Sistema de clasificación SINBAD

El sistema SINBAD se basa en un estudio multicéntrico realizado con series de casos en cuatro países (Reino Unido, Alemania, Tanzania y Pakistán). Realizado por Ince y cols. en 2008 (39), consiste en realidad en una modificación de la clasificación S(AD)SAD y en teoría permite mediante una simple puntuación la comparación de los resultados de los tratamientos de las lesiones diabéticas entre diferentes comunidades. Por tanto, de manera similar a lo que ocurre con el DUSS, el SINBAD más que un sistema de clasificación debe considerarse como un índice comparativo. El sistema SINBAD recoge 6 categorías (localización, isquemia, neuropatía, infección bacteriana, área y profundidad). En cada una de estas categorías existen unos indicadores que determinan una puntuación de 0 ó 1. De esta forma sumando las puntuaciones en cada una de las categorías se obtienen puntuaciones totales que puede variar de 0 a 6 (Tabla 13).

Discusión

La evaluación de las lesiones es el primer escalón en el tratamiento de las heridas (15). Para realizar esta evaluación el uso de un sistema estandarizado de clasificación es fundamental (13). Pero la elección de un sistema de clasificación es un aspecto no exento de dificultad (11). En el caso del pie diabético la existencia de múltiples sistemas es un factor que contribuye en gran medida a ello.

La primera dificultad que surge a la hora de abordar la temática relacionada con la clasificación de lesiones en pie diabético empieza en el mismo momento que pretendemos definir qué es el pie diabético. El Documento de Consenso Internacional de Pie Diabético del año 2007 define pie diabético como "la ulceración, infección o destrucción de tejidos profundos asociada a neuropatía y/o enfermedad arterial periférica en las extremidades inferiores de las personas con diabetes" (1). Es decir, según esta definición englobaríamos dentro de lo que conocemos como pie diabético las lesiones que se producen en los diabéticos relacionadas directamente con la neuropatía y la enfermedad arterial, incluyendo las infecciones asociadas. En nuestro país la CONUEI es un grupo de trabajo multidisciplinar formado por representantes de varias organizaciones científicas cuya finalidad es consensuar unas bases sobre la temática de las úlceras de la extremidad inferior, donde se incluyen también las de pie diabético. Las organizaciones que conforman la CONUEI incluyen a la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular (SEACV), al Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP), la Asociación Española de Enfermería Vascular (AEEV) y el Capítulo Español de Flebología de la SEACV. Así, la CONUEI define pie diabético como "una alteración clínica de base etiopatogénica neuropática inducida por la hiperglicemia mantenida en la que con o sin coexistencia de isquemia y previo desencadenamiento traumático se produce una lesión y/o ulceración en el pie" (40). Por tanto, esta definición introduce el desencadenamiento traumático de las lesiones como un aspecto relevante. Sin embargo, es un hecho constatado que hay pacientes diabéticos que sufren lesiones en los pies sin que se pueda señalar directamente un componente traumático como causa claramente identificable. Es el caso de los diabéticos que debutan con una isquemia en los dedos (41). Por ello, algunos autores prefieren hablar de "síndrome de pie diabético", definiendo el pie diabético como "un síndrome que engloba las alteraciones anatómicas y/o funcionales que ocurren en los pies de las personas con diabetes como consecuencia de su enfermedad metabólica" (41). De este modo se introduce un nuevo matiz como es el de alteraciones anatómico-funcionales que, como bien señalan dichos autores, son clave a la hora de enfocar las actividades relacionadas con el tratamiento y prevención de lesiones. Por tanto, un sistema de clasificaciones de lesiones de pie diabético debería ser capaz de poder integrar simultáneamente todos estos elementos, lo que puede ser difícil de conseguir.

Otros problemas de índole metodológica pueden aparecer al clínico en su praxis diaria a la hora de estadiar determinadas lesiones que pueden aparecer en el pie diabético. Un ejemplo frecuente sería cuando un paciente diabético sufre una úlcera por presión localizada en el pie. En estos casos surge la duda sobre si utilizar un sistema de clasificación específico de lesiones de pie diabético o bien un sistema de estadiaje de Upp. Aunque en estos casos generalmente el factor desencadenante principal es la presión o/y la fricción y/o el cizallamiento, el hecho de padecer una insuficiencia arterial o la susceptibilidad de sufrir una infección por la condición de diabético de la persona puede afectar decisivamente en la génesis o en la evolución de la lesión, así como influir en las decisiones respecto al tratamiento adecuado. Tal vez por ello sería aconsejable usar en estos casos un sistema específico para pie diabético, ya que su uso puede aportar información adicional, si bien el uso de un sistema de estadiaje de Upp no sería inadecuado.

