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INTRODUCCIÓN
El dolor es una de las principales causas por la que los pacientes acuden a consulta médica y una de las principales causas de discapacidad y absentismo laboral 1 2-3. Según la Encuesta Nacional de Salud realizada por el Ministerio de Sanidad en 2017, a medida que aumenta la edad de la población, incrementa el porcentaje de pacientes que experimentan dolor físico y la intensidad del mismo, observándose una tendencia más pronunciada en la población femenina. Además, es una de las patologías crónicas más prevalentes, siendo el dolor de espalda (lumbar) crónico el trastorno crónico más frecuente en España, justo por debajo de la hipertensión 4.
El dolor crónico musculoesquelético afecta a gran parte de la población, siendo los más relevantes el dolor de espalda (60 % de la población), dolor en las articulaciones (40 % de la población), dolor de cabeza (34 % de la población) y dolor de cuello (28 % de la población) 5 6-7, y suponiendo actualmente un grave problema de salud pública, al impedir a las personas que lo sufren realizar las actividades de la vida diaria.
Actualmente existen diferentes opciones de tratamiento farmacológico para el dolor 8. En pacientes con dolor crónico, se ha observado que la administración de un único analgésico no consigue aliviar completamente el dolor, por lo que estos pacientes suelen requerir la administración de más de un fármaco, lo que correspondería al segundo escalón en la estrategia terapéutica propuesta por la Organización Mundial de la Salud (OMS) 8. Se ha comprobado igualmente que la asociación de dos principios activos con mecanismos de acción complementarios, como tramadol y paracetamol, potencian de manera sinérgica el efecto analgésico de ambos fármacos y reducen el riesgo de desarrollar acontecimientos adversos (AA), al permitir disminuir la dosis individual requerida de cada uno de los principios activos, obteniendo una mejora de la relación beneficio riesgo 9,10. El tramadol es un analgésico opioide que actúa sobre el sistema nervioso central, uniéndose a receptores opioides μ e inhibiendo la recaptación de noradrenalina y serotonina 11,12. El paracetamol, cuyo mecanismo de acción no se conoce completamente, se cree que actúa a nivel central y periférico, inhibiendo tanto la síntesis de prostaglandinas como la vía del óxido nítrico, entre otras 13. Mientras que la acción del tramadol es lenta y de larga duración, la del paracetamol es rápida y de corta duración 14,15. La combinación fija de tramadol HCl (37,5 mg) y paracetamol (325 mg) ha demostrado su eficacia y seguridad en el tratamiento del dolor musculoesquelético agudo y crónico en diversos estudios controlados 10,16 17 18 19-20, y está considerada hoy como una opción terapéutica de elección para el manejo del dolor musculoesquelético moderado a intenso 21. Según el Informe de Utilización de Medicamentos emitido por la AEMPS en febrero de 2017 22, la prescripción y dispensación de tramadol en combinación con otro principio activo ha aumentado en los últimos 7 años. En el año 2015 se recogió un consumo de tramadol en combinación de 5,29 DHD (dosis diaria definida por 1000 habitantes por día)1.
No obstante, uno de los mayores problemas con el que se encuentran los facultativos médicos en su comunicación con el paciente con dolor musculoesquelético crónico es la preocupación que este manifiesta hacia el tratamiento 23,24 y que podría ser aún mayor en pacientes que presentan dificultades en la deglución de comprimidos sólidos y cápsulas de gelatina dura, como por ejemplo los pacientes encamados, los ancianos y algunos enfermos psiquiátricos, o en sujetos que no disponen habitualmente de agua para tragar los comprimidos, como serían muchas personas con una vida laboral muy activa. Los comprimidos bucodispersables, comprimidos no recubiertos que se disgregan rápidamente en la boca sin necesidad de masticarlos ni ingerirlos con agua, desarrollados para mejorar la preferencia y la satisfacción de los pacientes, podrían solventar este inconveniente 25. Paxiflas®, autorizado en julio de 2016 por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), y comercializado por Laboratorios Gebro Pharma SA, es la única combinación fija de tramadol HCl (37,5 mg) y paracetamol (325 mg) en forma de comprimidos bucodispersables, con sabor mentolado 26, y que se disgregan en la boca en menos de 30 segundos 27. Los comprimidos bucodispersables de Paxiflas® han demostrado ser bioequivalentes, administrados con y sin agua, en velocidad y magnitud de absorción a los comprimidos sólidos de 37,5 mg de tramadol y 325 mg de paracetamol (Zaldiar®), en un estudio realizado en voluntarios sanos en ayunas 27.
