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INTRODUCCIÓN
Vivimos en una sociedad cada vez más envejecida y, aunque hoy en día un buen número de personas mayores gozan de buena salud, la edad avanzada y la pérdida de autonomía están estrechamente relacionadas, por lo que la institucionalización es una opción que cada vez más familias adoptan para su cuidado. El perfil actual de gran parte de las personas mayores que viven en centros residenciales se caracteriza por un elevado nivel de dependencia, que requiere de cuidados de larga duración relacionados principalmente con las necesidades básicas, siendo frecuentes las situaciones de riesgo de caídas y las conductas asociadas al deterioro cognitivo1. Todo ello ha dado lugar a que en el modelo tradicional de atención geriátrica el uso de sujeciones físicas sea una práctica habitual, a pesar de las consecuencias negativas que tienen para la salud y la dignidad de las personas mayores2,3.
Las sujeciones mecánicas o físicas son “cualquier dispositivo, material o equipo aplicado a una persona, unido a ella o cerca de su cuerpo, que no puede ser controlado o retirado con facilidad por ella misma y que deliberadamente evita o intenta evitar su libertad de movimiento y/o el natural acceso a su cuerpo”4. En España, en la actualidad no se dispone de un marco legislativo específico que regule la utilización de sujeciones, lo que ha llevado a tener como referencia normas de nivel tanto internacional como nacional que hacen alusión genérica a su uso o a los derechos fundamentales que se ven comprometidos5,6. Como consecuencia, todavía en las últimas décadas del siglo pasado, el uso de sujeciones en el entorno de la atención geriátrica estaba sujeto a la buena praxis del profesional. Se utilizaban materiales no homologados y era una práctica habitual no hacer partícipes a los familiares en la toma de decisiones sobre su empleo. La principal justificación para el uso de contenciones era la protección del usuario frente a caídas y accidentes, así como evitar posibles denuncias asociadas.
Con la llegada del nuevo siglo, la preocupación por un uso racional de las sujeciones se hace más patente, tanto por los residentes y familiares como por los ciudadanos en general y los profesionales en particular. Son destacables las iniciativas de las administraciones públicas autonómicas para una regulación específica sobre las indicaciones y límites de uso de estas medidas restrictivas7,8. Asimismo, el posicionamiento de distintas entidades, asociaciones y grupos profesionales, que han elaborado documentos técnicos o guías de buenas prácticas2,4,9,10, coincide en señalar que el uso de sujeciones atenta contra los derechos fundamentales, ya que privan a la persona mayor de libertad, dignidad y autoestima, y se aconseja el consentimiento informado cuando vayan a ser utilizadas más allá de un episodio agudo.
En este escenario, han surgido también movimientos que apuestan por el abandono de las sujeciones y que reclaman alternativas al modelo tradicional de atención geriátrica. Son ya distintos colectivos los que apuestan por su implantación y varios centros residenciales los que ya han puesto en marcha esta experiencia3,4. Sus propuestas de cuidado, que han generado una gran controversia entre los profesionales, van desde sujetar, pasando por sujetar lo menos posible, hasta no sujetar. Sin embargo, en la actualidad sigue sin ser un modelo consolidado ni tampoco se cuenta con suficiente evidencia que permita apostar por el mismo. Parece, por tanto, oportuno plantear como objetivo de este trabajo analizar la evidencia científica en torno a la efectividad del modelo de cuidado sin sujeciones en las residencias de ancianos.
METODOLOGÍA
Se ha realizado una revisión narrativa a partir de una búsqueda bibliográfica en bases de datos de ciencias de la salud: PubMed, Cuiden, la Biblioteca Cochrane Plus y Cochrane Library, CINAHL, la Biblioteca Virtual en Salud y en el buscador temático Dialnet. La búsqueda se realizó con lenguaje controlado de los tesauros Medical Subject Headlines (MeSH): “Restraint, physicaly”, “Nursing homes”, “Safety”, “Quality of life”, “Nursing care”, “Aged”, “Aged, 80 and over” y Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS): “Restricción física”, “Residencia de ancianos”, “Seguridad”, “Calidad de vida”, “Cuidado de enfermería”, “Efectividad”, “Anciano” “Anciano de 80 años y más”.
