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Introducción
Las estimaciones de las tasas de caídas en el adulto mayor varían de acuerdo con el ambiente en que vive, la edad y las condiciones de vida de este grupo etario. En relación con la prevalencia de caídas, se estima que del 20 al 30% de los adultos mayores de 60 y más años que viven en el domicilio sufren una o más caídas cada año y el 50% de aquellos con edad igual o superior a los 85 años1.
Además, cerca del 30% de los adultos mayores sufren caídas anualmente y casi la mitad de estos sufren nuevas caídas, llamadas caídas recurrentes2. Asimismo, los que viven en casas de reposo presentan mayor riesgo de caer comparado con los que viven en su domicilio, dado que los últimos son más independientes3.
La Organización Mundial de la Salud define caída como un evento voluntario, con pérdida del equilibrio, que lleva el cuerpo al suelo o hacia otra superficie4, y la recurrencia de caída como un evento que ocurre 2 o más veces al año2.
Las consecuencias de las caídas son diversas, entre ellas están las fracturas, las lesiones, el miedo a las caídas y la dependencia funcional, lo que requiere rehabilitación y conlleva mayores costes para el sistema de salud. Además, compromete la calidad de vida de los adultos mayores llevándolos a sufrir una muerte precoz.
Las caídas, la mayoría de las veces, son prevenibles, principalmente las causadas por la interacción de factores de riesgos intrínsecos y extrínsecos, como alteración del equilibrio y la movilidad, los problemas sensoriales neuromusculares, los aspectos psicosociales, los clínicos, que incluyen la polifarmacia, el propio ambiente en el que vive el adulto mayor y los antecedentes de caídas que son predictores de futuras caídas5, principalmente cuando se asocian a la pérdida funcional del adulto mayor.
Un estudio describe 4 dominios que son predictores de caídas, siendo el equilibrio y la movilidad, la polifarmacia o el uso de medicamentos, aspectos psicológicos, problemas sensoriales y neuromusculares, que también son indicadores de fragilidad6.
Dado que el tema se considera importante en la evaluación del adulto mayor es necesario un análisis entre las caídas con la recurrencia y los factores que contribuyen a este evento, como los demográficos y los clínicos. Además, el tema se debe explorar para su prevención fortaleciendo propuestas de intervención de nuevos eventos en los adultos mayores.
Objetivos
Determinar la predicción de las caídas y caídas recurrentes asociadas a factores de riesgo en el adulto mayor que vive en el domicilio.
Metodología
Estudio cuantitativo, observacional y transversal realizado en la Región La Libertad, en Perú, compuesto por: Ascope, Bolivar, Chepén, Gran Chimú, Julcan, Otuzco, Pacasmayo, Pataz, Santiago de Chuco, Sánchez Carrión, Trujillo y Virú.
Población y muestra
La población del estudio estuvo constituida por 122.427 adultos mayores. Se consideró como estrato a cada provincia, representado por el distrito capital de cada una de ellas, excepto la provincia de Trujillo, que se consideró a los 11 distritos, por ser la provincia con el mayor número de adultos mayores según proyecciones para 20137.
Se realizó un muestreo aleatorio estratificado con un nivel de significancia del 5% y un error de muestreo del 3%. La muestra fue de 1.058 adultos mayores, pero se consideró que fuera de 1.110; asimismo, se consideró realizar un 5% (56 encuestas) de 1.110 encuestas, con el fin de reemplazar las encuestas que tuvieron errores de llenado y omisión de datos.
Para realizar la encuesta en cada uno de los distritos, se hizo la división por zonas, estableciendo el número de cuadras y el número de viviendas por cada cuadra, por lo que se determinó que en cada una de ellas se debía realizar 4 encuestas, una por cada lado de la cuadra, con el fin de poder abarcar con todas las zonas.
Después de ubicado el adulto mayor se utilizó la tabla de KISH, con el objetivo de ofrecer igual probabilidad de participar a todos8. La recolección de datos de la Encuesta Salud y Bienestar de la Persona Adulta Mayor (SABIPAM) se realizó por enfermeras/os, docentes y estudiantes de enfermería, que previamente fueron entrenados.
Recolección de los datos
Se utilizaron los siguientes instrumentos:
Perfil demográfico: identificar informaciones como edad, sexo, estado civil, conformación familiar y condición laboral.
Enfermedades y medicamentos autorreferidos: se preguntó la enfermedad que sufre y medicamentos de uso diario.
Caídas: se preguntó si en los últimos 12 meses sufrió alguna caída y el número de veces.
