INTRODUCCIÓN

El SDM es una patología de origen musculoesquelético muy frecuente en la población general e infradiagnosticada en varias ocasiones. Se define como un dolor muscular regional asociado a la presencia de PG. A su vez estos PG son descritos como una banda tensa muscular, hipersensible, que al palparla genera un dolor referido y una contracción muscular ^1,2.

El SDM puede ser clasificado como un síndrome primario donde no hay relación con otras patologías, o secundario que ocurre en conjunto con otras patologías dolorosas como el síndrome del latigazo, dolor radicular, osteoartritis, fibromialgia y fracturas ³.

La etiología y fisiopatología exacta de los PG miofasciales todavía es desconocida. Se ha sugerido que su desarrollo está relacionado con un exceso en la liberación de acetilcolina, produciendo una contracción muscular mantenida con la posterior formación de un PG ¹. Esta contracción muscular mantenida lleva a un incremento de la concentración de neurotransmisores nociceptivos e inflamatorios dentro del PG, que lo convierten en un estímulo nociceptivo permanente, facilitando la sensibilización central, generando un cuadro de dolor crónico ¹.

En etapas tempranas del SDM, la sensibilización central puede revertirse con el tratamiento farmacológico (usando AINE, corticoides, antidepresivos tricíclicos, vasodilatadores, relajantes musculares), o mediante la punción de los PG con anestésico local (con o sin corticoide), punción seca y fisioterapia. Dado que el beneficio a largo plazo de estos tratamientos es transitorio, los resultados pueden ser incompletos persistiendo el dolor en el PG. Buscando un tratamiento a largo plazo se escogió la toxina botulínica (fuera de ficha técnica) debido a su larga duración de acción y a su efecto localizado en el propio PG, que teóricamente podría ser efectiva evitando recurrencias, ya que provocaría la disminución de la actividad eléctrica a este nivel, inhibiendo la contracción muscular y previniendo la reaparición del punto doloroso. La TBA también ha sido utilizada en varios cuadros de dolor crónico asociado a distonías focales, espasticidad y cefaleas ^1,4,5.

La TBA tiene una historia muy interesante, fue descrita en Alemania por Justinus Kerner en el siglo xviii (como un cuadro de lo que ahora conocemos como botulismo) tras una epidemia producida por el consumo de salchichas envenenadas (botulus en latín significa "salchicha"). Kerner pensaba que existía una toxina que afectaba la conducción nerviosa autonómica y motora que podría ser eficaz en situaciones de hiperexitabilidad si se usaba en dosis bajas. Posteriormente comenzaron las hipótesis acerca de los posibles usos terapéuticos de la toxina, pero no fue hasta 1977 cuando la FDA (Food and Drug Administration) dio la autorización a Alan B. Scott para el estudio de la TBA en humanos. Scott fundó la compañía Oculinum que produciría la TBA y esto permitió a los demás investigadores hacer estudios con este compuesto. Antes de finalizar 1980, la TBA ya era ampliamente utilizada para el tratamiento del estrabismo, blefaroespasmo, distonías, espasmo hemifacial y espasticidad. En la actualidad las indicaciones de la TBA se han expandido de forma exponencial, debido en parte a su mecanismo de acción, ya que ahora se conoce que la TBA actúa en múltiples niveles como lo explicaremos más adelante (6).

La TBA altera la contracción muscular evitando que se libere acetilcolina en la unión neuromuscular. En la terminación nerviosa motora se produce una endocitosis de la molécula mediada por su cadena pesada. Posteriormente se rompe el puente disulfuro que existe entre la cadena pesada y ligera, ocasionando la liberación de la cadena ligera al citosol, lo que va a producir la ruptura de los receptores de proteínas de fijación soluble (SNARE) que son los que fijan las vesículas sinápticas a la membrana celular. Por lo tanto, se evita la unión y posterior fusión de estas vesículas en el interior de la membrana, impidiendo la liberación de neurotransmisores como la acetilcolina. Este proceso tarda en establecerse entre dos a tres días, y pasado este tiempo empieza aparecer la debilidad muscular. La mejoría clínica se percibe hacia la tercera semana, con un efecto máximo observado a los dos meses de la inyección. La debilidad muscular puede tener una duración de seis meses, sin embargo el efecto clínico dura en promedio tres meses, que es el tiempo que tarda en regenerarse la terminación nerviosa creando nuevas conexiones con la placa motora ⁵.