Para definir la relación entre los términos se utilizaron los operadores booleanos AND y OR y como límites: año de publicación (últimos 10 años), idioma (inglés y español) y edad (65 años o más y 80 años o más).
Posteriormente, se procedió a la lectura de los resúmenes de las publicaciones preseleccionadas por el título y se escogieron las que trataban el uso de sujeciones, aunque no exclusivamente físicas, y cuyo sujeto receptor estuviera viviendo en residencias de ancianos. Se excluyeron las que no tenían resumen, estaban duplicadas, se centraban en sujeciones químicas o siendo relativas a sujeciones físicas estaban dirigidas a ancianos hospitalizados, y las investigaciones en fase de proyecto (fig. 1).
RESULTADOS
El análisis documental se realizó a partir de 20 artículos (tabla 1), principalmente ensayos controlados aleatorizados y estudios descriptivos, que generaron cuatro categorías relacionadas con el objetivo de este trabajo.
Tabla 1. Características de los estudios seleccionados para el análisis
GC: grupo de control; GI: grupo de intervención.
Justificación del modelo de cuidados sin sujeciones físicas
La puesta en marcha de los modelos de cuidados sin sujeciones en residencias de ancianos plantea como premisa que la efectividad de las sujeciones mecánicas es dudosa respecto al control de los problemas para los que dicen utilizarse. Tampoco se han hallado estudios que demuestren que su uso mejore la atención a la población anciana institucionalizada y se considera una práctica clínica de pobre calidad, ya que provoca numerosas complicaciones de diferente gravedad e incluso mortales11,12. En ancianos frágiles podría tener importantes consecuencias negativas, algunas directas (asfixia, isquemia, compresión del plexo braquial, magulladuras o laceraciones) y otras indirectas (úlceras por presión, incontinencias urinaria y fecal e incremento de las tasas de mortalidad). Asimismo, suelen empeorar la confusión y agitación de los residentes, generándoles humillación, miedo, retraimiento y otros trastornos emocionales. El estrés que provocan es tal que, aparte de lesiones y caídas, incluso conllevan un riesgo de muerte súbita11.
Existe también relación entre la aplicación de medidas de restricción física y el declive cognitivo. En este sentido, destaca el estudio de Fariña et al., que valora las circunstancias de la muerte de tres ancianos con deterioro cognitivo sometidos a restricción física. Los casos analizados presentaron patrones comunes en relación con la causa de los accidentes, siendo la opresión ejercida por el cinturón incorrectamente colocado en la zona abdominal o en el tórax, ocasionada por el intento de los ancianos de salir de la cama, la que dio lugar a que quedaran atrapados en una posición de riesgo de asfixia12.
Percepción de los profesionales sobre el modelo de cuidados sin sujeciones físicas
Otro aspecto en el que centran la atención los trabajos analizados es el papel que puede tener la actitud de los profesionales para la puesta en marcha de un modelo de cuidados sin sujeciones en las residencias de personas mayores, ya que su percepción sobre los dispositivos de sujeción influye significativamente en su uso. En España se publicó un estudio en 2013 que exploraba las actitudes, los conocimientos y la práctica relacionada con el uso de las restricciones físicas en 378 enfermeras y auxiliares que trabajaban con ancianos. Los resultados señalaron que los profesionales tenían una actitud ligeramente en contra de las restricciones, aunque el 98,7% las había aplicado en alguna ocasión. Un 61,9% mostraba su acuerdo en utilizar restricción física en pacientes con demencia, pero el 32% creía que hay otras alternativas. El 69,1% ignoraba que las restricciones físicas pudiesen causar la muerte y el 69,8% afirmaba que su formación sobre el tema era escasa13. Sin embargo, en otro estudio posterior, también realizado en España por los mismos investigadores, se refleja una actitud positiva hacia el uso de las sujeciones para prevenir caídas y evitar la retirada de dispositivos terapéuticos, considerando inevitable su empleo en la práctica diaria. Los profesionales reconocieron tener escasa instrucción sobre el manejo de sujeciones, lo que podría favorecer esa percepción positiva hacia su uso14. Un estudio similar realizado en Finlandia señalaba que las enfermeras afirmaban que el uso de las sujeciones les producía sentimientos de culpa, pero que no tenían otra elección para garantizar la seguridad de los residentes. Esta investigación también destacó los factores que predisponen al uso de sujeciones (nivel funcional y conducta del residente, garantizar la seguridad, deseo de la familia, normativa de la organización, carga de trabajo del personal); las distintas formas de restringir la movilidad (desde métodos tradicionales hasta medidas indirectas como retirar el dispositivo que ayuda a la movilidad del residente y colocarlo lejos de su alcance); y las posibles alternativas al uso de sujeciones (pasar tiempo con el paciente, escucharlo, tocarlo, calmarlo, uso de un mobiliario y entorno seguros y adaptados, facilitar la interacción con otros residentes, etc.)15.