Un aspecto que ha complicado la creación de un sistema definitivo de clasificación para lesiones de pie diabético ha sido el conseguir un sistema que sintetice un adecuado equilibrio entre simplicidad (entendiendo esta como la facilidad de uso del sistema en la práctica clínica) y complejidad (capacidad para aportar la mayor cantidad de información útil) (28). Un sistema demasiado complejo, por otra parte, no es ideal para la práctica clínica. Además, un sistema de clasificación debería evitar situaciones en las cuales la diferencia entre las categorías o los grados son tan mínimos que llegan a ser insignificantes (12). Pero una clasificación excesivamente simple, si bien es cómoda para el profesional que la usa, tiene como aspecto negativo el hecho de que puede omitir gran cantidad de información válida.

Dentro del primer grupo podríamos englobar clasificaciones como el sistema PEDIS, cuyo uso en la práctica diaria se hace realmente complicado, si bien aporta una gran cantidad de información, muy útil para la investigación avanzada ya que permite a los investigadores la comparación de lesiones con un elevado índice de exactitud (1). En el segundo grupo podríamos incluir clasificaciones como la clasificación de Gibbons, el sistema de clasificación de Liverpool o la clasificación de Meggitt-Wagner. Estas clasificaciones tienen la ventaja de ser extremadamente sencillas lo que facilita su uso a nivel práctico, pero aportan una información limitada. Un ejemplo sería la clasificación de Liverpool, que estadía las úlceras diabéticas en lesiones neuropáticas, isquémicas y neuroisquémicas. La prevalencia clásicamente referenciada hasta ahora del 60% de lesiones neuropáticas, un 10% de isquémicas y un 30% de neuroisquémicas (42) e está demostrando como poco exacta, como se pone de manifiesto en el estudio Eurodiale donde se constató que el 47,5% de los pacientes incluidos en este estudio estaban afectados en menor o mayor grado de enfermedad arterial periférica (43). Otros autores van más allá señalando en sus series de casos prevalencias que pueden oscilar entre el 56,2% y el 81,8% para las lesiones neuroisquémicas (44). Otros autores prefieren estadiar directamente las úlceras diabéticas en lesiones neuropáticas y neuroisquémicas (35). Es decir, cada vez parece más evidente que en las lesiones diabéticas el componente isquémico va a estar presente en mayor o menor grado en la mayoría de las ocasiones, por lo que el hecho de clasificar las lesiones de esta forma no aporta información relevante. La clave debería estar en contar con un sistema que permitiera cuantificar con mayor precisión el grado en que el componente isquémico está presente en la lesión. Es lo que pretenden sistemas como el PEDIS, el Wound Score de Strauss y Aksenov o el sistema S(AD) SAD.

Otro problema que suele asociarse con las clasificaciones sencillas es el de sesgar la información que aportan ya que son más rígidas al contar con categorías o ítems cerrados. Clasificaciones como la de Wagner, cuya sencillez y facilidad de uso es probablemente una de las razones de su gran difusión (13, 22) no consiguen en ocasiones una descripción precisa y clara de las lesiones. Por ejemplo, en esta clasificación el parámetro infección se incluye solamente en uno de los seis grados y la enfermedad vascular se incluye solamente en los dos últimos grados. La profundidad se reseña en esta clasificación en los primeros tres grados únicamente. Esto conlleva confusión en el estadiaje de determinadas lesiones ya que frecuentemente la evolución de las lesiones no sigue el curso longitudinal que marca esta clasificación, lo que puede dificultar nuestra comprensión del estado del pie (28). Sin embargo, algunos autores como Calhoun y cols. (45) concluyeron tras un estudio retrospectivo con 850 pacientes que el sistema de Meggitt-Wagner permite el desarrollo de los algoritmos adecuados aplicables en el tratamiento de pie diabético y proporciona un método conveniente de comparación para la comunicación científica. De todas formas, actualmente parece imponerse la idea que las clasificaciones donde se valoran parámetros por separado son preferibles, ya que permiten una mejor descripción del estado de la lesión al ofrecer mayor número de permutaciones, lo que aporta mayor dinamismo al sistema. A este grupo pertenecerían clasificaciones como la escala Texas, el sistema de clasificación DEPA o el sistema de clasificación S(AD) SAD.

