INTRODUCCIÓN

La osteoartritis (OA) es una enfermedad articular progresiva que afecta el cartílago articular y el hueso subcondral, principalmente en las articulaciones de la mano, cadera, rodilla y zona lumbar. Presenta rigidez articular y dolor al momento de realizar alguna actividad ¹. La fibromialgia (FM) es un trastorno idiopático, que se caracteriza por dolor músculo esquelético generalizado y que puede afectar otras estructuras como ligamentos y tendones. Además de esto, se pueden observar diferentes manifestaciones clínicas, como el aumento de la sensibilidad al dolor, rigidez y fatiga ², por esta razón es una afección osteomuscular muy limitante para llevar a cabo las actividades de la vida diaria, principalmente a causa del intenso dolor músculo esquelético, alodinia e hiperalgesia ³. En una mirada global según la OMS, la OA se encuentra entre las 10 enfermedades más discapacitantes en países desarrollados, con predominio en la población que trabaja en el sector agrícola. El 80 % de las personas con OA tienen limitaciones en el movimiento y el 25 % es incapaz de realizar sus actividades de la vida diaria ⁴. Con respecto a la FM, afecta en promedio a un 2,10 % de la población y, al igual que la OA, se encuentra mucho más en zonas rurales. De las enfermedades reumáticas, esta es la que más genera alteraciones psicológicas como depresión y ansiedad ⁵.

La Asociación Colombiana de Reumatología estima que la FM afecta del 0,5 al 5 % de la población general, siendo más común en el sexo femenino, con una relación 11:1, y con mayor prevalencia entre los 40 a 49 años de edad. Además, ocupa el segundo lugar seguido de la artritis reumatoide entre las enfermedades reumáticas inflamatorias. Asimismo, la OA es la enfermedad reumatológica más prevalente de Colombia, ocupando el primer lugar la ciudad de Bogotá, seguido de Cali y Medellín. Según un estudio que usó el cuestionario Health Assesment Questionnaire Disability Index (HAQ-DI), que evalúa la función física, y que se encuentra validado en español y en la población colombiana, se encontró que la FM y la OA son la tercera y cuarta enfermedad reumática con mayor limitación funcional⁶. En Colombia y España los enfermos con FM tienen una mala calidad de vida, ya que se comprometen componentes como el dolor, el sueño, la productividad, presentan mayores comorbilidades y mayor uso de analgésicos, además de un aumento en los costos personales, ocupacionales y sanitarios. La OA ha tenido un gran crecimiento en los últimos años; tanto es así que en personas de 80 años afecta a 1 de cada 3 ⁷.

La Sociedad Internacional de Investigación en Osteoartritis (OARSI) indica que el entrenamiento en el agua es beneficioso para personas con OA, ya sean sintomáticos o asintomáticos, actuando principalmente sobre las fuerzas de compresión en las articulaciones. Gracias a las características físicas y mecánicas del agua, que disminuyen la gravedad, se da la capacidad de flotar y experimentar la sensación de un movimiento libre y sin dolor ⁸. La hidroterapia (HT) facilita la ejecución de movimientos y promueve la relajación muscular, ya que la flotación se opone a la gravedad, reduce el peso corporal y, en consecuencia, disminuye la fuerza de compresión en los músculos y articulaciones ⁹. En un estudio internacional se encontraron métodos de HT específicos en el que se adaptó un arte marcial como el Tai Chi al medio acuático, y contribuyó a mejorar la sintomatología, la calidad de vida y del sueño de los pacientes con FM ¹⁰. Incluso se comparó intervenciones en tierra firme contra la HT y se encontró una reducción significativa del dolor en pacientes con OA ¹¹.

Otros estudios en Latinoamérica han demostrado que la HT en OA tiene mayores efectos sobre la disminución del dolor en comparación con tratamientos de fisioterapia tradicionales, e inclusive tratamientos farmacológicos. Este efecto analgésico logró también un incremento en la funcionalidad al favorecer la relajación muscular ^12,13.

La experiencia del dolor lleva a cambios de humor y carácter, repercutiendo en sensaciones de tensión y nerviosismo. Este estado se ve agravado por la incomprensión que reciben de las personas de su alrededor y de los profesionales sanitarios ¹⁴. La FM constituye un problema de salud pública mundial debido a su alta prevalencia, a la baja efectividad del tratamiento y al desconocimiento de su fisiopatología ¹⁵.

Siendo el objeto de estudio de la fisioterapia el movimiento corporal humano, es de gran relevancia resolver los problemas que presentan este tipo de afecciones y repercuten en el movimiento, ya que los efectos sobre el dolor que producen estas condiciones pueden tener un gran impacto a nivel social, familiar, emocional y en la salud física de los usuarios que las padecen ¹⁶. Con base a todo lo descrito, con este estudio se pretende analizar la literatura actual respecto a los efectos de la HT sobre el dolor en personas con diagnósticos de OA o FM, demostrando su utilidad como estrategia analgésica.

METODOLOGÍA

Para realizar esta revisión de tema se realizó la búsqueda de información utilizando las palabras clave descritas en la Tabla I.