En pacientes con distonía se ha visto mejoría del dolor antes de los cinco días de la administración de la toxina o incluso pasados los tres meses de su inyección, lo que indica que existe un efecto analgésico diferente al descrito previamente ⁵.

Aunque la TBA inhibe la liberación de neurotransmisores en los nociceptores periféricos, no todas las células nerviosas exhiben receptores para la toxina. Por lo tanto, el efecto a nivel de las terminaciones nerviosas sensitivas no es tan predecible como el observado en la terminaciones nerviosas motoras ⁵.

En la migraña, en donde existe una sensibilización del sistema trigeminal, la TBA administrada de forma subcutánea disminuye la percepción e intensidad de dolor, la hiperalgesia secundaria y el flujo sanguíneo en la zona afectada. En este caso, el efecto de la TBA estaría mediado por su acción en las fibras C y en el receptor TRPV1 ⁵.

Se ha descrito un efecto adicional de la TBA en el espasmo hemifacial debido a que la toxina es tomada con mayor avidez por las terminaciones nerviosas de los músculos que muestran una mayor actividad, como son los implicados en los movimientos involuntarios ⁶

En modelos de dolor inflamatorio inducido por la administración de formalina en la pata de la rata, se ha encontrado que la TBA reduce la liberación de sustancia P y glutamato. A nivel periférico, la TBA disminuye la inflamación y la acumulación local de glutamato, mejorando las escalas de valoración del dolor en la rata. A nivel central, la TBA viaja a través del cordón espinal, inhibiendo la liberación de sustancia P desde las neuronas espinales. En el modelo de dolor isquémico secundario a la ligadura del nervio ciático en la rata, la inyección de TBA en la pata afectada ha demostrado una reducción en la liberación de interleucinas nociceptivas y un aumento compensatorio de las interleucinas antinociceptivas, con la posterior mejoría en los comportamientos de dolor del animal. En estudios in vitro, la aplicación de TBA en las células cultivadas inhibe la liberación del péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP), glutamato y otros mediadores del dolor, datos muy interesantes ya que son extrapolables a los humanos. Se ha descrito otro efecto interesante de la TBA provocando una inhibición de la función de los canales de sodio en las neuronas sensitivas y en la periferia, lo que puede jugar un papel muy importante en la transmisión del dolor. Recientemente, estudios en animales y en voluntarios sanos sugieren un efecto analgésico central de la TBA, ya que han demostrado mejoría del dolor en las dos extremidades afectadas con la aplicación unilateral de la toxina, pero se requieren más estudios para confirmar estos hallazgos ⁷.

Como resumen de lo anteriormente mencionado, la TBA podría actuar en múltiples niveles, alterando la transmisión dolorosa en el sistema nervioso central y periférico, disminuyendo las manifestaciones conductuales secundarias al dolor gracias a una gran variedad de mecanismos; entre estos, su efecto mediando la nocicepción que es casi tan importante como su efecto a nivel de la unión neuromuscular.

Por otro lado, la terapia física ha demostrado ser beneficiosa en el SDM, sin embargo, hay pacientes que tienen dificultad para completar la fisioterapia debido al dolor severo por el espasmo que es refractario al tratamiento convencional. Por lo tanto, una relajación mantenida con TBA podría aliviar el dolor de forma prolongada, permitiendo que los pacientes sean capaces de completar los programas de rehabilitación física que finalmente produzca un alivio del dolor a largo plazo ¹.

