Introducción

Las lesiones cutáneas asociadas a la humedad (LESCAH) son un subgrupo de las lesiones cutáneas, se categorizan como lesiones relacionadas con la dependencia (LRD)¹, y suponen, según datos del 5.º Estudio Nacional de Prevalencia del Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de las Úlceras Por Presión (GNEAUPP), el 1,4% de estas en el entorno hospitalario².

La LESCAH más prevalente³ es la dermatitis asociada a la incontinencia (DAI), que se desenvuelve en contextos de fragilidad e incontinencia y cursa con rotura de capas superficiales de la piel, clínica muy molesta, prurito, malestar y dolor, y puede estar presente la sobreinfección por hongos (candidiasis)³. En general presentan buen pronóstico.

Las intervenciones de prevención de desarrollo de estas lesiones, a veces, no son suficientes para impedir la rotura de la solución de continuidad de la piel y la evolución desfavorable de la lesión. En concreto, hablamos de condiciones debilitantes potenciadas por factores extrínsecos al paciente, como pueden ser las cirugías del aparato digestivo. Estas pueden cursar con variaciones del tránsito intestinal, alterando tanto la consistencia como la composición de las heces e incluso la frecuencia de las deposiciones⁴. Asimismo, la cirugía como evento agudo modifica el estado basal del paciente, su respuesta inmunitaria o la capacidad de absorción de nutrientes, alterando la resistencia de la piel y su respuesta a agresiones externas⁵.

La técnica crusting, técnica poco documentada, se utiliza asociada al tratamiento de la dermatitis periestomal con muy buenos resultados^6-8. Consiste en la aplicación secuenciada de película barrera no irritante (PBNI) y polvos hidrocoloides, de manera que se crea una costra artificial⁷, que aísla la piel de los fluidos irritantes (heces y/u orina), a la vez que contribuye a la cicatrización de la lesión.

Con el presente caso pretendemos demostrar la utilidad de la técnica crusting más allá de los cuidados de la piel periestomal y exponer la posibilidad de extender su utilidad a otro tipo de lesiones cutáneas con etiopatogenia similar.

Caso clínico

Valoración

La paciente presenta diarrea postoperatoria, en principio de aspecto melénico, que obliga a aplicar las escalas de valoración de riesgo (Tabla 1) y a establecer un plan de cuidados acorde con la valoración del riesgo que, en este caso, es alto en las 3 escalas aplicadas⁹.

Tabla 1. Relación de puntuación de las escalas aplicadas y el riesgo asociado. 

Escala	Puntuación	Riesgo
Subescala de la Humedad de la Escala de Braden/DAI	7	Alto
Escala Visual del Eritema (EVE)	4	Alto
Escala de Medida de la Lesión Perianal (PAT)	11	Alto

La lesión (Fig. 1) se describe como:

• Categoría 2B (documento técnico GNEAUPP II)1: rotura de capa superficial de la piel, con eritema intenso y erosión de más del 50% de la superficie del eritema.

• Tamaño: aproximadamente 20 x 6 cm en zona basal de ambos glúteos, que se extiende hacia el sacro. Lesión en forma de espejo o mariposa, simétrica a ambos lados de la zona perianal.

• Lecho: tejido de granulación.

• Piel perilesional: mellada y macerada.

• Exudado: moderado-bajo, de aspecto claro, sin signos de infección.

Figura 1. Estado inicial de la lesión (10-9-2022). 

Tratamiento tópico aplicado

Inicialmente se aplican medidas de prevención de LESCAH: cambio de pañal tras cada deposición líquida, lavado con agua y jabón con esponja, y aplicación de crema barrera con zinc y ácidos grasos hiperoxigenados en piel perilesional. A pesar de ello, ante la persistencia de las heces líquidas (junto con la incontinencia urinaria), no se logra frenar el avance de la rotura de la piel, por lo que decidimos cambiar el abordaje previo por la técnica crusting, conocida en nuestra unidad por estar asociada al cuidado de la dermatitis periostomal. Dicha técnica consiste en aplicar de forma secuencial PBNI y polvos hidrocoloides: primero película, a continuación, polvos, y se elimina el exceso de estos. Aplicamos de nuevo película y terminamos con los polvos, y nuevamente se elimina el exceso¹⁰. El resultado es una costra artificial de aspecto rugoso y blanquecino (Fig. 2).

