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INTRODUCCIÓN
Las úlceras de la extremidad inferior (UEEII) han sido un problema de salud a lo largo de la historia y siguen siendo, en la actualidad, un problema global. Afectan al 1-3% de la población, con altos costes involucrados en su tratamiento; constituyen aproximadamente el 2,5% de los presupuestos totales de la atención sanitaria en Europa y América1.
Según el Primer Estudio Nacional de Prevalencia de Úlceras de Pierna en España, realizado por el GNEAUPP en el año 2002, la prevalencia de UEEII en mayores de 14 años fue del 0,156%. Un 0,09% correspondió a úlceras de etiología venosa; un 0,013%, a úlceras de etiología arterial; un 0,026%, a úlceras de etiología mixta, y un 0,027% a úlceras de pie diabético. La prevalencia de estas úlceras de pie diabético en la población diabética se estimó en un 0,53%. Esta prevalencia se triplica en la población mayor de 65 años en comparación con la población adulta2.
Dentro de las UEEII cabe destacar las úlceras de etiología venosa, ya que representan aproximadamente el 70% de todas las UEEII1. Son más frecuentes en mujeres (67,2%) que en hombres (32,8%)2, con una tasa de recurrencia que oscila en torno al 17% durante el primer año y entre el 55% y el 60% durante los primeros 5 años3, por lo que constituyen un importante problema de salud por su frecuencia, alta tasa de recurrencia, carácter crónico y dolor.
Este dolor de las UEEII es uno de los motivos que hace que su carácter permanente cause una limitación funcional y aleje poco a poco al paciente del desempeño de las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. Puede producir efectos negativos física, psíquica y socialmente. En definitiva: influye directamente en la calidad de vida4,5. Las opciones analgésicas para el control del dolor asociado a estas úlceras se basan generalmente en medidas farmacológicas. Entre ellas se incluyen:
La administración de anestésicos locales6 por vía tópica (mepivacaína al 3,5%).
La administración de diversos fármacos con acción analgésica sistémica. Para el dolor moderado y ocasional: analgésicos no opioides; y para el dolor intenso y constante: opiáceos y derivados en sus diferentes formas de presentación, contribuyendo directamente al control analgésico global, aunque pueden producir efectos no deseables7.
El sevoflurano es un anestésico general inhalatorio del grupo de los éteres halogenados, con un adecuado perfil de seguridad, indicado en la inducción y mantenimiento de la anestesia general en el proceso quirúrgico en adultos y niños. Dicho efecto se ha asociado a sus efectos sobre el sistema nervioso central, no siendo tradicional su empleo por otras vías que no sean inhaladas, al considerarse que no posee más efectos8.
Sin embargo, hoy en día se le conoce una acción analgésica a nivel central9) y periférico10, aunque tradicionalmente se ha considerado que los anestésicos halogenados carecen de acción a este segundo nivel11.
Actualmente, el uso clínico de este producto ha llevado a algunos autores a considerar la posibilidad de nuevos efectos del sevoflurano a través de otras vías de administración. Más exactamente por vía tópica.
A la gran mayoría de los profesionales, la aplicación tópica de sevoflurano líquido (fuera de ficha técnica) sobre las UEEII para conseguir la analgesia puede resultar novedosa, cuando no sorprendente, por el simple hecho de que llevan más de 20 años administrando sevoflurano por vía inhalatoria y, hasta ahora, apenas se han cuestionado otras vías de administración10. Por ello, se plantea la siguiente pregunta: ¿proporciona nuevos efectos la aplicación del sevoflurano de forma tópica en UEEII?
OBJETIVO
Sintetizar las evidencias científicas disponibles sobre el uso del sevoflurano aplicado de forma tópica en UEEII.
METODOLOGÍA
Revisión sistematizada de la literatura científica, siguiendo la Guía PRISMA. Los apartados descritos en este documento se basan en la Declaración PRISMA12.
Aquellos que no aparecen reflejados no procedían en el estudio (http://www.prisma-statement.org/PRISMAStatement/Default.aspx).
Fuentes de información
Se realizó una búsqueda bibliográfica desde el comienzo de su indexación hasta junio de 2018 en las principales bases de datos nacionales e internacionales.
Nacionales: CUIDEN Plus y ENFISPO.
Internacionales: Cochrane Library Plus, Medline (a través de PubMed), CINAHL, EMBASE, LILACS.
Búsqueda
Para la búsqueda en Medline, CINAHL y EMBASE se utilizaron los descriptores del Medical Subject Headings (MeSH), y para las demás bases, los descriptores propios de sus tesauros.
