nivel económico, social y personal 2. El dolor es la principal razón de consulta en los servicios de urgencias hospitalarios y, además, los pacientes hospitalizados presentan altas tasas del mismo 3,4. La prevalencia de dolor en estos pacientes afecta de manera directa al proceso de hospitalización, retrasando la recuperación y, por tanto, incrementando la utilización de recursos hospitalarios 5.
La presencia de dolor en los pacientes hospitalizados está ampliamente relacionada con el proceso patológico del paciente, encontrando tasas elevadas en pacientes agudos, tanto por procesos de curación como en pacientes postquirúrgicos 6. Es por ello que la monitorización y control del dolor en los pacientes agudos hospitalizados se presenta como una medida relevante, siendo considerada la quinta constante vital 7. Los instrumentos más utilizados para evaluar la intensidad de dolor son las escalas subjetivas autoinformadas. Las escalas comúnmente utilizadas en la medición del dolor, tales como la visual analógica o la numérica verbal, ofrecen una valoración principalmente subjetiva del dolor y requieren de la colaboración del paciente y de su capacidad para comunicarse. Es por ello que, en la actualidad, se buscan otras medidas que permitan realizar una medición que ofrezca mayor objetividad y fiabilidad de la intensidad de dolor. Una de estas son las constantes vitales o variables fisiológicas, donde se ha sugerido que pueden servir como indicador de la actividad aumentada del sistema nervioso simpático-excitatorio ante la presencia de dolor 8. Debe considerarse que dicho sistema puede variar su actividad de acuerdo con la franja horaria en la que se evalúe y, por tanto, el dolor también podría hacerlo de la misma manera. Estas variables son utilizadas en los niños en edad preverbal debido a la imposibilidad de realizar medidas subjetivas autoinformadas y se han mostrado capaces de predecir el dolor agudo en esta población 9.
La hipótesis del presente estudio es que el dolor agudo podría modificar algunas de las constantes vitales y estas podrían ser utilizadas en la medición del dolor. Por tanto, el objetivo principal del presente estudio fue evaluar las constantes vitales en función de la intensidad de dolor en pacientes agudos hospitalizados, y el objetivo secundario fue analizar la relación entre la intensidad del dolor y las constantes vitales en pacientes con intensidad de dolor leve o moderado-severo.
MATERIAL Y MÉTODOS
Diseño del estudio
La presente investigación fue un estudio observacional trasversal siguiendo el diseño de la declaración STROBE para estudios observacionales 10. El protocolo del estudio fue aprobado previamente por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Universitario La Paz (PI: 2283); una codificación que impidió la vulneración del derecho al anonimato de los participantes.
Participantes
Toda la información de los participantes se obtuvo en diferentes áreas de ingreso agudo del Hospital Universitario La Paz, de la Comunidad de Madrid. Los criterios de inclusión fueron los siguientes: a) pacientes agudos hospitalizados cuyo tiempo de estancia fuera igual o superior a 48 horas y, b) mayores de edad (> 18 años). La medición y el registro de todas las variables estudiadas fue realizada en el mismo momento. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: a) pacientes ingresados en unidades crónicas, b) pacientes menores de edad y c) pacientes con diagnóstico médico de patología musculoesquelética crónica degenerativa.
Procedimientos
La recogida de datos se realizó en el Hospital Universitario La Paz, de la Comunidad de Madrid, entre febrero y marzo de 2017. Se realizó un muestreo aleatorio simple entre los pacientes ingresados en unidades de agudos, en los años comprendidos desde el 2012 y el 2015 (tres últimos años disponibles en el momento del estudio), que cumpliesen los criterios de selección del estudio.
Variable principal: intensidad del dolor
La valoración de la intensidad de dolor se realizó a partir de los datos obtenidos por el personal sanitario mediante la escala verbal numérica (EVN) 11,12, donde en una escala de 0 a 10, 0 es "sin dolor" y 10 es "el peor dolor imaginable", y donde se le pregunta al paciente cuál sería la puntuación que le pondría a su nivel de dolor en ese instante.
