ORIGINALES

 

Adherencia a la terapia compresiva en los pacientes con úlceras venosas

Adherence to compression therapy in patients with venous ulcers

 

 

María del Carmen Folguera Álvarez¹, José Verdú Soriano²

¹Doctoranda. Máster en Ciencias de la Enfermería. Universidad de Alicante. DUE. Centro de Salud La Paz. Rivas-Vaciamadrid. Madrid.
²PhD, MScN, BScN. DUE. Profesor Titular de Universidad. Facultad de Ciencias de la Salud. Departamento de Enfermería Comunitaria. Medicina Preventiva y Salud Pública e Historia de la Ciencia. Universidad de Alicante. Miembro del Comité Director del GNEAUPP, EWMA y CONUEI.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Objetivo: Analizar la bibliografía publicada en relación con los factores que influyen en la adherencia al tratamiento de la terapia compresiva en las personas con úlceras venosas.
Método: Se ha realizado una revisión bibliográfica, consultando PubMed, BioMed Central, Library Cochrane Plus, CUIDEN, LILACS, IBECS, IME, SciELO, CINAHL, desde enero del 2003 a mayo de 2013.
Resultados: Se han encontrado dieciséis documentos que cumplen los criterios de inclusión. Existen factores que influyen en la adherencia al tratamiento relacionados con los pacientes, profesionales e instituciones.
Conclusiones: Se debe considerar el carácter crónico de las úlceras venosas y realizar las intervenciones, teniendo en cuenta las preferencias, conocimientos y habilidades tanto propias como de los pacientes.

Palabras clave: úlcera venosa, cooperación del paciente, vendaje de compresión.

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ABSTRACT

Objective: To analyze the literature published in relation to the factors that influence adherence to compression therapy in people with venous ulcers.
Method: We carried out a literature review, PubMed, BioMed Central, Cochrane Library Plus, CUIDEN, LILACS, IBECS, IME, SciELO, CINAHL, from January 2003 to May 2013.
Results: There were sixteen documents that meet the inclusion criteria. It was found factors that influence adherence to treatment due to patients, professionals and institutions.
Conclusions: Health professionals should consider the chronicity of venous ulcers and make interventions, taking into account the preferences, knowledge and skills both belonging to patients.

Key words: chronic wound, fine needle aspiration, infection, surface swab.

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Introducción

Las úlceras de etiología venosa son las más prevalentes de las úlceras de la extremidad inferior, entre un 75% y un 80% de las úlceras, con una prevalencia del 0,8% al 0,5% y una incidencia entre 2 y 5 casos nuevos por mil personas y año¹.

La hipertensión venosa ambulatoria (HTVA) constituye el inicio de la fisiopatología de la úlcera venosa. La HTVA se produce en los sectores venosos de la extremidad inferior en donde se halla alterada la hemodinámica del flujo venoso. Se producen alteraciones hemorreológicas en los capilares y en las vénulas, que provocan finalmente el infarto tisular. El infarto es la causa de las alteraciones preulcerosas como atrofia blanca, lipodermatoesclerosis y la úlcera¹.

Esta alteración puede ser de etiología primaria, como la insuficiencia venosa crónica primaria, o secundaria como la insuficiencia venosa crónica secundaria o postrombótica¹.

La cronicidad y recidiva de la úlcera venosa conlleva elevados costes directos e indirectos. Se ha estimado que los costes correspondientes a una úlcera con un período de cicatrización inferior a las 12 semanas serían de 400 y 500 euros, y en el caso de una cicatrización superior a 12 semanas e inferior a 6 meses de 900 a 1000 euros¹.

La calidad de vida de las personas con úlceras venosas se ve también afectada debido a que conlleva generalmente una cicatrización lenta, muchas veces con recidivas. Son úlceras con exudado abundante, a veces mal olor, posibilidad de infección, con dolor moderado, que pueden ocasionar depresiones y trastornos emocionales en las personas que las padecen².

