INTRODUCCIÓN

Desde que se definieran por primera vez las úlceras por presión (UPP) en 1975¹, el Grupo Consultivo Europeo de Úlceras por Presión (EPUAP) y el Grupo Consultivo Nacional Americano de Úlceras por Presión (NPUAP) han ido proporcionando a lo largo de las décadas, la evolución tanto de la definición como de la clasificación de estas lesiones². La denominación de UPP también evoluciona, y tras la última propuesta de la NPUAP en 2016³ pasó a ser aceptada como lesión por presión (LPP). Dicho cambio está fundamentado en el hecho de que todas las úlceras son lesiones, pero no todas las lesiones son úlceras, atendiendo a que el término “lesión” no implica pérdida de integridad de la piel, mientras que el término “úlcera” sí. Entendiendo la denominación de LPP como más precisa por poder incluir en ella todas las categorías de las lesiones producidas por la presión, tengan o no la piel íntegra, de ahora en adelante en este trabajo se adoptará este término para referirnos a ellas.

Para diseñar políticas sanitarias dirigidas al abordaje de un problema de salud interesa conocer tanto los costes como la epidemiología. Las LPP como problema de salud también se ajustan a esta premisa, pero la línea ascendente que sigue su prevalencia no muestra que las políticas sanitarias adoptadas en torno a este problema proporcionen resultados favorables. Los estudios nacionales de prevalencia (ENP) seriados^4,5,6,7,8, realizados en España desde 2001, ofrecen datos de los tres niveles asistenciales y las cifras reportadas no son alentadoras. Únicamente el ámbito hospitalario parece mantener los valores entre márgenes menos dispares, con una evolución en su prevalencia a lo largo de los 5 ENP^4,5,6,7,8 del 8,81%, 8,24%, 7,2%, 7,87% y 7%, respectivamente.

Centrándonos en el ámbito hospitalario, se han de subrayar las LPP nosocomiales, es decir, aquellas originadas durante el ingreso hospitalario. Merecen especial mención porque si en el 4º ENP⁷ las LPP nosocomiales constituían el 65%, en el 5º ENP⁸ llegan al 72,2%. Este hecho muestra el fracaso a nivel preventivo de estas lesiones, aludiendo al 95% de evitabilidad^9,10 ampliamente reconocido por la comunidad científica.

Las lesiones por humedad comenzaron a tener nombre propio en 2005, al ser descritas por Defloor et al.¹¹. Término muy general que también se ha ido redefiniendo^12,13 y que, como apuntan Torra-Bou et al.¹², con frecuencia son infravaloradas por desconocimiento.

Actualmente, se conocen como lesiones cutáneas asociadas a la humedad (LESCAH)¹², producidas por la exposición prolongada a diversas fuentes de humedad con potencial irritativo para la piel¹. Se definen diferentes tipos de dermatitis según el origen de dicha fuente: intertriginosa o por transpiración, perilesional asociada al exudado, cutánea asociada a exudado, periestomal, por saliva o mucosidad, y asociada a la incontinencia (DAI)^1,12, siendo estas últimas las más frecuentes dentro de las LESCAH.

Diversos estudios^12,13 apuntan a que hay poca investigación al respecto que permita realizar comparativas a nivel epidemiológico. Una de las causas es la dificultad que representa para el profesional diferenciarlas de las LPP en sus categorías iniciales¹.

A partir del 2014, con la publicación del modelo teórico de las lesiones cutáneas relacionadas con la dependencia (LCRD), publicado por García-Fernández et al.¹⁴, se abre un nuevo paradigma que explica los diferentes mecanismos causales de las lesiones desarrolladas en aquellas personas que presenta algún grado de dependencia. Presión, humedad, fricción y la combinación entre sí de estos agentes etiológicos explican la producción de estas lesiones¹⁴. Esta diferenciación diagnóstica permite una mejor orientación preventiva y terapéutica¹.

