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INTRODUCCIÓN
Hoy en día está ampliamente aceptado que las úlceras por presión (UPP) o lesiones por presión (LPP) constituyen un problema de salud con importantes repercusiones en el estado de salud y la calidad de vida, con un gran impacto económico, tanto para el Sistema de Salud como para los entornos de los pacientes que las sufren, lo que no deja de ser una paradoja ante una situación calificada como uno de los más importantes eventos de seguridad, evento nunca o jamás (ENOJA) considerado como evitable en un altísimo porcentaje de casos1.
En España disponemos de datos epidemiológicos nacionales de las LPP obtenidos en los cuatro estudios nacionales de prevalencia que ha realizado el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP)2,3,4,5. De acuerdo con los datos nacionales más recientes, concretamente de 2013, la prevalencia en pacientes hospitalarios adultos era del 7,87% (intervalo de confianza [IC] al 95%: 7,31-8,47%) y del 3,36% (IC95%: 1,44-7,61%) en pacientes ingresados en unidades pediátricas, del 13,41% (IC95%: 12,6-14,2%) en pacientes atendidos en centros sociosanitarios y del 8,51% (IC95%: 7,96-9,1%) entre los pacientes incluidos en programas de atención domiciliaria. Las cifras más altas de prevalencia se dieron en las unidades de cuidados intensivos (UCI) de adultos, llegando al 18%, y del 9,71% en las UCI pediátricas5. En este último estudio se pudo constatar un cambio de tendencia respecto a los estudios precedentes con un ligero incremento de la prevalencia en los tres niveles asistenciales.
El coste del tratamiento de las LPP está directamente relacionado con su impacto como problema de salud y con el tiempo necesario para su cicatrización, además de importantes costes directos e indirectos. Entre los primeros se incluyen el tiempo de los profesionales, el coste en materiales, el aumento de la estancia hospitalaria y los costes relacionados con las complicaciones. Dentro de los costes indirectos, a nivel individual o personal, destacan la restricción en la actividad laboral de pacientes y cuidadores, costes de cuidados informales o de equipamiento especial, además de costes indirectos para la sociedad en forma de años de vida perdidos, costes legales, utilización de recursos sociosanitarios, etc. Sin olvidar la existencia de otros tipos de costes no menos importantes, denominados intangibles (Tabla 1).
Tabla 1 Costes directos, indirectos e intangibles relacionados con la atención a las heridas.
Fuente: Torra y col.6. Modificado de Hurd7 y Alfonso y cols.8.
En la literatura científica hay una gran cantidad de trabajos que incluyen algunas de las variables relacionadas con la dimensión económica del problema de las LPP, aunque existen muy pocos trabajos que incluyan de manera sistematizada esta información, y cuando lo hacen se refieren generalmente a medidas específicas de prevención o tratamiento.
El hecho de disponer de información sistematizada y contextualizada según los países de origen es un paso importante para el dimensionamiento global del problema de las LPP que puede aportar elementos sólidos e importantes en la definición y justificación de estrategias nacionales, regionales y locales para su prevención y tratamiento.
Hace casi treinta años, en 1988, Pamela Hibbs9 afirmaba que “El coste total de las LPP no se conoce todavía aunque hay muchas estimaciones”. Ella misma introdujo el concepto de “coste de oportunidad” al estudio de las LPP, poniendo en evidencia que lo que costaba curar una LPP de categoría IV equivalía a tratar a 20 pacientes “estándar”.
Ante la falta de trabajos que resuman las diferentes variables relacionadas con el coste de la atención a las LPP, se planteó la realización de una investigación bibliográfica orientada a detectar y exponer de manera sistematizada dicha información.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó una revisión integrativa de la literatura científica para buscar información relacionada con la dimensión económica del tratamiento y la prevención de las LPP.
Se buscó, sin límite temporal y hasta febrero de 2017, en las bases de datos CINAHL, MEDLINE, CUIDEN PLUS y SCOPUS con las palabras clave y la cadena de búsqueda (úlcera por presión OR úlcera por decúbito) AND (coste OR impacto económico OR gasto) y sus correspondientes en inglés.
Se incluyó cualquier documento que aportase información acerca del coste de las LPP y que estuviese publicado en inglés, castellano, portugués, francés o italiano; se trataba de encontrar evidencia acerca del coste en recursos desglosados por las diferentes variables a tener en cuenta (tiempo de cicatrización, estancia hospitalaria, seguridad del paciente…) y si no era posible, las variables de coste utilizadas en diferentes estudios.
Se excluyeron trabajos centrados en la utilización de un determinado recurso material para la prevención o el tratamiento de las LPP. También fueron excluidos los documentos no publicados en revistas científicas (literatura gris) como resúmenes a congresos, documentos publicitarios, etc.
