ORIGINALES

 

Alternativa al cierre de heridas crónicas mediante injertos de Reverdin y factores de crecimiento en cirugía menor ambulatoria

Alternative to chronic wound closure by Reverdin grafts and growth factors in ambulatory surgery minor

 

 

Francisco Javier Pérez Vega¹, María Teresa Gutiérrez Vázquez², José Ramón Lorenzo Peñuelas³, Juan Francisco Domínguez Bermúdez⁴, José Carlos Armario Hita⁵ y Guillermo de Castro Maqueda⁶

¹Enfermero. Hospital Universitario de Puerto Real (Cádiz).
²Licenciada en Química. Universidad de Cádiz.
³Doctor en Medicina. Profesor de Farmacología clínica. Facultad de Enfermería y Fisioterapia. Universidad de Cádiz.
⁴Médico especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario de Puerto Real (Cádiz).
⁵Doctor en Medicina. Especialista en Dermatología y Venereología. Hospital Universitario de Puerto Real (Cádiz).
⁶Doctor en Medicina del Deporte. Profesor de la Facultad de Ciencias del Deporte. Universidad Pablo de Olavide (Sevilla).

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

El cierre de heridas crónicas supone una alta tasa en cuidados de enfermería, sobre todo en heridas de difícil cicatrización, debido a la falta de respuesta a los tratamientos aplicados y a la elevada prevalencia del proceso. Es necesario encontrar un método que reduzca el tiempo de curación, evite las complicaciones inherentes al cierre por cura húmeda convencional y pueda realizarse con los recursos disponibles en cualquier medio sanitario.
El plasma rico en plaquetas (PRP) autólogo se utiliza actualmente como alternativa a la infiltración tradicional con corticoesteroides o en estado gel, en la cobertura o relleno de una determinada zona con pérdida de tejido. El presente estudio combina el uso de PRP e injertos insulares descritos por Reverdin (1869), en 15 individuos que presentan traumatismos con pérdida de sustancia que no responden a la cura húmeda convencional.
Los resultados muestran que, tras la primera aplicación de PRP, se aprecia la aparición de tejido de granulación, que es susceptible de recibir el injerto. La combinación de ambas técnicas acorta el período de cicatrización de las heridas tratadas, con equipos de fácil accesibilidad en cualquier centro sanitario, minimizando costes con una expectativa de curación elevada, sumado al procedimiento fácilmente asumible por el personal de enfermería dedicado a cirugía menor ambulatoria.

Palabras clave: cicatrización de heridas crónicas, cura de heridas, plasma rico en plaquetas, injertos de piel, cirugía menor ambulatoria.

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ABSTRACT

The closure of chronic wounds by secondary intention, is a high rate of nursing, especially in poorly healing wounds, for two main reasons, the lack of response to treatments, and the prevalence of this appeal process as claimed in primary health care centers and outpatient hospital. Also, the patient can lead to a delay in their total healing (medical discharge), which sometimes induce other incidents such as ambulance, delay in job placement, etc. It is necessary to find a method which reduces healing time in these cases and at the same time, avoid the complications inherent to conventional wet cure closing and in turn, be available to the media and resources available on our health system. The application of Platelets Rich Plasma (PRP), obtained by centrifugation of blood drawn directly to the patient, has been running for nearly twenty years in the health care setting. It is currently used as an alternative to traditional infiltration corticosteroid tendinopathies in gel state or as a clot, equivalent to a mesh of fibrin membranes capable of forming, filling in coverage or a particular area of tissue loss.
Already in 1869, coined the term Reverdin island of skin grafts, initially in treating injury due to burns. In this technique, the wound is covered partially with small fragments of healthy skin of the patient. This study combines the use of PRP and slips island, applied in 15 individuals with trauma with loss of substance, no relevant medical history and do not respond to conventional wet cure. The results show that after the first application of the gel of PRP shows the appearance of granulation tissue, which is susceptible to grafting or island nested.
The combination of both techniques shortens the healing time of wounds treated with equipment that is easily accessible in any health center, which is a very low level of spending and an expectation of success High cure, plus the procedure easily manageable by the nursing staff dedicated to program minor outpatient surgery.

Keywords: healing of chronic wounds, wound healing, platelets rich plasma, skin grafts, minor outpatient surgery.

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Introducción

El cierre prolongado de las heridas crónicas¹ de difícil cicatrización es una respuesta terapéutica deficiente a la curación de estas² y representa una importante prevalencia en los cuidados de enfermería, tanto en el primer eslabón asistencial como en hospitales.

 

 

En 1869, Reverdin³ comenzó a utilizar autoinjertos de piel completa del propio paciente para el cierre de heridas, extirpando con el bisturí fragmentos circulares de piel sana, para realizar una especie de "siembra" de estos fragmentos en el lecho de la herida crónica⁴. Por otra parte, el uso de plasma rico en factores de crecimiento (PRGF, Plasma Rich in Growth Factors), derivados de plaquetas autólogas, es una terapia cada vez más utilizada en cirugía^5-7, traumatología^8,9 y medicina deportiva¹⁰. Tras los trabajos de Cohen y Levi-Montalcini (1948), se descubren en la década de 1990 los primeros PRGF^11,12 y su aplicación en otros campos de la medicina¹³.

