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INTRODUCCIÓN
La población anciana es la que presenta una mayor prevalencia de problemas de dolor1. Desde un punto de vista demográfico, es la población de mayor crecimiento mundial2, por lo que cada vez habrá más personas aquejadas por el problema del dolor.
El dolor es una manifestación subjetiva, que además se encuentra unida a cuestiones culturales y demográficas. Clark et al. señalan que existen diferencias en la información del mismo según las personas residan en zonas urbanas o rurales3. Gokkaya et al.4 concluyen que existe una alta prevalencia de manifestación de dolor en personas con el siguiente perfil: mujer, de bajos ingresos económicos, con apoyo social bajo, alta depresión y presentación concomitante de otras enfermedades.
El dolor se puede considerar, según la Asociación Internacional para el Estudio y Tratamiento del Dolor, “como una experiencia sensorial y emocional no placentera, que se encuentra asociada a un daño real, potencial o descrita en términos de dicho daño”5.
Es difícil establecer cuándo un dolor se puede convertir en crónico, existiendo consenso respecto a que, tras una intervención, se debe sobrepasar suficientemente un tiempo adecuado de recuperación fisiológica y funcional5. Algunos autores elevan este nivel de prevalencia del dolor crónico incluso al 80%6.
Frente a la consideración del dolor como una sintomatología más, existe el “síndrome del dolor total”7, que se produce cuando este es tan intenso que se convierte en el centro de preocupaciones del sujeto, bloquea su relación con las demás personas y se convierte en una amenaza para que la persona afronte su vida.
Respecto a las investigaciones que han estudiado el dolor en poblaciones ancianas, pocos trabajos se han centrado en el tratamiento no exclusivamente farmacológico que se debe llevar a cabo en los últimos momentos de la vida, salvo el trabajo de Gibson y Schroeder8. Hay estudios que manifiestan que se sabe poco sobre cómo generar estrategias adecuadas para evitar que se padezca dolor9.
Igual que Casten et al.10, Feeney verifica que la ansiedad es el único factor que de forma inequívoca predice la información de dolor, poseyendo una explicación de varianza del 27%, dato elevado para producirse por el efecto de una única variable1.
Este dato es recogido en estudios que tratan de establecer cuál debe ser el sistema asistencial destinado a las personas mayores para afrontar el tratamiento del dolor y que especifican que, junto con el dolor, siempre se manifiesta de forma concomitante la ansiedad11.
Lence et al.12 demuestran cómo actuando sobre los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina se produce una reducción de los niveles de ansiedad y depresión y, consecuentemente, los sujetos informan de menores manifestaciones de síntomas somáticos, entre ellos de dolor.
Estudios de prevalencia indican que la depresión y la ansiedad son variables relacionadas con la aparición de dolor13. Utilizando técnicas multivariadas, se puede demostrar que la única variable que siempre predice el nivel de dolor de los sujetos es la ansiedad, mientras que la depresión no lo es de manera habitual10.
Pero la interacción social también tiene su importancia. Uno de los trabajos más importantes que demostraron cómo los niveles de interacción social de los ancianos, así como sus niveles de depresión, influyen en informar de diversos niveles de dolor es el de Mavandadi et al.14. El dolor crónico se ve especialmente afectado en los mayores por variables de índole psicológica y social; así, la evaluación y el tratamiento del dolor crónico no deben limitarse a su sintomatología física, sino que deben basarse en un enfoque multidimensional15.
El manejo del dolor, especialmente en los centros para mayores, es un tema complejo debido a sus implicaciones psicosociales, a los déficits formativos que frecuentemente presentan los profesionales y al desconocimiento de estrategias no farmacológicas de manejo del dolor, entre otros factores16.
El dolor puede ser una importante arma para demandar apoyo social, más atenciones de los demás o para facilitar la evitación de la realización de determinadas actividades17. El apoyo social, además, desempeña un papel importante en la moderación de los efectos del dolor, así como en la aparición de menores niveles de depresión18. Existe consenso sobre que el apoyo social es un concepto clave en gerontología social19,20.
Algunos autores han enfatizado cómo otras variables, aparte de las citadas, están asociadas al dolor; como por ejemplo el estrés percibido, así como la percepción de control21. Sofaer et al.9 recalcan la idea del control, añadiendo la de que el anciano pueda ser lo más independiente posible. Un grave problema es cómo la aparición del dolor provoca limitaciones en la realización de las actividades de la vida diaria22.
OBJETIVOS
Analizar si la ansiedad es la variable de mayor peso específico en el grado en que un sujeto informa de la sensación de dolor, verificando así el dato de trabajos que sitúan a esta variable como la clave explicativa del problema.
Establecer de manera clara el papel que tienen las variables de clima social e interacción social en el proceso de dolor.