Del total de documentos encontrados, algunos fueron eliminados por duplicados, y el resto fueron revisados a través del título y resumen. Aquellos que cumplían con los criterios de revisión fueron analizados a texto completo. A partir de los documentos identificados se realizó una búsqueda inversa de artículos que cumpliesen con los criterios de inclusión en las correspondientes listas de bibliografía.
Al tratarse de una revisión integrativa, los datos se presentan agrupados en forma de revisión narrativa de la literatura encontrada sin proceder a su tratamiento estadístico en metanálisis.
Ninguno de los autores tiene ningún conflicto de interés con respecto a la búsqueda.
RESULTADOS
La búsqueda bibliográfica aportó un total de 2197 documentos, 991 documentos en CINAHL, 1142 en MEDLINE y 64 en CUIDEN PLUS. Tras descartar documentos repetidos y los que no cumplían con los criterios de inclusión se obtuvieron 79 documentos, a los que se añadieron 10 documentos identificados en Google Scholar, por lo que finalmente se incluyó información de un total de 89 documentos.
Las diferentes variables relacionadas con el coste de las LPP se han agrupado según las diferentes dimensiones que a juicio de los autores configuran o tienen capacidad de incidir en su dimensión económica y ayudan a su comprensión.
Tiempo necesario para la cicatrización de las LPP
El tiempo necesario para cicatrizar una herida influye directamente en los costes de su atención, ya que está directamente relacionado con el número de curas y el tiempo que han de dedicar los profesionales, con los materiales, técnicas y procedimientos a utilizar y con la posibilidad de que se presenten complicaciones al tener el paciente una herida abierta.
Además de ser prevenibles en un elevado número de casos, las LPP también son tratables y el avance del conocimiento acerca del abordaje de lesiones de difícil cicatrización, así como la disponibilidad de nuevos tratamientos basados en la cura en ambiente húmedo (CAH), la terapia de presión negativa (TPN) y otras tecnologías han supuesto avances muy importantes. Algunos autores aportan en sus trabajos información acerca del tiempo total necesario para la cicatrización de las LPP en diferentes escenarios (Tabla 2).
IMPACTO DE LAS LPP EN LA PROLONGACIÓN DE LAS ESTANCIAS HOSPITALARIAS
Un componente importante del coste del tratamiento de las LPP en entornos hospitalarios es el incremento que estas representan en la duración de las estancias hospitalarias. Las estancias hospitalarias representan de por sí uno de los factores con mayor peso dentro de los costes relacionados con la atención de salud.
Las LPP incidentes suponen un significativo incremento de los costes en atención de salud, principalmente debido a la prolongación de las estancias hospitalarias. Estas estancias más largas se asocian a un mayor riesgo de infecciones nosocomiales y otras complicaciones, así como al tiempo de enfermería para el cuidado de las heridas, tiempo para cambios posturales extra y la utilización de recursos materiales como apósitos y otros productos para el tratamiento de las heridas, medicación, camas y colchones especiales, tratamientos extraordinarios y pruebas complementarias.
De una manera indirecta, y bajo el punto de vista del coste/oportunidad, el aumento de las estancias hospitalarias influye también en la eficiencia de las instituciones al disminuir el número de ingresos por tener las camas ocupadas y alargar de esta manera las listas de espera condicionando así el ingreso de nuevos pacientes.
Lapsley y cols., en un estudio con datos de 1990, 1991 y 1992 realizado en Australia, calcularon que en 24 pacientes de cirugía cardiaca (bypass coronario) que fueron incidentes de LPP se produjeron 221,5 días extras de estancia hospitalaria (una media de 9,2 días por paciente) con un coste total de 107000 dólares australianos. En el caso de 11 pacientes intervenidos de prótesis de cadera e incidentes de LPP, los mismos autores calcularon 49,5 días de estancia hospitalaria extra (una media de 4,5 días por paciente) con un coste estimado de 23100 dólares canadienses12.
Zhan y cols., en un estudio publicado en el año 2000 sobre efectos adversos durante la hospitalización, cifraron la prolongación de la estancia debida a las LPP en 3,98 (0,1 DE) días (p < 0,001), siendo estas el 9.º problema de seguridad con mayor prolongación de la estancia sobre una lista de 18 efectos adversos13. También en dicho estudio atribuyeron a las LPP incidentes un coste adicional de 10845 dólares por estancia (388 DE) (p < 0,001), siendo esta la 12.ª cantidad dentro de la lista de 18 eventos adversos.
En un estudio realizado en Australia se calculó que en 2001-2002 con una media anual de 95659 casos de LPP, estos representaron una media de 394382 días de estancia hospitalaria perdidos debido a las prolongaciones de estancias y una pérdida media por coste/oportunidad de 285 millones de dólares australianos para el conjunto de los hospitales públicos australianos14.