Mini-Examen del Estado Mental (MMEM): permite establecer el grado del estado cognitivo, validado y modificado, y presenta una sensibilidad de 81,7 y una especificidad de 99,0. La puntuación de la escala es de 0 a 19 puntos, para determinar si el adulto mayor presenta déficit cognitivo o no. El punto de corte de la escala es de 12 puntos, y si es menor o igual sugiere la presencia de déficit cognitivo en el adulto mayor9.
Escala de Depresión Geriátrica: validada para el español y modificada para 5 preguntas10, muestra una consistencia interna de 0,73, con confiabilidad del constructo de 0,83 y una estructura unidimensional11. El punto de corte es de mayor o igual a 2 puntos, y clasifica al adulto mayor con presencia de síntomas depresivos.
Índice de Katz: validado para el español, presentó validez de contenido y constructo para la sensibilidad de 0,73 y la confiabilidad de 0,98. Identifica la realización de actividades como bañarse, vestirse, apariencia, usar el baño, continencia, trasladarse, caminar y alimentarse12. La escala tiene una puntuación de 0 a 16 puntos y categoriza al adulto mayor en dependencia total con 0 puntos, dependencia severa de 1 a 5, dependencia moderada de 6 a 10, dependencia ligera de 11 a 15 e independencia con 16 puntos.
Escala de Lawton y Brody: desarrollada para la evaluación de autonomía física de las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD). Traducida para el español, presenta un coeficiente de alfa de Cronbach de 0,94. Además, en el análisis de factores exploratorio oscilaban entre 0,67 y 0,90, mientras que el análisis de factores confirmatorio corroboró la homogeneidad del constructo13. El instrumento consta de 8 ítems y tiene una puntuación de 0 a 16 puntos. Además, categoriza al adulto mayor en dependencia total con 0 puntos, dependencia severa de 1 a 5, dependencia moderada de 6 a 10, dependencia ligera de 11 a 15 e independencia con 16 puntos.
Equilibrio: identificado por el equilibrio dinámico con la prueba timed up and go, que valora el tiempo de demora al levantarse y caminar 3 m de ida y vuelta y sentarse. Considerando el tiempo de demora en caminar, puede dividirse en: menor de 10 s sin riesgo de caídas, de 10 a 20 s riesgo leve y mayor a 20 s, alto riesgo14. El equilibrio estático se identificó con la prueba unipodal, que considera como equilibrio normal si la persona es capaz de mantener la posición igual o mayor a 5 s15.
Análisis estadístico
El análisis estadístico fue descriptivo por medio de frecuencias, porcentajes y promedios. Además, se realizó el test inferencial de Chi cuadrado y prueba de la t de Student. Se evaluaron 2 grupos por el modelo de regresión logística escalonado, uno para estimar el riesgo de caída y el otro grupo de modelos para estimar el riesgo de caídas recurrentes. Se utilizó curvas de características operativas del receptor (ROC) y el área correspondiente bajo la curva de ROC (AUC), con intervalos de confianza del 95% (IC95%) para evaluar los valores predictivos.
Se utilizó el software R versión 3.6.0 y la función R “ci.auc”, que es parte del paquete pROC, para estimar la replicación basada en el peso de la varianza para AUC, específicamente, el IC95% se calcula con 2.000 réplicas de bootstrap estratificadas. Esto proporciona una buena estimación del rendimiento en la muestra de los modelos evaluados. Un AUC de 1,00 corresponde a una discriminación perfecta, mientras que un AUC de 0,50 corresponde a ninguna capacidad de discriminación. Para identificar la asociación se utilizó la regresión logística y se consideraron significativos los valores p < 0,05.
Resultados
Del total de 1.110 adultos mayores, la prevalencia de caídas fue del 30,5% y de caídas recurrentes del 14% (155). Se verificó que la mayoría era del sexo femenino (66,6%), entre 60 y 79 años (74,9%), tienen compañero (55,3%), no viven solos (91,1%), trabajan (69,8%) y no son jubilados (63%) (Tabla 1).
Al analizar las variables clínicas con los que sufrieron caída, se identificó predominio de los que no presentan déficit cognitivo (94,4%), que necesitan ayuda para las AIVD (52,4%), independientes para las ABVD (78,7%), sin síntomas depresivos (68%), con alteración del sueño (80,2%) y con equilibrio estático del pie derecho (58,7%) e izquierdo (58,8%) y dinámico preservado (67%). En relación con las enfermedades, la caída estuvo presente en los que sufren de hipertensión arterial (43,5%) y artritis (41,6%) (Tabla 2).
