INTRODUCCIÓN

En España, en 1986, la Ley General de Sanidad¹ ordenó las distintas instancias sanitarias y estructuró las competencias de cada nivel asistencial, dotando así de cuerpo jurídico al mandato constitucional del derecho a la salud². A lo largo de los años se ha ido estableciendo la normativa necesaria para la transferencia de competencias sanitarias a las distintas comunidades autónomas (CC.AA.) en lo que ha venido a conformar el Sistema Nacional de Salud (SNS). En 2006 se instaura, por decreto, la cartera de servicios comunes del SNS y el procedimiento para su actualización³, en el que se establecen para atención primaria, entre otros, los siguientes servicios referidos tanto al tipo de asistencia como a las prestaciones específicas referidas al deterioro de la integridad cutánea:

En el punto dos, en el epígrafe 2.2.3 se mencionan: curas, suturas y tratamiento de úlceras cutáneas.

Con este decreto se institucionalizaron las consultas de enfermería a demanda (CED), y los procesos relacionados con el deterioro de la integridad cutánea (DIC) pasaron a formar parte del catálogo de prestaciones de las CED⁴. Hasta ese momento, y en algunas CC.AA., las consultas de enfermería se habían basado en un modelo de citas concertadas y limitadas a los protocolos de diabetes, hipertensión arterial y obesidad.

Al introducir la unidad básica asistencial (UBA)⁵ e incluir como responsabilidad directa de cada profesional de enfermería el cuidado de las heridas de todos los pacientes asignados a su CED, se empezó a eliminar paulatinamente el sistema, hasta entonces vigente y predominante, de consultas de enfermería centralizadas⁶ que agrupaban la demanda por técnicas diagnóstico-terapéuticas o por cuidados o protocolos específicos. Con la implantación de las UBA se consiguió una mejora en los cuidados proporcionados, sobre todo en lo concerniente al manejo y seguimiento de las lesiones del DIC. Este cambio organizativo llevó aparejado un incremento sustancial en la carga asistencial de las CED, que cambiaron las frecuencias semanales, para implantarse como rutina diaria, y nueva puerta de acceso al sistema sanitario.

La carga asistencial que ha generado el cuidado de las heridas en las CED aún no se ha cuantificado. Los estudios epidemiológicos disponibles sobre el tema se basan en patologías específicas del DIC, como por ejemplo: la epidemiología de las úlceras por presión (UPP), que está muy bien definida en los estudios nacionales de prevalencia⁷, o las úlceras de origen vascular⁸. Con respecto a las heridas quirúrgicas, solo están disponibles los datos de algún tipo específico de intervención. En España, en el año 2009 el volumen global de cirugía mayor ascendió a algo más de tres millones de procedimientos, equivalente a una tasa de 7027 intervenciones quirúrgicas por cada 100 000 ciudadanos⁹. Si consultamos la estadística nacional, nos encontramos con que en España, en 2013, se realizaron 4917274 intervenciones quirúrgicas, sobre un total de 38936897 estancias hospitalarias, lo que representa un 12,62% del total de la asistencia hospitalaria; aunque estos datos pueden sufrir el sesgo de que a un mismo paciente se le hayan realizado varias intervenciones en el transcurso de su hospitalización o del año del registro¹⁰.

El enfoque de la carga asistencial del cuidado de las heridas en las consultas de enfermería a demanda¹¹ ha generado un hueco de investigación; se han estudiado las consultas integrales o específicas de heridas como referentes de diferentes zonas básicas de salud (ZBS) o áreas sanitarias, o a zonas geográficas más amplias^12,13 o de la atención domiciliaria¹⁴. Todos estos estudios obviaban la realidad de la demanda de cuidados del DIC, ya que las heridas atendidas en las CED pueden ser tanto agudas como complicadas, y no se limitan a las UPP y a las lesiones de las extremidades inferiores (EE.II.).

OBJETIVO

Cuantificar el tipo de lesiones del DIC que se tratan en las consultas de enfermería a demanda, y determinar qué grupo genera mayor demanda asistencial.

Cuantificar el tiempo empleado por enfermería, en el cuidado de las heridas, en las consultas a demanda.

METODOLOGÍA

Estudio observacional multicéntrico urbano y transversal realizado en el ámbito de la atención primaria en la ciudad de Castellón de la Plana durante enero/febrero de 2015.

La ciudad contaba con 171 669 habitantes en el censo en enero de 2015¹⁵, siendo los mayores de 15 años 144 745 (Fig. 1, Tabla 1).