La evidencia científica demuestra que la terapia compresiva contribuye a mejorar el flujo de retorno venoso, disminuye el edema y el dolor y favorece el proceso de cicatrización de las úlceras venosas, aumentando las tasas de cicatrización de las úlceras venosas, comparadas con ningún tipo de compresión^3,4. Utilizar medias de compresión disminuye la recurrencia de las úlceras venosas⁵.

La Organización Mundial de la Salud (OMS)⁶ define la adherencia al tratamiento a largo plazo como el grado en que el comportamiento de una persona (p. ej., tomar medicamentos, a raíz de una dieta, y/o la ejecución de los cambios de estilo de vida) se corresponde con las recomendaciones de los profesionales de la salud.

Según la OMS, un alto nivel de adherencia está relacionado con los conocimientos que tenga la persona sobre la enfermedad, creencia en la eficacia del tratamiento, apoyo social adecuado y la confianza en el profesional sanitario⁶.

Se ha comprobado que tampoco existe una clara adherencia al tratamiento de la terapia compresiva por parte de los pacientes⁶, aún estando recomendada en las guías y protocolos de actuación de las úlceras venosas.

Pero también los profesionales sanitarios infravaloran los aspectos positivos de la terapia compresiva. En el estudio epidemiológico DETECT-IVC⁷, llevado a cabo con médicos de atención primaria, para analizar los tratamientos prescritos a los pacientes con insuficiencia venosa crónica, la terapia compresiva solo se prescribió al 28% de los pacientes.

Existen pocos estudios que informen de los factores que influyen en la falta de adherencia a la terapia compresiva, a pesar de que una compresión inadecuada o la falta de adherencia a la terapia de compresión pueden favorecer la recurrencia de las úlceras venosas en un 34-45%, como ha comprobado Serup et al. en una revisión sistemática⁶.

 

Objetivo

Analizar la bibliografía publicada en relación con los factores que influyen en la adherencia al tratamiento de la terapia compresiva en las personas con úlceras venosas.

 

Método

Se ha realizado una revisión bibliográfica, consultando las siguientes bases de datos: PubMed, BioMed Central, Library Cochrane Plus, CUIDEN, LILACS, IBECS, IME, SciELO, CINAHL; se ha llevado a cabo una búsqueda de artículos publicados desde enero del 2003 a mayo de 2013, en español e inglés.

La búsqueda se ha ampliado también a documentos y tesis doctorales relacionados con las úlceras venosas y la terapia de compresión, incluidos en la página web de GNEAUPP (Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de Úlceras por Presión y Heridas Crónicas).

Los descriptores utilizados en castellano han sido: “úlcera venosa”, “cooperación del paciente” y “vendajes de compresión”.

Los términos DeCs en inglés y MeSH utilizados han sido: “venous ulcer”, “varicose ulcer”, “patient compliance”, “compression bandages”, “compression therapy”.

La estrategia de búsqueda utilizada ha sido:

• PubMed y CINAHL con búsqueda avanzada (“patient compliance” AND “compressión therapy” AND “venous ulcer”) 18 artículos y 10 artículos encontrados, respectivamente.

• Biblioteca Cochrane Plus, existen 12 documentos sobre úlceras venosas, pero en concreto cuatro tratan la terapia compresiva (úlcera venosa AND vendaje de compresión).

• CUIDEN, existen 4 artículos sobre úlceras venosas (búsqueda básica) y 2 artículos de revistas españolas que traten también la terapia compresiva (úlcera venosa AND vendaje de compresión) en búsqueda avanzada.

• LILACS, en búsqueda básica (úlcera venosa) 50 artículos sobre úlceras venosas. Búsqueda avanzada (úlcera venosa AND vendaje de compresión), 3 artículos.

• IBECS, existen 57 artículos en búsqueda básica (úlcera venosa), en búsqueda avanzada (úlcera venosa AND vendaje de compresión) 1 artículo.

