INTRODUCCIÓN

El uso del ultrasonido en la práctica de la anestesia regional disminuye el tiempo de ejecución, incrementa el éxito, mejora la calidad y prolonga la duración del bloqueo nervioso ¹. El bloqueo del plano del erector espinal es una técnica de anestesia regional que consiste en el depósito de anestésico local en el plano profundo del músculo erector de la columna vertebral y superficial a la apófisis transversa, obteniéndose un bloqueo sensitivo de múltiples dermatomas de la pared torácica anterior y posterior ².

El bloqueo del plano del erector espinal, o ESP por sus siglas en inglés, es una técnica relativamente reciente ² y simple que sugiere ser prometedora y ciertamente segura en la analgesia torácica en el dolor postquirúrgico. La inyección en esta región muestra diseminación del medicamento administrado por debajo del punto de inyección en dirección cefalocaudal ³, paravertebral e incluso hasta el origen de los nervios intercostales y ramos dorsales, lo que resulta en una muy buena analgesia del hemitórax en su pared lateral, anterior y posterior. El anestésico local también penetra anteriormente, a través del tejido conectivo intertransverso y entra en el espacio paravertebral torácico, donde puede bloquear potencialmente no solo las ramas ventrales y dorsales de los nervios espinales, sino también las ramas comunicantes que transmiten fibras simpáticas ⁴, lo que ofrece una explicación lógica para los amplios cambios sensoriales y analgésicos hallados posterior al procedimiento.

Actualmente, el bloqueo ESP se viene realizando en la población pediátrica, con solo pocos informes, para el manejo del dolor postoperatorio de cirugías torácicas ^{5,5,7,8,9,10,11}, nefrectomía ¹², reparación de hernia inguinal ¹³, colecistectomía laparoscópica ¹⁴, displasia de cadera ¹⁵ e hipospadias ¹⁶, con muy buenos resultados.

REPORTE DE CASO

Para el reporte de caso se obtuvo el consentimiento informado de los padres. Se presenta a un niño de 5 años y 18 kg de peso, con diagnóstico de pectus excavatum, sometido a técnica quirúrgica convencional (técnica de Ravicht). El paciente no presenta antecedentes de importancia: hemoglobina (12 g/dl), hematocrito (35 %), ASA I. La inducción se realizó con sevofluorano al 8 % hasta canalizar vía periférica; se administró fentanilo 3 µg/kg y propofol 3 mg/kg. La intubación se realizó con tubo endotraqueal n.° 5.0 con balón.

Al término de la intubación se posicionó al paciente en decúbito lateral derecho, se respetó la norma de asepsia y antisepsia. Para la ejecución el bloqueo se utilizó un ecógrafo (BK medical, Flex Focus 800) y un transductor lineal pediátrico de alta frecuencia (Hockey Stick, BK Medical 15-6 MHZ). Con el paciente en posición decúbito lateral se identificó como reparo anatómico el plano interescapular con intersección en la cuarta vértebra torácica; en este punto se colocó el transductor en orientación longitudinal medial identificando apófisis espinosas de T4 y T5; luego se desplazó el transductor lateralmente hasta identificar el plano interfascial superficial a la apófisis transversa de T5 (Figura 1).

Fig. 1.  Anatomía ecográfica para el bloqueo en el plano del erector espinal (ESP) ¹⁷. 

Una vez localizadas las estructuras, se procedió a la inserción en plano de la aguja biselada ecogénica de 50 mm (Bbraun, Stimuplex Ultra) en dirección cefalocaudal hasta el contacto con la punta de la apófisis transversa por debajo de la fascia del músculo erector espinal (Figura 2). En este punto se inyectó 6 cc (0,35 cc/kg) de bupivacaína al 0,25 % más lidocaína al 1 % en cada lado. El volumen total fue de 12 cc (0,7 cc/kg). Al término del procedimiento se regresó a la posición supina y se inició el acto quirúrgico. El mantenimiento anestésico fue con sevofluorano al 1,5 %, CAM 0,8 hasta el final de cirugía, los analgésicos intraoperatorios administrados fueron metamizol 600 mg, tramadol 25 mg, como adyuvantes dexametasona 4 mg, ranitidina 20 mg y dimenhidrinato 20 mg. El monitoreo intraoperatorio mostró estabilidad hemodinámica durante todo el acto operatorio, con un tiempo de 130 minutos y no se reportó complicaciones.