Fuente: INE. Gráfico elaborado por FORO-CIUDAD.COM para todos los municipios de España.

Figura 1 En el gráfico de barras se aprecia la tendencia del envejecimiento de la población de Castellón de la Plana. Ya no se trata de una pirámide clásica, ya que la base se estrecha, pero sin superar al vértice. Esto se debe a la influencia que tuvo la natalidad de los extranjeros afincados en la ciudad durante los últimos 15 años. El segmento central de edades, muy ancho, puede justificar la gran demanda de cirugía frente a otras patologías más frecuentes en la población mayor (Elaboración: Foro-ciudad.com. Fuente: INE). 

Tabla 1 Población de Castellón de la Plana por sexo y edad. 

Elaboración: Foro-ciudad.com. Fuente: INE.

Las causas de exclusión del estudio fueron:

Selección de centros y recuento de habitantes

En total se seleccionaron cinco centros de salud, que atendían en sus respectivas ZBS a 90 040 habitantes mayores de 15 años (Fig. 2).

Fuente: INE. Gráfico elaborado por FORO-CIUDAD.COM para todos los municipios de España.

Figura 2 La participación de los profesionales en el estudio fue dispar. Fernando el Católico y Palleter fueron los dos centros con participación del 100% de los profesionales, y se pudo contabilizar la totalidad de la población adulta mayor de 15 años. 

Para evitar sesgos, se descontó de los 90 040 habitantes a los ciudadanos asignados a las enfermeras que decidieron rechazar la oferta de participación. El cómputo resultante fue de 76 293 habitantes. Es decir, el 52% de los mayores de 15 años de la población.

Análisis

Al cerrar la recopilación de datos, se estableció el porcentaje correspondiente a cada variable a estudio. Y se cuantificó el volumen de participación, y resultados sectoriales, de las distintas variables, por cada centro de salud participante (Figs. 2, 3 y 4).

Figura 3. Se aprecia la importancia que tiene el cuidado de las heridas en la carga de trabajo de las consultas de enfermería a demanda en atención primaria. 

Figura 4. Comparativa entre las distintas incidencias de las lesiones en los centros de salud estudiados. Hay dos variables que se repiten: las heridas quirúrgicas y las lesiones en extremidades inferiores ocupan los primeros lugares. Es destacable la disparidad que existe entre la prevalencia de las úlceras por presión en los distintos centros 

Para calcular la carga de trabajo se contabilizaron todas las citas de las agendas de las CED del C.S. Palleter durante el periodo a estudio, a excepción del área de pediatría. Se omitieron el resto de agendas (tapones, electrocardiogramas, extracciones, anticoagulantes orales, espirometrías, cribado del cáncer colorrectal, etc.) (Fig. 5).

Figura 5 Distribución de la carga de trabajo en referencia al tiempo empleado y la tarea realizada, en el C.S. Palleter en función del tiempo asignado por la administración para cada tarea en la consulta a demanda de enfermería. En la observación se obviaron las curas domiciliarias. Los cuidados de las heridas son técnicas diagnóstico-terapéuticas. 

Se relacionó la cantidad de citas con los tiempos asignados a cada tipo:

• Primeras citas: 15 minutos.

• Citas sucesivas: 10 minutos.

• Inyecciones: 5 minutos.

• Técnicas diagnóstico-terapéuticas: 15 minutos.

Las heridas se registran en la agenda electrónica de la CED como: técnicas diagnóstico-terapéuticas.

Se compararon los tiempos totales de todas las modalidades de atención, con los específicos destinados al cuidado de las heridas (Fig. 3).

RESULTADOS

Descripción de las observaciones: la participación de los profesionales de enfermería en la recogida de datos fue del 80,40%.

Descripción de las observaciones por tipo de herida: véase Tabla 2.

Tabla 2 Datos observados por los distintos centros de salud participantesa. 

^aEl orden, de izquierda a derecha, obedece a la cantidad de curas observadas en cada consulta de enfermería a demanda y a los investigadores participantes. En los dos primeros centros de salud participó todo el equipo de enfermería.

El número total de curas fue de 2420 (Fig. 3).

DISCUSIÓN

La ausencia de bibliografía específica sobre el tema a estudiar¹⁷ nos impide realizar comparaciones entre análisis, pues lo publicado se centra en las consultas de nueva creación, o en la atención a heridas agudas en urgencias^18,19,20.