Por otra parte, se han estudiado las características clínicas de los pacientes con dolor crónico musculoesquelético de intensidad moderada a intensa que están en tratamiento habitual con comprimidos sólidos de la combinación fija de tramadol HCl (37,5 mg) y paracetamol (325 mg) en España 28. Sin embargo, se desconoce si hay diferencias en el perfil de los pacientes tratados con las distintas formas orales de la combinación fija de tramadol HCl (37,5 mg) y paracetamol (325 mg).
El presente estudio tiene como objetivo principal comparar el perfil del paciente con dolor musculoesquelético moderado a intenso en tratamiento con los comprimidos bucodispersables de Paxiflas® (combinación fija de tramadol HCl [37,5 mg] y paracetamol [325 mg] comprimidos bucodispersables) respecto a otras formas orales de la combinación fija tramadol HCl (37,5 mg) y paracetamol (325 mg). Como objetivos secundarios, se pretende conocer la adherencia, la satisfacción y la preferencia de los pacientes a las diferentes presentaciones orales de la combinación fija tramadol HCl (37,5 mg) y paracetamol (325 mg) disponibles, y compararlas entre los diferentes grupos.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio postautorización, observacional, transversal, retrospectivo y multicéntrico. Los pacientes incluidos en el estudio fueron atendidos en 126 centros distribuidas por todo el territorio para asegurar la máxima representatividad. Se escogieron consultas de traumatología como centros participantes debido a los resultados obtenidos en el estudio PROFILE 28, donde se indicaba que más del 60 % de los tratamientos con tramadol 37,5 mg/paracetamol 325 mg fueron prescritos por un traumatólogo. El estudio se realizó entre el 7 de noviembre de 2017 y el 31 de julio de 2018, y fue evaluado y aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Grupo Hospitalario Quirón de Barcelona. Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado antes de participar en el estudio y todos los procedimientos se llevaron a cabo de acuerdo con los principios éticos establecidos en la Declaración de Helsinki.
Se incluyeron los pacientes de ambos sexos, de edad igual o superior a 18 años, que presentaban dolor musculoesquelético tanto agudo (hasta 3 meses de evolución) como crónico (más de 3 meses de evolución) y de intensidad moderada a intensa (equivalente a una puntuación de 4 a 7 en la escala visual analógica [EVA]), antes del inicio del tratamiento analgésico. Los pacientes debían estar en tratamiento analgésico mediante la combinación fija de tramadol HCI (37,5 mg) y paracetamol (325 mg) al menos 2 semanas antes de la inclusión en el estudio. Se excluyeron aquellos pacientes hospitalizados, con dolor secundario a procesos de artritis inflamatorias (como, por ejemplo, gota, artritis por depósitos de cristales, artritis infecciosas, artritis autoinmunes, etc.), o con contraindicación para la combinación estudiada.
Los datos del estudio, procedentes de la historia clínica del paciente y del propio paciente, se obtuvieron en una única visita, y se recogieron mediante cumplimentación de un cuaderno de recogida de datos electrónico (CRD-e), empleando la metodología e-Clinical 29.
Para el objetivo principal del estudio, se determinó el perfil del paciente, evaluando los datos sociodemográficos, los hábitos de vida, las comorbilidades, el tratamiento analgésico, los tratamientos asociados y los datos clínicos, así como la localización del dolor, la intensidad, el tiempo de evolución desde el diagnóstico y el tiempo transcurrido desde el inicio del tratamiento con tramadol HCI (37,5 mg) y paracetamol (325 mg).