Fig. 2.  Bloqueo del plano del erector espinal guiado por ultrasonido, que muestra la ubicación de la aguja y el depósito del anestésico local. 

Al término de la cirugía se procedió a la extubación del paciente y fue llevado a la unidad de recuperación postanestésica (URPA). La evaluación de dolor postoperatorio se realizó con la escala LLANTO (Llanto, Actitud, Normorespiración, Tono postural, Observación facial) ¹⁸ (Tabla 1). Este seguimiento reveló dolor leve durante las primeras 36 horas. El analgésico asociado en sala de hospitalización fue ketorolaco 20 mg cada 8 horas y no fue necesario el uso de analgésicos opioides como rescate.

Tabla I.  Evaluación del dolor postoperatorio mediante la escala LLANTO 

DISCUSIÓN

La cirugía torácica es uno de los procedimientos quirúrgicos que mayor dolor ocasiona, resultando un desafío el manejo del dolor postoperatorio. El catéter epidural torácico es una técnica de anestesia regional considerada como el estándar de oro en el manejo de dolor postoperatorio para las cirugías de tórax. Sin embargo, esta técnica se dificulta en pacientes pediátricos, considerando las diferencias anatómicas entre un neonato, lactante, preescolar, escolar, adolescente ¹⁹. Estos catéteres epidurales torácicos presentan altas tasas de complicaciones ^20).

La realización del bloqueo ESP con guía ecográfica resulta ser una técnica segura porque nos permite observar estructuras anatómicas, de acuerdo con lo descrito por Forero y cols. ². Además nos permite observar el ingreso de la aguja ecogénica durante todo el recorrido y la infiltración del anestésico local en tiempo real y, por tanto, disminuir el riesgo de complicaciones. La inyección en esta región muestra diseminación del medicamento administrado en dirección cefalocaudal ³, paravertebral e incluso hasta el origen de los nervios intercostales y ramos dorsales, lo que resulta en una muy buena analgesia del hemitórax en su pared lateral, anterior y posterior. Esto explicaría el beneficio del bloqueo en este tipo de patologías, donde es necesario una adecuada analgesia en la región anterior.

Recientemente se ha publicado un reporte sobre la dosis de anestésicos locales usados en bloqueos de nervios periféricos en pacientes pediátricos (40.121 bloqueos), existiendo una amplia variabilidad en la dosificación, recomendando no sobrepasar la dosis tóxica. Este estudio no incluye al bloqueo del plano del erector espinal ²¹.

Actualmente no existen estudios sobre el volumen mínimo efectivo para este bloqueo. Los reportes existentes muestran volúmenes que varía desde 0,2 a 1,25 ml/kg en total ^{5,7,8,9,12,13}; en nuestro caso se administró 0,7 ml/kg en total.

En la evaluación del dolor postoperatorio mostró dolor leve durante las primeras 36 horas (Tabla 1). La analgesia brindada por el bloqueo del plano del erector espinal se asoció con un AINE (ketorolaco), no requiriéndose analgésicos opioides de rescate. Este efecto ahorrador de opioides es compatible con otros reportes ^5,6,7,9,13.

Existen reportes en los que se insertó un catéter en el plano profundo del músculo del erector espinal, logrando infusiones de 50 horas ⁹, hasta 4 días postoperatorios ⁷, mostrando adecuada analgesia y escaso uso de analgésicos opioides de rescate.

En nuestro servicio, los opioides son el pilar del manejo de dolor, con buenos resultados pero con efectos adversos conocidos. Presentamos el bloqueo del plano del erector espinal como una alternativa en el manejo del dolor postoperatorio en cirugías de pectus excavatum. Se sugiere mayores estudios para determinar el volumen, uso de adyuvantes, seguridad y nuevas aplicaciones.

CONCLUSIÓN

El bloqueo del plano del erector espinal se viene realizando en la población pediátrica, con pocos informes. En este bloqueo, el anestésico local se disemina por debajo del punto de inyección en dirección cefalocaudal; además penetra anteriormente a través del tejido conectivo intertransverso, obteniendo acceso indirecto al espacio paravertebral, donde puede bloquear potencialmente las ramas dorsal y ventral de los nervios espinales, lo que explicaría una excelente analgesia postoperatoria en cirugía convencional de pectus excavatum, reduciendo el consumo de opioides y sus efectos adversos.