INTRODUCCIÓN

Las intervenciones formativas realizadas sobre personal sanitario en relación con las úlceras por presión (UPP) han demostrado que son beneficiosas para incrementar la seguridad y el beneficio del paciente.

Las evidencias a nivel nacional que hacen referencia a los conocimientos de los profesionales de enfermería sobre las UPP en los últimos años son escasas. Cabe destacar una revisión sistemática de 2007 realizada por Pancorbo et al., en la que se concluyó que la formación específica sobre UPP mejora los niveles de conocimiento¹.

En 2012 se llevó a cabo, en una unidad de cuidados intensivos quirúrgica, una intervención formativa asociada a la incidencia de lesiones crónicas, de la que se obtuvieron resultados que muestran que la incidencia de UPP tras la acción formativa disminuye².

Christiansen et al. llevaron a cabo un estudio en Dinamarca sobre telemedicina y simulación de tratamiento de heridas con estudiantes de enfermería, y concluyeron que el aprendizaje fue beneficioso y que existía una necesidad de mejora en el plan de estudios de alumnos de Enfermería sobre manejo de heridas crónicas³.

En los próximos años, la reforma de la enseñanza superior vigente en estos momentos mostrará si las competencias adquiridas dan respuesta a la complejidad de los servicios de salud sobre: manejo de información, uso de nuevas tecnologías, evaluación de cuidados y ayuda a pacientes en diferentes situaciones de salud⁴.

Las heridas crónicas o lesiones de difícil cicatrización^5,6 suponen un problema de salud tanto para el paciente y cuidador como para el propio sistema de salud en todos los niveles, desde la calidad de vida del paciente que las sufre hasta el gasto sanitario que generan^7,8.

El concepto de preparación del lecho de la herida (PLH) ha ganado reconocimiento a lo largo de los años como método para el abordaje de heridas crónicas. A finales del siglo XX, Vincent Falanga introdujo el término, y su definición traducida al español sería: “el abordaje de una herida para acelerar la cicatrización endógena o para facilitar la efectividad de otras medidas terapéuticas”⁹.

Como acrónimo en inglés de PLH se creó en el año 2003 el concepto TIME^5,10, definido por la European Wound Management Association (EWMA) y propuesto como un esquema dinámico para su uso^11,12. Consta de cuatro componentes clave, cada uno de ellos enfocado en las diferentes anomalías que subyacen a las heridas crónicas desde un enfoque global de tratamiento. Los cuatro componentes son: tejido no viable (“Tissue”), infección/inflamación (“Infection/Inflamation”), humedad (“Moisture”) y bordes epiteliales (“Edges”). Según Falanga, todos ellos ofrecen unas pautas para ayudar a los profesionales sanitarios a desarrollar un enfoque integral, mediante el cual pueda aplicarse el conocimiento científico básico para desarrollar estrategias que optimicen las condiciones de cicatrización de las heridas crónicas. Se parte de una estrategia íntegra, coherente y continua del cuidado de las heridas, haciendo posible una reducción del coste económico sanitario^9,13.

En el año 2006, Falanga et al. realizaron un ensayo clínico en el que asignaban valores numéricos a los parámetros del TIME, dependiendo de las características de los mismos, para demostrar cómo centrándose en el control de esos parámetros se podía obtener el éxito en la cicatrización¹⁴. Incluso se ha propuesto una modificación al TIME, que incluye el parámetro “Healing” (cicatrización), en el que se evalúa la cantidad de cicatrización obtenida mediante el abordaje que hayamos elegido basándonos en los otros cuatro parámetros¹⁵. De ahí que exista evidencia más que suficiente en sus parámetros por separado como factores que se han de controlar si queremos conseguir la resolución de la lesión^{16,17,18,19,20,21,22}. Pero la PLH es un concepto que mira al paciente de una manera holística y aborda parámetros como son la nutrición o la propia etiología de la herida²².