Para dar respuesta a los objetivos secundarios, se analizaron las siguientes variables:
La evaluación de la satisfacción del paciente con el tratamiento analgésico se realizó mediante el cuestionario de satisfacción con el tratamiento genérico SATMED-Q, que ha demostrado una correlación significativa con las dimensiones del TSMQ (Treatment Satisfaction with Medicines Questionnaire) (0,577-0,680) 30. Este cuestionario mide de forma genérica 17 ítems clasificados en 6 dimensiones: efectos indeseables, eficacia de la medicación, comodidad de la medicación, impacto de la medicación, seguimiento médico y opinión general.
La evaluación de la adherencia del paciente al tratamiento analgésico se efectuó mediante el cuestionario de Morisky-Green 31, consistente en una serie de 4 preguntas con respuesta dicotómica (Sí/No), que refleja las actitudes del enfermo respecto al cumplimiento y aporta información sobre las causas del incumplimiento. Según los resultados obtenidos, se cataloga la adherencia de los pacientes en baja, media y alta. Para este estudio se creó la variable "adherencia al tratamiento" como una combinación de las respuestas obtenidas en cada ítem con las categorías Sí (combinación de respuestas: 1-No, 2-Sí, 3-No y 4-No) y No (respuestas contrarias), de forma que se pudiese evaluar la adherencia o no adherencia de los pacientes, en lugar del grado de adherencia.
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La evaluación de la preferencia al tratamiento analgésico se llevó a cabo mediante una batería de preguntas tipo Likert ad hoc, cuyas respuestas variaban desde "muy de acuerdo" a "muy en desacuerdo", y que recogía aspectos relacionados con la deglución, sabor y sensación agradable de las formas farmacéuticas, rapidez en la desaparición del dolor, comodidad del uso y elección de tratamiento.
Además de los datos relativos a los objetivos aquí planteados, se recogieron los acontecimientos adversos experimentados por los pacientes, su gravedad y relación con el tratamiento y la acción tomada como medida a estos acontecimientos.
Análisis estadístico
Debido a la escasa información de pacientes en tratamiento con la combinación fija en comprimidos bucodispersables de tramadol HCl (37,5 mg) y paracetamol (325 mg) (Paxiflas®) en comparación con las otras combinaciones orales, se ha considerado una proporción 3:2 de Paxiflas® para el cálculo del tamaño muestral, asumiendo de forma conservadora un valor del 50 % de cumplimiento terapéutico. Por consiguiente, aceptando un riesgo alfa de 0,05, una potencia del 80 % y unas pérdidas no superiores a un 10 % de pacientes evaluables, para un análisis bilateral, se necesitaría un total de 1000 pacientes (600 en tratamiento con Paxiflas® y 400 pacientes en tratamiento con otras presentaciones orales de la combinación fija de tramadol HCl [37,5 mg] y paracetamol [325 mg]) para poder detectar una diferencia en la variable principal (perfil del paciente según datos sociodemográficos, hábitos de vida, comorbilidades, tratamientos asociados y datos clínicos) igual o superior al 9,5 % entre ambos grupos.
Las variables cuantitativas se describen con medidas de centralización y de dispersión (media, desviación estándar [DE], mediana, mínimo, máximo, Q1 y Q3). Las variables cualitativas se describen mediante las frecuencias absolutas (N) y relativas (%). Para la comparación de dos medias en función de una variable cuantitativa se ha utilizado el test de la t de Student (paramétrico) o el test de la U de Mann-Whitney (no paramétrico), en función de la distribución muestral. Para la comparación de dos variables cualitativas se ha utilizado el test Chi cuadrado o el test exacto de Fisher, en función de la distribución muestral. Estos test se han aplicado en todos los casos bilateralmente y con un nivel de significación de 0,05. Los datos han sido analizados mediante el programa SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versión 22.0.