Anthony y cols. en 200415 y Graves y cols. en 200516 demostraron que los pacientes que desarrollaban una LPP incidente incrementaban su estancia hospitalaria alrededor de 7 días y 4,31 días, respectivamente.
En los EE.UU., las hospitalizaciones relacionadas con las LPP se han incrementado un 80% entre 1993 y 200617; en el año 2006 hubo 503000 estancias hospitalarias con LPP, un 78,9% de incremento respecto a 1993, período en el que las hospitalizaciones totales solo se incrementaron un 15%. Las estancias hospitalarias con un diagnóstico secundario de LPP se incrementaron en un 86,4%. Las estancias hospitalarias con un diagnóstico de LPP costaron 11000 millones de dólares en 200618.
De acuerdo con datos de los años 2006-2007 en los EE.UU., los pacientes incidentes de LPP presentaban unas estancias mayores (11,6 ± 10,1 días frente a 4,9 ± 5,2 días de los no incidentes), así como una mayor probabilidad de reingresar en el período de 30 días posteriores a su alta (odds ratio [OR] de 1,33, IC95%: 1,23-1,45) que los pacientes no incidentes de LPP19.
Según señalan Lyder y cols. en el año 2009, en los pacientes con diagnóstico primario de LPP su estancia se incrementa en un 27,2% y en un 86,4% cuando son diagnóstico secundario20.
Banks y cols. calcularon en 2002-2003 un total de 16050 días de estancia hospitalaria ocasionados por LPP atribuibles a la malnutrición en los hospitales de Queensland (Australia), un 0,7% de los días de estancia disponibles21.
Datos más recientes, publicados en 2014 señalan un incremento de 9,8 días por estancia en los pacientes con LPP en Francia y de 6,5 días en el Reino Unido22. Vetrano y cols. definieron, mediante regresión logística, a las UPP como el segundo factor predeterminante de alargamiento de la estancia hospitalaria en pacientes ancianos agudos con ingreso electivo en el hospital, es decir en pacientes no ingresados por urgencias23 (Tabla 3).
Tabla 3 Factores determinantes de la duración de la estancia hospitalaria en ancianos agudos con ingreso electivo en hospital.
Factores con odds ratio > 1 según Vetrano y cols.23.
Castelli y cols., en un estudio sobre los determinantes de costes y tiempo de ingreso de pacientes con fractura de cadera publicado en 2015, estiman que los pacientes incidentes de LPP presentaban una estancia incrementada en 8 días24.
Nguyen y cols., en un estudio publicado en 2015 sobre el impacto económico de las LPP en Australia, calcularon que el número total de estancias hospitalarias atribuibles a las LPP era de 524661 por año (IC95%: 366067-683254 estancias) con un coste oportunidad estimado de 819 millones de dólares australianos (IC95%: 572-1067 millones)25.
Costes relacionados con la seguridad del paciente
Otros trabajos que nos permiten identificar los costes asociados a las LPP se refieren a datos procedentes de estudios centrados en los costes asociados a complicaciones hospitalarias prevenibles y su pago por parte de las compañías de seguros, destacando, por ejemplo, que en un estudio sobre los primeros 90 días de ingreso, las LPP y las fracturas de cadera postoperatorias (definidas como eventos sensibles de enfermería)26 incrementaban en un 1,3% las tasas de mortalidad hospitalaria, un 1,2% las tasas de reingreso y un coste medio por ingreso de 12 196 dólares27.
Datos más recientes sobre seguridad de los pacientes sitúan a las LPP en los EE.UU. con un coste mediano de 1017 dólares en población hospitalaria general y 1001 dólares en la población geriátrica (según valores de 2009)28.
De acuerdo con el estudio de Castelli y col., los pacientes con fractura de cadera incidentes de LPP, en un estudio con datos de los años 2009-2010 realizados en el Reino Unido, representaron unos costes de hospitalización añadidos de 1943 libras por paciente24.
Spector y col. cifran, en un artículo publicado en 2016, un coste añadido a la estancia del 3,5% en los pacientes adultos con procedimientos de cirugía mayor que desarrollaron nuevas LPP de 8200 dólares de media, 12100 en el caso de los centros de alta complejidad y 2100 en los de menor complejidad; en el caso de los pacientes con procedimientos de cirugía menor, y de acuerdo con una incidencia de LPP del 2%, dichos autores estimaron unos costes añadidos de 482 millones de dólares29.
Swafford y cols. cifran, según datos de la National Database of Nursing Quality Indicators norteamericana, el coste de una LPP incidente en 38700 dólares, para un coste global de las lesiones incidentes en los EE.UU. de 3800 millones de dólares según la Society of Actuaries30.