Sin embargo, la eficacia de la TBA continúa siendo desconocida debido al limitado número de estudios, tamaño de las muestras usadas y la variabilidad de las dosis empleadas por cada PG ^2,8.

Los efectos adversos de TBA están muy documentados e incluyen: debilidad muscular excesiva, debilidad de la musculatura adyacente a los músculos infiltrados, debilidad de músculos de otras zonas corporales por diseminación hematógena, xerostomía, disminución del sudor y de la lubricación ocular, rash, sintomatología gripal, síndrome similar a la neuritis braquial, equimosis, sangrado y dolor en el sitio de la inyección ¹. La mayoría de los efectos secundarios obtenidos en los estudios realizados con TBA en el SDM están relacionados con síntomas pseudogripales y debilidad muscular localizada, que son transitorios y suelen estar resueltos en 7 a 10 días ¹.

OBJETIVO

El principal objetivo de la presente revisión es valorar la eficacia de la TBA frente a SSN (placebo) en la disminución del dolor crónico de origen miofascial.

ESTUDIOS CONSIDERADOS EN LA PRESENTE REVISIÓN

Se tuvieron en cuenta solamente ensayos clínicos controlados, aleatorizados y doble ciegos, con el fin de obtener estudios con un número bajo de sesgos o variables de confusión.

ESTUDIOS QUE NO FUERON CONSIDERADOS EN ESTA REVISIÓN

Ensayos clínicos con una muestra inferior a 10 pacientes en alguno de los grupos a comparar, estudios observacionales, estudios de casos clínicos y en general cualquier tipo de estudio que no fuera aleatorizado. Tampoco se tuvo en cuenta estudios que comparan la TBA con otro tipo de inyección que tuviera un medicamento (por ejemplo, anestésico local o corticoide). Se excluyó de esta revisión estudios relacionados con dolor miofascial de origen craneofacial y pélvico.

BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA

Se realizó una búsqueda bibliográfica en PubMed, Web of Science (WoS), Scielo y Scopus, utilizando los operadores booleanos AND/OR y las siguientes palabras clave: dolor miofascial, punto gatillo, toxina botulínica y bótox. Inicialmente la búsqueda de estas palabras fue realizada en el título, resumen y palabras clave, encontrando 452 artículos (Figura 1). Al excluir los capítulos de libros, comunicaciones de congresos y limitar la búsqueda a trabajos realizados en humanos, presentados en inglés o español, publicados desde enero de 2000 hasta mayo de 2020; el número de artículos que encontramos fue de 346 artículos. Centrando la búsqueda de las palabras clave en los títulos de los artículos encontrados, obtuvimos 65 artículos. Después de leer los títulos de los artículos, encontramos que existían varios metanálisis relacionados con dolor miofascial craneofacial (principalmente asociados a desórdenes o disfunción temporomandibular), así que se excluyeron de la presente revisión los estudios relacionados con esta región anatómica, con lo que obtuvimos 49 artículos; de estos se excluyeron: artículos de revisión, cartas al editor, editoriales, casos clínicos y series de casos, quedando finalmente 27 artículos para leer a texto completo.

Fig. 1.  Diagrama de flujo de la búsqueda de los estudios de la revisión. 

De los 27 artículos se descartaron 16 (Tabla 1) porque no cumplían los criterios de inclusión de la presente revisión. No se incluyeron 5 ensayos clínicos: el primer ensayo clínico evaluaba el efecto de la electroestimulación motora vs. sensitiva asociada a la TBA en PG ⁽⁹⁾, el segundo ensayo clínico comparaba SSN vs. anestésico local con corticoide ¹⁰, el tercer ensayo clínico comparaba la TBA sola o asociada a lidocaína ¹¹, el cuarto ensayo clínico comparaba la TBA frente a la bupivacaína ¹² y el quinto ensayo clínico comparaba la TBA frente a metilprednisolona ¹³; 3 estudios observacionales prospectivos ^14,15,16 (3 estudios retrospectivos ^3,17,18, 4 ensayos clínicos abiertos ^19,20,21,22 y 1 ensayo clínico simple ciego ²³.