• IME, en búsqueda básica (úlcera venosa) 17 artículos, y 5 artículos (vendaje de compresión).

• SciELO, en búsqueda básica (úlceras venosa) 3 artículos, y en búsqueda avanzada (“venous ulcers” AND “compression bandages”) 1 artículo.

Se ha utilizado el programa de lectura crítica, guía CASPe, para valorar los artículos que incluían ensayos clínicos y revisiones, en los cuales fueran válidos los resultados de los estudios, estuvieran definidos los objetivos de la investigación, la población de estudio y el tipo de estudio, así como expresados los resultados obtenidos. En el caso de estudios cualitativos, que la investigación pretenda expresar las conductas o experiencias subjetivas de los participantes con úlceras venosas en relación con su adherencia a la terapia de compresión.

 

Resultados

Según la estrategia utilizada (fig. 1), se han encontrado 151 documentos, incluyéndose 13 artículos, 2 documentos de consenso y una tesis doctoral (tabla 1).

Existen 38 artículos repetidos en varias bases de datos. Los artículos excluidos son 98.

Hemos encontrado que existen varios factores que influyen en la falta de adherencia a la terapia compresiva: relacionados con el propio paciente, con los profesionales sanitarios y con las instituciones.

Factores relacionados con el paciente:

• Barreras para la adherencia:

- Impedimentos físicos, problemas respiratorios, de movilidad u osteoarticulares, que impliquen dificultad para aplicar la terapia compresiva, como ponerse o quitarse las medias^5,6,8.

- Vendajes compresivos, no aplicados con la presión adecuada (demasiado apretados o sueltos)⁶.

- Problemas dermatológicos en las piernas⁸.

- Dolor^8-13.

- Incomodidad^8,10,13.

- Calor y picazón en las piernas, sobre todo en los días más calurosos⁶.

- Problemas para poder utilizar un calzado adecuado debido al vendaje^6,8.

- Afectación de la imagen corporal^8,14.

- Problemas al ducharse, para no mojar los vendajes⁵.

- Miedo a que aparezca una úlcera, una vez cicatrizada, al lesionar la piel, con las medias de compresión⁸.

- Falta de apoyo social o familiar para ponerse las medias^5,12.

- Depresión, influye en la utilización de medias de compresión para evitar recurrencias^5,6,9,14.

- Falta de conocimiento sobre la enfermedad⁵.

- Edad, sobre todo mayores de 85 años⁸.

- Bajo nivel educativo⁸.

- Recurrencias de aparición de úlceras anteriores⁸.

- Insatisfacción con la relación de cuidado recibida por parte del profesional sanitario⁶.

• Favorecedores para la adherencia:

- Se ha visto mayor adherencia en aquellos pacientes que tienen mayor confianza en la enfermera^5,8.

- Personas con mayor nivel de autoeficacia. La autoeficacia se refiere a la capacidad para manejar adecuadamente una serie de estresores en su vida cotidiana. En el caso de los pacientes con úlceras venosas, la autoeficacia está influida negativamente por experiencias negativas o recidivas de úlceras como el dolor, malestar e impedimentos físicos^5,8.

Factores relacionados con los profesionales sanitarios:

• Barreras para la adherencia:

- Falta de asesoramiento sobre la necesidad de utilización de la terapia compresiva, y cómo afrontar los aspectos negativos del tratamiento^6,8-10.

- Subestimar la importancia de la terapia compresiva por parte de los profesionales sanitarios^10,11.

- Falta de conocimientos y habilidades para el cuidado de este tipo de lesiones^8,15.

Según las enfermeras, falta de entendimiento, motivación y voluntad por parte de los pacientes¹⁰.

• Favorecedores para la adherencia:

- Interacción entre los profesionales y los pacientes, conocer las causas de no adherencia, negociación de los objetivos relativos al plan de cuidados¹⁰.

- Identificar las limitaciones sociales con las que conviven los pacientes^10,12.

- Desarrollar intervenciones de educación para la salud para favorecer la adherencia al tratamiento¹⁰.

