EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER INVASOR DE CÉRVIX EN EL ÁREA SANITARIA DE GIRONA DURANTE EL PERÍODO

1980 - 1989.

REGISTRO POBLACIONAL DE CÁNCER DE GERONA

 

Sánchez Garrido Victoria (1), Izquierdo Font Ángel (2,3), Beltrán Fabregat Miguel (3) y
Viladiu Quemada Pau(1,2).

(1) Instituto Catalán de Oncología de Barcelona.
(2) Unidad de Epidemilogía y Registro del Cáncer. Instituto de Asistencia Sanitaria de Gerona

Correspondencia:
Mª Victoria Sánchez Garrido.
Unitat de Prevencio i Control del Cáncer.
Institut Catalá d' Oncologia. Avda. Gran Vía s/n. Km. 2,7.
08907 L'Hospitalet. Barcelona Fax: (93) 263 35 56.

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INTRODUCCION

El cáncer de cérvix es el segundo tumor más frecuente entre las mujeres a nivel mundial, aunque su incidencia presenta importantes variaciones internacionales. Así, en la mayor parte de países no industrializados es el tumor femenino más frecuente, mientras que en los países occidentales desarrollados ocupa el décimo lugar,. En España, según los datos de diferentes registros poblacionales de cáncer, este tumor presenta comparativamente una baja incidencia.

Estas diferencias en los patrones de afectación constituyeron el punto de partida de estudios analíticos que pusieron en evidencia una relación causal con el Virus del Papiloma Humano (VPH), quedando factores de riesgo clásicos (comportamiento sexual de la mujer y su pareja o estatus socioeconómico) como indicadores de exposición a dicho virus,,. Otros factores de riesgo considerados han sido el tabaquismo, el consumo de anticonceptivos orales y ciertas deficiencias nutricionales, aunque todavía no está claro si estos actúan independientemente del HPV.

La importancia epidemiológica del cáncer de cérvix se centra en su tipo histológico más frecuente, el carcinoma escamoso, que tiene su origen en el epitelio de transición del cuello uterino. Su larga evolución (displasia-carcinoma in situ-carcinoma invasor), su accesibilidad anatómica y la disponibilidad de técnicas de citología exfoliativa permiten su detección precoz con facilidad, habiéndose demostrado la efectividad del cribado a partir de estudios de incidencia y mortalidad en países nórdicos.

En la mayoría de países industrializados este tumor ha presentado una tendencia descendente en las últimas décadas,,, aunque a partir de los años 70, se ha observado en alguno de ellos un incremento de su incidencia y mortalidad entre mujeres jóvenes, existiendo cierta controversia sobre este fenómeno10 .10,12-14.

Los registros de cáncer poblacionales son un instrumento fundamental que nos permite conocer su impacto en la población y los posibles factores asociados a su aparición, así como realizar una evaluación de la efectividad de las medidas aplicadas en la lucha contra esta enfermedad. El objetivo de este trabajo es realizar un estudio descriptivo del impacto del cáncer invasor de cérvix en el Area Sanitaria de Girona, así como identificar las posibles diferencias existentes en su distribución demográfica utilizando como fuente de información los datos recogidos por el Registro Poblacional de Cáncer de Girona (RCG).

 

MATERIAL Y METODOS

El Registro Poblacional de Cáncer de Girona recoge, desde 1980, todos los casos incidentes de tumores ginecológicos y de mama aparecidos entre las mujeres residentes en el Area Sanitaria constituida por seis comarcas (Alt Empordà, Baix Empordà, Garrotxa, Gironés, Pla de l'Estany y La Selva). Según el censo de 1986, la población cubierta por el Registro era de 227.349 mujeres. De estas, el 24% nacieron fuera de Cataluña.

La información recogida comprende variables sociodemográficas, variables relativas al tumor y variables de seguimiento del paciente. Los tumores se codifican según la Clasificación Internacional de Enfermedades para Oncología (CIE-O). Para la clasificación de la extensión tumoral en el momento del diagnóstico se utiliza una versión simplificada de diferentes clasificaciones (FIGO 1985, TNM-UICC 1982). Se considera "local" al tumor que solo afecta un órgano, "regional" cuando aparece invasión ganglionar o de órganos vecinos y "diseminado" si se observan metástasis. Los criterios de definición de segunda neoplasia son los recomendados por la International Agency for Research in Cancer (IARC): localización del tumor en órganos diferentes (excluyéndose las metástasis); y localización de más de un tumor con distinto tipo histológico en un mismo órgano.

El porcentaje de verificación histológica para el cáncer invasor de cérvix es del 98,4%, no existiendo ningún caso obtenido exclusivamente a través del Boletín Estadístico de Defunción (porcentaje de DCO). El porcentaje de DCO se refiere exclusivamente al período 1985-89, ya que es a partir de 1985 cuando se dispone de información de los Boletines de Defunción.