En el año 2014 apareció en Estados Unidos el acrónimo DOMINATE²³, más centrado en la etiología de la lesión como factor fundamental para el abordaje de lesiones crónicas. Su autor, el Dr. Steven S. Gale, presentó este acrónimo que evalúa 12 parámetros: desbridamiento (“Debridement”), descarga (“Offloading”), exudado (“Moisture”), malignidad (“Malignant”), medicación (“Medications”), salud mental (“Mental health”), infección (“Infection”), inflamación (“Inflammation”), nutrición (“Nutrition”), insuficiencia arterial (“Arterial insufficiency”), técnicas avanzadas (“Technical advance”) y edema (“Edema”) para la curación de la herida, donde la educación del paciente es el centro del éxito en la cicatrización cutánea.

Por todo lo descrito anteriormente nos propusimos evaluar el impacto de una intervención formativa en PLH de las heridas de difícil cicatrización mediante los acrónimos TIME y DOMINATE en estudiantes de tercer curso de grado de Enfermería.

METODOLOGÍA

Se trata de un estudio cuasi experimental de diseño pre-postest con una intervención formativa en estudiantes de enfermería en España y Colombia sobre preparación del PLH a través de los acrónimos TIME y DOMINATE en el abordaje de heridas crónicas.

La población de estudio fueron 427 alumnos de tercer curso de grado de Enfermería en las siguientes universidades: Universidad de Valladolid, Universidad del País Vasco, Universidad Francisco Vitoria (Madrid), Universidad de Navarra y Universidad Pública de Navarra y sexto semestre en la Universidad Autónoma de Bucaramanga e Industrial de Santander en Colombia.

El único criterio de exclusión fue estar cursando grado de Enfermería como segunda titulación superior en Ciencias de la Salud.

Se convocó a todos los alumnos de las respectivas universidades en diferentes sesiones donde se les explicó el anonimato y propósito del estudio, y se les entregó el formulario de consentimiento informado para la participación en la investigación.

ANÁLISIS DE DATOS

Se llevó a cabo un análisis descriptivo de variables discretas mediante frecuencias y proporciones con sus correspondientes intervalos de confianza (IC) al 95%, considerando un nivel de significación estadística de 0,05.

Para comparar diferencias entre los datos obtenidos en el pretest y el postest se utilizó la prueba de McNemar, obteniendo en todas ellas una significación p < 0,001.

El procesamiento y análisis de datos estadístico se realizó a mediante el programa informático SPSS versión 22.0.

El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda. Los datos recogidos fueron codificados para mantener la privacidad, anonimato y confidencialidad de los participantes.

RESULTADOS

Se realizaron intervenciones formativas en cuatro comunidades autónomas españolas y una provincia colombiana, con un total de muestra obtenida N = 427.

La mayoría de los sujetos del estudio fueron mujeres. El intervalo de edad de 18-20 años fue el predominante, siendo la media 20 años, y la vía de acceso más utilizada fue la selectividad, con un 76,8%. Además, el 77,8% de los estudiantes encuestados no tenía ninguna formación específica en relación con las heridas crónicas (fig. 1).

Figura 1 Distribución de la formación pregrado en herida crónica fuera de la formación académica. 

Cabe destacar que el 39,8% de la muestra había realizado prácticas en el medio hospitalario, un 29% en centros sociosanitarios y el 20,4% aún no había rotado por ningún centro.

El 17,6% de los alumnos encuestados respondieron que el acrónimo utilizado por su tutor/a de prácticas era TIME, mientras que el 80,3% respondieron que no sabían cuál era la respuesta a pesar de haber rotado por distintas unidades. En las cuestiones relacionadas con el exudado, nutrición, infección, desbridamiento e insuficiencia arterial como parámetros valorables con uno y/u otro acrónimo, durante el pretest el porcentaje de respuesta NS/NC osciló entre un 71,9% y un 88,8%. Sin embargo, después de la intervención ese porcentaje pasó a estar entre el 83,4% y 97% en alumnos que acertaban las respuestas referentes a esos parámetros (fig. 2). Cuestiones sobre abordaje de UPP, úlcera de etiología vascular y etiología de la lesión, que en el pretest se manifiestan con NS/NC, obtuvieron una variación del 75% en el postest en la respuesta correcta. En las preguntas referentes a la elección de un acrónimo u otro y su capacidad para realizar un abordaje integral de la lesión, los estudiantes eligieron el acrónimo DOMINATE como primera opción, pasando de valores en el pretest de un 7% a un 83,6% como es el caso de la pregunta número 4 (tabla 1).

