Introducción

Las lesiones cutáneas relacionadas con la dependencia, en general, y las lesiones por presión (LPP), en particular, son lesiones complejas que afectan a la piel y los tejidos subyacentes, de difícil cicatrización y con gran posibilidad de cronificarse. La realización de una adecuada valoración del riesgo que presente cada paciente (a través de escalas validadas), permitirá identificar precozmente los principales factores de riesgo y, en consecuencia, establecer medidas preventivas específicas que puedan eliminar o minimizar su riesgo de desarrollo, de la misma forma que, si no fuera posible evitar dichas lesiones, estaríamos en condiciones de abordar su tratamiento de manera precoz.

Por ello, las LPP constituyen un problema social y sanitario de primer nivel, y según el caso pueden ser causa o consecuencia de discapacidad o dependencia, así como de morbilidad y/o mortalidad importante. Además, en su mayor parte se consideran potencialmente evitables si se aplican los cuidados preventivos adecuados.

Es bien sabido que la aparición de una LPP y el empeoramiento de una preexistente siempre se van a considerar efectos adversos (EA) y se considerará su evitabilidad dependiendo de la comorbilidad del paciente¹.

En el Estudio Nacional de Efectos Adversos ligados a la Hospitalización (ENEAS), así como en el Estudio de Prevalencia de Efectos Adversos en Hospitales de Latinoamérica (IBEAS) y en el Estudio sobre la Seguridad de los Pacientes en Atención Primaria (APEAS), las LPP se consideran como el primer EA dentro de los eventos relacionados con los cuidados^1-5.

Desde un análisis global de los 3 estudios⁶, las LPP suponen la primera causa de EA relacionados con los cuidados (3-7%) de todos los EA identificados en los hospitales estudiados. La incidencia de EA asociado a LPP fue superior en los hospitales pequeños, los servicios quirúrgicos y las UCI. Los problemas en la valoración y los cuidados (estado nutricional y encamamiento) se identificaron como las principales causas. El impacto fue, en el 66,3% de los casos, una mayor petición de pruebas y tratamientos adicionales, y en el 31,4% un incremento de la estancia de 4-7 días, con una tasa de evitabilidad que se situó entre el 56 y el 65%, respectivamente. Se destaca que una aplicación inadecuada de normas de prevención y una insuficiente valoración inicial del riesgo de padecer una LPP son el origen de la aparición o empeoramiento de estas lesiones. Como profesionales de enfermería debemos aceptar la responsabilidad para reducir la incidencia de estas lesiones^7,8. Así se recoge en el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud^9,10, en su Estrategia n. 8: “Mejorar la seguridad de los pacientes atendidos en los centros sanitarios del Sistema Nacional de Salud”, y su objetivo 8.3 es: implantar prácticas seguras en el Sistema Nacional de Salud, y específicamente el punto 8.3.1.3 plantea expresamente: “Prevenir úlceras por presión en pacientes en riesgo”. También, en la Estrategia de Seguridad del Paciente del Sistema Nacional de Salud, período 2015-2020¹¹, se plantea llevar a cabo una serie de prácticas seguras recomendadas en la estrategia de seguridad del paciente, entre las que se encuentra la prevención de úlceras por presión (UPP/LPP).

Sin embargo, a pesar de la importancia de las UPP/LPP como EA, las iniciativas para minimizarlas dentro de la estrategia de seguridad del paciente en nuestro país han resultado (y resultan) todavía insuficientes. Tenemos una responsabilidad ética y legal ante las LPP⁸, “emplear los medios necesarios a nuestro alcance, de acuerdo con el estado de la ciencia más actual, para evitar la producción de un daño o lesión”. Con unos buenos cuidados de enfermería, las LPP se pueden evitar en su mayoría poniendo en práctica protocolos y guías clínicas, aplicando escalas de valoración validadas para identificar pacientes con riesgo, además de fomentando la formación de los profesionales en la prevención de estas lesiones⁷.

Una práctica clínica segura exige alcanzar 3 objetivos: 1) identificar qué procedimientos son los más seguros y eficaces; 2) asegurar que se aplican a quien los necesita, y 3) realizarlos correctamente, sin errores. Tener unos conocimientos y habilidades adecuados y una actitud positiva es fundamental para llevar a cabo una práctica clínica de calidad, y proporciona las bases para la toma de decisiones y la implementación de nuevos conocimientos.

Hay estudios que han mostrado correlación entre las puntuaciones totales de conocimientos y las de actitud en la prevención de UPP/LPP^12-14, aunque dichas actitudes positivas hacia la prevención pueden variar en función de los profesionales sanitarios.