MÉTODOS
Participantes
El estudio se llevó a cabo en tres equipamientos residenciales de Galicia (noroeste España). Fueron seleccionados todos los ancianos que recibían medicación por manifestación de dolor y se les igualó con el mismo número de sujetos que no hubieran manifestado dolor y, consecuentemente, no recibían medicación al respecto. En uno de los centros participaron 28 personas, en otro 28 y en otro 18.
La muestra final resultante fue de 74 ancianos (37 manifestaban dolor crónico y 37 no), con edades entre los 60 y los 84 años (M = 73,9; y DT = 10,4), siendo el sexo mayoritariamente femenino (un 53,49% respecto a un 46,51% de varones).
Se trabajó con mayores sin deterioro cognitivo, fijándose como criterios de inclusión que los sujetos alcanzasen una puntuación superior a 24 puntos en el Mini Mental23,24 y una puntuación superior a 60 puntos en el Índice de Barthel25.
Procedimiento e instrumentos
Como elementos de inclusión de cada sujeto en uno u otro grupo se utilizó tanto el estar medicado por dolor crónico como un informe subjetivo de cada residente, que en una escala del 1 al 10 debía especificar la intensidad media del dolor que sentía. Para ser incluido en el grupo de dolor era preciso, además de estar medicado, obtener puntuaciones en la escala subjetiva superiores a 5 puntos. Para pertenecer al grupo control (no medicado) se requería que, en dicha escala, se obtuvieran puntuaciones inferiores a 3.
Los datos fueron recabados por tres profesionales (con las titulaciones de Enfermería, Psicología y Trabajo Social), ajenos a los equipamientos donde se llevó a cabo la investigación, durante los meses de septiembre y octubre de 2019. De cada sujeto se recogieron también datos demográficos y clínicos (antecedentes, características del dolor e interferencia sobre su vida cotidiana). Además, se recogió información mediante la aplicación de dos test psicológicos:
El cuestionario STAI26, para determinar el nivel de ansiedad de cada participante. Mide dos dimensiones de la ansiedad: ansiedad estado y ansiedad rasgo.
El cuestionario de apoyo social MOS para medir el clima social27. Hay dos componentes importantes del apoyo social: apoyo estructural (tamaño de la red social) y apoyo funcional (apoyo percibido). El apoyo funcional es quizás el aspecto más importante y multidimensional, incorporando los siguientes factores: emocional (amor, empatía), instrumental (tangible), informativo (asesoramiento o retroalimentación), estima (ayuda en la autoestima) y compañerismo durante el tiempo libre. El cuestionario MOS evalúa la percepción de apoyo del participante.
Se ha utilizado un diseño transversal, analizando los datos recogidos mediante el programa estadístico SPSS versión 22 para Windows y realizándose análisis descriptivos, correlacionales, inferenciales y de regresión. Para todos los análisis se estableció un nivel de confianza estadística p < 0,05. Los procedimientos utilizados han sido realizados de acuerdo con lo dispuesto en la normativa vigente sobre protección de datos de carácter personal.
RESULTADOS
Análisis previos: fiabilidad de los instrumentos de medida
Inicialmente, se calculó la fiabilidad mediante el alpha de Cronbach. Los valores son muy elevados para el cuestionario de MOS (0,904) y muy aceptables para las variables de ansiedad (ansiedad estado, 0,508; ansiedad rasgo, 0,436). Por tanto, es posible afirmar que los instrumentos de medida son fiables, cumpliendo adecuadamente el requisito previo para analizar los datos que permitirán corroborar o no nuestras hipótesis.
Análisis de datos de comparación de las dos submuestras
A continuación, se presentan los resultados de los análisis estadísticos que permiten determinar si las variables dependientes analizadas ofrecen valores diferentes en función de que los sujetos estén tomando analgésicos o no, así como de su informe subjetivo de dolor, que ha sido la manera operativa de referirnos a la variable criterio, dolor versus no dolor.
La tabla 1 ofrece resultados de los principales estadísticos descriptivos: media, desviación típica y error típico de medida. Como puede observarse, la ansiedad estado es superior en los sujetos que toman analgésicos, cuestión que ocurre también con la ansiedad rasgo. Respecto al clima global, las puntuaciones son similares en ambos grupos, si bien con un pequeño incremento en aquellos sujetos que componen la muestra de dolor. Con respecto a las variables integrantes del clima social, observamos cómo ambos grupos poseen valores casi idénticos en apoyo emocional y las diferencias en apoyo instrumental son pequeñas, si bien expresan un valor ligeramente superior para la muestra de sujetos que manifiestan dolor. Las diferencias en interacción social positiva son mínimas, así como en apoyo afectivo. Más diferencial parece ser el indicador del número de amigos que poseen, superior en aquellos sujetos que toman analgésicos. También en familiares cercanos encontramos una diferencia a favor de los sujetos que manifiestan dolor y, contrariamente a lo esperado en función de datos anteriores, los sujetos que no manifiestan dolor presentan una media de visitas más elevada. Las diferencias entre ambos grupos son pequeñas, por lo que resulta imprescindible aplicar una técnica de significación de diferencia de medias.