Actualmente, son pocos los estudios que se ajustan a esta corriente teórica. Una de las trabas se encuentra en los sistemas de registro, que en muchos casos no están actualizados conforme el modelo de las LCRD¹². En este sentido, el 5º ENP⁸ por primera vez no se limita a las LPP y presenta la prevalencia distinguiendo entre los diferentes tipos de LCRD. Otro ejemplo lo encontramos en los estudios de Real-López et al.^15,16, o en el estudio de Roca-Biosca et al.¹⁷, este último centrado en el ámbito de los cuidados intensivos.

Para avanzar hacia el paradigma propuesto se precisa dar visibilidad epidemiológica a los diferentes tipos de LCRD. Por otro lado, la obtención de indicadores epidemiológicos permite a las instituciones describir y monitorear la situación de este problema. De este modo se puede valorar el efecto de las estrategias llevadas a cabo, dirigidas a la prevención de estas lesiones, y detectar necesidades de atención particular y la carga que representa este problema, para orientar la toma de decisiones al respecto. Basándonos en esto, el objetivo de este trabajo es analizar la evolución de la prevalencia de LPP y DAI, de las unidades de hospitalización del Hospital de Tortosa Verge de la Cinta (HTVC), desde el año 2014 al 2017.

METODOLOGÍA

Estudio descriptivo, retrospectivo, de una serie de prevalencias, realizado en un hospital general básico público de segundo nivel, durante el periodo de 2014 a 2017. Se incluyó a aquellos pacientes mayores de edad, ingresados en alguna de las dos unidades médicas o las dos quirúrgicas tomadas para el estudio: Cirugía (CIR), Medicina Interna (MI), Especialidades 1 (SP1) y Especialidades 2 (SP2). Se excluyó a los pacientes ingresados en las unidades de Toco-Ginecología, Pediatría y Traumatología. La exclusión de estas unidades se debe a la idiosincrasia de los pacientes ingresados en ellas, así como a conseguir una muestra lo más homogénea posible que facilitara la comparación de los datos resultantes.

Variables: la variable principal estudiada fue la presencia de dos tipos de LCRD, LPP y DAI. Con respecto a los indicadores epidemiológicos, los datos recogidos fueron: número de ingresos y número de pacientes con lesiones registradas por año y unidad de hospitalización. Como variables demográficas: edad y sexo. Con respecto al lugar de producción de las lesiones, si fueron extrahospitalarias o intrahospitalarias, y dentro de este segundo grupo, la unidad de hospitalización en la que se registraron (CIR, MI, SP1 o SP2). Las variables descriptivas referidas a las lesiones fueron su distribución a lo largo del periodo. Con respecto a las LPP, las diferentes categorías que pueden presentar (I, II, III y IV) según la propuesta de las LCRD¹. En cuanto a las DAI, únicamente se contempla su identificación, dado que el programa informático no permite su categorización conforme a la propuesta de García-Fernández et al.¹.

Proceso para la obtención de datos: se llevó a cabo mediante la explotación de los datos durante el periodo comprendido entre los años 2014 y 2017, extraídos de la base de datos del programa Gacela Care^®. En el caso de las LCRD, el programa recogía únicamente las LPP; las LESCAH no se incluyeron hasta el año 2016. El profesional de enfermería que detecta la lesión realiza el registro a través del programa Gacela Care^®, identificando las variables de causa (presión o humedad) y categoría, e incluyendo su cura en el plan de cuidados del programa, como diagnóstico real.

Análisis de datos: análisis descriptivo de frecuencia y porcentaje por año de estudio, de los ingresos por unidad de hospitalización, sexo, edad, origen de la lesión y tipo de lesión. Siguiendo las directrices propuestas por el GNEAUPP para la elaboración de indicadores epidemiológicos sobre las lesiones, la prevalencia se calculó dividiendo el número de pacientes con LPP o DAI registrados cada año entre el total de pacientes ingresados durante el mismo periodo.

Para detectar si existen diferencias estadísticamente significativas entre cada una de las categorías de las distintas variables entre 2014 y 2017, y para detectar diferencias estadísticamente significativas, para cada año de estudio, entre los ingresos en unidades quirúrgicas (UQ) y unidades médicas (UM) se ha usado el test de diferencias de proporciones.

