INTRODUCCIÓN

Mujer de 81 años, ingresada en un centro residencial geriátrico desde enero de 2018. El centro carece de enfermera, por lo que las curas están siendo realizadas por personal gerocultor, que se encuentra desbordado por el imposible manejo de estas, principalmente por el excesivo exudado de la lesión. La paciente no presenta alergias ni hábitos tóxicos conocidos, pero sí comorbilidad importante. Cabe destacar que padece insuficiencia renal crónica, fibromialgia, insuficiencia cardiaca, hipertensión, trastorno ansioso-depresivo grave, dislipemia y demencia senil importante con un Pfeiffer de 10 errores.

La paciente está polimedicada; presenta consumo habitual de psicofármacos y de fentanilo para el tratamiento del dolor crónico que padece.

Presenta también dependencia total para la realización de las actividades de la vida diaria, Barthel de 5 puntos.

Se realiza Escala MNA (Mini Nutritional Asessment) para valorar su estado nutricional, que arroja una puntuación de 10,5, lo que indica malnutrición, y Escala de Braden con una puntuación de 12, que indica alto riesgo de padecer nuevas úlceras por presión.

En estado basal se realiza la Escala PAINAD (Paint Assessment in Advanced Dementia)^1,2 para valorar el dolor; el resultado es de 5, lo que indica dolor moderado. Intracura, la escala alcanza un valor de 8, lo que indica un dolor intenso.

VALORACIÓN DE LA HERIDA

Primera valoración (21/03/2017): úlcera por presión en trocánter izquierdo de 5 × 5,5 cm, no estadificable en el momento de la valoración inicial, debido a la presencia de abundante tejido desvitalizado (fig. 1). Se presupone que se trata de una lesión de grado IV. A la palpación presenta ligera crepitación periulceral con drenaje de abundante exudado hematopurulento marcadamente fétido por los bordes perilesionales, eritema importante y dolor elevado a la palpación. Presenta también un ligero aumento de la temperatura local.

Figura 1 Primera toma de contacto con la lesión. Tamaño 5 × 5,5 cm. 

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

TRATAMIENTO

En el momento de la primera valoración, el personal del centro estaba realizando cura con suero fisiológico, gasas y apósito de foam adhesivo, y tenía que realizar la cura cada 6 u 8 horas dado el abundante exudado.

Tras la evaluación inicial del estado de la paciente y de la lesión, iniciamos la preparación del lecho de la herida (PLH) mediante el uso del acrónimoTIME³:

Se realiza desbridamiento cortante superficial para retirar la mayor parte posible de tejido no viable (T).

Posteriormente, se recoge muestra para cultivo mediante frotis convencional con hisopo. Por falta de recursos, no es posible recoger muestra mediante cultivo por aspiración, que consideramos la idónea en este caso. Se realiza analítica sanguínea para valorar el estado basal de la paciente. Por orden médica, se inicia pauta antibiótica con ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas de forma empírica a la espera de los resultados del cultivo (fig. 2). El día 24 de marzo se reciben los resultados del cultivo que confirman infección por Staphylococcus aureus, Proteus mirabilis y Enterococcus. P. mirabilis es sensible a ciprofloxacino y S. aureus a sulfametoxazol, por lo que se inicia tratamiento complementario con sulfametoxaxol y trimetoprim⁴(I).

Figura 2 Lesión tras 7 curas (15 días de tratamiento). 

PLAN DE CUIDADOS⁵

Tras tres curas se evidencia marcada disminución del exudado, así como de la fetidez, desaparición del eritema y los crepitantes periulcerales. El lecho ulceral presenta un 70% de tejido de granulación, con buena coloración, que indica buena viabilidad del tejido.

Tras 21 días y 10 cambios de apósito, cambiamos el apósito Biatain® Alginate Ag por Biatain® Alginate, sin plata, dada la desaparición de los signos de infección (fig. 3).

Figura 3 Lesión al finalizar el estudio. Tras 3 meses de tratamiento. Tamaño 3,5 × 2,5 cm. 