Se identificaron los estudios primarios relevantes, utilizando para ello un lenguaje controlado (tabla 1).
SELECCIÓN DE LOS ESTUDIOS
Todos aquellos estudios donde se utilizara el sevoflurano aplicado de forma tópica en las UEEII, sin restricción de idiomas. Los estudios fueron seleccionados a partir del título12) y del resumen y se obtuvieron a texto completo para un análisis más detenido.
Proceso de extracción de datos
La selección de referencias, inclusión de artículos y extracción de los datos ha sido realizado por la misma persona.
Características de los estudios
De cada estudio incluido se extrajeron: autores, año de publicación, país, participantes, intervención, comparación, resultados, diseño del estudio, lugar de seguimiento, periodo de seguimiento y cantidad de sevoflurano utilizada.
Síntesis de los datos
Se ha realizado una síntesis utilizando estadística descriptiva de todos los estudios que incluían en sus resultados: nivel de dolor antes y después de la instilación de sevoflurano y duración de la analgesia tópica.
Para dichas variables se calcularon medidas de tendencia central (media y mediana) y medidas de dispersión (varianza y desviación estándar). Posteriormente, se realizó inferencia sobre la media, calculando el intervalo de confianza (IC) al 95% con sus límites inferior y superior correspondientes.
RESULTADOS
Selección de los estudios
En total se encontraron 117 registros identificados mediante búsquedas en las diferentes bases de datos (fig. 1). El número de registros adicionales identificados mediante otras fuentes (congresos de la Sociedad Española de Heridas) fue n = 3.
El número de citas por duplicidad eliminadas fue 38, siendo el número de registros cribados de 82, de los cuales se excluyeron 66 por no estar relacionado, en su resumen, con el objetivo a estudio.
El número de artículos a texto completo evaluados para su elegibilidad fue de 16, de los cuales se excluyeron 8:
4 por ser cartas al editor/director, como artículos de opinión, sin aportar nada.
4 por ser artículos con diferente título, pero mismo contenido que otro estudio ya incluido.
Finalmente, el número de estudios incluidos en la síntesis cualitativa fue de 8.
En la tabla 2 se presentan las principales características de los 8 estudios seleccionados.
Tabla 2. Características de los estudios incluidos.
EVA: escala visual analógica; EVS: escala verbal simple; N/A: no aplicable; N/E: no especificado; NPS: Numeric Pain Scale (escala numérica del dolor).
Se describieron los siguientes resultados:
En los cuatro casos clínicos de la tabla 2 se estudió a participantes mayores de 60 años con UEEII de etiología venosa resistentes a analgesia local y/o sistémica. En todos ellos se aplicó sevoflurano de forma tópica (en cantidades dispares). En dos de ellos, el seguimiento se realizó en ámbito hospitalario y en los otros, dos en domicilio. En cuanto a los resultados, en todos ellos se produjo una disminución del dolor (reflejado en la escala analgésica del dolor empleada). Únicamente se describió un único efecto adverso (irritación pruriginosa leve) en el caso clínico de Gerónimo-Pardo et al.13.
En la serie de casos de Imbernón et al.14 se incluyó a 3 participantes con UEEII infectadas por Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus resistente a meticilina. Se instiló sevoflurano a una cantidad determinada de 1 ml/cm2 del tamaño de la úlcera. Este tratamiento se realizó cada 48 horas durante 30 días, sin utilización de ningún antibiótico por vía sistémica. A los 30 días se obtuvo la erradicación de la infección por S. aureus resistente a meticilina (cultivo negativo a los 30 días); sin embargo, la infección por P. aeruginosa persistió (cultivo positivo a los 30 días).
En las dos series de casos restantes, se incluyó a diversos pacientes con UEEII que presentaban dolor por encima de 4 puntos en las escalas del dolor empleadas. Se aplicó sevoflurano a una cantidad determinada de 1 ml/cm2 del tamaño de la úlcera, y como resultado se incluyó una disminución importante del dolor durante más de 10 horas. Se describieron como efectos adversos: irritación pruriginosa leve y eritema perilesional, entre otros.
Por último, en el estudio observacional prospectivo realizado por Dámaso Fernández-Ginés15) se incluyó a 15 pacientes con UEEII de etiología venosa, con dolor igual o superior a 7 puntos en la escala visual analógica (EVA). Estos 15 pacientes fueron asignados aleatoriamente en dos grupos en una proporción 2:1:
Grupo 1 (n = 10): analgesia sistémica con morfina + limpieza con suero salino fisiológico + instilación líquida de sevoflurano (1 ml/cm2 del tamaño de la úlcera) + cuidado estándar.