Tabla I. Palabras clave utilizadas como filtro para la búsqueda de la información, con las siguientes estructuras: (Hidroterapia AND dolor AND Fibromialgia OR Osteoartritis), (Hidroterapia AND dolor AND Fibromialgia), (Hidroterapia AND dolor AND Osteoartritis). 

Se usaron como fuentes de información las bases de datos PubMed, Science direct, Scopus, Google Scholar, Scielo y Clinical key, con fechas de publicación a partir del año 2010, y escritos en inglés, español y portugués. Se incluyeron estudios experimentales (ensayos controlados aleatorizados (ECA), cuasi-experimentales, estudios retrospectivos, estudios piloto y estudios de un solo brazo sobre HT en personas con estos diagnósticos. Se excluyeron los artículos que no daban resultados claros sobre el dolor; también se excluyeron las investigaciones con un tamaño de muestra muy pequeño menor o igual a 12, y los artículos duplicados. Aunque el límite de publicación fue del 2010 en adelante, solo se seleccionaron artículos a partir del 2011. En total, se encontraron 49 artículos; de estos se excluyeron los que no cumplían con los criterios descritos. Se escogieron 11 estudios para la FM y 9 para la OA, con un total de 20 artículos para la revisión (Figura 1). Esta investigación fue revisada y aprobada por el comité de investigación de la Universidad CES.

Fig. 1. Diagrama de flujo de la búsqueda de los estudios. 

RESULTADOS

La estructura de las intervenciones que se realizaron era similar entre los estudios; se iniciaba con movilidad articular o estiramientos, luego trabajo de fuerza muscular y ejercicio aeróbico, finalizando con estiramientos o vuelta a la calma. Los métodos de entrenamiento de cada capacidad física variaron entre los estudios, es decir, para entrenar la capacidad aeróbica se usaron diferentes estrategias como danza, caminata y natación, entre otros; y los tiempos de las intervenciones duraron entre 45 y 60 minutos de 2-3 veces por semana. Para la FM se encontró una mejora significativa sobre el dolor en el 90,9 % de los estudios y un 88,8 % para OA. En las Tabla II y Tabla III se presenta un resumen de los 20 artículos seleccionados y clasificados por diagnósticos de FM (Tabla II) y OA (Tabla III).

Tabla II. Efectos de la HT sobre el dolor en el FM. 

FIQ: Fibromyalgia Impact Questionnaire. SF-36: The Short Form Health Survey. EVA: Escala visual análoga del dolor. NPRS: Numeric Pain Rating Scale. PPT: Tender pain points.

TABLA III. Efectos de la HT sobre el dolor en OA. 

WOMAC: Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index. KOOS: The Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score. EVA: Escala análoga visual del dolor. TUG: Timed Up and Go Test.

DISCUSIÓN

La HT sobre el dolor tuvo una mejora significativa en 10 de los 11 artículos para FM ^{9,17,18,19,20,21,22,23,24,25} y para la OA 8 de 9 artículos ^{26,27,28,29,30,31,32,33}. Para el manejo de la FM la cantidad de semanas de intervención pueden ser importantes para evidenciar reducciones en los niveles de dolor, ya que en el único estudio en donde no se encontraron mejoras significativas realizaron solo 4 semanas, con 12 sesiones de 50 minutos ³⁴ en comparación con los demás que duraron como mínimo 8 semanas; en este estudio la estructura de la intervención y duración de las sesiones fueron similares al resto de los estudios. También la intensidad del ejercicio en OA puede ser importante a la hora de prescribir la intervención, ya que el factor diferencial entre los demás estudios fue la realización de ejercicio de alta intensidad, en el cual no se evidenciaron mejoras sobre el dolor ³⁵. Esto nos indica que para OA puede resultar más beneficioso el ejercicio de leve a moderada intensidad.

En los estudios se realizaron intervenciones entre 45 y 60 minutos de 2 a 3 veces por semana para ambos diagnósticos. Además, la dosificación en intensidad y tiempo de los ejercicios se progresó de forma semanal y, dependiendo de la condición física de cada individuo, además, con respecto a la duración del programa de HT, para obtener resultados significativos debieron realizarse durante un mínimo 8 semanas. Las distintas estrategias de intervención en el medio acuático pueden permitir la variabilidad en las sesiones y reflejan lo versátil que puede ser trabajar en este medio. Por ejemplo, en un estudio realizaron Tai Chi acuático ¹⁸que consiste en movimientos lentos, multiplanares de la extremidades y el tronco, otro realizó una intervención pasiva que consistió en inmersiones en agua a 38 °C de cuerpo completo durante 20 minutos y posteriormente la aplicación de barro caliente a 45 °C más estiramientos ¹⁷. Otro realizó baños de contraste en OA de rodilla durante 30 minutos, aunque no se especificó la temperatura ni el nivel de inmersión ²⁸; también para OA de rodilla se realizaron inmersiones completas combinado con masaje en la musculatura periarticular ²⁹.