Tabla I.  Estudios descartados de la presente revisión 

Finalmente tomamos en cuenta para realizar la presente revisión 11 ensayos clínicos (Tabla 2) que comparaban la TBA frente a SSN.

Tabla II.  Ensayos clínicos incluidos en la presente revisión 

ANÁLISIS DE LOS ENSAYOS CLÍNICOS INCLUIDOS

Aunque la calidad de los ensayos clínicos tomados para la presente revisión es muy buena (tienen una puntuación igual o mayor a cuatro en la escala de Jadad), el análisis de estos es complejo porque hay muchos aspectos que varían en cada estudio: diseño, criterios de inclusión, localización de los PG, número y lugar de las infiltraciones, duración del estudio, dosis de toxina y la forma de medir los resultados. Además, no todos informan si mantuvieron la analgesia habitual, el inicio de la terapia física, medicación de rescate y otras terapias complementarias durante el desarrollo de los estudios; lo cual impone un reto importante al sacar conclusiones sobre la utilidad de la TBA en el SDM.

Ojala y cols. ²⁴ compararon pequeñas dosis de TBA (15-35 U) frente a SSN; infiltraban de tres a siete PG a nivel de trapecio, elevador de la escápula e infraespinoso. Las infiltraciones fueron guiadas por electromiografía (EMG). En este estudio, los autores refieren que el uso del algómetro (para cuantificar el umbral del dolor a la presión) es una medida fiable y objetiva, que se complementa con la EVA. No encontraron ninguna diferencia en la puntuación de dolor, ni en el umbral de dolor generado por la presión en el PG al usar dosis bajas de toxina en la musculatura cervical.

Wheeler y cols. ²⁵ compararon la eficacia de la TBA frente a SSN en PG de la musculatura cervical (principalmente trapecios y parte baja cervical). Ellos no encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la mejoría en la escala de dolor cervical y de discapacidad (NPAD), calidad de vida (con la encuesta SF-36), ni en la puntuación en la evaluación global del paciente. Por el contrario, encontraron una alta incidencia de efectos secundarios, principalmente debilidad de la musculatura intervenida. Un punto desfavorable que podría presentar este trabajo es que la mayoría de los pacientes estudiados tenían un SDM de larga evolución (en promedio ocho años), el cual puede ser difícil de controlar dada la complejidad del dolor ya estructurado. Los autores también hacen énfasis en la importancia de combinar la TBA con terapia física para optimizar el tratamiento y plantean que sesiones repetidas con bajas dosis de TBA podrían ser efectivas.

Lew y cols. ²⁶ compararon la eficacia de la TBA frente a SSN a nivel de la musculatura cervical y dorsal alta: trapecio, elevador de la escápula, esplenio de la cabeza y otros músculos de la región posterior del cuello. Infiltraban 50 U por PG, sin exceder la dosis total de 200 U o 100 U en cada lado (no se infiltraban más de dos músculos en cada lado). En sus resultados encontraron que la TBA mejoró el dolor y la discapacidad cervical, pero al compararla con los resultados del grupo control (SSN), no encontraron una diferencia estadísticamente significativa. Concluyeron que este resultado podría deberse a un efecto placebo.

Göbel y cols. ²⁷ compararon dos grupos (TBA vs. SSN). Su objetivo principal fue valorar el porcentaje de pacientes que tenían dolor leve o ausencia de dolor después de cinco semanas de haber administrado la TBA en la musculatura dorsal alta. A diferencia de otros autores, ellos usaron dosis máximas mas altas de TBA (40 U por PG, máximo de diez PG). Los resultados de su estudio fueron favorables: administrando 400 U de TBA en diez PG, hubo una mejoría significativa en la EVA desde la quinta hasta la octava semana, asociado a la presencia de más días sin dolor por semana hasta la duodécima semana.