Un caso especial es el índice DUSS (38), un sistema extremadamente simple, pero que parece aportar información muy útil a nivel práctico, si bien debemos entender el DUSS más como un indicador de gravedad de lesiones en pie diabético que como un sistema de clasificación de úlceras diabéticas lo que limita su aplicación por ejemplo como sistema adecuado para la descripción de lesiones. Los resultados de los autores en un estudio con 1.000 pacientes donde se evaluó este índice sugieren que existe un 93% de probabilidad de curación en aquellas lesiones con una puntuación de 0 en el índice frente a un 57% de probabilidad en lesiones con una puntuación de 4 (p < 0,0001). Los autores señalan como norma que un incremento de un punto en la puntuación del índice disminuye la probabilidad de curación del 35%, si bien como enfatizan los autores para el adecuado uso de este índice es indispensable contar con un protocolo estandarizado de tratamiento de las lesiones.

Una de las características deseables de una clasificación de pie diabético es que posea cierta capacidad de predicción ante posibles amputaciones. La clasificación de Van Acker/Peter se diseñó con este fin (36). Sin embargo, este sistema solo obtuvo mejores resultados de predicción de amputación en comparación con la clasificación de Meggitt-Wagner en las úlceras estadiadas con un grado III de Wagner (36). El DUSS no se mostró capaz de prever las tasas de amputación, tanto en lo referente a amputaciones menores o mayores (valores p = 0,671 para las amputaciones menores y valores p = 0,524 para amputaciones mayores)(38). Otros sistemas como el DEPA parece arrojar resultados prometedores en este sentido. Así 13 de los 17 pacientes (de una muestra total de 84) que obtuvieron con este sistema una puntuación mayor de 10 requirieron amputación, es decir el 76,47%. Sin embargo, lo reducido de la muestra hace que se requieran de más estudios para confirmar la capacidad de predicción de amputaciones de este sistema (37). Existe un factor que parece influir negativamente en los sistemas de clasificación de pie diabético a la hora de pronosticar posibles amputaciones. Los sistemas cuando son evaluados para su validación dependen en gran medida de los tratamientos disponibles en el lugar de realización del estudio y de las características de la población de estudio. Es lo que ocurre por ejemplo con el sistema SINBAD, el cual ha sido elaborado con series de casos procedentes de diferentes países (Reino Unido, Alemania, Tanzania y Pakistán) (39). Así en Alemania se suele ser más proclive a la cirugía precoz en el manejo de la osteomielitis mientras que en el Reino Unido estas lesiones se manejan de forma más conservadora y se recurre a la cirugía cuando fracasan tratamientos más conservadores (39). En Pakistán y Tanzania el acceso a los servicios sanitarios no es gratis por lo que generalmente el cuidado inicial de las lesiones suele retrasarse y los pacientes presentan infecciones más severas (39). Estos aspectos van a modificar las tasas de amputación lo que influye en la posterior evaluación del sistema de clasificación.

Al respecto debemos señalar que existen estudios que confirman la influencia que ejerce la variable población cuando se comparan los sistemas de clasificación. En el estudio de Abbas y cols. (46) realizado en Tanzania donde se evaluaron cuatro sistemas (Meggitt/Wagner, Sistema Texas, S(AD) SAD y Sistema PEDIS) se constató el enorme contraste que existía cuando se comparaban los resultados obtenidos en esta comunidad respecto a los parámetros neuropatía e infección en comparación con los resultados divulgados previamente en los EE.UU. y Reino Unido. Estas diferencias tienen implicaciones para cualquier sistema de clasificación elegido para comparar la eficacia de los tratamientos en los diversos centros de los diferentes países (46).