Se calculó la odds ratio (OR) y sus respectivos intervalos de confianza al 95% (IC 95%), mediante análisis de regresión logística, para medir la asociación entre la presencia de LCRD y cada una de las unidades de hospitalización, frente al resto de unidades estudiadas. Se establece la significación estadística en p ≤ 0,05. El análisis de los datos se realizó con el programa SPSS versión 24.0.

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación Clínica (CEIC) del Institut d’Investigació Sanitària Pere i Virgili, de Tarragona (Ref. CEIM: 164/2018).

RESULTADOS

El total de pacientes ingresados durante el periodo de 2014 a 2017 fue de 20 319; su distribución por unidades y año se presenta en la tabla 1. De ellos, 760 presentaron LPP y 8 DAI (tabla 2). La distribución de la prevalencia total por años fue del 3,43% en 2014, del 4,13% durante el 2015, del 5,53% durante el 2016 y del 3,61% durante el 2017. La evolución de la prevalencia diferenciada por unidad y año (tabla 1) muestra un aumento estadísticamente significativo (p < 0,001) en la unidad de MI. En la tabla 2 puede verse la distribución de las variables demográficas de los pacientes con LPP/DAI y el contraste de proporciones de los años 2014 y 2017.

Tabla 1.  Distribución del total de pacientes y prevalencia de LPP/DAI por unidad y año 

^aContraste de proporciones de los años 2014 y 2017.

^bSignificación estadística.

CIR: Cirugía General; MI: Medicina Interna; SP1: Especialidades 1; SP2: Especialidades 2.

Tabla 2.  Evolución de las diferentes variables por año de estudio 

^aContraste de proporciones de los años 2014 y 2017.

^bSignificación estadística.

DAI: dermatitis asociada a la incontinencia; LPP: lesión por presión.

En cuanto al origen de las lesiones, a lo largo de los años se da una disminución estadísticamente significativa (p = 0,013) de las de carácter intrahospitalario (tabla 2).

Al distribuir las lesiones por categorías (fig. 1), las LPP de categoría II representan más del 50% de las lesiones en cada año del periodo de estudio. Las lesiones de categoría III sufren un descenso estadísticamente significativo (p = 0,028).

Figura 1.  Distribución de las lesiones según tipo/categoría por año. 

La distribución de los pacientes con LPP/DAI registradas por unidades de hospitalización durante los 4 años se muestra en la tabla 2. Considerando la variación que vemos en las unidades de hospitalización, se compararon entre sí, atendiendo a su condición de médica o quirúrgica, para valorar posibles diferencias. Los resultados se exponen en la tabla 3.

Tabla 3.  Comparación entre unidades quirúrgicas y unidades médicas por año del número de pacientes con LPP/DAI 

^aSignificación estadística.

DAI: dermatitis asociada a la incontinencia; LPP: lesión por presión.

El análisis bivariante realizado muestra que en los dos últimos años (20162017), el estar ingresado en la unidad de hospitalización de MI (OR = 2,15 y 2,04, respectivamente) puede representar un mayor riesgo de presentar una LPP/DAI, mientras que estar ingresado en la unidad de hospitalización de SP1 está asociado de manera estadísticamente significativa a un menor riesgo de presentar este tipo de lesiones (OR = 0,61 y 0,48, respectivamente). La regresión logística puede apreciarse en la figura 2.

Figura 2.  Modelo de regresión logística LPP/DAI por año y unidad de hospitalización. 