Otros resultados sugieren que la presencia de una actitud positiva se equipara a un alto nivel de competencia, pero no así con el grado de conocimientos e incluso que esta no es suficiente para cambiar la práctica debido a la presencia de otras barreras^15,16; la investigación es todavía insuficiente dado los diferentes resultados obtenidos.

Conocer las actitudes y barreras percibidas, que los profesionales de enfermería poseen en la prevención de UPP, podría determinar intervenciones eficaces dirigidas a profesionales de enfermería para mejorar las competencias en la prevención, identificación y minimización de los eventos adversos UPP relacionados con la asistencia sanitaria.

Objetivos

El objetivo de estudio fue determinar las actitudes y barreras percibidas que el personal de enfermería de una unidad de traumatología hospitalaria posee sobre la prevención de las LPP como evento adverso, y su relación como posibles trabas en la creación de una cultura de seguridad del paciente.

Metodología

Resultados

La participación obtenida en el estudio fue alta, con un 85,36% (n = 35). Por categorías, las enfermeras tuvieron una representación significativa del 87,5% (n = 21) de participación y por parte de las TCAE del 82,35% (n = 14), por lo que en ambos casos son muestras representativas de la unidad de traumatología hospitalaria para un intervalo de confianza del 95% y una precisión del 8 y el 12%, respectivamente (7% para el total de la muestra).

Los resultados sociodemográficos (Tabla 1) mostraron que la edad promedio se sitúo en el intervalo de 31 a 50 años (57,2%), el género predominante fue mujer en el 94,3% de los casos, la media de años de experiencia laboral se situó en la franja de < 5 años (71,4%), mientras que la media de años como profesional titulado obtuvo valores más heterogéneos, con un rango ligeramente predominante entre los < 10 años (34,3%); en relación a la categoría laboral, el porcentaje de enfermeras fue del 60% (un 71,4% eran diplomadas), seguido de las TCAE, con un 20%. En la Figura 1 se describen las fuentes de conocimiento de los profesionales de traumatología sobre las LPP.

Figura 1. Tipo de formación adquirida sobre úlceras por presión/lesiones por presión. 

Se realizó un análisis comparativo de las muestras por categorías profesionales mediante el test de Shapiro-Wilk, y se obtuvo que la distribución no era normal (asimétrica) (Tabla 2).

Según las variables de los cuestionarios, se obtuvieron los siguientes resultados:

Figura 2. Percepción de la seguridad del paciente intraunidad. 

De las barreras identificadas a nivel global, no hubo diferencias significativas en cuanto a las variables “categoría profesional”, “género” y “años como titulado”, pero sí se dieron diferencias (p < 0,05) para la variable “edad” en los enunciados n. 7, 14, 22 y 25, y para la variable “experiencia laboral” en los enunciados n.º 7, 22 y 25.

Discusión

Determinar el comportamiento y la actitud de los profesionales de enfermería hacia la prevención de las UPP se considera un elemento prioritario dentro del marco de la seguridad del paciente por 2 cuestiones: por un lado, nos sirve de guía para poder identificar qué es lo que podemos esperar de dichos profesionales y, por otro, nos ayuda a comprender los obstáculos que existen para llevar a cabo las acciones preventivas recomendadas²⁰. Se sabe que una actitud positiva determina la probabilidad de tener un buen comportamiento²¹, y el percibir o identificar las limitaciones o barreras para prevenir, nos enfrentará de forma proactiva a las dificultades, lo cual impactará favorablemente en la calidad del cuidado de enfermería hacia las medidas de prevención de UPP como evento adverso, buscando mejorar la seguridad del paciente.

Los resultados de este estudio mostraron una actitud positiva hacia las medidas de prevención (frecuencia > 75% en todas las dimensiones), lo que indicó que todos los profesionales de enfermería que trabajan en esta Unidad de Traumatología muestran comportamientos adecuados para mejorar aspectos relacionados con la prevención, como estar totalmente de acuerdo en que las UPP son evitables y prevenibles, y la importancia que tiene en los cuidados de enfermería al paciente hospitalizado. Esto concuerda o es similar a lo publicado en otros estudios como el de Demarré et al.¹⁴, Cullen y Moore¹⁵, Tubaishat et al.¹⁶, Garza Hernández et al.²², Källman y Suserud²³ y Clarkson et al.²⁴, entre otros.

Por otro lado, en este estudio se estableció el nivel de percepción que tenían los participantes sobre su propia unidad de enfermería en lo referente a la seguridad del paciente. Todos los profesionales, aunque con cierta variabilidad en el grado de dispersión de las puntuaciones entre las enfermeras, la valoran con una nota de notable (7 sobre 10), lo que presupone que estamos hablando de un entorno de trabajo que facilita aplicar las medidas de prevención (cultura de seguridad) y donde hay suficiente implicación por disminuir los eventos adversos asociados a las UPP. No obstante, se deberían realizar mejoras asistenciales y de formación continuada para elevar, si cabe, dicha percepción.