Se calculó la mediana de los resultados obtenidos para la variable intensidad de dolor (me = 4) con el objetivo de clasificar la muestra en función de los niveles de dolor percibido por los pacientes ingresados agudos, considerándose dolor leve aquel menor a 4 puntos en la EVN, y dolor moderado-severo aquel mayor o igual a 4 puntos. Se analizaron los datos de 180 pacientes, los cuales se repartieron en dos grupos, con dolor leve (n = 87) y con dolor moderado-severo (n = 93). Además, se dividió la muestra entre los turnos de mañana, tarde y noche con la finalidad de comprobar la existencia, o no, de diferencias en la intensidad de dolor en diferentes momentos de la franja horaria.
Variables secundarias
La temperatura corporal (Tª) fue recogida en la región axilar y en grados centígrados 13 según los protocolos existentes.
La tensión arterial fue recogida y dividida en tres variables (la tensión arterial sistólica [TAS], la tensión arterial diastólica [TAD] y la tensión arterial media [TAM]), y se utilizó un fórmula estandarizada para calcularse: (2 x TAD + TAS)/3. Todas ellas utilizaron los milímetros de mercurio como unidad de medida (mmHg) 14.
La frecuencia cardiaca (FC) fue recogida en pulsaciones por minuto 15. La glucemia capilar (GC) en milígramos por decilitro (mg/dl) 16, y la saturación de oxígeno capilar (SatO2) fue recogida en porcentaje 17 según protocolos existentes.
La valoración de estas constantes vitales se realizó a través de los equipos de monitorización hospitalaria, monitor multiparamétrico Carescape V100 de Dinamap y Propaq CS de Welch Allyn, registrados según los protocolos del mismo y obteniendo la media de varias medidas.
Cálculo del tamaño de la muestra
Para el cálculo del tamaño muestral se utilizó un modelo de correlación normal bivariada correspondiente al software de GPower de la Universidad de Düsseldorf (versión 3.1.9.2). Asumiendo un error α de 0,05, un poder estadístico del 95 % y un posible tamaño de la asociación de r = 0,25 (obtenido de un análisis piloto previo sobre 30 registros entre las variables intensidad de dolor y la TAD), serían necesarios 170 registros para detectar diferencias estadísticamente significativas.
Análisis estadístico
El paquete estadístico para ciencias sociales (SPSS 22, SPSS Inc., Chicago, IL, EE. UU.) fue el software que se utilizó para el análisis estadístico. El nivel de significación para todas las pruebas se estableció a p < 0,05. En el análisis de datos se ha utilizado estadística descriptiva para mostrar los datos de las variables continuas que se presentan como media ± desviación típica (DT), intervalo de confianza (IC) del 95 % y frecuencia relativa (porcentaje) en el caso de variables categóricas. Debido a que cada grupo estaba formado por más de 30 participantes, se decidió no realizar las pruebas de normalidad y utilizar test paramétricos de acuerdo con el teorema central del límite 18. Aun así, se comprobó que las variables seguían una distribución normal mediante una prueba de Kolmogorov-Smirnov. Se aplicó la prueba t de Student para muestras independientes como prueba estadística para comparar las variables continuas entre ambos grupos. Se calculó el tamaño del efecto (d de Cohen) para las variables estudiadas. De acuerdo con el método de Cohen, el efecto fue considerado como pequeño (0,20 a 0,49), medio (0,50 a 0,79) y grande (> 0,8) 19.
El coeficiente de correlación de Pearson se utilizó para comprobar las correlaciones entre variables cuantitativas. Un coeficiente de correlación de Pearson superior a 0,60 indica una fuerte correlación, un coeficiente entre 0,30 y 0,60 indica una moderada correlación, y un coeficiente menor a 0,30 una correlación débil.