DISCUSIÓN

La evolución en el transcurso de los 4 años muestra una prevalencia que dista bastante de la media general reportada por los diversos ENP^4,5,6,7,8, obteniéndose en este hospital cifras de entre el 3% y el 4% cuando la media nacional ronda el 7-8% a nivel hospitalario^4,5,6,7,8. Estos valores podrían representar una retroalimentación positiva de las iniciativas implantadas para el abordaje de estas lesiones, pero el incremento en la frecuencia que se da en el año 2016, alcanzando una prevalencia del 5,53%, nos conduce a hipótesis diferentes. En ese año, debido a la introducción en el programa Gacela Care^® de la variable “LESCAH”, se realizaron sesiones formativas sobre estas lesiones y su registro, hecho que bien podría justificar el mencionado aumento en la cifra de prevalencia de este año, al haber podido actuar como sensibilizador y haber condicionado el que los registros de estas lesiones se incrementasen en ese periodo, y no porque la prevalencia real de las lesiones sufriese un aumento. Como bien apunta la revisión sistemática publicada por la Cochrane en 2018¹⁸: “La educación del personal de atención médica ha sido reconocida como un componente integral de la prevención de úlceras por presión”. Mediante la educación se pretende mejorar los conocimientos y habilidades de los profesionales, así como provocar un cambio en su comportamiento a nivel asistencial, aunque los resultados de esta revisión¹⁸ no fueron suficientes para ratificar esta premisa.

Por otro lado, si el incremento dado se hubiese debido a la formación impartida ese año, nos situaría inexcusablemente ante la confirmación de un infrarregistro de las lesiones, hecho que ya exponen en su estudio Sebastián-Viana et al.¹⁹ al comparar las LPP registradas en la historia clínica electrónica con las encontradas mediante la observación directa, y en el que concluyen que las lesiones observadas prácticamente duplican el número de lesiones registradas. La baja concordancia entre los datos aportados por los registros y la realidad clínica es un hecho ya estudiado^15,16,20 que también afecta a las LPP/DAI.

Respecto a la prevalencia por unidad de hospitalización, el contraste de proporciones muestra diferencias en las cuatro unidades. Mientras que las UQ presentan poca variabilidad, en las dos UM la diferencia es estadísticamente significativa; aunque la prevalencia en SP2 desciende de manera significativa, sigue siendo superior a las presentadas en las dos UQ. Así, al diferenciar entre UM y UQ comprobamos que durante los 4 años de seguimiento las UM mantienen un mayor número de lesiones, siendo significativa esta diferencia en los dos últimos años. Esto se corresponde con otros estudios^5-7,21,22,23 en los que también se observa que se da una prevalencia mayor en las UM, probablemente porque el tipo de paciente ingresado en las UM cuenta con factores, tanto intrínsecos como extrínsecos, que participan como coadyuvantes, tal como apuntan en su estudio Alonso-Lorente et al.²⁴, favoreciendo la acción de los mecanismos causales de estas lesiones: presión, cizalla, fricción y humedad. Aunque en las UQ pueden encontrarse pacientes con este tipo de factores coadyuvantes, la estancia hospitalaria suele ser inferior, al tratarse de procesos más agudos.

Por otro lado, el análisis bivariante por año y por unidad muestra la asociación que se da entre estar hospitalizado en alguna de las cuatro unidades estudiadas y la probabilidad de presentar o no LPP/DAI. En la evolución a lo largo del periodo estudiado, la regresión logística reafirma la diferencia dada en este sentido entre UM y UQ. Estar ingresado en las UQ no se asocia con una mayor probabilidad de presentar este tipo de LCRD o incluso en una de estas unidades, en los tres últimos años se ha dado una asociación positiva, con valores estadísticamente significativos. Del mismo modo, las UM reportan significación estadística con valores negativos, es decir, con una probabilidad mayor de presentar LPP/DAI al estar ingresado en estas unidades.

Esta confirmación sobre la desigualdad entre UM y UQ, que coincide con otros estudios^21,22,23, debe dirigir el esfuerzo de la organización a una evaluación más precisa de los recursos y medios necesarios con los que cuenta cada unidad y si estos se ajustan a las necesidades y características propias de la tipología de paciente al que asiste cada una de ellas, ya que las circunstancias que pueden contribuir en la aparición de una LCRD depende de diversos factores¹⁴ relacionados con la situación física, psicosocial y/o médica del individuo, como la edad, movilidad, estado nutricional, incontinencia, comorbilidades o estado neurológico, así como la duración de la estancia hospitalaria. Conocer las características del perfil de pacientes ingresados en ambos tipos de unidades es preciso para la correcta adaptación de medios y provisión de recursos.