Uno de los puntos clave cuando se aborda el tema de las clasificaciones de pie diabético es el de la elección de los parámetros que deben ser incluidos en el sistema. La mayoría de las clasificaciones incluyen como parámetros a evaluar la infección, la isquemia y la profundidad, siendo estos los que algunos autores identifican como los que van a determinar en mayor medida una posible amputación (31). Algunas también incluyen los parámetros tamaño-área así como la presencia de neuropatía. Sin embargo, en los últimos años el rol que puede jugar el lugar de localización de la úlcera ha sido un tema discutido por diversos autores (47), ya que puede ser un aspecto importante en las lesiones de pie diabético. Younes y cols. no incluyeron este parámetro en su clasificación DEPA, pero al analizar los resultados de su estudio advirtieron que el 46% de las úlceras que acabaron en amputación estaban localizadas en el talón (37), lo que llevo a estos autores a reflexionar sobre que las úlceras diabéticas en el talón son un serio factor de riesgo para una amputación (48). Es por ello tal vez que existe la tendencia en los sistemas más recientes a incluir este parámetro (como en el caso del DUSS o el SINBAD). Sin embargo, otros autores no encontraron este parámetro como significativo en lo referente a posibles amputaciones (49). Otros autores proponen la modificación de sistemas ya validados para incluir este parámetro. Es el caso de Shapoval y cols., que recientemente ha publicado una modificación de la escala Texas (44) basada en un estudio con 1.500 pacientes estudiados durante 5 años, donde se añade a la clasificación clásica una puntuación (definida por las letras Z1, Z2, Z3, Z4, Z5) donde se hace una descripción exhaustiva de la profundidad y la localización. Aunque a primera vista puede parecer una modificación que complica en exceso el sistema original, estos autores defienden que se adapta mejor a las complicaciones necrótica-purulentas del pie diabético y su uso en cirugía es muy conveniente ya que da una imagen muy concreta y un diagnóstico muy exacto que repercute positivamente en el cálculo del pronóstico y en la gestión de recursos (44). Aunque uno de los objetivos que en teoría deben de tener los sistemas de clasificación de pie diabético es ayudar a tomar decisiones quirúrgicas respecto al pie diabético algunos autores proponen sistemas específicos de clasificación que ayuden a tomar decisiones en el abordaje quirúrgico del pie diabético (50).

Otro parámetro que últimamente se tiende a incluir en los sistemas de estadiaje de lesiones en pie diabético es el de tamaño/área ya que se ha demostrado que influye directamente en los índices de curación obtenidos en las úlceras diabéticas (49). Sistemas como el PEDIS, el sistema S(AD) SAD, el sistema SINBAD y el Wound Score de Strauss y Aksenov incluyen este parámetro. Los autores del DUSS han propuesto recientemente un nuevo índice de severidad para heridas crónicas de extremidades inferior aplicable a lesiones de pie diabético denominado MAID Score (51). De diseño muy similar al DUSS (también se valoran cuatro variables dicotómicas y se otorgan valores de 0 ó 1), el MAID sustituye el parámetro "probing to bone" y "múltiples ulceraciones" incluidos en el DUSS por los parámetros "duración de la úlcera" y "área de la herida". Este índice fue evaluado en un amplio estudio con 2.022 pacientes con 4.004 heridas y sus autores señalan que el incremento de un punto en este índice reduce la probabilidad de curación en un 37% (51).

Un parámetro casi siempre incluido en la mayoría de sistemas de clasificación de pie diabético es la infección, ya sea de forma simple (como por ejemplo en la clasificación de Texas donde se valora sencillamente la existencia o no de esta) o de forma más compleja (como en el sistema PEDIS donde s en el campo de las heridas crónicas se ha mostrado como un tema controvertido, ya que a menudo existen signos sutiles adicionales que acompañan a los signos clásicamente propuestos (52). Esto unido a que en los últimos años se han ido introduciendo nuevos conceptos relacionados con la infección como son los conceptos de contaminación o colonización (52, 53), hace recomendable que cuando el clínico maneje determinados sistemas de clasificación de pie diabético utilice de manera adicional sistemas complementarios de evaluación especifica de infecciones en pie diabético (54). Sistemas como el que propone la Asociación Americana de Enfermedades Infecciosas (55) o el DFI Wound Score (54) pueden ser útiles en este sentido.