Actualmente, el plasma rico en plaquetas (PRP) se define como un plasma que contiene mayor cantidad de plaquetas que en sangre periférica¹⁴, y su uso está cada vez más extendido en técnicas de regeneración y reparación tisular, incluido el cierre de heridas crónicas⁸. Los factores de crecimiento contenidos en el PRP estimulan la formación de matriz extracelular y la proliferación de células mesenquimatosas en las etapas iniciales del proceso de reparación tisular¹⁵.

El objetivo del presente trabajo es medir el tiempo necesario para el cierre de la herida crónica de difícil cicatrización, es decir, la epitelización, y confirmar su eficacia, asociando en el mismo paciente la aplicación de injertos insulares (Reverdin) y PRP (figs. 3-9).

 

Material y método

Estudio cuasi-experimental, prospectivo de serie de casos, de un año de duración (septiembre de 2011 a octubre de 2012), realizado en la Unidad de Gestión Clínica de Cirugía Ortopédica y Traumatología (UGC-COT) del Hospital Universitario de Puerto Real (HUPR), Cádiz, y llevado a cabo sobre una población de 15 pacientes, elegidos mediante muestreo consecutivo, todos ellos intervenidos en dicha unidad clínica o diagnosticados por el Servicio de Dermatología del HUPR y derivados a sala de curas de traumatología para el seguimiento de su lesión crónica.

El HUPR ofrece asistencia sanitaria especializada en el Distrito Sanitario Bahía de Cádiz-La Janda, con una población de referencia de 326 674 habitantes censados. La UGC-COT ha atendiendo en este mismo período a un 9,45% de dicha población (n = 30 921), según expresan los datos del Instituto Nacional de Estadística y el Servicio de Documentación e Información del HUPR.

Los pacientes presentaban heridas crónicas, con pérdida de espesor total o parcial de piel, que no respondían al tratamiento convencional (cura húmeda), de etiología traumática, con más de 30 días de evolución. La distribución de la región anatómica tratada con mayor porcentaje (40%) corresponde a la región tibial (v. fig. 10). Representa la distribución por regiones anatómicas de las zonas tratadas.

 

 

Los motivos de exclusión fueron:

• Antecedentes de enfermedad neoplásica.

• Trombocitopatogenia.

• Déficit vascular asociado.

A cada paciente se le recaba el consentimiento informado, modelo elaborado para tal fin.

Obtención del plasma rico en factores de crecimiento

El método utilizado para la obtención del PRGF es el denominado "de tubo". Consiste en la extracción de sangre periférica mediante el sistema Vacutainer^®, mediante aguja "Butterfly" 21G y campana desechable. Se extrae un volumen aproximado de 40-50 ml de sangre en tubos de citrato sódico¹⁶ de 4,5 ml. Inmediatamente se centrifuga (centrífuga JP-Selecta Mixtasel, modelo BL), en una doble centrifugación¹⁷, la primera a baja velocidad (1 300 rpm/4 min), para la decantación de células, y una segunda, a velocidad más alta (3 300 rpm/7 min), con la que se obtiene un poco más del doble de plaquetas que en condiciones basales (fig. 14). La separación del PRP se consigue por pipeteado directo, recogiendo el tercio de fracción del fondo del tubo. Para su activación, se añaden 0,5 μl de cloruro de calcio al 10%¹⁸ por cada mililitro de PRP. Una vez formado el coágulo, se aplica sobre el lecho de la herida previamente preparado¹⁹.

Obtención de los injertos de Reverdin

La zona donante se establece en regiones anatómicas sin compromiso estético (nalgas y cara externa del muslo). Tras infiltración de anestésico local (mepivacaína al 2% sin vasoconstrictor), se realiza la extracción con sacabocados dermatológico (punch) de los n.^os 3-5.

 

 

Se colocan los injertos sobre una gasa empapada en solución de polihexanida y betaína al 0,1%, en número variable (generalmente entre 6 y 18 islotes de piel). La zona donante se cierra mediante sutura directa. Los islotes de piel se preparan separando la grasa con tijeras finas. Solo conservamos para su implante la capa dermoepidérmica. Se prepara un apósito de colágeno liofilizado y celulosa oxidada regenerada, apósito colágeno-(COR) con las medidas correspondientes al contorno del lecho de la herida. Este apósito se taladra con el mismo punch, consiguiendo el nido correspondiente donde se van a colocar los injertos insulares.