RESULTADOS
Se incluyeron 893 pacientes en el estudio; 58 fueron eliminados por incumplir al menos un criterio de selección, o por decisión del centro de no participar, por lo que el número de pacientes evaluables fue de 835, de los cuales, 446 (53,4 %) eran mujeres. La edad media (± DE) de la muestra fue de 56,3 (± 14,6) años y el 63,7 % de los participantes confirmaron estar casados. En relación con los datos sociodemográficos, la mayor parte de sujetos evaluados eran activos laboralmente (35,1 %), seguido de los jubilados (24,3 %) y con estudios primarios (20,2 %) o superiores (30,2 %). Por otro lado, la mayoría de los sujetos constataron no ser consumidores ni de tabaco (79 %) ni de alcohol (72,1 %) (Tabla 1). Respecto a las características clínicas, el 23,8 % de los pacientes presentaban comorbilidades asociadas, siendo las más frecuentes las enfermedades cardiovasculares (42,8 %) y las enfermedades endocrinas (28,3 %). El 24,9 % de los pacientes reportaron estar tomando medicación para alguna de las comorbilidades que presentaban. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en las variables anteriormente mencionadas entre los pacientes tratados con los comprimidos bucodispersables y otras presentaciones orales como comprimidos recubiertos con película o comprimidos efervescentes.
Tabla I. Perfil sociodemográfico de los pacientes y de hábitos de vida
*Test de Chi cuadrado
ND = no disponible.
Las patologías causantes de dolor en los pacientes evaluados fueron las siguientes: lumbalgia (19,0 %), gonartrosis (10,1 %), omalgia (7,8 %), cervicalgia (7,2 %), gonalgia (6,8 %), hernia discal lumbar (6,6 %) y otras (42,4 %). En cuanto a las características clínicas del dolor, las localizaciones más frecuentes fueron: rodilla (23,7 %), raquis lumbar (20,7 %) y raquis cervical (13,5 %). En la visita de estudio, el tiempo medio transcurrido desde el inicio del tratamiento fue de 1,4 (± 1,9) meses. El 54,8 % de los pacientes tratados con comprimidos bucodispersables y el 55,7 % de los pacientes tratados con otros comprimidos puntuaron la intensidad de su dolor entre 6 y 7 en la escala de valoración numérica (EVN) (Figura 1). El 79,3 % refirió dolor de menos de un año de evolución desde el diagnóstico, con valores medios (DE) de 8,3 (± 16,4) meses para el grupo de comprimidos bucodispersables y de 8,4 (± 16,3) meses para las otras formas orales.
En relación con la evaluación de la satisfacción del paciente con el tratamiento analgésico, valorada mediante el cuestionario SATMED-Q, se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes en tratamiento con Paxiflas® y los pacientes en tratamiento con otras presentaciones orales de la combinación fija de tramadol HCl (37,5 mg) y paracetamol (325 mg), tanto en la puntuación total (p = 0,002) como en las siguientes dimensiones: la interferencia de los efectos secundarios de la medicación en las actividades cotidianas (p = 0,006), así como también en la comodidad de la medicación (p < 0,001) y la opinión general respecto a la medicación y su estado de salud (p = 0,010) (Figura 2).
Fig. 2. Evaluación de la satisfacción del paciente con el tratamiento mediante el cuestionario SATMED-Q.
No se observó significancia estadística en las puntuaciones del cuestionario de Morisky-Green, que medía el segundo objetivo secundario; la adherencia al tratamiento (p = 0,979). Solo un 25,5 % del total de los sujetos del estudio reportó ser adherente al tratamiento.
Y respecto al tercer objetivo secundario, que valoraba la preferencia de los pacientes por los comprimidos bucodispersables en relación con otras formas de tratamiento oral, se evidenciaron diferencias estadísticamente significativas en 6 de las 7 respuestas a las preguntas del test tipo Likert a favor de Paxiflas®, en concreto aquellas preguntas que valoraban la rapidez del alivio del dolor, la comodidad de la medicación, la sensación agradable y el sabor del fármaco, la conveniencia del tamaño del comprimido, y la opción por una modalidad de tratamiento. Solo en la pregunta sobre si presentaban problemas de deglución no se pudo observar una diferencia significativa entre los dos grupos (Tabla 2).
El perfil de seguridad de la medicación del estudio se valoró de manera global, independientemente de su forma farmacéutica. El número total de acontecimientos adversos (AA) registrados fue 46 (correspondientes a 46 sujetos); ningún AA fue comunicado como grave, siendo mayoritariamente de intensidad leve (73,9 %), y prácticamente todos relacionados con la medicación del estudio (93,5 %). Solo en el 17,4 % de los casos se retiró o se interrumpió la administración del fármaco. Los dos AA más reportados fueron náuseas (30,4 %) y mareos (21,7 %).