A la finalización del estudio y dada la buena evolución de la lesión, mantenemos la misma pauta de curas. La paciente fallece 15 días después por un proceso ajeno a la lesión.

DISCUSIÓN

En nuestra práctica diaria la mayor dificultad en el manejo de las úlceras por presión es:

Esto implica la necesidad de elección de apósitos que simplifiquen y agilicen las curas, pudiendo tratar ambos problemas al mismo tiempo de forma eficiente.

Según Turner (1982) para considerar un apósito como ideal debe cumplir una serie de requisitos:

Además, es importante tener en cuenta el nivel asistencial en el que se encuentra el paciente, los recursos disponibles, el coste-efectividad de la cura y la posibilidad de que el apósito sea utilizado por el propio paciente o por familiares/personal asistencial poco entrenado.

Está ampliamente demostrado mediante evidencia científica que la CAH estimula la migración celular, mejora la síntesis de colágeno y favorece la proliferación dérmica y la angiogénesis en el lecho ulceral, favoreciendo un menor tiempo de cicatrización. Otros beneficios de la CAH son el efecto autolítico que ejerce sobre los tejidos desvitalizados, la disminución de la tasa de infecciones, el menor trauma y dolor asociados a una menor frecuencia de cambios de apósito y una mayor relación coste-eficacia al disminuir los tiempos de cicatrización y de cuidados de enfermería asociados a la cura. El apósito de CAH ideal es aquel que nos permite mantener el nivel óptimo de humedad en el lecho ulceral, evitando que esté excesivamente húmedo o que se reseque formando escaras que dificulten la cicatrización.

CONCLUSIÓN

En el periodo de un mes desde la primera valoración observamos una evolución espectacular del estado general de la paciente, del control de su dolor y de la lesión. Establecer un plan de cuidados individualizados y el uso de la última tecnología en apósitos a nuestro alcance ha sido clave para conseguir estos resultados.

El uso de apósitos de hidrofibra mixta con plata iónica, Biatain® Alginate Ag, nos ha proporcionado un excelente manejo del exudado y ha actuado como coadyuvante al tratamiento antibiótico sistémico.

Ha resultado satisfactoriamente costo-efectivo, ya que ha reducido el dolor y la incomodidad de la paciente asociado a la infección y el exceso de exudado, y ha implicado una disminución del tiempo de enfermería, ya que desde la primera cura nos permitió realizar el cambio de apósito a las 24 horas y a partir de la tercera cura, cada 48 horas. La disminución de la frecuencia en el cambio de apósitos ha supuesto una mayor calidad de vida para la paciente, menor dolor asociado y un ahorro de 3-4 curas diarias con la consiguiente disminución de recursos en material y tiempo de enfermería.

El apósito es consistente incluso estando húmedo, por lo que es fácil de retirar de una sola pieza sin que se rompa, lo que evita dejar restos en heridas cavitadas.

Posee una gran adaptabilidad que nos permite moldearlo, doblarlo y/o cortarlo para alcanzar la forma y tamaño adecuados, se adapta perfectamente a los contornos del lecho de la lesión y facilita el contacto íntimo con el lecho ulceral facilitando la correcta actividad antimicrobiana evitando espacios muertos.

Los apósitos de espuma con tecnología alveolar 3D y adhesivo de silicona, Biatain® Silicone, nos han proporcionado una gran adaptabilidad, manejabilidad y comodidad de aplicación gracias a sus pestañas protectoras. También un buen control del exudado protegiendo la piel periulceral de maceraciones y reduciendo el riesgo de fugas, lo que nos ha permitido espaciar los cambios de apósito y nos ha proporcionado una reducción de la presión en la zona afectada y confort a nuestra paciente. Nos ha proporcionado las condiciones óptimas para realizar una CAH, favoreciendo el proceso de cicatrización de la lesión.

El adhesivo de silicona nos ha permitido la retirada atraumática de los apósitos evitando lesionar la piel y la recolocación del apósito en caso necesario sin perder adherencia⁶.