En contraposición, en convivencia con las percepciones y actitudes positivas frente a la prevención de las UPP, se encuentran las barreras u obstáculos que representan diversas situaciones propias del personal, del paciente o del entorno de trabajo que limitarán o dificultarán la aplicación de las medidas de prevención para evitar su efecto adverso. La selección de enunciados como “falta de personal en la plantilla para proporcionar estrategias de prevención”, “falta de tiempo para realizar las actividades de prevención” y “dificultad para llevar a cabo las estrategias preventivas debido a la inestabilidad del paciente a causa de su enfermedad”, son algunas de las barreras más percibidas en este estudio, similar a los hallazgos reportados en los estudios de Chaudhary y Singh²⁵, Etafa et al.²⁶, Aslan y Van Giersbergen²⁷, Ünver S, et al.²⁸, Dilie y Mengistu²⁹, Kim y Lee³⁰, y Moore y Price³¹.

Además, en nuestros resultados también observamos otras barreras y dificultades diferentes a las halladas en la literatura, ya sea por la idiosincrasia del personal asignado a la unidad de enfermería donde se ha realizado el estudio o por los recursos allí disponibles, las cuales requieren que se les preste atención por su significancia estadística y variabilidad, como es el caso de “falta de conocimiento sobre prevención en úlceras por presión” y “falta de disponibilidad de talleres o cursos específicos en prevención en úlceras por presión”. La percepción de las barreras descritas se asocia a variables como la edad (profesionales entre 30-50 años) y la experiencia laboral (profesionales con < 10 años). Previamente, en las respuestas al cuestionario sociosanitario, dichos profesionales (86,6%) dijeron haber recibido formación específica en la prevención de las UPP, y en el cuestionario de actitudes, el 82,46% refirió sentirse competente y capacitado para aplicar medidas de prevención; por eso parece comprensible creer que las respuestas dadas por los profesionales no plasman su realidad de trabajo y se tiende más a idealizarse con una visión perceptiva de qué elementos no se consideran facilitadores, en lugar de identificar qué barreras existen en la unidad en la realidad cotidiana. Nos consta que en el hospital se divulga y fomenta la formación continuada sobre prevención (y tratamiento) de UPP, que es un elemento clave y protocolizado (un indicador de calidad), un objetivo estratégico en los hospitales del Servizo Galego de Saúde (Sergas), para ello se cuenta con un programa denominado “Úlceras Fóra”³², por lo que se tendría que valorar si dicha formación es accesible al personal de nueva incorporación, suficiente y variada en esa unidad de enfermería.

Finalmente, si comparamos nuestros resultados de identificación de las barreras con los resultados del estudio SECOACBA^33,34, que incluye un análisis de 81 unidades de hospitalización de 7 hospitales españoles y recoge la opinión de 840 profesionales de enfermería (543 enfermeras y 297 TCAE), se observa que en nuestro estudio se identificaron 17 barreras frente a 14 del otro estudio; además, nuestras enfermeras identificaron casi el doble (16 frente a 9), y en el caso de las TCAE casi el cuádruple (18 frente a 5). Sí hay similitudes en cuanto al tipo de barreras, en relación con el factor 1 (equipamiento y organización): alta rotación de profesionales de enfermería en los servicios, falta de continuidad de cuidados entre los diferentes centros asistenciales; con el factor 3 (conocimientos): persistencia de los cuidados que “siempre se han hecho así”, variabilidad en la aplicación y poco seguimiento de los planes de cuidados; con el factor 4 (plantilla y colaboración): falta de personal en la plantilla para proporcionar estrategias de prevención, falta de tiempo para realizar las actividades de prevención y falta de colaboración de cuidadores familiares en el hospital, entre otros aspectos.

Limitaciones

Respecto a las limitaciones del estudio, se debe tener en cuenta que al ser una investigación observacional descriptiva mediante cuestionario autocumplimentado puede existir sesgo en los resultados, a consecuencia de la subjetividad y a la ausencia en la respuesta de algunas preguntas. También hay que indicar que los cuestionarios se han verificado estadísticamente, por lo que el análisis significativo sería fiable. El tipo de estudio no permite hacer inferencias asociativas causales. Es difícil generalizar los resultados a todas las unidades del propio hospital en que se hizo la investigación, porque estos datos se obtuvieron de un número limitado de enfermeras, pero sí son extrapolables a la propia unidad de referencia. Se requerirán más estudios, porque la correlación entre barreras y actitudes hacia la prevención de las UPP no ha sido el objeto de estudio. El estudio también necesitará investigación adicional de tipo cualitativo, porque la relación entre el barreras y percepciones en la prevención de UPP no está suficientemente estudiada o no se encontró.

Conclusiones