La tabla 2 permite observar los resultados de aplicar una prueba t de diferencia de medias entre grupos. Previamente se determinó si las varianzas de ambos grupos eran homogéneas, utilizando la prueba de Levene, y cuyos resultados aparecen en las primeras columnas; cuando la significación en dicha prueba obtuvo resultados inferiores a 0,05, se utilizó la prueba t para medias con varianzas no homogéneas, y si el valor de significación era igual o superior a 0,05, se utilizó la prueba de diferencias de medias para varianzas homogéneas.
Tabla 2. Diferencia de medias entre subgrupo de no dolor y de dolor
Sig.: significancia; g.l.: grados de libertad.
Los resultados ponen de manifiesto cómo solo dos variables permiten afirmar que existen diferencias entre ambos grupos: la ansiedad estado y la ansiedad rasgo. Contrariamente a lo esperado, ninguna variable de clima social mostró diferencias significativas. Sin embargo, las dos variables que miden ansiedad obtienen resultados muy significativos, mostrando una ansiedad mayor en los sujetos medicados (y por lo tanto con dolor) frente a los no medicados.
Dado que los análisis anteriores analizan cada variable por separado, se aplicaron a continuación dos tipos de análisis que permitieran obtener información de la interacción entre las variables. Primeramente, las correlaciones de Pearson existentes entre variables; y, en segundo lugar, una regresión lineal. La exposición de los resultados de las correlaciones se recoge en la tabla 3.
Tabla 3. Correlaciones de Pearson entre las variables del estudio
aLa correlación es significativa al nivel 0,05 (bilateral).
bLa correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral).
Como puede observarse, existe una correlación significativa positiva entre las dos medidas de ansiedad, así como entre el clima global y los dos tipos de ansiedad; lo mismo ocurre con el apoyo emocional. El apoyo instrumental solo correlaciona con las variables de clima. La interacción social positiva correlaciona, además de con otras variables de clima, con la ansiedad rasgo, de manera negativa. El apoyo afectivo correlaciona negativamente con ambas variables de ansiedad, así como con las variables de clima. Sin embargo, el número de amigos, tener familiares cercanos y la media de visitas recibidas no presenta correlación significativa con las variables de ansiedad, y raramente con las de clima. Estos resultados apoyan que estamos trabajando con tres conceptos diferentes: ansiedad, clima social y presencia real de otros; y cómo la ansiedad, y específicamente la ansiedad rasgo, se relaciona negativamente con el clima global en general y con el apoyo emocional en particular. Entre las variables de interacción real, la variable número de amigos es la que presenta mayores correlaciones significativas con alguna variable de clima, específicamente con el clima global y de nuevo con el apoyo emocional.
Se realizó también un análisis de regresión lineal para determinar qué variables son más predictoras del dolor, tomando todas ellas en su conjunto. El resumen de los resultados del modelo muestra cómo el valor de R2 no es muy elevado (0,301), pero es altamente significativo (0,005).
La tabla 4 ofrece los coeficientes, tanto no estandarizados como tipificados, de aporte de cada variable a la predicción de dolor, y como puede observarse, solo la ansiedad rasgo implica un aporte significativo al modelo. Además, el clima global fue eliminado al presentar una tolerancia nula.
Tabla 4. Coeficientes y significaciones del modelo de predicción del dolor
aVariable dependiente: analgésicos.
Por último, se realizó un análisis factorial para cada uno de los grupos por separado, dolor y no dolor, para poder determinar si la estructura factorial y los factores resultantes eran similares o no en ambos grupos. Comenzando por el grupo que no informaba tener dolor, el número de factores significativos (varianza explicada superior a 5% y autovalores superiores a 1), que explican un 38,28% de la varianza, un 18,54, y un 14,22% de la misma, respectivamente. El total, el porcentaje de variable explicada, es de un 71%, resultado bastante favorable. La matriz de componentes rotados nos permite verificar el aporte de cada variable al factor en el que más saturan (se han eliminado las saturaciones en los otros factores). La tabla 5 muestra cómo todas las variables de clima junto con la variable interacción real “número de amigos” saturan primordialmente en el primer factor, las dos variables de ansiedad conforman el segundo factor, y el tercer factor lo forman las variables de interacción real salvo, lógicamente, número de amigos. Esta estructura factorial, por lo tanto, verifica la existencia de los tres grandes grupos de variables citados, salvo con la excepción de la variable número de amigos (variable de clima).