Ferrante y cols. ²⁸ compararon la eficacia de tres dosis diferentes de TBA (10, 25 y 50 U) frente a SSN en la infiltración de PG. Este es el único ensayo clínico que estandarizó un régimen tratamiento médico concomitante (amitriptilina, ibuprofeno y paracetamol), asociado a terapia física. Los autores no encontraron diferencias entre los grupos de TBA y SSN en cuanto a la disminución del dolor en la EVA, algometría de presión y medicación de rescate. A diferencia del estudio de Göbel y cols. donde infiltraron diez PG, este estudio no incluyó a los pacientes que tenían más de cinco PG activos a nivel cervical y de hombros (máximo se podían infiltrar cinco PG). Estos criterios de inclusión podrían hacernos pensar que la severidad del SDM en estos pacientes fuese menor y si se tiene en cuenta que se les administró de forma concomitante tres fármacos analgésicos asociados a la terapia física, podríamos intuir que un paciente con un SDM leve (como se presenta en este caso) mejoraría con un tratamiento médico convencional sin necesidad de técnicas intervencionistas; por lo tanto, los resultados de este estudio deben valorarse con mucho cuidado.

Qerama y cols. ²⁹ incluyeron en su estudio pacientes con un dolor muy específico: dolor en el hombro que se irradiaba al brazo de más de seis meses de evolución, asociado a un PG del músculo infraespinoso. Como puntos negativos observamos que se excluían pacientes que tuviesen de forma concomitante PG en otros músculos ipsilaterales (trapecio, supraespinoso) y 12 pacientes (7 del grupo de la TBA y 6 del grupo control) tenían un diagnóstico asociado de síndrome de dolor regional complejo. Los autores concluyeron que la TBA administrada en el PG del músculo infraespinoso produce una disminución importante de la actividad de la placa motora pero no tiene efecto en la intensidad o el umbral del dolor.

Benecke y cols. ³⁰ utilizaron un protocolo de diez PG a infiltrar de forma estandarizada en pacientes con dolor cervical y de hombros de origen miofascial, administrando 40 U de TBA por PG. Este trabajo tiene la misma metodología empleada que el estudio de Göbel y cols. a excepción de la estandarización de las zonas a infiltrar. Al comparar estos dos estudios, los autores refieren que administrar TBA en PG individualizados tiene un efecto más temprano y de mayor duración que el régimen de PG estandarizados.

De Andrés y cols. ³¹ evaluaron el dolor miofascial a nivel lumbar, seleccionaron el músculo cuadrado lumbar y el músculo iliopsoas, por la facilidad para su exploración y por el patrón de dolor referido desencadenado al presionar el PG. Un punto positivo de este estudio es que guiaron la punción por fluoroscopia. No encontraron que la TBA disminuya la EVA, ni tampoco que mejore las actividades diarias o el estado psicológico de los pacientes estudiados. Solamente encontraron una disminución de la EVA postinfiltración y dado el alto coste de la TBA, los autores consideraron que la TBA debería ser usada solo en casos de dolor refractario a otras técnicas invasivas.

Nicol y cols. (1) presentaron un estudio con una metodología diferente, ya que antes de hacer el ensayo clínico, realizaron un test con TBA para conocer qué pacientes iban a tener una respuesta positiva a las seis semanas. Los autores no solo valoraron la EVA, sino también la calidad de vida (encuesta SF-36), la discapacidad (mediante el índice de discapacidad cervical: NDI) y la cefalea (frecuencia y duración). Los autores infiltraron los músculos cervicales, pero no los músculos estabilizadores de la escápula (infraespinoso, supraespinoso y romboides), por la posibilidad de empeorar la sintomatología al debilitar los mismos. La dilución que realizaron fue de 25 U/ml y se inyectó un máximo de 300 U. La TBA fue administrada en la mitad del espesor del músculo doloroso, independientemente de la localización de los PG.