En relación a la infección es importante reseñar que la mayoría de los sistemas otorgan importancia a la presencia de osteomielitis. Relacionado con este aspecto algunos sistemas como el DUSS y el sistema de clasificación de Van Acker/Peter incluyen como parámetro a valorar la presencia del contacto sonda-hueso ("Probe to bone"). Algunos autores defienden unos valores de sensibilidad del 66%, una especificidad del 85% y un valor predictivo positivo del 89% para esta prueba a la hora de confirmar la presencia de osteomielitis (56). Sin embargo, el Documento Internacional de Consenso de Pie Diabético del año 2007 indica que los valores predictivos/negativos de esta prueba se ven influenciados a menudo por la población a estudio (1). Un "Probe to bone" positivo generalmente va significar que existe una afectación ósea pero un "Probe to bone" negativo no significa necesariamente que no exista esta afectación y se va requerir de pruebas diagnósticas adicionales. Por tanto el gold standard para el diagnóstico de osteomielitis en pie diabético sigue siendo la biopsia ósea y no debe entenderse el "Probe to bone" como una regla definitiva (1). De hecho en el sistema PEDIS el "Probe to bone" es valorado en el apartado de profundidad, no en el de infección (1). Este aspecto, por tanto, puede influir en los sistemas de clasificación que utilizan este elemento. El sistema de diagnóstico de osteomielitis del IWGDF (Proposed IWGDF Consensus Criteria for Diagnosing Osteomyelitis in the Diabetic Foot) incluido en el Documento Internacional de Consenso de Pie Diabético del año 2007 establece unos criterios (asociados a porcentajes de probabilidad) para el diagnóstico de osteomielitis en pie diabético (1). El uso de este sistema puede ser una herramienta complementaria muy adecuada a la hora de utilizar aquellos sistemas de clasificación de pie diabético que incluyan la osteomielitis como parámetro a valorar.

Un punto básico en la elección de un sistema de clasificación de pie diabético es el uso de un sistema validado (13). La validez es el grado que posee un instrumento determinado para demostrar que está midiendo aquello para lo que se ideó (lo que se piensa medir) (57, 58). Existen diversos procedimientos descritos para comprobar la validez; comparación de un patrón de oro (gold standard), validez de constructor, validez de contenido etc. (57). A pesar de la existencia de múltiples sistemas de clasificación de pie diabético, solo algunos de ellos han sido validados bajo alguno de estos criterios. Algunos autores consideran el sistema de Meggitt-Wagner como el patrón oro para las clasificaciones de la úlceras diabéticas (22), a pesar de las limitaciones de este sistema. Es lo que consideraron los autores de la clasificación de Van Acker/Peter al idear su sistema. Otra manera para comprobar la posible validez de un sistema de clasificación de pie diabético sería la realización de estudios comparativos entre los diferentes sistemas. Pero lo cierto es que son pocos los estudios realizados de este tipo en comparación con el elevado número de sistemas propuestos. La mayoría de los estudios comparativos existentes evalúan los sistemas más conocidos (46, 59, 60, 61). En una reciente revisión sobre sistemas de clasificación de pie diabético (62) se consideraban como sistemas de clasificación de lesiones en pie diabético validados la clasificación de Texas, el sistema S(AD)SAD (y su variante SINBAD), el sistema de clasificación PEDIS, el sistema DEPA y el DUSS (además del nuevo MAID Score). Llama la atención al respecto de esta revisión que sistemas como el DEPA o el DUSS se consideraran validados cuando solo existen estudios únicos que los evalúen (sobre todo el sistema DEPA realizado con una toma muestral pequeña de 84 sujetos) y no se consideraba validada la clasificación de Meggitt-Wagner.

Otro aspecto importante en la valoración de cualquier sistema de pie diabético debería ser la fiabilidad del sistema. La fiabilidad permite comprobar la cantidad de error aleatorio producido en el uso del instrumento e incluye la medida de la estabilidad, la fiabilidad interobservadores y la homogeneidad o consistencia interna (57). Aunque la fiabilidad sea una condición necesaria para la validez, no es condición suficiente para que exista esta, ya que otros factores deben ser considerados (63). Sin embargo, y como se desprende del trabajo de Strauss y Aksenov (15), existe una carencia de estudios que evalúen esta característica en lo referente a los sistemas de clasificación de pie diabético, por lo que futuros estudios que apunten en esta dirección podrían modificar la opinión actual que se tiene de determinados sistemas.

