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INTRODUCCIÓN
Una úlcera por presión (UPP) se define como una lesión localizada en la piel y/o tejido subyacente, por lo general sobre una prominencia ósea, como resultado de la presión, o la presión en combinación con las fuerzas de cizalla. En ocasiones, también pueden aparecer sobre tejidos blandos sometidos a presión externa por diferentes materiales o dispositivos clínicos1; según el modelo teórico actual, las UPP se consideran como lesiones cutáneas relacionadas con la dependencia2.
Los datos del 4.º Estudio Nacional de Prevalencia en 2013 indican que las UPP siguen constituyendo un problema de salud importante en España con cifras de prevalencia que alcanzan el 18,5% en unidades de cuidados intensivos. Hasta un 65% de las lesiones son nosocomiales, es decir, generadas durante la estancia de las personas cuidadas por profesionales sanitarios, mientras que no llegan a un tercio aquellas que se generan en los domicilios de los pacientes3.
En este contexto es importante conocer cuál es el nivel de conocimientos de las enfermeras sobre la prevención de las UPP4 y para ello se han desarrollado varios cuestionarios en diferentes países5,6,7,8. La mayor parte de estudios muestran un nivel de conocimientos bajo5,6 o moderado7,8, con lagunas de conocimiento sobre intervenciones no aconsejadas. Estos cuestionarios sobre conocimientos de prevención de UPP5,6,7,8 se desarrollaron a partir de guías de práctica clínica (GPC) consideradas como recomendaciones basadas en una revisión sistemática de la evidencia y en la evaluación de los riesgos y beneficios de las diferentes alternativas con el objetivo de optimizar la atención sanitaria de los pacientes9,10. Pero también se han publicado cuestionarios no basados en GPC y que no indican la fuente de las recomendaciones11,12,13,14.
Puesto que en los últimos años se han publicado nuevas GPC sobre prevención y tratamiento de las UPP15,16,17,18,19,20,21, con recomendaciones actualizadas, resulta de utilidad disponer de un cuestionario que permita explorar los conocimientos de las enfermeras sobre estas recomendaciones.
OBJETIVOS
Elaborar y realizar la validación de contenido de un cuestionario sobre conocimientos de profesionales de enfermería en prevención de UPP en adultos basado en recomendaciones actualizadas de GPC y documentos técnicos.
MÉTODOS
Estudio descriptivo de validación de contenido de un cuestionario. Se desarrolló en tres fases:
Selección de GPC y documentos sobre prevención de UPP.
Extracción de recomendaciones y redacción de ítems del cuestionario.
Validación de contenido mediante un panel de expertos.
Fase 1. Selección de GPC y documentos sobre prevención de UPP
Inicialmente se realizó una búsqueda sobre GPC de prevención de UPP publicadas entre 2009 y 2014. La búsqueda se hizo en los siguientes recursos web: GuíaSalud, Google Schoolar, National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), Instituto Joanna Briggs, Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), National Guideline Clearinhouse, National Library of Guidelines Specialist Library, National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN), Exploraevidencia y GNEAUPP (Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de Úlceras por Presión y Heridas Crónicas).
Fase 2. Extracción de recomendaciones y redacción de ítems del cuestionario
Tras seleccionar y obtener el texto completo de las GPC se extrajeron las recomendaciones sobre prevención de UPP (traduciendo al español las que estaban en inglés), se agruparon por áreas y se estableció su nivel de evidencia usando el sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)22. El listado de recomendaciones extraídas fue valorado por un panel de 12 expertos españoles en cuidado de heridas perteneciente al GNEAUPP, para establecer su adecuación para incluirla en el cuestionario de conocimientos. Cada experto puntuó las recomendaciones entre 1 y 7 según la consideraba menos o más adecuada. Para evitar sesgos, no se indicó el nivel de evidencia de las recomendaciones en la información enviada al panel. Para la redacción de los ítems del cuestionario se usaron las recomendaciones que obtuvieron un acuerdo mayor del 80% entre los expertos.
A partir de estas recomendaciones se redactaron un conjunto de ítems, con formato de respuesta Sí, No o No sé, siguiendo las recomendaciones metodológicas de Devellis23: claridad en la redacción, evitar ítems largos, evitar ítems con dobles ideas y con dificultad de comprensión. Así mismo se redactaron ítems sobre aspectos incorrectos, cuya respuesta debía ser No, para evitar que todos los ítems tuvieran Sí como respuesta.