Respecto a la prescripción del ejercicio, se optó principalmente por ejercicios de baja a moderada intensidad, dividiendo las sesiones en fases, iniciando con una fase de calentamiento que duraba aproximadamente 5 a 10 minutos realizando movilidad articular activa y pasiva en extremidades y tronco, estiramientos y caminata. Luego se realizó una fase central que duró entre 20-30 minutos y consistía en mejorar las capacidades físicas; por ejemplo, para la capacidad aeróbica se trabajó a través de la danza, caminata en diferentes direcciones y velocidades, ejercicios activos libres sin carga. Para la fuerza muscular se trabajó con mancuernas, bandas elásticas, pesas tobilleras y tubos de espuma realizando movimientos multiplanares de extremidades o movimientos que involucran grandes grupos musculares, además de ejercicios que favorecen la activación de la zona core. También, algunos estudios incluyeron ejercicios de coordinación, agilidad y equilibrio ^19,22. Se finaliza con una fase de enfriamiento o vuelta a la calma mediante estiramientos, ejercicios respiratorios y de relajación como chorros de presión y flotamientos, durante 5 a 10 minutos. Es importante destacar que la temperatura del agua se puede promediar a 34,5 °C. La HT no solo modula el dolor, también tiene efectos positivos en la funcionalidad, la calidad de vida, la rigidez y la fatiga muscular. Por ende, es un método terapéutico que puede ser de mucha ayuda para el manejo de estas patologías.

Se encontraron artículos que compararon ejercicios terrestres y en el medio acuático que reflejan que tanto para la FM como la OA presentan beneficios en dolor, calidad de vida y funcionalidad. No obstante, ninguna intervención es mejor que otra ^21,33. En cambio, un estudio en OA de rodilla no encontró mejoras significativas sobre el dolor en ninguno de los dos medios; esto podría deberse a que se realizó ejercicio de alta intensidad ³⁵. Aunque un estudio para FM fue el que obtuvo mayores beneficios sobre el dolor realizando terapia combinada HT y terapia terrestre ³⁵, esto indica que la actividad física de intensidad leve a moderada es beneficiosa para estas patologías independientemente del medio en el que se realice, pero teniendo en cuenta que será mejor una terapia combinada.

Con respecto a la duración de los efectos sobre el dolor después de las intervenciones, se encontró que la mayoría de los estudios permanecieron durante corto plazo ^20,30. Uno de los estudios fue más específico describiendo un tiempo de 3 meses después de las intervenciones ²⁹. Algunos estudios recomiendan mayor cantidad de sesiones para encontrar resultados a largo plazo ^27,34, aunque en general ninguno los alcanzó. Sin embargo, teniendo en cuenta que son enfermedades crónicas, se recomienda realizar actividad física en agua o en tierra como estrategia de mantenimiento y de forma continua para obtener efectos beneficiosos en el tiempo. En relación con las complicaciones de la HT en FM, resaltó una infección del tracto urinario y un ataque de pánico, reportadas en un estudio ¹⁷. También se encontraron efectos adversos leves como náuseas, disnea, vértigo e hipertensión arterial, y graves como síntomas de gripe y neumonía; está última en un solo paciente, para los estudios de OA ³².

En relación al coste-efectividad de la HT, hay muy poca literatura que respalda la rentabilidad de este método terapéutico. En enfermedades reumáticas, como la artritis reumatoide y artritis idiopática juvenil, se encontró que la HT no es un método terapéutico rentable ^36,37. En cambio, en un estudio actual de análisis coste-efectividad de la HT en relación con los ejercicios en tierra, se encontró que es rentable para trastornos musculoesqueléticos, como la artritis reumatoide y el dolor lumbar crónico, con excepción de la OA ³⁸. Se puede concluir que se necesitan más estudios de análisis coste-efectividad para otros trastornos musculoesqueléticos como la FM, y de esta forma determinar si es rentable brindar los servicios de HT en las instituciones de salud. Asimismo, se recomienda realizar investigaciones con mayor rigor metodológico y que incluyan mediciones a largo plazo.

LIMITACIONES

Algunos artículos eran cuasi-experimentales; al no tener un grupo control, no se podría atribuir a la HT todos los efectos sobre el dolor. De igual forma, la mayoría de los estudios no detalló claramente la intensidad del ejercicio, además en la mayoría de los estudios el tamaño de la muestra era muy pequeño. Esto no permite extrapolar algunos resultados, por lo tanto se sugieren estudios con mayor calidad metodológica y con una cantidad de muestra significativa.

CONCLUSIONES

La HT de leve a moderada intensidad tiene beneficios a corto plazo sobre el dolor en enfermedades reumáticas como la FM y la OA. A los profesionales del área de la salud que realizan las intervenciones en el medio acuático para el tratamiento de estos diagnósticos se les recomienda prescribir los ejercicios en fases, además de alternar ejercicios acuáticos y en tierra, para variar las intervenciones con las diferentes alternativas que ofrece la evidencia actual. Como fisioterapeutas es importante procurar la adherencia de los pacientes a los programas de HT, prestando un servicio de calidad basado en la evidencia científica y de esta forma lograr una mejora progresiva en los pacientes.