DISCUSIÓN
Las distintas presentaciones orales de la combinación fija de tramadol HCl (37,5 mg) y paracetamol (325 mg) han demostrado su eficacia en el tratamiento del dolor musculoesquelético moderado a intenso, tanto en estudios controlados como observacionales 10,16 17 18 19 20-21. Asimismo, los comprimidos bucodispersables (Paxiflas®) han demostrado su bioequivalencia con los comprimidos de (Zaldiar®) 27. Hasta ahora, no se ha investigado si existían diferencias en el perfil de los pacientes medicados con las distintas presentaciones orales, ni tampoco el grado de satisfacción, adherencia y preferencia del paciente por alguna de las diferentes formulaciones.
En este estudio hemos confirmado que existen diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la satisfacción (cuestionario SATMED-Q) del paciente a favor de los comprimidos bucodispersables (Paxiflas®) en las dimensiones de la interferencia de los efectos secundarios de la medicación en las actividades cotidianas (dimensión 1), la comodidad de uso (dimensión 3) y satisfacción general con la medicación (dimensión 6) y en la puntuación total. Una diferencia significativa en estas dimensiones puede tener relevancia clínica, ya que podría suponer uno de los motivos que decanten al prescriptor por un medicamento u otro 32. Además, podría influir en el grado de adherencia, ya que si hay falta de satisfacción por parte del paciente es más probable que este abandone el tratamiento, concretamente en enfermedades crónicas en las que la tasa de abandono suele ser mayor 33. Aunque la tolerabilidad fue buena con todas las formulaciones orales del estudio, se debe destacar la percepción por parte del paciente de mejor tolerabilidad de los comprimidos bucodispersables (dimensión 1) en relación al resto de presentaciones orales, un aspecto de mejora que ya han puesto de manifiesto otros autores 25. El estudio también ha demostrado diferencias estadísticamente significativas en la preferencia de los pacientes por las formas orales bucodispersables (Paxiflas®), al reportar: alivio más rápido del dolor, comodidad de la medicación, sensación agradable, sabor del fármaco, conveniencia del tamaño del comprimido y elección final del tratamiento. Estos resultados están en concordancia con los observados en otros estudios en los que se valoró el grado de satisfacción y preferencia de los comprimidos bucodispersables frente a otras alternativas galénicas orales 25.
Por lo que respecta al objetivo principal del estudio, no se pudo concluir que existiera un perfil sociodemográfico y clínico diferente entre los pacientes tratados con comprimidos bucodispersables y los tratados con otras formas orales de la combinación fija de tramadol HCl (37,5 mg) y paracetamol (325 mg).
La mayoría de los pacientes incluidos en el estudio tienen más de 50 años, son activos laboralmente, no presentan comorbilidades asociadas y refieren dolor crónico, de intensidad entre 6 y 7 valorado con la escala EVA, y mayoritariamente localizado en la articulación de la rodilla, zona lumbar y zona cervical. Las características clínicas y sociodemográficas coinciden básicamente en las descritas en otro estudio clínico publicado en que los pacientes incluidos fueron tratados con la combinación fija de tramadol HCl (37,5 mg) y paracetamol (325 mg) 28. La ausencia de diferencias entre grupos arroja dos conclusiones: por un lado, que el profesional sanitario no limita el uso de comprimidos bucodispersables a un perfil muy seleccionado de pacientes, sino que su uso es generalizado, y por otra parte, al no haberse observado diferencias entre los dos grupos de tratamiento en el perfil clínico y sociodemográfico, se puede concluir que hay homogeneidad entre ambos grupos (Paxiflas® versus tratamiento con otras presentaciones orales de la combinación fija de tramadol HCl [37,5 mg] y paracetamol [325 mg]) y, por lo tanto, descarta cualquier influencia sobre los resultados de satisfacción y preferencia que reportan los pacientes, dando así, mayor robustez a los mismos.