Influencia de los programas educativos dirigidos a profesionales para facilitar la reducción de sujeciones físicas
En esta categoría se incluyen investigaciones dirigidas a comprobar si la formación de los profesionales que participan en los cuidados a las personas mayores y la introducción de nuevas estrategias organizativas en los centros residenciales favorecen la eliminación de las sujeciones físicas16,17,18,19,20,21,22,23,24,25. Los trabajos analizados apuntan a que en los últimos años han proliferado las iniciativas educativas encaminadas a prevenir, reducir o eliminar el uso de sujeciones, especialmente en las residencias de ancianos, para garantizar cuidados dignos, seguros y respetuosos, mejorando la calidad de vida de los residentes. Mayoritariamente son intervenciones formativas dirigidas a miembros del equipo residencial: formación específica a cuidadores, asesoramiento por enfermeras especializadas, planes de cuidados individualizados, cambios en la política asistencial de los centros o una combinación de varias, lo que se conoce como intervención multicomponente.
En este sentido, el trabajo de Kong et al.16 consistió en un programa multicomponente de reducción de sujeciones en dos residencias de ancianos, en el que participaron 122 enfermeras y auxiliares. El grupo de intervención (GI) recibió tres sesiones formativas presenciales y online y dos sesiones de consultas. Los resultados mostraron diferencias significativas en conocimientos, percepciones y actitudes respecto del grupo control (GC), especialmente a los 3 meses de la intervención. También la investigación de Koczy et al.17 en 45 residencias de Alemania consistió en un curso de formación a los denominados “agentes de cambio”, acompañado de un entrenamiento en ayudas técnicas (protectores de cadera, sensores de temperatura o calcetines antideslizantes). Los resultados señalaron que la probabilidad de ser sometido a contención física se redujo más del doble en el GI, sin observarse efectos negativos relacionados con el uso de psicofármacos o la aparición de problemas conductuales. Aunque se observó que el número de caídas fue mayor en el GI, se relacionó con el aumento de actividad y con que los ancianos que han estado inmovilizados durante algún tiempo son más susceptibles a estas. Otro estudio similar, realizado por Pellfolk et al.18, obtuvo como resultado una modificación en conocimientos y actitudes del personal de enfermería y una disminución en el empleo de sujeciones, sin repercusión en el número de caídas o uso de psicofármacos. Asimismo, Testad et al.19,20 seleccionaron aleatoriamente cuatro residencias de Noruega para realizar una intervención educativa que fue eficaz para mejorar la calidad del cuidado, así como para reducir la frecuencia de uso de sujeciones y el nivel de agitación en los residentes19. En un estudio posterior, llevaron a cabo una intervención, denominada Trust Before Restraint, basada en el cuidado centrado en la persona y en la teoría del proceso de toma de decisiones, dirigida a todo el personal de las residencias, incluidos no cuidadores. Los resultados mostraron que el uso de sujeciones físicas se redujo significativamente como consecuencia de los programas de formación, así como por un cambio en la legislación que regulaba el uso de las sujeciones20.
En distinta dirección apunta el trabajo de Köpke et al.21, que se propone reducir la prevalencia de sujeciones físicas mediante una intervención multicomponente, con una línea de actuación basada en la evidencia y en la teoría del comportamiento planificado, pero no se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas respecto a caídas, lesiones asociadas y uso de psicofármacos.