RESULTADOS
En relación con los datos descriptivos, se encontraron diferencias estadísticamente significativas con respecto a la intensidad de dolor (p < 0,001), pero no se encontraron diferencias ni respecto a la edad, ni con respecto al género de los pacientes (p > 0,05) (Tabla I).
Tabla I. Datos descriptivos de la muestra
*p < 0,05. †p < 0,001. Valores presentados como media ± desviación típica y n (%). EVN: escala verbal numérica (0-10).
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas para ninguna de las constantes vitales en función a los niveles de intensidad de dolor (p > 0,05) (Tabla II). En adición a esto, se analizó si existían diferencias estadísticamente significativas entre las constantes vitales con respecto a la intensidad de dolor en función del turno en que se realizaron las mediciones. No se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre las constantes vitales en función de la intensidad de dolor en el turno de mañana, tarde y noche (p > 0,05).
Tabla II. Análisis comparativo intersubgrupos en función de la intensidad de dolor mediante la prueba t de Student
*p < 0,05. †p < 0,001. IC: intervalo de confianza. Tª: temperatura. TAS: tensión arterial sistólica. TAD: tensión arterial diastólica. TAM: tensión arterial media. FC: frecuencia cardiaca. GC: glucemia capilar. Sat02: saturación de oxígeno capilar. milímetros de mercurio; ppm: pulsaciones por minuto.
Finalmente, con respecto al análisis de correlaciones, no se encontraron correlaciones estadísticamente significativas entre las variables de edad, Tª, TAS, TAM, FC, GC y SatO2 en relación con la intensidad de dolor percibido por los pacientes ingresados agudos (p > 0,05). Sin embargo, se obtuvo una asociación estadísticamente significativa negativa débil entre la TAD y la intensidad de dolor percibido por los pacientes (r = -0,219; p = 0,032) (Tabla III).
Tabla III. Análisis de correlaciones de Pearson
*p < 0,05. †p < 0,001. Tª: temperatura. TAS: tensión arterial sistólica. TAD: tensión arterial diastólica. TAM: tensión arterial media. FC: frecuencia cardiaca. GC: glucemia capilar. Sat02: saturación de oxígeno capilar. ID (EVN): intensidad de dolor (escala verbal numérica). ppm: pulsaciones por minuto. me: mediana.
DISCUSIÓN
El principal objetivo del presente estudio fue evaluar las constantes vitales en función de la intensidad de dolor en pacientes agudos hospitalizados. Los resultados de este estudio sugieren que no existen diferencias entre las constantes vitales en función de la intensidad del dolor en los pacientes agudos adultos hospitalizados, independientemente de que estos presenten dolor leve o dolor moderado-severo.
Los resultados obtenidos concuerdan con los descritos hasta el momento en gran parte de la literatura científica. Daoust y cols. realizaron un estudio de cohortes, donde no encontraron diferencias entre las constantes vitales y el dolor en pacientes del servicio de urgencias 20. Por otro lado, Bruijns y cols. realizaron una investigación en la que sometieron a sujetos sanos a un proceso doloroso agudo, encontrando que la percepción de dolor por parte de los participantes no se relacionó con una variación en las constantes vitales 21. Además, Ledowski y cols. no hallaron correlaciones significativas entre la intensidad de dolor postquirúrgico y los cambios hemodinámicos y neuroendocrinos registrados en las unidades de reanimación, sugiriendo que la ausencia de variación en las constantes vitales o en las variables autonómicas no debería interpretarse como garantía de la ausencia de dolor significativo 22.