Grupo 2 (n = 5): analgesia sistémica con morfina + limpieza con suero fisiológico + cuidado estándar.
Grupo 1: número de instilaciones diarias por paciente 2,17 ± 1,24 (duración media entre 8 y 12 h). Reducción del dolor en la EVA de 5,7 ± 2,0 puntos (p = 0,001). Reducción de la dosis de morfina diaria a 20 mg/día a partir del día 30. Se produjo una disminución de la superficie ulcerosa de 1 cm2 en 12,2 días. Efectos adversos: eritema leve en 4 pacientes.
Grupo 2: puntuación en la EVA basal con opioides de 7,41 ± 1,49 puntos, valores que se mantuvieron durante todo el seguimiento. No se redujo la dosis de morfina en todo el seguimiento: 65 mg/día (±5 mg). Se produjo una disminución de la superficie ulcerosa de 1 cm2 en 39,3 días.
El nivel del dolor medio según diferentes escalas que puntuaban entre 0 y 10 puntos, en todos los estudios que lo reflejaban (n = 5), fue:
Antes de la instilación de sevoflurano: 8,5 puntos (IC 95% 7,119,89).
Después de la instilación de sevoflurano: 2,5 puntos (IC 95% 1,42-3,57).
La duración media de la analgesia tópica del sevoflurano, en todos los estudios que lo reflejaban (n = 5), fue de 10,94 horas (IC 95% 8,7813,10).
DISCUSIÓN
Resumen de la evidencia
El volumen de investigación sobre el sevoflurano aplicado de forma tópica es muy escaso. Únicamente se han encontrado casos clínicos aislados, series de casos y un estudio en el cual asignan dos grupos de forma aleatoria, pero no indican que sea un ensayo clínico, lo catalogan como observacional prospectivo (debe faltar algún trámite o alguna autorización que se desconoce, para poder catalogarlo como ensayo clínico).
Sería importante diseñar estudios con una metodología robusta para explorar las áreas de incertidumbre sobre el sevoflurano aplicado de forma tópica.
Con base en la investigación, se proponen tres áreas de posible utilidad clínica:
Efecto analgésico local
Casi todos los estudios muestran que el sevoflurano aplicado de forma tópica disminuye el dolor (dolor resistente con analgesia sistémica) de forma rápida, intensa y duradera.
Podría tener un papel clave para el control del dolor, con apenas efectos secundarios, mejorando la efectividad real si se demuestra una mejor adherencia de los profesionales clínicos a su uso y una mejor tolerancia de los pacientes. Pero precisa de estudios más robustos.
Efecto antibacteriano
Un estudio muestra que el sevoflurano aplicado de forma tópica erradica la infección localizada causada por S. aureus resistente a meticilina a los 30 días, por lo que también podría tener un papel importante en este aspecto; pero se requieren de estudios más robustos en este aspecto que así lo demuestren.
Efecto promotor de la cicatrización
En esta revisión, varios estudios muestran que el sevoflurano aplicado de forma tópica disminuye la superficie ulcerosa; pero esta disminución podría estar influenciada por el cuidado estándar aplicado posteriormente. Este aspecto requiere de más investigación.
No existe actualmente dosis recomendada para este tipo de uso; aunque la mayoría de los estudios muestran la cantidad de 1 ml/cm2, se siguen requiriendo más estudios para que así se recomiende.
No obstante, el sevoflurano presenta dos problemas añadidos: en primer lugar, su elevado precio, que dificulta su uso habitual en la práctica; en segundo lugar, al tratarse de un anestésico inhalado y de fácil evaporación, se corre el riesgo de intoxicación o sufrir parte de sus efectos al usarlo.
LIMITACIONES
La mayoría de los estudios son casos clínicos, series de casos y estudios observacionales.
CONCLUSIONES
Si bien los escasos estudios parecen sugerir un importante efecto analgésico aplicado de forma tópica16,17, un probable efecto antibacteriano14) y un posible efecto promotor de la cicatrización15,16,18, quedan por concretar muchos aspectos (dosis, pautas, márgenes terapéuticos, etc.) que permitan concretar su utilización idónea en esta forma de aplicación.
Puede ser una buena opción analgésica en UEEII dolorosas, e incluso existe la posibilidad de poder extrapolarse a otras úlceras dolorosas: mejorando el confort, infiriendo en la calidad de vida o en proporcionar una muerte digna; evitando con ello tratamientos sistémicos, invasivos y en definitiva a un sufrimiento diario19.
Serían necesarios más estudios comparativos con muestra de mayor tamaño, con mejor calidad en sus diseños, de forma que sea posible la realización de un metaanálisis a posteriori.