Gulpers et al.22 llevaron a cabo también una intervención multicomponente en 13 residencias de Holanda que contemplaba la promoción de un cambio en la política institucional, formación al personal de la residencia, asesoramiento de una enfermera especialista y disponibilidad de medidas alternativas. Los resultados indicaron una reducción del 50% en el uso del cinturón de sujeción, sin que por ello aumentara el uso de otro tipo de sujeciones. No se obtuvieron diferencias importantes en el empleo de psicofármacos, caídas y lesiones asociadas. También son destacables los trabajos de Huizing et al.23,24, realizados en Holanda, que combinaron un programa educativo con el asesoramiento de una enfermera especialista, pero, a diferencia de los anteriores, no obtuvieron una disminución de la prevalencia, intensidad y tipos de restricciones utilizadas. La investigación de Gulpers et al.25, también realizada en Holanda, mostró, sin embargo, datos que certifican el éxito de una intervención educativa para prevenir el uso de sujeciones mecánicas en residentes que ingresan por primera vez, sin que ello repercuta en un aumento del uso de psicofármacos, caídas y lesiones asociadas.
Valoración de los beneficios de un programa de eliminación de sujeciones físicas
Gran parte de los trabajos analizados, favorables al uso del modelo de cuidados sin sujeciones, defienden que existen serias dudas en cuanto a la conveniencia de aplicación de medidas restrictivas, por sus implicaciones éticas y legales y por las repercusiones sobre la salud de los residentes. Como se ha mencionado, el uso de sujeciones físicas es un criterio de mala calidad en la atención geriátrica y así lo reconocen distintas investigaciones que coinciden en señalar que los residentes con algún tipo de demencia son más susceptibles de ser sometidos a contenciones físicas26,27,28. Otros estudios comunican que no existe evidencia de que el uso de sujeciones físicas sea una medida eficaz para reducir las caídas o las lesiones asociadas ni para controlar los problemas de conducta en aquellos residentes que presentan demencia26. Sin embargo, sí se ha encontrado relación entre el uso de medidas restrictivas y el deterioro cognitivo. Por el contrario, la participación de los residentes en actividades sociales, la programación de tareas y la interacción con otros residentes se revelaron como factores protectores frente al desarrollo de deterioro cognitivo, además de mejorar su estado de ánimo y, en definitiva, su calidad de vida.
Respecto a los programas de eliminación de sujeciones, se han encontrado estudios que aseguran que pueden eliminarse con razonables niveles de seguridad para los mayores que viven en residencias, mejorando con ello su estado físico y cognitivo, su bienestar psicológico y su calidad de vida27,28. A partir de la implantación de un programa multicomponente, en el que se contemplaba un módulo para la evitación y eliminación de las sujeciones y otro sobre prevención de caídas sin utilización de sujeciones, los resultados informaron de que la prevalencia del uso de sujeciones descendió del 18,1% al 1,6%. Las caídas se incrementaron del 13,1% al 16,1%, pero sin aumento de las consideradas peligrosas, siendo destacable que se produjeran en residentes que ingresaban en un ambiente libre de sujeciones y no en residentes en los que se habían eliminado, por lo que este modelo de cuidados sin sujeciones parece ser seguro a pesar del incremento de las caídas27.
Otro estudio, realizado en España, tenía como motivación principal obtener evidencia acerca de la no existencia de efectos negativos asociados a un programa de eliminación de sujeciones. La investigación se llevó a cabo en dos residencias, con un seguimiento longitudinal durante 2 años, obteniéndose a lo largo de este período siete valoraciones cuatrimestrales efectuadas por equipos multidisciplinares. Se realizó una intervención formativa al personal de la institución con posterior retirada progresiva de las sujeciones físicas en una residencia, mientras que en otra se mantuvieron. En el centro en el que se eliminaron las sujeciones se observó una disminución en el número de caídas; además, sus consecuencias no fueron tan graves, aunque no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los dos centros. La retirada de sujeciones produjo mejoras importantes respecto a la prescripción de psicofármacos. En cuanto al deterioro cognitivo, las alteraciones de conducta y el estado de ánimo empeoraron en el centro con sujeciones mientras que mejoraron de manera notable en el centro sin sujeciones28.