Con respecto a la salud comunitaria, el estudio más próximo a nuestra investigación lo encontramos en Euskadi, con un trabajo multicéntrico en el que se observó la cantidad y tipo de heridas que se atendía en atención primaria con los siguientes registros:

De este estudio se deduce que son las heridas de las EE.II. las que presentan una mayor prevalencia de casos y de curas. Para poder compararlo con este análisis, adolece del sesgo de haber excluido las heridas quirúrgicas agudas del cómputo de registro, y los sesgos importantes en el análisis al excluir los datos del resto de heridas incluidas²¹.

Otro estudio, realizado sobre casos con registro en la historia informatizada, prescinde de la cuantificación del tiempo empleado en el tratamiento y estudia la cantidad total de casos sin distinguir si la cura se realizó en la CED o en los distintos centros de atención urgente. No menciona la carga asistencial. Se centra en las úlceras crónicas, por lo que prescinde de las heridas quirúrgicas, tanto agudas como complicadas. Los principales resultados son:

Cuantificar la población total de la ciudad de Castellón de la Plana en febrero de 2015 resultó complicado hasta la actualización del Instituto Nacional de Estadística del 26 de abril de 2016¹⁵.

Los datos que se podrían haber facilitado desde el gabinete de informática adolecieron de circunstancias adversas: la aplicación Alumbra de Abucassis solo realiza búsquedas de diagnósticos de enfermería con código de la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). Por lo tanto, los códigos de clasificación de intervenciones de enfermería (Nursing Interventions Classification, NIC) quedan fuera de las búsquedas. Este hecho podría alterar los resultados finales, ya que detectamos que, en ocasiones, el profesional de enfermería solo registra las NIC del cuidado de las heridas, pero omite el diagnóstico NANDA.

Además, la aplicación Alumbra fue instalada con posterioridad a la realización del estudio, por lo que no se incluyeron en la base de datos los registros anteriores a la fecha de activación y puesta en funcionamiento.

Entre los datos recogidos en el C.S. Palleter, por medio del registro del estudio, y los obtenidos por la cuantificación directa desde las agendas de los participantes, existe una ligera desviación originada, con mucha probabilidad, por problemas informáticos que en ocasiones complican el registro de datos, sin menoscabar el factor humano que puede llevar a olvidos involuntarios.

Un análisis minucioso de los tiempos empleados y del tiempo asignado a cada consulta a demanda puede producir la paradoja de que se contabilicen más horas de atención a las distintas prestaciones de las consultas a demanda, que el tiempo asignado a cada profesional, establecido en 2 horas diarias. Eso es debido a la frecuencia con la que se fuerzan citas, por lo que pueden coincidir dos o tres citas dentro de un mismo lapso de tiempo asignado.

Como el objetivo ha sido la cuantificación de los procesos y del tiempo empleado en las consultas a demanda, se omitieron todos los cuidados de enfermería que se ejercieron tanto en las salas de urgencias como en sábados y festivos.

En aras de una mayor sencillez de registro, lo que a la larga obtiene una mayor adhesión del profesional a la tarea, en los cuestionarios de recogida de datos se obviaron todos los referidos a la sex-ratio y al tiempo de resolución de cada proceso individual, que, por otra parte, escapaba de los objetivos de estudio.

La participación de los coautores del estudio ha sido primordial para poder coordinar el proceso de explicación a los investigadores y posterior recopilación de datos.

Como futuras líneas de investigación se podrían proponer la cuantificación real del tiempo empleado en atender cada patología; la cuantificación de las heridas quirúrgicas entre agudas y complicadas;

La cuantificación de las heridas de las EE.II. que derivan en complicaciones, o el gasto económico que genera cada grupo a estudio.

CONCLUSIONES

Son las heridas quirúrgicas las que generan mayor demanda de atención en las CED. Factor previsible debido a la prevalencia de las intervenciones quirúrgicas en la población.

Las lesiones de las EE.II., incluidas los pies neuroisquémicos, ocupan el segundo lugar. Le siguen las heridas no englobadas en otras franjas de estudio.

Las UPP son las que generan menor demanda en las CED.

Realizar un análisis literal de la carga de trabajo, según los datos observacionales registrados en este estudio, puede inducir a error.

En las CED, en las agendas informatizadas se asigna el mismo tiempo de asistencia a todas las heridas, independientemente de la lesión a tratar. Por el contrario, son las lesiones de las EE.II., con tratamientos tópicos más complejos y vendajes terapéuticos de costosa ejecución, las que generan una mayor carga de trabajo efectiva, tal como dicta la práctica diaria, aunque el tema aún esté por investigar.

En la actualidad, en España, y en el marco de las UBA y las CED de atención primaria, la carga asistencial que representa el cuidado de las heridas supone una parte muy importante de las intervenciones de enfermería.