Figura 2 Variación de porcentajes en la pregunta número 3. 

Tabla 1 Porcentajes obtenidos en las encuestas pre- y postintervención 

La diferencia antes y después de la intervención se hizo notable, ya que en 11 de las 15 preguntas los estudiantes respondieron de manera distinta originando una variación de porcentajes de más del 50%. En el caso concreto de las preguntas número 4, 5, 10, 11 y 15, la variación en el porcentaje fue de más del 75% (tabla 2). Un dato a tener en cuenta fue que tras la intervención, el 97% de los estudiantes afirmaron que la utilización del concepto de PLH universaliza los cuidados y favorece la curación de las lesiones (fig. 3).

Tabla 2 Agrupación de las respuestas según variación de porcentajes entre pre- y postest 

Figura 3 Variación de porcentajes en la pregunta número 14. 

DISCUSIÓN

El porcentaje de mujeres en las facultades de enfermería sigue siendo predominante, aunque el porcentaje del alumnado masculino (16,6%) va aumentando paulatinamente invirtiéndose progresivamente los roles asignados²⁴.

La formación en herida crónica en los planes de estudio de las universidades es uno de los aspectos que queda al descubierto o segmentado en asignaturas en la formación académica. La herida crónica se muestra en talleres específicos con cargas lectivas pequeñas²⁵ y puede ser un motivo del desconocimiento que se da en los alumnos de enfermería en un tema tan sensible y fundamental en los planes de cuidado. A pesar de basarse en la evidencia a la hora del abordaje de las heridas crónicas, hay estudios que muestran la variabilidad en el tratamiento de las lesiones debido al déficit de formación, además del estilo de práctica profesional, la discontinuidad de cuidados y el exceso-escasez de productos²⁶.

La falta de formación por parte de los profesionales sanitarios en los acrónimos de aplicación y abordaje de PLH junto al desconocimiento de recomendaciones basadas en la evidencia en el tratamiento de las heridas crónicas disminuye la formación de los alumnos a su cargo. En ocasiones no perciben la figura de enfermera-tutora claramente definida. Manifiestan que las actividades y procedimientos más frecuentes se los explican detalladamente al inicio de las prácticas. Señalaron los inconvenientes que, a su parecer, tiene el que se les distribuyan actividades a realizar y no pacientes a los que cuidar²⁷.

El conocimiento y uso de acrónimos sirve como mecanismo sencillo, aplicable y lógico para desarrollar el concepto de PLH, fundamental en un proceso cicatricial correcto y ordenado como objetivo final del plan de cuidados de enfermería.

El estrés de los estudiantes de enfermería marca su formación durante el período de prácticas clínicas. Por tanto, se hace necesario que el aprendizaje teórico que sustenta las prácticas clínicas atienda las necesidades que los propios estudiantes de enfermería demandan²⁸. Entre las limitaciones del presente estudio destacamos la creación de un cuestionario ad hoc para evaluar el conocimiento de los estudiantes sobre heridas crónicas debido a que no existía ningún formulario previo.

Con el presente estudio recomendamos la utilización del acrónimo DOMINATE, basándonos en los resultados obtenidos por parte de profesionales no experimentados en el mundo de las heridas crónicas, y como primera formación para estudiantes por abordar de manera integral al paciente con herida, no solo la herida en sí.

Creemos que en investigaciones futuras el abordaje de las heridas crónicas debe comenzar desde la universidad, cuando se adquieren la mayoría de los conocimientos y siempre basado en la evidencia. Además, si la enfermería se reconoce como la encargada de la cura de heridas, es imprescindible el abordaje en la formación de los futuros graduados en este ámbito de asistencia.