En sus resultados encontraron que tras 26 semanas de haber administrado la TBA, había una disminución de la EVA, mejoría de la actividad general y mejoría del sueño; también encontraron una disminución en el número de episodios de cefalea por semana. Por otro lado, los pacientes que recibieron placebo tuvieron un empeoramiento del dolor y de su calidad de vida, lo cual nos demuestra el efecto residual en los pacientes que habían recibido TBA en la primera fase de este estudio, y que las diferencias observadas en esta segunda fase no solamente se deben a un efecto placebo.

Kwanchuay y cols. ³² usaron dosis pequeñas de TBA (20 U) y limitaron su estudio al PG más doloroso a nivel del trapecio. No encontraron que la TBA redujera el dolor a las seis semanas en comparación con la SSN. Consideraron que la EVA es una medida subjetiva, incierta e inapropiada para valorar patología musculoesquelética, porque puede estar sesgada debido al dolor originado en los músculos adyacentes, sin valorar con exactitud el dolor del PG. Por el contrario, consideran que el algómetro es un instrumento que da mediciones objetivas y exactas. Concluyen que los hallazgos de su estudio son positivos porque demostraron la efectividad de la TBA en el SDM debido a un aumento en el umbral al dolor tras la administración de la toxina. Los autores también hicieron énfasis en los estiramientos del trapecio durante el tiempo del estudio.

Fenollosa y cols. ³³ no encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la disminución de la EVA o aumento del umbral de dolor a la presión en los PG, al comparar TBA frente a placebo. Estos autores usaron en promedio dosis de TBA de 300 U y todos los pacientes recibieron terapia física antes y durante el estudio. Aunque estadísticamente la TBA no fue superior al placebo; para los autores una mejoría en la EVA de dos puntos fue clínicamente relevante por el hecho de encontrar una disminución de la EVA del 44,6 % en el grupo de la TBA frente a un 26 % del grupo placebo en la duodécima semana. Concluyen que la TBA asociada a un tratamiento rehabilitador podría ser útil en el tratamiento de pacientes con SDM cervical o dorsal.

DISCUSIÓN

Siguiendo el objetivo principal de la presente revisión, podríamos decir que no hubo una mejoría estadísticamente significativa en la EVA en los pacientes que recibieron TBA frente a SSN en la disminución del dolor crónico de origen miofascial en ocho de los once estudios analizados. Este hallazgo debe ser analizado en profundidad, ya que si es visto a la ligera podría llevar a concluir que la TBA no esta indicada en SDM. Antes de continuar con los estudios negativos para la TBA, nos gustaría analizar los estudios positivos para TBA en SDM.

Dos de los tres estudios que tuvieron una mejoría de la EVA con TBA fueron hechos por el mismo grupo de investigadores. Los estudios tenían el mismo diseño y se diferenciaban principalmente por la técnica que siguieron para infiltrar los PG. En el estudio de Göbel y cols. se infiltraron los 10 PG más dolorosos y en el estudio de Benecke y cols. los 10 PG estaban estandarizados para todos los pacientes. Lo cual nos lleva a preguntarnos en qué se diferencia el diseño de estos estudios respecto a los demás ensayos clínicos. Hay varios puntos en el diseño que no tienen los otros trabajos: el primer punto es la intensidad de dolor, ya que los pacientes tenían un dolor moderado a severo, mientras que otros estudios donde la TBA no mostró un resultado positivo tenían un dolor leve (como Qerama y cols. y Ferrante y cols.). El segundo punto es el número de PG que debían tener los pacientes para ser incluidos en el estudio (10 o más PG), aspecto que está en relación directa con la intensidad de dolor que padecían. El tercer punto es el tiempo de evolución del dolor que tenían los pacientes antes del inicio del estudio; ellos tomaban pacientes que tuvieran dolor entre seis meses y dos años de duración, mientras que otros estudios (donde no hubo beneficio de la TBA) como los de Wheeler y cols. y Ojala y cols. tenían en promedio tiempos de evolución del dolor de 8,6 años y 10,5 años, respectivamente. Algunos autores consideraron que este tiempo de evolución es crucial, dado que pacientes con un dolor de más de 1,5 años de evolución tienen una peor respuesta a la TBA posiblemente por cambios fibróticos en las fibras musculares afectadas ^(34,35). Consideramos que estos tres puntos podrían ser importantes a la hora de valorar los resultados positivos de la TBA en el SDM.