Conclusiones

A pesar de que existen múltiples sistemas de estadiaje de lesiones en pie diabético propuestos, tal vez el sistema definitivo no ha sido ideado hasta el momento. Esto tiene dos posibles explicaciones. Por un lado las lesiones de pie diabético son complejas, ya que en su génesis y evolución intervienen múltiples variables, lo cual dificulta la creación de un sistema que las integre adecuadamente de una manera lo suficientemente sencilla que permita un uso práctico adecuado sin perder por ello capacidad de aportar información útil aplicable en el campo terapéutico. Por otro lado, el estadiaje de las heridas crónicas, donde se incluyen las úlceras diabéticas, es un proceso que como toda área de conocimiento no es estático. A medida que nuestra base de conocimiento sobre las heridas crónicas se vaya expandiendo los sistemas se podrán ir perfeccionando a partir de estos avances, aunque se crearán nuevas necesidades que los sistemas de clasificación deberán poder responder. A pesar de que algunos de los sistemas de clasificación analizados en este artículo hoy día pueden parecer desfasados, debemos entender que en su momento aportaron conceptos que permitieron el desarrollo posterior de nuevos y mejores sistemas. En la Tabla 14 los autores aportamos un resumen comparativo de los sistemas analizados en este artículo.

Un sistema de clasificación debe entenderse como un instrumento dinámico que se adapte a las necesidades de aquel que lo va a usar. Por tanto, dependiendo del ámbito asistencial donde vaya a ser utilizado un determinado sistema puede ser válido o por el contrario ser inadecuado al carecer de la operatividad requerida. La elección del sistema que debemos utilizar es por tanto una decisión compleja, por lo que debe ir orientada hacia unos objetivos prefijados claros y bien definidos. Algunas de las preguntas que deberíamos plantearnos ante la duda de que sistema elegir serían:

• ¿Qué pretendemos con el uso de un sistema de clasificación de lesiones determinado? ¿Solo se pretende realizar un registro o por el contrario queremos obtener la mayor cantidad de información posible?

• ¿Qué datos obtenidos del sistema nos van a ser realmente útiles y nos van a permitir mejorar de forma práctica la atención de los pacientes diabéticos con úlceras en el pie?

• ¿Quién va a usar el sistema? ¿Conoce el personal sanitario implicado el sistema y está capacitado y formado para su uso?

• En el caso de que el sistema elegido requiera el uso de determinados recursos materiales, ¿están disponibles estos recursos?

Por tanto, la elección de un sistema de clasificación debe estar directamente relacionada con el ámbito asistencial donde se va a desarrollar la actividad sanitaria. El documento de consenso realiza una clasificación de los ámbitos existenciales que se pueden distinguir en la atención del pie diabético (1). Esta clasificación puede servir a los profesionales para poder situarse en el nivel asistencial en el que prestan atención a los pacientes diabéticos. El documento identifica tres niveles:

• El modelo mínimo. El objetivo en este ámbito sería prevenir problemas diabéticos del pie y parar pequeños problemas. Si aparecen problemas más serios el paciente debe, si es posible, ser derivado a otro centro más especializado. Sería equiparable en nuestro país a la actividad que se debería desarrollar en los centros de Atención Primaria.

• El modelo intermedio. Está situada generalmente en un hospital, pero se puede situar ocasionalmente en un centro especializado grande. Generalmente aceptará algunas remisiones de otros centros. El intercambio de experiencias con otros centros es importante.

• Centros de excelencia o centros de referencia. La meta del centro diabético del pie de la excelencia es no solo proporcionar diagnosis y el tratamiento óptimos sino desempeñar un papel global proporcionando un ejemplo de funcionamiento para otros profesionales y ayudar a generar servicios diabéticos mejorados del pie diabético en el mundo entero. La enseñanza es un aspecto importante. El personal incluirá expertos en la materia.

Así, sistemas de clasificación como el PEDIS pierden su razón de ser si se pretenden implantar en ámbitos que se ajustan al modelo mínimo de la misma manera que no tiene sentido que los centros de referencia utilicen sistemas como la clasificación de Meggitt-Wagner ya que van a requerir para un óptimo funcionamiento del uso de sistemas más complejos. Un sistema de clasificación de lesiones es solo adecuado si la información que obtenemos de él tiene aplicación en el ámbito práctico.

En general, podemos deducir que aquellos sistemas que permiten estadiar de forma separada los parámetros incluidos en el sistema son preferibles a los sistemas cerrados ya que aportan una mayor exactitud descriptiva y consiguen identificar mejor aquellos aspectos que pueden influir negativa o positivamente en la curación de las úlceras diabéticas. De esta manera los profesionales sanitarios pueden modificar los tratamientos y variar las pautas de actuación ante determinadas lesiones a partir de un estadiaje adecuado. Además, estos sistemas permiten una comunicación más eficaz entre los profesionales implicados ya que el tratamiento de las lesiones diabéticas debe englobarse siempre en un ámbito multidisciplinar. Dentro de ese grupo los autores incluimos sistemas como la escala Texas, el sistema DEPA, el Wound Score de Strauss y Aksenov, el sistema S(AD)SAD y el sistema PEDIS. La elección de uno u otro sistema debería, como se comentó con anterioridad, variar según el ámbito asistencial y los objetivos que se quieran alcanzar con su utilización.