Tabla 2. Evaluación clínica y enfermedades crónicas autorreferidas del adulto mayor que vive en el domicilio. Trujillo (Perú), 2017.
AVE: accidente vascular encefálico; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica
La Figura 1 muestra las predicciones de los modelos escalonados, tanto para una caída como para caídas recurrentes en el adulto mayor. Para una caída, los modelos 1 y 2 tuvieron un AUC de 0,57 y 0.62, respectivamente. Incorporando variables en el modelo 3, no se observó un incremento significativo del AUC (0,62). Sin embargo, las variables en el modelo 4 aumentan significativamente la capacidad predictiva respecto al modelo 1, con un AUC de 0,65.
Fuente: elaboración propia.
Figura 1. Modelos de riesgo de predicción de caídas y caídas recurrentes del adulto mayor que vive en el domicilio. Trujillo (Perú), 2017.
Para la caída recurrente, los modelos 1 y 2 tuvieron un AUC de 0,59 y 0,64, respectivamente. Incorporando variables en el modelo 3, el AUC disminuyó para 0,63. Sin embargo, incluidas las variables en el modelo 4, el AUC fue 0,66, aumentando en el 6% la capacidad predictiva respecto al modelo 1 (Fig. 1).
Las curvas ROC demuestran un alto grado de concordancia y se presenta la sensibilidad y especificidad, y el modelo 4 es el de mejor predicción, tanto para una caída como para las caídas recurrentes en el adulto mayor (Fig. 2).
Fuente: elaboración propia.
Figura 2. Curva ROC según modelo escalonado para alguna caída y caída recurrente en el adulto mayor que vive en el domicilio. Trujillo (Perú), 2017.
En el análisis de regresión utilizando el modelo 4 se identificó una relación entre los que sufrieron una caída con el sexo femenino (0,002), vivir solo (0,007), número de enfermedades (0,002), número de medicamentos (0,016) y con algún tipo de dependencia para las ABVD (< 0,001) (Tabla 3).
Tabla 3. Regresión logística para estimar el riesgo de caída y de caídas recurrentes. Trujillo (Perú), 2017.
ABVD: actividades básicas de la vida diaria; AIVD: actividades instrumentales de la vida diaria; IC95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio
Para los adultos mayores que sufrieron caídas recurrentes se identificó que la caída se asociaba con vivir solo (0,002), mayor uso de medicamentos (0,009) y algún tipo de dependencia para las AIVD (< 0,001) (Tabla 3).
Discusión
Los datos mostraron que un tercio de los adultos mayores entrevistados sufrieron una caída y que la mitad de estos sufrieron caídas recurrentes. Asimismo, se identificó que los adultos mayores que sufrieron caída se asociaron con variables como ser mujer, vivir solo, número de enfermedades, consumo de medicamentos y ser dependientes en las ABVD y las AIVD. En los que sufrieron caídas recurrentes se asoció con vivir solo, número de medicamentos y dependencia para las AIVD.
La prevalencia de caídas en la muestra fue del 30,5%, en estudios internacionales fueron del 25,516, 4617 y 50,8%18. Por otro lado, la recurrencia de caídas alcanzó el 14% de los participantes. Estudios nacionales verificaron una prevalencia del 2419 al 64,23%20.
Los resultados mostraron asociación entre el sexo femenino y sufrir alguna caída. Estos hallazgos son coherentes con estudios desarrollados en otros contextos21,22, cuyos resultados predijeron un aumento de 2 veces el riesgo de nuevas caídas durante los siguientes 12 meses. Otros estudios17,23 identificaron que el ser mujer se asoció significativamente con caídas.
Con el proceso de envejecimiento habrá pérdida progresiva de la masa, de la fuerza muscular y de la masa ósea debido a una alteración hormonal, entre ellos los estrógenos, por el propio proceso de la menopausia, lo que aumenta el riesgo de caídas en las mujeres24.
Las consecuencias sistémicas del envejecimiento sobre el desarrollo de los fenotipos del envejecimiento se pueden resumir en 4 dominios principales que incluyen dimensiones como cambios en la composición corporal; desequilibrio entre la disponibilidad y la demanda de energía; redes de señalización desreguladas que mantienen la homeostasis, y neurodegeneración con neuroplasticidad deteriorada, lo que lleva a disminución de la reserva funcional y resistencia a los estresores fisiológicos, que aumentan de manera exponencial en la vejez, y son más frecuentes en las mujeres25.