Preparación del lecho de la herida

Desbridamiento del lecho y los bordes de la herida para que estén libres de tejidos necróticos, esfacelos y sin manifestaciones clínicas de infección²⁰. Descontaminamos el lecho mediante lavado con solución de polihexanida y betaína al 0,1%, dejando empapada una gasa estéril durante 5-10 min a la espera del procedimiento (figs. 15 y 16).

 

 

Aplicación de los injertos

Aplicamos el coágulo de PRGF en el lecho limpio, sobre él colocamos el apósito de colágeno-(COR) y en los nidos introducimos los injertos con la superficie cutánea hacia arriba. Cubrimos todo con apósito de malla de silicona y sobre él, una espuma de poliuretano absorbente (figs. 17 y 18). Cerramos mediante vendaje semioclusivo del miembro, que debemos respetar al menos 7 días, si no existen complicaciones como dolor excesivo, intenso exudado, inflamación aparente, parestesias, fiebre y/o mal estado general o algún otro síntoma que nos haga sospechar una posible mala evolución. No debe manipularse el apósito de colágeno-COR, por ser reabsorbible por completo, conservando en su sitio cada islote implantado.

 

 

La zona donante se visualiza a través del apósito transparente, y si no hay necesidad, no se cambia hasta transcurridos 7-10 días. A la retirada de las suturas se procede, como norma general, durante la segunda semana.

El grado de dolor experimentado en el procedimiento y en cada cura se registra a través de la escala visual analógica (EVA).

Para evaluar de manera más objetiva la aceptación del tratamiento, los pacientes responden a un cuestionario de satisfacción al término del procedimiento (alta médica).

 

Resultados

Durante el período de tiempo de estudio, la frecuentación en cuanto a revisiones totales fue de 695 días, sobre un total de 15 pacientes, obteniéndose una media de 46,33 (±39,18) intervenciones por usuario con una frecuencia de 2 días por semana/usuario. La media de edad fue de 46,93 años (R =18/75 = 57). Distribución por sexo: 9 hombres y 6 mujeres. La fase de cicatrización al comienzo del tratamiento es predominantemente inflamatoria (86,67%) (fig. 19).

 

 

Se realizaron por término medio 5,67 injertos en isla por paciente (fig. 20), de los que presentaron viabilidad visible, transcurridas 3 semanas, el 75% de ellos (fig. 21). El PRP se aplicó, de media, 2,67 veces por paciente, y el rango de extensión del área tratada fue de 1,5-70 cm² (fig. 22). El cierre completo de las heridas tratadas se consiguió en el 93,3% de los casos; solo un paciente de los 15 requirió derivación al Servicio de Cirugía Plástica para estudio, y fue a petición propia (fig. 23).

 

 

 

 

 

El nivel del dolor experimentado por los pacientes durante los procedimientos (fig. 24) alcanza en la EVA una media de 1,6. El grado de satisfacción obtenido es elevado (fig. 25), teniendo en cuenta que parte de los pacientes presentaban, al inicio del estudio, heridas persistentes, sin respuesta al tratamiento convencional, de incluso más de un año de evolución (tabla 1). No se observaron efectos adversos durante la fase del tratamiento.

 

 

 

 

Conclusiones

Los resultados obtenidos sugieren que la aplicación conjunta de injertos de Reverdin y PRP es eficaz e inocua. La epitelización definitiva de la herida crónica, utilizando este diseño, se ha conseguido en la casi totalidad de los casos, mediante un cierre completo, aunque presenta una aparente variabilidad en el tiempo necesario, en relación con:

• El tamaño y la profundidad de la lesión (grado).

• La existencia de contaminación en el lecho de la herida.

• La fase de la cicatrización inicial (necesaria la granulación previa, estimulada por aplicación de PRP).

• Región anatómica de la herida crónica.

• Cantidad del PRP aplicado.

El elevado grado de satisfacción obtenido por los pacientes expresa de forma evidente la gran aceptación de la metodología propuesta. Como aspectos más relevantes destacamos que:

• Es una técnica poco cruenta y sin grandes procedimientos quirúrgicos.

• El dolor que experimenta el paciente es mínimo.

• Se evitan derivaciones a otros servicios para el tratamiento quirúrgico.

• No se observa la aparición de efectos adversos importantes durante la aplicación del método.

• Es asequible en cualquier centro sanitario (atención primaria en cirugía menor ambulatoria), con un mínimo de recursos materiales y humanos, aunque solo factible con un entrenamiento preciso del personal que lo realiza.

Es necesario realizar ensayos clínicos aleatorizados más ambiciosos, y verificar la disminución del tiempo necesario hasta el cierre completo de la herida, comparando el coste generado durante el período de tratamiento respecto al método tradicional de cura húmeda, así como las posibles complicaciones a más largo plazo.

 

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Dirección para correspondencia:
Francisco Javier Pérez Vega
Unidad de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Universitario de Puerto Real (Cádiz)
Crta. Nacional IV, km 665
11510 Puerto Real (Cádiz)
Tel. 956 00 54 64
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