Factores relacionados con las instituciones:

• Terapia compresiva no financiada por el Sistema Nacional de Salud, lo que supone un gasto para los pacientes⁹.

• Recursos materiales insuficientes en los centros sanitarios^10,11.

• Tipo de centro de atención¹⁰.

• Falta de guías de práctica clínica y protocolos basados en la evidencia que avalen la terapia compresiva en el tratamiento de este tipo de heridas^9,11.

¿Cómo se puede favorecer la adherencia al tratamiento de la terapia compresiva?

Según el documento de consenso de la European Wound Management Association (EWMA) “Compresión en las úlceras venosas en extremidades inferiores”¹⁶, para evitar la dificultad para tolerar la compresión por el volumen del vendaje, hábitos de vida, clima o factores culturales, hay que encontrar un tratamiento efectivo y aceptable por el paciente, con un sistema o tipo de compresión alternativo, con un color agradable para el paciente, reduciendo el volumen del vendaje, sí es posible, alrededor del tobillo/pie, autovendaje por la noche para permitir la hidratación de la piel y utilización de un protector para poder ducharse/bañarse.

En cuanto a las posibles complicaciones debidas a la compresión, como dolor, daño por presión, pérdida de la musculatura de la pantorrilla, o problemas de la piel, este documento propone investigar las causas del dolor, asegurarse que el grado de distribución de la presión es el adecuado, permitiendo una buena movilidad articular y el uso de un calzado apropiado, así como realizar los cambios necesarios del vendaje que permitan el cuidado de la úlcera y la piel perilesional.

Heinnen¹⁷ propone realizar un programa de educación para la salud, dirigido a la adaptación a los estilos de vida, con objetivos y estrategias, haciendo primero una identificación de las necesidades. En su programa propone los siguientes contenidos: tabaco, nutrición, hidratación, ejercicio físico, cuidado de la piel y analgésicos, utilizando la teoría social cognitiva, con un aprendizaje activo que permita mejorar las habilidades, actitudes, conocimientos y creencias sobre la terapia compresiva, así como la autoeficacia de los pacientes.

La AWMA (Australian Wound Management Association) ha presentado un informe realizado por KPMG Salud Economía¹⁸, donde indica que una de las principales barreras para la utilización de la terapia compresiva es el coste, algo que no pueden asumir muchos pacientes, por lo que no pueden recibir un tratamiento adecuado, tal como se manifiesta en otros artículos^9,10. Este informe estima un ahorro de 166 millones de dólares al año si todos los pacientes con úlceras venosas fueran tratados con terapia de compresión, reduciéndose los costes una media de 6328 dólares por paciente si se aplicara un tratamiento correcto de terapia compresiva, con unos tiempos de cicatrización más rápidos y menos utilización de consultas, lo que repercutiría en una menor carga económica al sistema sanitario.

 

Discusión

Se han encontrado pocos estudios en nuestro país que valoren la adherencia a la terapia compresiva en los pacientes con úlceras venosas, pero los resultados encontrados en la adherencia coinciden con nuestra experiencia en el tratamiento y prevención de estas lesiones.

Las úlceras venosas afectan sobre todo a una población mayor de 65 años, que muchas veces padecen otras patologías, con una limitación para el autocuidado diario y para poder realizar las actividades de la vida diaria, con una disminución de la calidad de vida.

Los profesionales de la salud deben considerar el carácter crónico de las úlceras venosas y realizar intervenciones de forma holística, tanto en el manejo del dolor como de soporte social que incluya actividades de educación para la salud en la adquisición de hábitos saludables, que tengan en cuenta las preferencias, conocimientos y habilidades tanto de los profesionales como de los pacientes, siendo necesario también el apoyo de las instituciones para la financiación de la terapia compresiva adecuada, y conseguir una mejor adherencia al tratamiento

 

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

 

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Dirección para correspondencia:
María del Carmen Folguera Álvarez
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