Sin embargo, Bendall y cols. realizaron una investigación donde encontraron asociaciones entre las constantes vitales frecuencia respiratoria, FC y TAS con respecto a la intensidad de dolor, aunque estas fueron débiles. Además, obtuvieron que la frecuencia respiratoria aumentada era una variable predictora de la presencia de dolor severo 23. El valor de la media obtenida de la intensidad de dolor en el mencionado estudio fue de 8 puntos en la EVN, mientras que los valores de las medias obtenidas en el presente estudio fueron de 3 en el grupo de dolor leve, y 5,37 en el grupo de dolor moderado-severo, ambos menores a 8 puntos. En relación con esto, los resultados de una revisión de la literatura científica actual acerca de los procedimientos de evaluación de la intensidad de dolor en pacientes adultos en las unidades de cuidados intensivos sugiere que las variaciones de las constantes vitales en presencia de dolor severo representan de forma fiable de estimar la intensidad del mismo 24. Por tanto, en base a los resultados del presente estudio y de los encontrados en evidencia científica actual, los autores sugieren que la utilización de las constantes vitales en presencia de dolor leve-moderado no son fiables para la predicción de la intensidad de este pero, sin embargo, existe controversia en presencia de dolor severo, debido a que se han encontrado estudios a favor, pero también en contra de esta estimación. Es, por lo tanto, que se requiere de mayor investigación y de mayor calidad metodológica para poder dar respuestas sólidas a esta cuestión.
Por otro lado, la medición de las constantes vitales en los pacientes infantiles recién nacidos también es un aspecto que ha sido investigado en la literatura científica, sugiriendo que sí son una forma fiable de estimar la intensidad de dolor, a diferencia de lo encontrado en el paciente adulto. De hecho, las constantes vitales, junto a los aspectos comportamentales en esta población de pacientes, son ampliamente utilizados en la evaluación de la intensidad de dolor infantil 25,26. Los autores de este estudio sugieren que las diferencias entre la población infantil y la población adulta respecto a las diferencias entre las constantes vitales y la intensidad de dolor pueden estar motivadas por aspectos cognitivo-evaluadores y afectivo-emocionales presentes en mayor medida en el paciente adulto. Respecto a esto, Block y cols. encontraron que los pensamientos catastróficos presentan una mayor relación con respecto al dolor que las constantes vitales, dando por tanto una posible explicación a las diferencias encontradas en la validez de estas constantes entre el paciente adulto y el paciente infantil 27.
LIMITACIONES DEL ESTUDIO
En el presente estudio existen limitaciones que han de ser tenidas en cuenta en la interpretación de los resultados.
En primer lugar, la media de la intensidad de dolor en el grupo de dolor moderado-severo fue de 5,37 puntos en la EVN. Hubiera sido interesante obtener una muestra con mayores puntuaciones en la intensidad de dolor para así poder segmentarlo en dolor moderado (entre 3 y 6 puntos) y en dolor severo (> 6 puntos) debido a que, a pesar de que no existen, hasta la fecha, estudios que analicen las relaciones entre las constantes vitales y la intensidad de dolor en España, la principal controversia descrita en la literatura científica actual se encuentra en los pacientes agudos hospitalizados adultos que presentan dolor severo.
En segundo lugar, todos los pacientes incluidos en el presente estudio presentaban dolor agudo y estaban siendo sometidos a un tratamiento farmacológico analgésico según la intensidad del dolor presentada y la valoración médica pertinente; sin embargo, no se incluyeron registros de otros topos de medicación añadida por causas diferentes al tratamiento del dolor.
Por otro lado, deben tomarse con precaución los resultados de este trabajo, ya que tampoco se registraron la totalidad de las características clínicas de los pacientes ni tampoco el tratamiento exacto para su dolor, y que a su vez pudieran estar interfiriendo con la valoración de las constantes vitales.
Por último, debido al diseño del propio estudio, fue imposible poder determinar la hora exacta de los registros, así como la edad y/o experiencia de los profesionales que obtenían las variables no monitorizadas.
CONCLUSIONES
En base a los resultados obtenidos en el presente estudio, no existen diferencias entre las constantes vitales en función la intensidad de dolor. Las variaciones de las constantes vitales parecen no ser una estimación fiable de la intensidad de dolor en pacientes con dolor leve y dolor moderado-severo. Son necesarios análisis prospectivos para confirmar estos resultados.