Atendiendo al origen de la lesión, aunque la disminución de las LPP nosocomiales con respecto a las extrahospitalarias ha sido significativa, sigue siendo superior al 50% del total de LPP registradas, coincidiendo con Talens y Martínez²⁵ en cuyo trabajo estudian el mismo periodo. Aunque en este estudio se dirija la atención a las lesiones producidas en el propio centro hospitalario, con la finalidad de tomar medidas al respecto, no podemos olvidar que entre las LPP extrahospitalarias están todas las que no se generan en la propia institución, pero dentro de ellas están incluidas tanto las generadas en el ámbito comunitario como las generadas durante la estancia en otras instituciones, es decir, lesiones también nosocomiales, ya que se desarrollan en los pacientes mientras están recibiendo cuidados profesionales. Esta elevada prevalencia de lesiones nosocomiales se ajusta a los resultados recogidos por otros estudios epidemiológicos^5-8,15,25,26, reflejando la falta de éxito dada en los cuidados preventivos proporcionados.

Por último, de la evolución en la distribución de las categorías de las lesiones analizadas durante el periodo de estudio podría extraerse un feedback positivo. Mientras que la proporción de las lesiones de las categorías I y IV prácticamente no varían durante los 4 años, las de categorías II y III a lo largo del mismo periodo evolucionan en sentidos opuestos, de modo que mientras la proporción de lesiones de categoría II va describiendo una línea ascendente, la de categoría III lo hace a la inversa, produciéndose una disminución estadísticamente significativa. Esto sugiere una mejora en cuanto a la intervención temprana por parte de los profesionales, consiguiendo evitar el progreso de las lesiones a categorías superiores, al concentrarse la mayoría de las lesiones en sus categorías menos graves, coincidiendo con otros estudios^15,16,25, así como con los seriados ENP^5,6,7,8. Evidentemente, la intervención no ha sido todo lo precoz que cabría esperar, en cuyo caso las lesiones que habrían sufrido un aumento habrían sido las de categoría I en detrimento del resto de categorías, lo que reflejaría una esmerada vigilancia y nos situaría un paso más cerca de la erradicación de esta epidemia bajo las sábanas.

Como limitaciones encontradas en este estudio se puede mencionar en primer lugar que los autores no pudimos acceder a las valoraciones de riesgo realizadas a los pacientes, ni a datos sobre el resto de los factores contribuyentes, de manera que no ha podido confirmarse la relación entre el tipo de unidad y las características de los pacientes. Por otro lado, tampoco se ha podido acceder a datos sobre la localización de las lesiones, lo que supone una limitación a la hora de comparar resultados tanto entre unidades como con otros estudios. En esta misma línea, tampoco se han podido realizar comparaciones con los últimos estudios epidemiológicos que siguen la clasificación/categorización del modelo de las LCRD, debido a que el programa informático corporativo no incluye ni la clasificación ni la categorización propuesta por este modelo.

La evolución a lo largo de estos 4 años muestra una mejora de algunos resultados, que se refleja tanto en la disminución de las lesiones nosocomiales como en la disminución de la prevalencia de las lesiones de mayor categoría.

Se muestra una relación entre el tipo de unidad de hospitalización, médica o quirúrgica, y la probabilidad de presentar lesiones de tipo LPP/DAI, resultando que la hospitalización en las UQ no se asocia con una mayor probabilidad de presentar estas lesiones.

A nivel práctico, este estudio muestra la necesidad de mejorar el instrumento de registro empleado en el HTVC, adaptándolo a la propuesta del modelo de las LCRD, dado que a nivel formativo y epidemiológico esta es la tendencia que se sigue. Por otro lado, se muestra cómo la prevalencia difiere según el tipo de unidad de hospitalización, lo que puede ayudar a la organización a determinar la dirección de las acciones al respecto.