Fase 3. Validación de contenido del cuestionario
El cuestionario se sometió a dos rondas consecutivas de validación de contenido por el panel de 12 expertos24. Se les pidió que valoraran los ítems en función de la relevancia (importancia para ser incluido en el cuestionario de conocimientos sobre prevención de UPP) y de la claridad (en cuanto a la redacción de los mismos), usando una escala de 1 a 5, siendo 1 (Nada relevante/Nada claro) y 5 (Muy relevante/Muy claro); en caso de encontrar algún ítem poco claro, se pidió que propusieran una redacción alternativa. Para establecer el grado de acuerdo entre los expertos se calculó el índice V de Aiken, y su intervalo de confianza al 95% (IC95%) mediante el método Score que tiene muy buenas propiedades para el análisis debido a que no depende de la distribución normal de la variable25,26. El índice V de Aiken puede tomar valores entre 0 y 1, según menor o mayor grado de acuerdo. Los ítems cuyo límite inferior del IC 95% del índice V de Relevancia fue mayor de 0,80 en la primera ronda se mantuvieron en el cuestionario, examinando seguidamente el valor de índice V de Claridad, que si era menor de 0,80 se modificó su redacción y se sometieron a la segunda ronda de validación.
RESULTADOS
Selección de GPC y documentos sobre prevención de UPP
Se han seleccionado 6 GPC y un documento sobre prevención de UPP actualizados15,16,17,18,19,20,21 (Tabla 1).
Extracción de las recomendaciones y redacción de los ítems
A partir de estos documentos se extrajeron 414 recomendaciones que se agruparon por áreas de prevención: valoración del riesgo, manejo de la fricción, manejo de la presión, prevención local, valoración de la piel, nutrición e hidratación, cuidados de la piel, prevención en sedestación, prevención en posición prona, otros métodos preventivos, educación a pacientes y uso de dispositivos. Tras la agrupación y síntesis de recomendaciones similares quedaron 84. A cada recomendación se le asignó un nivel de evidencia, mediante el sistema GRADE, unificando las diferentes clasificaciones de niveles de evidencia (Tabla 2). Tras la primera ronda de consulta con el panel de expertos, se seleccionaron 44 recomendaciones con un acuerdo superior al 80%, de las cuales: 12 presentaban evidencia alta, 14 moderada, 10 baja y 8 muy baja.
Tabla 2 Criterios de correspondencia seguidos para tomar la clasificación GRADE a partir del nivel de evidencia de los diferentes documentos.
aEn la guía NPUAP, EPUAP, PPPIA (2014) aparece tanto el nivel de evidencia (A, B, C) como la fuerza de la recomendación (definitivamente o probablemente hacerlo) en las distintas combinaciones que aparecen en el cuadro. bCBR (Evidencia respalda por los miembros del comité de Dirección y Desarrollo de la guía).
A partir de estas 44 recomendaciones se redactaron 52 ítems para la primera versión del cuestionario, ya que algunas recomendaciones eran muy largas por lo que fue necesario dividirlas en varios ítems.
Validación de contenido por panel de expertos
Tras la primera ronda de validación de contenido del cuestionario se aceptaron 16 ítems por acuerdo (límite inferior del IC95% del V de Aiken ≥ 0,80 para relevancia), 17 ítems aceptados con pequeñas modificaciones en su redacción, 10 ítems fueron eliminados y 9 con discrepancias o cambios importantes que pasaron a una segunda ronda de valoración de ítems. En la segunda ronda de validación de contenido participaron 8 expertos, que valoraron los 9 ítems con discrepancias, de los cuales 4 ítems tenían valores ≥ 0,80 para relevancia (se incluyeron varios ítems con 0,79 como límite inferior del IC95%) y se mantuvieron en el cuestionario final de 37 ítems, denominado cuestionario CPUPP-37 (Anexo). La Tabla 3 muestra los ítems del cuestionario y sus valores de acuerdo entre expertos. El proceso completo de elaboración y validación de contenido del cuestionario se resume en la Figura 1.
Tabla 3 Cuestionario de conocimientos en prevención en úlceras por presión (CPUPP-37). Índice de acuerdo entre los expertos del panel.