También se identificó una asociación entre los que sufrieron alguna caída y los que sufren caídas recurrentes con vivir solo, resaltando que la probabilidad de caer aumentó del 11 al 55%, respectivamente. Un estudio iraní con 218 adultos mayores identificó que los que viven solos sufren más caídas comparados con los que viven con familiares26. Similar resultado se identificó en un estudio brasileño, en el que los adultos mayores que viven solos sufren más caídas27.
En el contexto del proceso de envejecimiento de la población, factores como la salida de los hijos del hogar y la muerte del cónyuge, se señalan como la ocurrencia de un nuevo fenómeno, con el aumento en el número de adultos mayores que viven solos y que lleva al aislamiento social, aumento del riesgo de caídas, alteración de la capacidad funcional y calidad de vida28.
La media de edad del adulto mayor que vive solo ha aumentado en los últimos años y eso ha contribuido a una disminución del estado de salud, a una dependencia por problemas visuales y físicos que contribuye a una mala alimentación y una alta incidencia de caídas en mayor proporción en el sexo femenino29.
También se verificó que por cada enfermedad crónica acumulada, se incrementa la posibilidad de sufrir alguna caída. Este hallazgo coincide con un estudio realizado en Arabia Saudita30, que reportó un 92% una o más comorbilidades. Del mismo modo, en Sudáfrica, los factores asociados con la caída fueron presentar comorbidades31.
Sufrir comorbilidad menoscaba el estado de salud y causa deterioro de los sistemas de equilibrio y/o de locomoción, e igualmente lleva consigo un impacto negativo en la función física32, situaciones propicias para las caídas.
Diferentes enfermedades como la hipotensión ortostática y el síncope vasovagal33, el sobrepeso/obesidad, el deterioro cognitivo, la enfermedad de Parkinson, la enfermedad de Alzheimer y las demencias, la depresión y el ictus34, se asocian a alteración de la marcha, movilidad y equilibro, alteraciones en la atención dividida y funciones ejecutivas, por lo que el adulto mayor tiene un alto riesgo de caídas.
Se identificó que la caída o la caída recurrente estuvo asociada con el número de medicamentos. Un estudio en Estados Unidos, en el que se utilizó el índice de carga de medicamentos (DBI), los autores identificaron que cuanto mayor es el DBI, mayor es el riesgo de caídas35. Similar resultado se evidenció en Nueva Zelanda, en que una mayor exposición a los medicamentos se asoció con un aumento del 41% en el riesgo de caídas36.
Referente a la dependencia en las ABVD, el análisis mostró que la dependencia fue un factor protector de caídas. Estos resultados difieren a los de otros estudios; en Perú19, la dependencia de las ABVD era un factor de riesgo; en Costa Rica37, un adulto mayor que tiene al menos una dificultad básica es un 36% más propenso a caerse.
La dependencia funcional es un fenómeno multicausal y, por lo tanto, la salud del adulto mayor no debe estimarse solo en función de la presencia o ausencia de enfermedad, sino más bien de acuerdo con la capacidad funcional38, que es uno de los mejores indicadores de salud.
En relación con las AIVD, el estudio mostró que existe un mayor riesgo de caídas cuando los adultos mayores tienen algún tipo de dependencia. En México se encontró un resultado divergente, los investigadores verificaron que el grupo de adultos mayores activos tuvo correlación con un menor riesgo de caídas y una mayor autonomía. Sin embargo, al analizar las caídas con cierta dependencia para las AIVD, hubo asociación importante con los que cayeron, así como con los que sufrieron caídas recurrentes37. Además, los adultos mayores dependientes de una o más AIVD tenían un 78% más de probabilidades de caer que los que no tenían dificultad38.
Entre las limitaciones de estudio, el diseño no permite inferir una asociación de causa y efecto, para eso es necesario realizar estudios de seguimiento, pero los datos son relevantes, ya que muestran informaciones relevantes en esta población.
Conclusiones
El evento caída puede presentar diferentes factores que pueden llevar a que el adulto mayor la sufra. En este estudio se identificó que para los que sufrieron alguna caída hubo asociación con ser del sexo femenino, vivir solo, mayor número de enfermedades y uso de medicamentos, y presentar algún tipo de independencia en las ABVD. Asimismo, para los que presentaron caídas recurrentes hubo asociación con vivir solo, aumento en el número de medicamentos y tener alguna dependencia para las AIVD.
La identificación precoz de estos factores y un plan de cuidados por el equipo multiprofesional, que incluye al enfermero/a, puede ayudar a disminuir la presencia de trastornos físicos, psicológicos y sociales en el adulto mayor y en la propia familia, así como la valoración y reorganización del entorno en el que él vive.