El tercer estudio positivo para la TBA es el de Nicol y cols., en el cual la metodología fue totalmente diferente al del resto de estudios publicados. Su protocolo tuvo dos fases: en la primera usaron la TBA para conocer los respondedores (de 114 pacientes incluidos solo 57 fueron respondedores) y en la segunda fase se realizó un ensayo clínico con el grupo de respondedores. Consideramos que es un acierto el hecho de confirmar que los pacientes tuvieran un test positivo antes de realizar el ensayo clínico; aunque pensamos que hubiese sido más costo-efectivo si este test diagnóstico se hubiese realizado con un anestésico local para conocer los pacientes que eran respondedores, disminuyendo así los costes que tiene el uso de la TBA (es lo que habitualmente hacemos en la práctica diaria). Otro punto importante de este estudio está en relación con los criterios de inclusión: tomaron pacientes con un dolor moderado a severo y con un tiempo de evolución mínimo de 8 meses.

Retomando los estudios negativos, podríamos decir que es muy difícil integrar los datos de los ensayos clínicos de los estudios que no fueron favorables para la TBA, debido a que todos tienen un diseño diferente, empezando por los criterios de inclusión y exclusión hasta la técnica de infiltración. En la mayoría de los ensayos clínicos analizados pudimos observar un descenso de la EVA tanto en el grupo de la TBA como en el grupo control, sin encontrar una diferencia estadísticamente significativa. Posiblemente es por esta razón que autores como Lew y cols. sugieren que los resultados obtenidos podrían deberse a un efecto placebo. Otros autores no están de acuerdo con esta conclusión y creen que los resultados obtenidos son debidos al efecto de las agujas, similar al que se obtiene en la acupuntura ³⁶.

Hay otros parámetros que podrían ser cruciales a la hora de obtener resultados positivos o negativos en los ensayos clínicos realizados, como es el tiempo de seguimiento de los pacientes. Aunque la mayoría de los estudios tienen una duración de 12 semanas, algunos estudios tuvieron una duración corta: Ojala y cols. (4 semanas) y Qerama y cols. (4 semanas) y Kwanchuay y cols. (6 semanas). En todos ellos la TBA no fue superior a la SSN en el control de el SDM. Un ejemplo más claro de la importancia del tiempo de seguimiento lo vemos en el estudio de Benecke y cols. Ellos no encontraron diferencias estadísticamente significativas a las 4 semanas de seguimiento en cuanto a la mejoría del dolor cervical, pero si las encontraron a las 8 semanas.

En cuanto a la técnica de infiltración hemos observado mucha variabilidad del lugar y del número de inyecciones a realizar. Ferrante y cols. infiltraron máximo 5 PG, Ojala y cols. infiltraron hasta 7 PG, mientras otros autores como Benecke y cols. infiltraron 10 PG. Por el contrario, Nicol y cols. no consideraron que los PG deban guiar la infiltración, sino que esta se debería hacer en la mitad del espesor de músculo doloroso, y no sobre el PG. Esta variabilidad de criterios genera nuevamente una dificultad para interpretar los resultados.