Algunas investigaciones proclives al modelo residencial de cuidados sin sujeciones han trabajado en la búsqueda de alternativas, centrándose en la utilización de tecnología de vigilancia como posible método para garantizar la seguridad de los residentes29,30. Estos trabajos plantean que existe una amplia variedad de dispositivos que se podrían utilizar con tal fin en las residencias, como sensores colocados en diferentes estancias que registran ruidos, movimientos o ausencia de estos, cámaras de vigilancia, chips en la ropa o calzado que permitan acceder a ciertas zonas y no a otras, etc. Estos dispositivos no restringen la libertad de movimientos de los residentes y permiten alertar al personal cuidador si se produce alguna situación que pueda ser peligrosa para la seguridad de la persona mayor.
CONCLUSIONES
El uso de sujeciones en la atención geriátrica residencial sigue siendo una práctica habitual que se justifica, entre otros motivos, por falta de formación del personal, plantillas de trabajadores reducidas, que no permiten una supervisión frecuente, y ausencia de protocolos. Sin embargo, los distintos actores implicados son conscientes de las consecuencias negativas de la restricción física, por lo que no parece que este modelo de cuidados pueda tener cabida en la sociedad actual.
Las razones para implantar un modelo de cuidados sin sujeciones se centran en destacar que no se ha encontrado evidencia de la efectividad de emplear las sujeciones mecánicas para el control de los problemas para los que dicen utilizarse, sino que más bien su empleo suele aumentar la confusión y agitación de las personas mayores al tiempo que les genera humillación, miedo, retraimiento y otros trastornos emocionales.
La percepción de los profesionales tiene mucho que ver con el éxito de un modelo de cuidados sin sujeciones, ya que es conocida su influencia en el proceso de toma de decisiones sobre el uso de restricciones físicas. Sin embargo, la literatura especializada señala que, a pesar de los avances que se han producido en términos de formación y cambio de valores de los profesionales, existe todavía cierta actitud positiva hacia el uso de medidas de contención física en el ámbito geriátrico sobre la base de la seguridad del residente, a pesar de que la evidencia disponible constata que no conducen a la reducción del número de caídas o lesiones asociadas a ellas.
Por otra parte, se dispone de evidencia de que las sujeciones físicas pueden eliminarse o al menos reducirse con razonables niveles de seguridad, ya que no parecen repercutir negativamente en las caídas, principal argumento para su utilización, mientras que tienen efectos positivos en el bienestar, autonomía y calidad de vida de los residentes. No obstante, es necesario trabajar también en la búsqueda de alternativas que, con el actual soporte tecnológico, garanticen la seguridad y el bienestar de los residentes.
En la elaboración de este trabajo se han encontrado limitaciones relacionadas con los resultados de la búsqueda bibliográfica, ya que el número de documentos recuperados que dan respuesta al objetivo principal no ha sido amplio, a pesar de haber fijado como límite temporal los 10 últimos años, lo que indica la necesidad de una mayor investigación en este tema. Asimismo, respecto a la efectividad de los programas educativos dirigidos a reducir la prevalencia de sujeciones físicas en los centros residenciales, se constata gran variabilidad en los resultados, lo que compromete la evidencia para confirmar que las intervenciones educativas reducen a largo plazo el uso de sujeciones, aunque sí son útiles a corto plazo. Finalmente, queremos mencionar la gran heterogeneidad en lo que los diferentes trabajos consideran dispositivos de sujeción.
Como propuestas de futuro parece oportuno seguir insistiendo en una formación que promueva un cambio en la consideración de la persona mayor y que focalice en la ética del cuidado. Sería también recomendable que los especialistas en enfermería geriátrica actúen como consultores en los centros residenciales, en los que también se deberían ir implementando nuevos modelos de gestión que contemplen las circunstancias personales de los residentes, y todo ello bajo el marco de una legislación que defina claramente los límites para el uso de sujeciones.