DISCUSIÓN
En este estudio se ha utilizado un procedimiento riguroso para elaborar un cuestionario que permita medir los conocimientos sobre prevención de UPP de las enfermeras. En un reciente estudio27 se ha concluido que para elaborar instrumentos que evalúen los conocimientos y habilidades que tienen los examinados, la evidencia de validez basada en el contenido del test es necesaria para construir un argumento de validez que apoye el uso de un test para un objetivo particular.
La validez de contenido debe reflejar el dominio de contenido de lo que se mide28, es decir, el conjunto de componentes, dimensiones o factores que integran la variable “conocimientos en prevención en UPP”. Este dominio lo hemos hallado concretamente en 6 GPC y un documento técnico15,16,17,18,19,20,21. Estos documentos basados en las mejores evidencias exploran las recomendaciones, clasificadas en diferentes áreas, que han demostrado ser eficaces en la prevención de UPP. Haber utilizado GPC publicadas a nivel nacional e internacional permite su aplicación en diferentes contextos. Ofrece la ventaja adicional de que estos documentos deben ser revisados periódicamente con el objetivo de mantener la calidad9 y permite disminuir la variabilidad en la práctica clínica10. Se ha seguido una metodología similar a otros cuestionarios publicados, como el PUKAT5, PPUKT6, PUQ-20037 y el cuestionario de conocimientos de Pancorbo-Hidalgo y cols.8, que utilizaron en su elaboración GPC o documentos que estaban vigentes en el momento de su elaboración.
Para escoger una muestra adecuada y representativa de los contenidos que se pretenden evaluar con el cuestionario29, el método elegido en nuestro caso ha sido la consulta a un panel de expertos en la atención de heridas. Algunos autores denominan a este tipo de validez “face validity” o validez de expertos, la cual se refiere al grado en el que un instrumento mide la variable en cuestión de acuerdo con “voces cualificadas”28.
En nuestro estudio hemos empleado tres rondas de consulta a los expertos; la primera, para extracción de las recomendaciones, y las dos restantes, para la validación de contenido de los ítems. En la primera ronda, no se indicó a los expertos el nivel de evidencia que tenía cada una de las recomendaciones. Al realizar el recuento de las recomendaciones en función del nivel de evidencia, se obtuvo que los expertos habían escogido el 75% de las recomendaciones catalogadas como alta, el 46% de las catalogadas como moderada, el 52% de las catalogadas como baja y el 42% de las catalogadas como muy baja.
En nuestro estudio participaron entre 8 y 12 expertos, según las rondas. Este número es parecido al utilizado en otros estudios de validación de cuestionarios similares: para el cuestionario PUKAT5 intervinieron 9 expertos de la EPUAP; para el PPUKT6 intervinieron 4 expertos en terapia enterostomal y en el de Pancorbo-Hidalgo y cols.8 intervinieron 11 enfermeras. Es importante considerar el número de expertos en la validez de contenido, ya que según Escurra24, a mayor número de expertos se requiere menor concordancia sin que el ítem evaluado deje de ser válido. Así, en el caso de contar con 10 jueces, es necesario que 8 de ellos estén de acuerdo, pero en grupos más pequeños (5, 6 o 7) se requiere un completo acuerdo para considerar al ítem válido.
En este punto, aunque existen diferentes métodos para valorar la validez, hemos considerado emplear el método de la V de Aiken como método idóneo debido a la facilidad de cálculo24 y evaluación de los resultados mediante su IC95%25. Hemos empleado para ello el método Score con hojas de cálculo26, usando criterios estrictos para elección de los ítems una vez obtenidos los cálculos escogiendo un nivel mínimo de validez de 0,80.
LIMITACIONES
Aunque se han empleado dos rondas de consulta a los expertos para la validez de contenido, todas se han realizado vía on-line y no ha habido feed-back entre ellos, por lo que puede haber ocurrido que en algunos ítems que fueron eliminados en la primera ronda, si hubiese existido ese feed-back, hubieran sido reconsiderados.
CONCLUSIONES
El cuestionario CPUPP-37 explora todas las áreas consideradas importantes por las 6 GPC consultadas y el documento técnico. Concluimos que, aunque este cuestionario es una primera versión y debe de ser sometido a valoración en una muestra piloto y analizadas las características psicométricas como la fiabilidad, constituye un buen argumento de validez de contenido que apoya su uso en el caso de estudios cuyo objetivo sea el de medir los conocimientos del personal de enfermería en prevención en UPP.