En la mayoría de los estudios se realizó la punción de los PG por referencias anatómicas; pocos estudios lo hicieron guiados por electromiografía o por fluoroscopia. En la presente revisión no encontramos ningún ensayo clínico que hiciera uso de la ecografía para guiar la infiltración de los PG. Para futuros ensayos clínicos consideramos que podría ser interesante el uso de la ecografía para optimizar la efectividad de la infiltración, ya que es un equipo con el que contamos en nuestra práctica clínica habitual.

Aunque aún no está consensuada una dosis estándar para infiltrar la musculatura, podríamos decir que dosis inferiores a 50 U como las que se usaron en el estudio de Ojala y cols. no son eficaces. Por el contrario, dosis mayores a 200 U podrían tener efectos secundarios; aunque los ensayos clínicos que usaron dosis máximas de 300 U y 400 U no encontraron efectos secundarios importantes y si estaban presentes, estaban relacionados con debilidad muscular del área infiltrada o con síntomas pseudogripales, los cuales eran transitorios. Según nuestra opinión, podría ser más importante valorar el tipo de músculo a infiltrar que establecer una dosis estándar de TBA por PG debido a que músculos voluminosos como el iliopsoas o el cuadrado lumbar deberían tener dosis de 100 U y músculos como el trapecio 50 U. En el caso del estudio De Andrés y cols. consideramos que hubiese sido interesante el uso de dosis mas elevadas de TBA, dado que tomaron 50 U para infiltrar músculos robustos como es el cuadrado lumbar y el iliopsoas.

La dilución es otro motivo de controversia, los primeros ensayos clínicos tomaron diluciones de 100 U/ml, mientras que los últimos ensayos clínicos lo hicieron con diluciones de 100 U/5 ml. Pensamos que podría ser interesante estudiar si los resultados se ven afectados al usar una dilución mayor o menor concentrada, y según los resultados podríamos estandarizar las diluciones con la finalidad de tener ensayos clínicos más homogéneos.

Basándonos en los resultados del estudio de Nicol y cols., en donde el grupo placebo tenía cierto efecto residual de la TBA administrada en las 14 semanas previas al inicio del ensayo clínico, podría ser interesante realizar estudios que determinen cuándo sería óptimo administrar una segunda dosis de TBA para valorar el posible aumento de los efectos terapéuticos.

Sabemos que el dolor es difícil de valorar, dado que tiene un componente biopsicosocial; para intentar ser un poco más objetivos en su valoración, algunos investigadores hacen uso el algómetro con el que han obtenido muy buenos resultados; aunque no tenemos que olvidar el uso de las escalas y encuestas que valoran la calidad de vida de los pacientes que no son menos importantes que la EVA. La mayoría de los trabajos inyectan TBA si el paciente tiene una EVA mínimo de 4; pero hay estudios que podrían estar sesgados, como el de Ferrante y cols,. ya que tomaron una EVA muy baja como criterio de inclusión. En nuestra opinión podría tratarse de pacientes con dolor leve que presentaron una mejoría clínica con la pauta de fármacos recetados junto a la fisioterapia, de esta manera mejoraron con el manejo conservador incluso sin necesidad de haber administrado la TBA, con lo cual los hallazgos de este estudio pudieron no haber sido favorables para la TBA.

Finalmente nos gustaría terminar con las afirmaciones comunes a todos los estudios analizados. La primera afirmación tiene que ver con el alto costo de la toxina botulínica; la mayoría de autores considera que la TBA debería reservarse para casos en los cuales el tratamiento médico e intervencionista convencional fracasa ^23,31. Y la segunda afirmación común a todos es que la administración de TBA tiene que estar asociada a la terapia física para que el tratamiento alcance su máxima eficacia.

CONCLUSIÓN

Dada la selección heterogénea de pacientes, la gran variabilidad de dosis de TBA, las diferentes técnicas de infiltración de los PG, la duración de los estudios y la carencia de un análisis costo-efectivo; consideramos que se necesitan ensayos clínicos más específicos con muestras más homogéneas que nos permitan sacar conclusiones respecto a el tratamiento con TBA en el SDM.