Sistemas como el DUSS o el SINBAD que tienen algunas carencias en lo referente a la descripción de lesiones, aportan, sin embargo, características que pueden ser favorables, como por ejemplo su sencillez de uso y su capacidad de facilitar la gestión de recursos. Consideramos que el uso del DUSS puede ser una estrategia adecuada en el contexto de la derivación de pacientes desde centros de Atención Primaria a centros de Atención Especializada así como conveniente el uso del SINBAD para la comparación de los resultados obtenidos en los tratamientos de las lesiones diabéticas entre diferentes centros. El manejo adicional de estos sistemas puede ser un elemento complementario en el uso de sistemas de clasificación más descriptivos como los anteriormente mencionados.

En general, un aspecto pendiente respecto a los sistemas de clasificación es la falta de estudios donde se evalúe su fiabilidad. La falta de validación de sistemas recientes como el Wound Score de Strauss y Aksenov y el sistema DEPA es también un aspecto reseñable. Creemos necesario indicar la conveniencia de introducir de forma sistemática los conceptos de validez y fiabilidad en los estudios que se realicen en un futuro sobre nuevos sistemas de clasificación, así como señalar la necesidad de más estudios multicéntricos que evalúen los sistemas ya propuestos.

El Documento de Consenso de la CONUEI sobre Úlceras de la Extremidad Inferior fue presentado en noviembre 2008 y publicado en 2009 (40). Actualmente en nuestro país se puede considerar a este documento como uno de los que más peso científico tiene respecto a esta temática. En este documento, en lo referente a la clasificación de los grados clínicos de pie diabético, se recomienda en el diagnóstico clínico del pie diabético la utilización de las clasificaciones de Meggitt-Wagner y/o de la Universidad de Texas, otorgando un grado "A" a esta recomendación. Aunque consideramos correcta esta consideración, los autores de este artículo pensamos que tal vez se debería haber hecho extensiva esta recomendación a la clasificación S(AD)SAD, ya que esta última clasificación es un sistema validado muy dinámico, con gran capacidad descriptiva y en algunos aspectos muy superior a las clasificaciones anteriormente mencionadas (15). Además, opinamos que hubiera sido conveniente incluir la recomendación de usar el sistema PEDIS para aquellos profesionales implicados en el campo de investigación de pie diabético, ya que al fin y al cabo es el sistema de clasificación que se recoge en el Documento Internacional de Consenso de Pie Diabético.

Los autores esperamos que el presente artículo ayude a los profesionales implicados en el cuidado de las úlceras diabéticas a profundizar en los sistemas de clasificación de pie diabético y fomente en general el interés por el estadiaje de las heridas crónicas, tema que consideramos sin lugar a dudas como apasionante.

Agradecimientos

A D. Álvaro González de la Torre, responsable del diseño gráfico de las tablas de este artículo.

A la doctora Alla Sergeyeva, cuyo conocimiento del ucraniano nos fue indispensable para la comprensión de algunos artículos.

Nota de los autores

En el periodo entre el envío y aceptación de este artículo y la publicación del mismo han aparecido dos nuevos trabajos relacionados con la temática de las clasificaciones de pie diabético, lo cual es un indicativo más del creciente interés que despierta este tema. El primero de ellos es una propuesta de una nueva clasificación denominada clasificación de Kobe que propone un sistema de cuatro niveles y añade unas pautas de tratamiento para cada nivel (a). En el segundo se examina el uso del PUSH (Pressure Ulcer Scale for Healing) en la monitorización de úlceras diabéticas neuropáticas, concluyendo que esta escala puede ser útil en este sentido (b).

a) Terashi H, Kitano I, Tsuji I. Total management of diabetic foot ulcerations-Kobe classification as a new classification of diabetic foot wounds. Keio J Med 2011; 60: 17-21.

b) Gardner SE, Hills SL, Frantz RA.A prospective study of the PUSH tool in diabetic foot ulcers. J Wound Ostomy Continence Nurs 2011; 38:385-93.

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Dirección para correspondencia:
Héctor González de la Torre
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