Impacto de las UPP en los grupos relacionados de diagnóstico
En países en los que se utilizan los grupos relacionados de diagnóstico (GRD, en inglés Diagnostic Related Groups) para financiar a las instituciones proveedoras de salud, se han desarrollado algunos trabajos que nos permiten ver el impacto de las LPP en estos. Los GRD son un instrumento nacido en la década de los setenta en la Universidad de Yale, orientado a la asignación de recursos y cálculo de costes para grupos homogéneos de pacientes con una determinada patología o problema de salud31.
De todas maneras, es importante destacar que en muchas ocasiones el tratamiento de las LPP no está contemplado en los GRD; así, en Alemania solo se paga en un 7,18% de casos de pacientes que incurren en LPP, mientras que en el National Health Service (Servicio Nacional de la Salud Británico), en adelante NHS, se paga en un 25,3% de casos22. Esta circunstancia, en cierta manera sorprendente, se traduce en que las instituciones, en relación con las LPP, incurren en mayores costes para el tratamiento de los pacientes que atienden, y reciben un menor reembolso por las entidades que contratan sus servicios.
Stausberg y cols.32 encontraron en un estudio realizado en 2003, en un hospital universitario de Alemania, que los pacientes con LPP tenían una estancia media de 22,3 días frente a 6,14 de los que no presentaban LPP (p < 0,001) y un índice case-mix de 2,81 frente a 1,05, respectivamente (p < 0,001), entendiendo el concepto “case-mix” como la mezcla de diferente casuística en un mismo GRD.
En España disponemos de datos de la Red de Costes Hospitalarios a través de su proyecto CoNoCE33,34, que según datos publicados en 2014, sitúa a las LPP en la sexta posición en cuanto a eventos adversos con mayor coste incremental en los GRD.
En el estudio CoNoCE se incluyeron los efectos adversos registrados durante el período 2008-2010 en una base de datos de 12 hospitales de diferentes niveles de complejidad procedentes de Asturias, Cantabria, Cataluña, Madrid y la Rioja. Se incluyeron en el estudio 292162 altas y se identificaron un total de 245320 episodios en los que hubo 16782 efectos adversos (un 6,82%) a consecuencia de la actividad asistencial. Estos efectos adversos representaron (solo en el caso de pacientes con un evento adverso), un coste incremental de 60,6 millones de euros. Las LPP fueron en dicho estudio el quinto efecto adverso en cuanto a incidencia y el sexto en cuanto a coste total incremental de los GRD (Tabla 4).
Tabla 4 Coste incremental de los grupos relacionados de diagnóstico (GRD) en los 10 eventos adversos más importantes en España (pacientes con un evento adverso) (estudio CoNoCE 2008-2010).
Tomado de: Allué y cols.34.
En un estudio recientemente publicado por Deloitte22 se presentan a modo de ejemplo algunos datos cuantificados sobre el impacto de las LPP en los GRD en otros países europeos (Tabla 5).
Tabla 5 Impacto de las UPP en los grupos relacionados de diagnóstico (GRD) en Francia, Reino Unido y Alemania.
Fuente: Deloitte22.
Coste total del tratamiento de las LPP
En la literatura científica hay una gran cantidad de estudios que aportan información acerca de los costes totales nacionales, regionales o institucionales relacionados con el tratamiento de las LPP. El primer trabajo serio sobre esta dimensión es el Touche Report, realizado para el NHS británico, que estimaba, según cifras de 1993, entre 600000 y 3000000 de libras el coste promedio del tratamiento de las LPP en un hospital general de 600 camas en el Reino Unido35.
Diferentes autores han realizado estimaciones acerca del coste total de tratar las LPP en diferentes países, aunque existen importantes limitaciones en estas cifras, que dicho sea de paso han ido mejorando en cuanto a su calidad a medida que se ha ido desarrollando la disciplina de la economía de la salud (Tabla 6).
Tabla 6 Costes anuales nacionales/regionales/locales del tratamiento de las UPP.
Cambio a euro (18-04-16): 1 libra esterlina: 1,19 €, 1 dólar EE.UU.: 0,94 €, 1 dólar canadiense: 0,7 €, 1 dólar australiano: 0,7 €, 1 corona sueca: 0,1 €, 1 yen: 0,0085 €.
Demarré y cols. en una revisión sistemática sobre el coste del tratamiento de las LPP con evidencia publicada hasta 2013 identifican unos costes que oscilarían entre los 1,71 y los 470,9 € por paciente y día en estudios de diferentes niveles, lo que resalta la gran heterogeneidad de metodologías y datos que hay en la bibliografía57.
También encontramos en la literatura una gran, variada, y basada en diferentes metodologías, cantidad de información relacionada con los costes del tratamiento de un episodio de UPP (Tabla 7).