En relación con la adherencia al tratamiento, no se encontraron diferencias significativas entre las distintas formulaciones orales. Estos datos contrastan con alguna publicación donde sí se comunicaron diferencias a favor de los comprimidos bucodispersables 34. Sin embargo, es necesario aclarar que la adherencia al tratamiento analgésico de los pacientes con dolor crónico suele ser bastante baja, en comparación con otras series de pacientes evaluados 23 (en este estudio, fue de un 25,5 %), por lo que no se puede descartar que este hecho limitase la potencia estadística necesaria para encontrar diferencias.
Posiblemente las principales limitaciones del estudio hayan podido ser: el diseño metodológico, ya que al ser un estudio retrospectivo puede afectar a la disponibilidad de datos; y que las diferencias en el tiempo de comercialización de los comprimidos bucodispersables (Paxiflas®) (julio de 2016) respecto a los medicamentos con otras presentaciones orales, hubiesen supuesto un tiempo insuficiente para que el médico pudiera identificar el paciente más idóneo para cada grupo de tratamiento. Sin embargo, pese a que estas limitaciones son inherentes a este tipo de diseño, el estudio específico del objetivo principal no mostró influencia de estos hechos en los resultados. Otra limitación que puede suponer un sesgo en el estudio es la prescripción de una forma farmacéutica u otra por parte de los médicos, que se realizó por el criterio de estos y sin seguir un método en el que se administre una u otra forma según características del paciente.
CONCLUSIONES
El perfil de los pacientes se considera homogéneo, ya que no se han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre los distintos grupos de tratamiento.
Los comprimidos bucodispersables, con la combinación fija de tramadol HCl (37,5 mg) y paracetamol (325 mg), Paxiflas®, sugieren un mayor grado de satisfacción y preferencia por parte de los pacientes con dolor musculoesquelético agudo y crónico moderado a intenso frente a otras formas orales con la misma combinación fija de tramadol HCl (37,5 mg) y paracetamol (325 mg). En cuanto al grado de adherencia al tratamiento, no se han demostrado diferencias estadísticamente significativas entre los comprimidos bucodispersables y otras formas farmacéuticas.
Investigadores participantes
Sánchez V(1), Anchuela J(2), López I(3), Lemus O(4), Salmerón G(5), Gallego L(6), Ballart C(7), Oteo A(8), Blanco F(9), Ochoa J(10), Comas FX(11), Llario JV(12), Viñuales J(13), Márquez FJ(14), Barroso S(15), Cara JA(16), Alfonso M(17), Juandó C(18), García MA(19), Subiran P(20), Gil I(21), Barrera JL(22), Sandoval MA(23), Folgueras V(24), Higuera J(25), Moreta J(26), Vittori R(27), Elorriaga R(28), Navarro E(29), Galindo C(30), Barrero MA(31), Alvarado A(32), Vaquerizo V(33), Borrego D(34), Fernández A(35), Lison AJ(36), Pérez A(37), Tomás J(38), Ramos B(35), Geli S(39), Mañá M(40), García C(99), Fernández A(41), Valencia H(42), Checa A(43), López B(44), Monje G(45), Molina A(46), Horrach F(47), Teruel V(48), Fajardo M(49), Baltar A(50), Fernández E(51), Herrera M(14), Gómez A(52), Fernández L(53), Viñas P(54), Moro LA(55), Peña JL(28), Val S(56), Fraga MF(57), Pena JM(58), Paz J(59), Fernández V(60), González I(61), Gómez Á(62), González JL(63), Pérez A(64), Messeguer G(65), Martínez-Castroverde(66), Morales JF(67), Martínez P(68), Trullols L(69), Marin A(70), Escobar D(71), Cuadros M(72), Vázquez JL(73), Alfonso J(74), Sánchez S(75), Fernández C(76), García J(77), Puertas JP(78), Abellán JF(79), Fernández I(80), Mariño JC(81), Colino AL(82), Recalde E(83), Zaldua M(84), Rión R(85), Ibáñez LI(86), Cebrián F(87), Cardona MA(88), Hortin R(89), Rived FX(11), Ruano MA(90), Chiaveggati R(91), Broch JR(92), Díaz JM(93), Ojeda J(94), Moros M(95), Muñoz J(96), Llorente R(97), León A(98).