Aun con la mejoría que se observa (Fig. 3), acordamos, de mutuo acuerdo con el resto del equipo multidisciplinar, cambiar la dieta de una fácil digestión a una dieta astringente y valorar su permanencia según tolerancia de la paciente.

Elaboración propia.

Figura 2. Técnica crusting simulada sobre modelo anatómico. 

Elaboración propia.

Figura 3. Evolución tras aplicar la técnica crusting (23-9-2022). 

Resultados

Tras el cambio de dieta y la aplicación de la técnica crusting la lesión mejoró sustancialmente (Fig. 4), se aliviaron las molestias y se favoreció tanto la sedestación como la bipedestación, que contribuyeron, en conjunto, a la mejoría clínica de la paciente, que se dio de alta a los pocos días.

Figura 4. Evolución de la lesión cutánea asociada a la humedad tipo dermatitis asociada a la incontinencia del caso. 

Discusión y conclusiones

La prevención de las LRD siempre será la opción prioritaria en el tratamiento de este tipo de lesiones: evitando que se produzcan¹¹. Aun así, hay situaciones en las que las medidas de prevención escapan a nuestro control y conviene conocer adecuadamente la génesis de estas lesiones, el proceso de cicatrización de las heridas, así como los factores de riesgo⁵ de aparición de estas lesiones: estado basal del paciente, agente causal, condiciones idóneas para la cicatrización, etc. Y, en cuanto a su tratamiento, es esencial adecuarse a las características propias de cada paciente a la hora de elegir la mejor pauta que conduzca a la rápida cicatrización, con el menor gasto sanitario y previniendo la iatrogenia.

La dermatitis periostomal (ileostomías y/o urostomías) y la DAI coinciden en el agente causal: el exceso de humedad y la exposición continua a fluidos irritantes, orina y/o heces líquidas¹². Ambas son lesiones superficiales, que afectan principalmente a la dermis y, una vez producida la lesión, destacan por un difícil manejo de la herida debido a la naturaleza del líquido irritante y su continua fluencia.

Conseguir aislar la superficie cutánea de los agentes irritantes es el hito principal, tanto en la prevención de la aparición de la LESCAH, como una vez producida. El mayor reto es lograr que, a la vez que se aísla y protege la piel de las heces, se consiga la cicatrización. Los polvos hidrocoloides contribuyen al objetivo propuesto al absorber el exceso de humedad y gracias a sus propiedades regeneradoras sobre el tejido dañado¹³. Por otro lado, varios estudios muestran que las PBNI tienen efecto protector de la piel íntegra afectada por fluidos corporales irritantes, y es, al menos, igual de eficaz que las cremas barrera y con mejor efecto en la disminución del área de enrojecimiento y de denudación¹⁴.

El presente caso cuenta con algunas limitaciones que conviene tener en cuenta. Por un lado, la posible falta de homogeneidad¹⁵ de los cuidados en el entorno hospitalario, alta carga asistencial, diferente personal entre turnos, falta de formación o los registros de cuidados incompletos, que podrían afectar a una evolución más rápida y favorable de la lesión. Por otro, la discontinuidad de cuidados entre niveles asistenciales¹⁶, que hace que desconozcamos la evolución de la herida hasta su completa cicatrización.

En conclusión, en el presente caso se demostró que las propiedades de ambos productos, tanto la PBNI como el polvo hidrocoloide, componentes de la técnica crusting, contribuyen a la cicatrización de las lesiones asociadas a la incontinencia fecal y/o mixta, y la técnica se puede usar fuera del escenario en el que, inicialmente, se indicó su utilidad: las dermatitis y LESCAH periestomales¹⁷.