Tabla 7 Costes de episodio de LPP o día de tratamiento por categoría.
(*): Coste oportunidad: el coste de utilizar un recurso en un servicio o sistema de cuidado no es solamente el coste económico o precio del recurso, sino que también el beneficio perdido (u oportunidad perdida) por perder su mejor alternativa de uso. Cambio a euro (18-04-16): 1 libra esterlina: 1,19 €, 1 dólar EE.UU.: 0,94 €, 1 dólar canadiense: 0,7 €, 1 dólar australiano: 0,7 €, 1 corona sueca: 0,1 €, 1 yen: 0,0085 €.
Coste por episodio de LPP
Beckrich y cols. (citados por Morehead et cols.) cifraron en 1999 el coste añadido de un episodio de UPP entre 2384 y 17495 dólares por caso80. El MEDICARE norteamericano estimó en 2007 que cada episodio de UPP incrementaba en 43 180 dólares los costes de hospitalización81.
Moreira Costa y cols., en un trabajo sobre 40 pacientes con LPP atendidos en una unidad hospitalaria de cuidados paliativos/cuidados prolongados en Brasil en 2013, estimaron que los costes en materiales para el tratamiento de las lesiones fueron de 1220 reales por día, 36630 por mes y 445664 por año82 (un real, a fecha 18-04-2016, equivale a 0,29 €).
Schuurman y cols.66, en un estudio realizado en dos hospitales holandeses, calcularon los costes de tratamiento de las LPP en tiempo de enfermería y coste del mismo según tipo de actividad:
Costes según tipo de tratamiento
En un estudio realizado en España por Soldevilla y cols.10 se estimaron diferentes tiempos para poder cicatrizar una LPP en función del tipo de tratamiento, cura tradicional o CAH y nivel asistencial; Carol Dealeay y cols. también estudiaron estos tiempos en el Reino Unido11. En la Tabla 2 se resume información relativa al tiempo medio necesario para cicatrizar LPP según tipo de tratamiento. En la Tabla 7 se presentan datos acerca del coste del tratamiento de las LPP según su categoría.
Costes relacionados con complicaciones
Las LPP son un tipo de lesiones que, debido a su etiopatogenia, y en algunos casos a su complejidad clínica, suelen presentar importantes complicaciones que inciden de lleno en sus costes de tratamiento. Algunos autores se refieren a los costes relacionados con las complicaciones de las LPP; así, Coutney Lyder, expresidente del National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) norteamericano, afirmaba en 2011 que los costes del tratamiento de las complicaciones asociadas a las LPP durante una estancia hospitalaria pueden llegar hasta los 200000 dólares en casos en los que la úlcera no fue reconocida inicialmente y surgieron complicaciones debido a su tratamiento tardío83.
Chopra y cols. refieren, para una serie de pacientes lesionados medulares por herida de arma de fuego con LPP en EE.UU. en el período 2004-2008 y con LPP, unas diferencias de costes según las lesiones presentasen infección o no, de 7 días de ingreso frente a 6 y unos costes de 16735 (8310 DE) dólares frente a 12356 (7007 DE) dólares (p < 0,001). Un 25% de los reingresos de la serie de pacientes fue atribuido a la infección de las lesiones84. En la Tabla 8 se presentan los datos relativos a las diferentes variables de coste relacionadas con el tratamiento identificados por Brem y col. en 2010 en una serie de 19 pacientes con LPP de categoría IV70.
Tabla 8 Diferentes variables de coste en una serie de pacientes con LPP de categoría IV (en dólares EE.UU.).
Fuente: Tomado de Brem y cols.70.
Costes relacionados con demandas legales
Otra importante dimensión relacionada con el coste de las LPP son las repercusiones de las demandas legales sobre las mismas; en este sentido, Richard White refiere en un artículo publicado en el año 2014 que los costes de litigios relacionados con LPP en el Reino Unido oscilaban entre las 20000 y las 30000 libras esterlinas en un 80-90% de las demandas que llegaban a los tribunales, y en algunos casos alcanzaban cifras cercanas al millón de libras85.
Según datos de EE.UU., uno de los países en los que la atención de salud está más judicializada, el informe sobre el impacto financiero de las LPP del Leaf Healthcare86 reporta que cada año hay en dicho país más de 17000 demandas legales relacionadas con las LPP (el segundo motivo después de las muertes por causa errónea), con una indemnización de 250000 dólares por caso que en algunos casos ha llegado a cifras exorbitantes, ¡¡hasta los 312 millones de dólares!!