Centros
(1)Rehabilitas S.L., (2)Centro Médico Averroes, (3)Traficlinic, (4)Vithas Salud Nerja, (5)Sanur Salud, (6)Vithas Almería/El Ejido, (7)Policlinic Sitges, (8)Consulta Privada Dr. Oteo, (9)Centro Médico Jaca, (10)Centro Médico Palamós, (11)Clínica Girona, (12)Clínica Llario, (13)Centro Médico Jaca, (14)Cecoten SL, (15)Clínica Biomecánica Norte, (16)Jac-trauma 89 S.L.P., (17)Consulta Privada, (18)Clínica Calle Sueca, (19)Clínica de Traumatología Miguel Ángel garcía González, (20)Clínica Privada Dr. Subiran, (21)Cínica Cemtro, (22)Clínica Privada Dr. Barrera, (23)Clínica Dr. Sandoval, (24)Consulta privada Dr. Victor Folgueras Henriksen, (25)Clínica salud 4, (26)Sanatorio Bilbaíno, (27)Clínica Santa Teresa, (28)Clínica Guimon, (29)Consulta Privada en Clínica Montpellier, (30)Doctores Galindo Rubín S.L.P., (31)Clínica Privada Dr. Barrero, (32)Clínica Jerez, (33)Clínica Navarro y Ledesma, Alcalá de Henares, (34)Clínica Campoamor, (35)Traumasport, (36)Clínica Privada, (37)Clínica Pablo Carrillo (PINOSO), (38)Sanatorio San Jorge de Alcoy, (39)Clínica Onyar, (40)Clínica de Molins de Rei, (41)MIPS, (42)INRESA (Instituto de Rehabilitación SA), (43)Clínica Villafontana, (44)Centro Granollers, (45)Arriaza y Asociados, (46)Clínica Virgen del Camino, (47)Traumasalut El Prat de Llobregat, (48)Centro Médico Adeslas, (49)Consultorio Médico Forte-Boqueixon, (50)Consulta Privada, (51)Consulta Privada Dr. Fernández Peña, (52)Policlinic Lleida, (53)Sinetrauma SL, (54)Consulta Privada Dra. Pilar Viñas Martínez, (55)Clínica Privada Dr. Moro Barrero, (56)Clínica del Pilar, Zaragoza, (57)Clínica Fraga S.L.P, (58)Consulta Privada en Cosaga, (59)Clínica Privada Dr. Paz, (60)Clínica Dr. Fernández Moral y Mon S.L., (61)Consulta privada Dr. Busto, (62)Clínica Ponferrada, (63)Surbone, (64)Clínica Turis, (65)Consulta Privada, (66)Centro de Traumatología Atroscopia, Albacete, (67)Vithas Salud Rincón, (68)Activita Granollers, (69)centre Mèdic Tàrrega, (70)Hospital Quirón Salud Ciudad Real, (71)Hospital Quirón Salud Sur Alcorcón, (72)Consulta Privada Miguel Cuadros, (73)Clínica Los Álamos, Jerez de la Frontera, (74)Centro Médico Astyco, (75)Clínica Traumatológica Dr. Sánchez Herraez, (76)Servicios Médicos César Gutierrez, (77)Servicios Médicos J. García Mulero, (78)Clínica Privada, (79)Centro Médico Juan XXIII, (80)Clínica Privada Dr. Bances, (81)Clínica Dr. Mariño, (82)Clínica Dr. Colino, (83)Consulta Privada, (84)Sendagrup, (85)Consulta Privada Dr. Ricardo Rión, (86)Consulta Privada Dra. Luisa Ibáñez Martín, (87)Consulta Privada, (88)Trauma Granada, (89)Centro Médico San Feliu, (90)Consulta Privada, (91)Clínica del Vallés, (92)Cetracas SCLV, (93)Quirón Sevilla Este, (94)Centro Médico Mapfre Salud, (95)Hospital Viamed Montecanal, (96)Medicina Privada, (97)Consulta Dra. Llorente, (98)Centre Médic Castelldefels, (99)Clínica Privada Dr. Constantino García Menéndez.