Tabla 5. Matriz de componentes rotados del subgrupo de no dolor
Método de extracción: análisis de componentes principales; método de rotación: normalización Varimax con Kaiser.
aAnalgésicos = no.
bLa rotación ha convergido en 4 iteraciones.
La aplicación de la técnica del análisis factorial a los sujetos pertenecientes al grupo de dolor permite determinar la existencia de nuevo de tres factores con explicaciones de varianza bastante similar a los encontrados para el grupo de no dolor, y que entre los tres suman una explicación del 74%, bastante adecuada.
La tabla 6 permite verificar en qué factor satura de manera primordial cada variable. Como se puede observar, nuevamente las variables de ansiedad se sitúan en el mismo factor, y de nuevo el primer factor es de clima social, si bien en este caso el apoyo instrumental se excluye del mismo, perteneciendo a este factor la tenencia de familiares cercanos y no el número de amigos. De hecho, el número de amigos deja de ser una variable de clima y se convierte en un integrante que correlaciona negativamente con la ansiedad. Por último, el tercer factor integra las variables de interacción real (salvo la mencionada de número de amigos) y añade el apoyo instrumental.
DISCUSIÓN
Analizando los resultados obtenidos, primeramente, hemos de matizar los datos de Gokkaya et al.4 puesto que, en nuestro estudio, los sujetos con dolor mostraban mayor cantidad de amistades y familiares, aunque no evidencien diferencias significativas respecto al grupo control, mostrando estos mayor número de visitas.
Si bien McCracken indicaba que la manifestación de dolor puede señalar intención de conseguir más atención17, no podemos pronunciarnos claramente ya que, aunque los sujetos sin dolor recibían mayor número de visitas, eran los sujetos con dolor los que tenían mayor interacción social positiva.
Coincidimos con Ferrer28 en el hecho de que los pacientes con dolor crónico muestran valores más elevados de ansiedad rasgo que en grupos controles normales. En nuestro caso, también la ansiedad estado manifestó diferencias significativas entre ambos grupos, coincidiendo con Casten et al.10 y Fenney1.
Este estudio permite efectuar una serie de conclusiones que especificamos a continuación:
Las mayores diferencias entre los sujetos que manifiestan tener o no tener dolor se encuentran en las variables de ansiedad, y especialmente en la ansiedad rasgo. La ansiedad rasgo es el mayor predictor de la toma de analgésicos contra el dolor.
Las variables utilizadas se agrupan en torno a tres factores: ansiedad, clima social e interacción real.
Existe una correlación negativa entre la ansiedad y el clima social: altos niveles de ansiedad implican mayor deterioro del clima social.
El apoyo emocional y el clima social general son las variables de clima que más correlacionan negativamente con la ansiedad.
La variable de interacción real (número de amigos, tener familiares cercanos y la media de visitas recibidas) no presenta correlación significativa con las variables de ansiedad y raramente con las de clima.
Entre las variables de interacción real, la variable número de amigos es la que presenta mayores correlaciones significativas con alguna variable de clima, específicamente con el clima global y el apoyo emocional.
Para el grupo de sujetos que no manifiestan dolor, el número de amigos se comporta como una variable similar al clima social. Sin embargo, esta variable no expresa clima social en los sujetos con dolor, sino que se une a la ansiedad de manera negativa.
Para el grupo con dolor, la variable tenencia de familiares cercanos es la que actúa concomitantemente con las variables de clima social.
Por último, para los sujetos con dolor, el apoyo instrumental se manifiesta junto con las variables de interacción real.
Se demuestra, tal y como recogían estudios previos1,10,11, que la ansiedad es el predictor más importante del grado en que un sujeto informa tener dolor. Por otra parte, las variables de interacción real (número de amigos, tener familiares cercanos y la media de visitas recibidas) predicen menos la manifestación de dolor crónico que las que se refieren a clima social en general, es decir, a las de ámbito subjetivo, redundando en la idea de la subjetividad del dolor18.
La gestión del dolor es una prioridad social y sanitaria que precisa de una actuación multidisciplinar compleja29. La formación de los profesionales sobre el manejo del dolor posibilita una mejor atención y cuidados30, también en patologías oncológicas y en el proceso final de la vida31,32. Se considera que determinados instrumentos de medida del clima social, como es el caso de la Escala MOS27, son sensibles para predecir la aparición de dolor crónico. Manipulando sus variables integrantes, el personal que desempeña su trabajo en el ámbito sociosanitario puede disponer de formas útiles que ayuden a mejorar positivamente a los ancianos en la mejora de su calidad de vida.