LPP Y QUALY´S
Los QUALY’s (Quality of Life Adjusted Years), años de vida ganados ajustados a calidad de vida en castellano87, son elementos de amplio uso en economía de la salud que se utilizan para valorar el coste y la efectividad de algunas intervenciones en la atención de salud. El primer trabajo en relacionar el tratamiento de LPP con QUALY’s es el de Soares y cols.88, quienes desarrollaron un modelo teórico para aplicar los QUALY’s en un estudio sobre coste-efectividad de la terapia de presión negativa en el tratamiento de LPP graves. Posteriormente, esta metodología también fue utilizada en un estudio para evaluar dos regímenes de cambios posturales, donde se encontró un incremento de 0,000292 QUALY’s en uno de los grupos de intervención89.
Variables económicas acerca de las UPP en pacientes lesionados medulares
Encontramos en la literatura especializada algunos trabajos que han estudiado el impacto económico de las LPP en lesionados medulares (LM), ya que se trata de una patología que afecta a mucha población joven y en elevado riesgo de desarrollo de LPP, con una alta recurrencia de las mismas, hasta un 50%, que incrementa los costes de tratamiento ya que requieren numerosas cirugías extensas y los pacientes frecuentemente presentan más complicaciones90.
DeVivo y col., en un trabajo publicado en 2011 sobre pacientes LM norteamericanos, pudieron determinar que las lesiones cutáneas eran la segunda causa de hospitalización en este tipo de pacientes (un 27,7%), estando solo detrás de los problemas de tracto urinario (un 38,3%). Las rehospitalizaciones por causas cutáneas fueron las de mayor duración con 19,8 días (1,9 DE) y las más costosas, con un coste medio de 75872 (8835 DE) dólares según datos de 200991.
Stroupe y cols., en un artículo publicado en 2011, estimaron que en pacientes veteranos (militares) con LM, los cuales representan un 17% de los 250000 LM en los EE.UU., un 11% de ellos fueron incidentes de LPP durante el año 2007, con unas estancias hospitalarias de 61 días frente a 9,2 de los pacientes no incidentes de LPP (p < 0,001) y unos costes totales en hospitalizaciones de 100935 dólares frente a 27914 en el caso de los pacientes no incidentes (p < 0,001)92.
Chan y cols., en un estudio publicado en 2012 sobre pacientes LM tratados en la comunidad en Canadá, estiman una incidencia anual de LM de 35 pacientes por millón de habitantes, y las LPP son la segunda complicación más importante en este tipo de pacientes con una prevalencia del 27,8%. Dichos autores estiman el coste anual de tratamiento entre 173 y 316 millones de dólares canadienses74.
Chopra y cols. describen en una serie de pacientes LM por arma de fuego con LPP en los EE.UU. una estancia media hospitalaria de 12 días y unos costes de hospitalización de 19969 (6639 DE) dólares según datos de 2004-200884.
Variables económicas de las LPP relacionadas con otras condiciones
Banks y col. estimaron, según datos de 2002-2003, el coste global de las LPP atribuibles a la malnutrición en los hospitales públicos en el estado de Queensland (Australia), en 6925268 dólares australianos21.
Impacto económico de medidas preventivas de LPP
La creciente importancia y concienciación acerca de la necesidad de prevenir las LPP ha propiciado la aparición de trabajos que contemplan variables económicas relacionadas con la prevención de las mismas.
De acuerdo con costes de los EE.UU., el informe sobre el impacto financiero de las LPP del Leaf Healthcare publicado en 201686 calcula para un hospital de 300 camas y 15000 ingresos al año y un coste medio de tratamiento por LPP de 10700 dólares, que una reducción en un punto de la incidencia de LPP del 3,5% al 2,5% representaría un ahorro anual de 1605000 dólares.
Pancorbo-Hidalgo y García-Fernández calcularon, según costes de 1998, el coste medio de un protocolo de prevención con la utilización de superficies especiales para el manejo de la presión (SEMP), inspección diaria de la piel, aplicación de ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO) y protección de talones en la unidad de medicina interna de un hospital en España en 21,76 € por estancia media de 15,7 días o de 1,38 € diarios sin incluir los cambios posturales. Dichos autores calcularon para la aplicación del protocolo 11 minutos de auxiliar de enfermería para aplicar SEMP, 15,7 minutos de auxiliar de enfermería para la inspección de la piel y 32 minutos de enfermera y de auxiliar de enfermería para la protección de talones93.
Verdú-Soriano y cols. reportaron en 2004, en un estudio centrado también en una unidad de medicina interna en un hospital de España, el coste de un protocolo específico para prevenir LPP en talones con la utilización de AGHO, apósito especial de espuma de poliuretano para talones y SEMP cifrándolo en 26 € por paciente y estancia o en 1,74 € al día94.
Schuuman y cols. publicaron en 2009 un artículo en el que comparaban dos intervenciones para la prevención de LPP, una basada en una aproximación tecnológica cuyo coste por día calcularon en 13 € (IC95%: 8-18) y otra basada en una aproximación humana cuyo coste por día estimaron en 24 € (IC95%: 17-30), presentando ambas una eficacia similar66. Dichos autores calcularon también los costes de diferentes actividades relacionadas con la prevención de las LPP en tiempo de enfermería y coste según tipo de actividad en dos hospitales:
Cambios posturales: 7,9 (IC95%:7,3-8,6) minutos, con un coste medio de 4,6 €.
Movilización: 8 (IC95%:7,1-8,9) minutos, con un coste medio de 3,75 €.
Ungüento: 2,5 (IC95%:2,2-2,7) minutos, con un coste medio de 1,16 €.
Trueman y cols., en un estudio publicado en 2010, calcularon que un coste adicional de 3314 libras en superficies especiales para el manejo de la presión para pacientes en alto riesgo permitía ahorrar 60 885 libras en el tratamiento de LPP que se podían evitar53.
Spetz y cols., en un estudio basado en el marco de referencia del retorno de la inversión (return of investment, ROI) de la Agency for Healthcare Research and Quality norteamericana, calcularon, según datos de 2012, el ROI de un programa de reducción de la incidencia de LPP de 1,6, es decir cada dólar gastado en la implementación del programa representa un ahorro de 1,6 dólares para la institución con un ahorro por paciente ingresado de 127,51 dólares76.
Silva y cols., en un estudio sobre la región autónoma de Azores, en Portugal, calcularon que el coste total atribuible a la prevención de LPP en todos los niveles asistenciales de dicha región podría ser de 3352529 € anuales frente a los 9812486 € de su tratamiento, es decir una tercera parte de los mismos55.
Moore y cols., en un ensayo clínico multicéntrico en 12 hospitales británicos sobre la efectividad de dos programas de cambios posturales en pacientes ancianos, estimaron unos costes de tiempo de enfermería de 206,6 libras en el grupo intervención y de 253,1 en el grupo control (basándose en un coste de 23,94 libras por hora de enfermera según datos de 2009). En dicho estudio, el coste atribuible a los 588 pacientes que requerían cambios posturales (un 53,3% del total) fue de 1,59 millones de libras para el grupo intervención y 2,1 millones para el grupo control, con unas incidencias de LPP del 11% y del 3% respectivamente, con una diferencia de 510000 libras en favor de la opción más efectiva equivalente a 12 enfermeras a tiempo completo95.
Santamaria y Santamaria calcularon en 2014 que la introducción de apósitos para la prevención de LPP en pacientes hospitalarios de alto riesgo en Australia podría reducir en 34800000 dólares australianos el coste estimado de las LPP incidentes en estos pacientes estimado en 77800000 dólares, es decir en un 55%56.
Swafford y cols. estimaron que la introducción de un programa de prevención (valoración de riesgo, revisión del protocolo de cuidado de la piel, camas reposicionadoras fluidificadas y apósitos adhesivos de gel de silicona) en una UCI médico-quirúrgica de 14 camas norteamericana se tradujo en una reducción de la incidencia de LPP del 7% (pasando del 10% al 3%) y una reducción del coste relacionado con el tratamiento de LPP incidentes de 1040000 dólares anuales96.
Marsden y cols. describen en un estudio de coste-efectividad sobre dos estrategias de cambios posturales para poder desarrollar evidencias para las recomendaciones del NICE (National Institute for Clinical Excellence) británico en la prevención de LPP unos costes por cambio postural (de 10 minutos realizado por dos enfermeras) de 11,67 libras esterlinas, con un coste incremental de 541 libras entre ambas intervenciones para conseguir un beneficio marginal de 0,000292 QUALYs89.
Demarré y cols. calcularon, según datos de los años 2008-2013, unos costes medios de prevención de LPP en pacientes en riesgo en Flandes, Bélgica, de 7,88 € (8,21 DE) en hospitales y de 2,15 € (3,1 DE) en centros sociosanitarios, siendo en ambos casos la variable tiempo de profesionales un 79-85% del coste total97.
Costa-Lima y cols. calcularon el coste en mano de obra de diferentes medidas para la movilización de pacientes para prevenir LPP en un hospital de Brasil, estableciendo unos costes del tiempo de enfermería en una clínica médica de 5,38 reales por cambio postural, 5,26 reales por transferencia del paciente al sillón y de 5,55 reales en la ayuda a la deambulación; en el caso de una unidad quirúrgica los costes fueron de 2,42, 2,3 y 2,96, respectivamente, y en la UCI fueron de 8,15, 7,57 y 15,32, respectivamente79.
Demarré y cols., en su revisión sistemática sobre el coste de la prevención de las LPP con evidencia publicada hasta 2013, identifican unos costes de prevención por paciente que oscilarían entre los 2,65 € y los 87,57 € en todos los niveles asistenciales, de 2,65 € a 19,69 € en centros de larga estancia y de 7,75 € a 13,78 € en atención domiciliaria)97.
DISCUSIÓN
En la presente revisión se ha identificado una gran cantidad de información con importantes diferencias en cuanto a su cronología y a los enfoques metodológicos utilizados, en una ciencia instrumental, la economía de la salud, que al igual que la concienciación acerca del problema de las LPP también ha sufrido una importante evolución en el transcurso de las tres últimas décadas.
Tal como afirman Palfreyman y cols., la información económica disponible sobre el coste de las LPP presenta como limitación la variedad de enfoques metodológicos, circunstancia que en algunos casos puede condicionar su validez98.
La metodología de revisión empleada, la revisión integrativa, ha permitido la inclusión de estudios con diferentes metodologías, lo que facilita aportar información para una comprensión global y amplia del fenómeno de los costes relacionados con las diferentes dimensiones del fenómeno de las LPP99.
Sin lugar a dudas, las LPP representan, además de su impacto en la calidad de vida y en la salud de las personas que las sufren, un importante problema económico con grandes costes a todos los niveles tal como se puede extraer de la información aportada en la presente revisión. Problema que oscilaría según las fuentes y aproximaciones entre un 0,4% y el 5,2% del gasto total en salud.
Aun y teniendo en cuenta las diferencias cronológicas y metodológicas y la contextualización según países, la información sistematizada en la presente revisión nos permite destacar el elevado impacto económico del problema de las LPP a nivel de costes directos e indirectos, impacto que, junto a la dimensión en la esfera personal, tanto de los pacientes como de sus entornos de cuidados, configuran un importante problema de salud a tener en cuenta por parte de instituciones y sistemas de salud.
El tiempo necesario para la cicatrización de las LPP, sobre todo en el caso de lesiones de categorías III, IV, y sospecha de lesión de tejidos profundos, que por su prolongada duración ha propiciado la categorización de las LPP como heridas crónicas, es una variable que en gran manera condiciona el coste de su tratamiento. En este sentido es importante resaltar la importancia de la detección precoz de las LPP para evitar su progresión a estadios superiores y la aparición de complicaciones, así como la configuración de planes de cuidado con materiales y técnicas basadas en la dimensión coste/beneficio para mejorar los resultados clínicos, reducir el tiempo de cicatrización y la prolongación de estancias hospitalarias relacionadas con las LPP.
El presente trabajo también nos aporta información que permite visualizar los costes de medidas generales de prevención de las LPP frente al tratamiento de estas, lo que demuestra que la prevención de las LPP es, a pesar de su coste económico, mucho más rentable que su tratamiento. Paralelamente, los datos y resultados obtenidos vuelven a recalcar en un contexto de costes directos, indirectos e intangibles, la importancia de primar las medidas generales de prevención de las LPP frente al tratamiento de estas. Esta afirmación cobra una mayor importancia en colectivos específicos de riesgo como los pacientes lesionados medulares.
La implantación de políticas efectivas y decididas sobre la seguridad de los pacientes, en las que las LPP son uno de los eventos más frecuentes1, van a condicionar un futuro inmediato en el que se priorice la asignación y la evaluación clínica y económica de recursos humanos y materiales específicos para su prevención en un entorno basado en la necesidad de una práctica de los cuidados de salud basada en la mejor evidencia posible.
Por otra parte, la situación económica global también presiona a los sistemas de salud para que mejoren y optimicen los sistemas de contratación y evaluación de las prestaciones de salud en todos los niveles asistenciales. En este sentido, cada vez va a ser más importante disponer de información de economía de la salud relacionada con las buenas y malas prácticas en la prevención y el tratamiento de las LPP.
La información disponible en la bibliografía acerca de la dimensión económica de las LPP está condicionada por dos grandes elementos, su cronología en el tiempo, en un contexto en el que año tras año los costes sufren variaciones, y las diferentes realidades institucionales y nacionales. Dentro de este marco de referencia, es importante profundizar en estudios nacionales y locales orientados a calcular la dimensión económica de las LPP. Disponer de información específica sobre variables económicas va a ser de gran utilidad para plantear y sustentar estrategias individuales, locales, regionales y nacionales orientadas hacia una óptima prevención y un óptimo tratamiento, de un problema, las LPP, que aunque considerado como evitable en un altísimo porcentaje de casos, continúa siendo hoy en día una verdadera epidemia con un gran coste humano y económico, que en esta última dimensión puede condicionar la disponibilidad de recursos para asegurar la sostenibilidad de una atención de salud de calidad.