El período de análisis abarca 10 años (1980-1989). La población correspondiente a cada año del estudio y su distribución por edades se ha estimado por interpolación del incremento medio anual ponderado entre el censo de 1981 y el padrón de 1986. Las variables estudiadas son: edad media de presentación, tipo histológico, aparición de extensión del tumor segundas neoplasias, distribución de casos según lugar de origen y en el momento del diagnostico.

A partir de los datos de incidencia se han calculado Tasas Brutas, Ajustadas, Truncadas (entre 35 y 64 años), expresadas todas ellas como número de casos por 105 mujeres y Tasa Acumuladas (entre 0 y 74 años), expresadas como porcentajes. El ajuste de tasas se ha realizado por el método directo, tomando como referencia la población estándar mundial. Estos cálculos se han realizado para los períodos 80-89, 80-84 y 85-89. Así mismo, se ha llevado a cabo un análisis de tendencia, utilizando un modelo de regresión que asume una distribución de Poisson 19,20, estimándose un porcentaje de cambio anual a partir del coeficiente de la variable "año" en el modelo ajustado, que incluía la variable "grupo de edad". Dicho análisis comprende solo el período 1985-89.

El estudio de la distribución demográfica se ha realizado mediante el cálculo de la Razón de Incidencia Estandarizada (RIE) y de su intervalo de confianza al 95% (IC95%), utilizando como referencia las tasas de incidencia por grupos de edad del Area Sanitaria. Se han considerado como "urbanas" las poblaciones mayores de 10.000 habitantes y como "rurales" las menores de 10.000.

La supervivencia observada así como la relativa se han calculado de forma global y en función de las variables edad y extensión en el momento del diagnóstico. El método utilizado para el cálculo de las curvas de supervivencia ha sido el de Kaplan-Meier. La comparación de curvas según diferentes variables se ha realizado mediante el log-rank test y así mismo se ha utilizado el método de los riesgos proporcionales de Cox para estudiar el efecto simultáneo de diferentes variables sobre la supervivencia.

 

RESULTADOS

A lo largo del período estudiado (1980-89) se han registrado 185 casos incidentes de cáncer invasor de cérvix, con una edad media de presentación de 57"14 años. El tipo histológico más frecuente corresponde al carcinoma escamoso, con 156 casos (84% del total), seguido del adenocarcinoma con 11 casos (6%). El tipo carcinoma, sin otra especificación, comprende el 6%. Un cuarto grupo reúne una serie de tumores de rara presentación (carcinoma adenoescamoso, endometrioide y carcinosarcoma) con frecuencias relativas muy bajas (2%). En un 2% de los casos se desconocía la histología. En 5 casos (2.7%) aparece una segunda neoplasia localizada en ovario, piel, cerebro, mama y endometrio respectivamente. En relación a la distribución de casos según la región de origen, aproximadamente el 51% corresponden a las mujeres nacidas en Cataluña, y el 32% a las mujeres procedentes del resto de España. Un 10% de casos corresponde a mujeres extranjeras y en un 7% no constaba el lugar de origen (tabla 1).

En el momento del diagnóstico, el 36% de los casos eran locales, el 34% regionales y el 23% eran diseminados. En el 7% de los casos no constaba la extensión tumoral.

   

Tabla 1
Incidencia del cáncer de cérvix. Á sanitaria. Distribución según lugar de nacimiento

 

Las diferentes tasas de incidencia por este tumor obtenidas en el período estudiado en el Area Sanitaria quedan recogidas en la (tabla 2). En la figura 1 se presenta una comparación internacional de las Tasas Ajustadas de incidencia. En la tabla 3 se presentan, en forma de porcentaje de incremento medio anual, los resultados del análisis de tendencia de la incidencia de este tumor, entre 1985 y 1989. Se ha analizado la incidenciatotal, y separada por grandes grupos de edad (35 - 64 años y 65 años). Aunque se observan incrementos en el total y en el grupo de 35-64 años,estos no son significativos. En relación a la dis-tribución demográfica, no se aprecian diferencias significativas en las zonas urbanas, con una RIE de 117.0 (90.7:140.7); por el contrario se observa una subincidencia significativa en zonas rurales con una RIE de 77.8 (61.3:98.7).

    

Tabla 2
Tasas de incidencia del cáncer de cérvix. Área sanitaria

Tb: T. Bruta /T.A.: T. Ajustada Mundial / T.TR: T. Truncada (35-64 años) / TAC: T. Acumulada (0-74 años)
Fuente: Registro Poblacional de Cáncer de Girona.

    

    

 

La tabla 4 presenta la probabilidad de supervivencia observada y relativa en diferentes momentos del seguimiento, y la mediana de supervivencia (expresada en meses). Estos cálculos se han realizado para la totalidad de los casos, así como para subgrupos definidos en función de la edad y la extensión en el momento del diagnostico. La figura 2 presenta la curva de supervivencia para el total de los casos. Si comparamos las curvas de supervivencia en función de la edad (figura 3), las pacientes diagnosticadas después de los 65 años presentan peor supervivencia que las más jóvenes, aunque esta diferencia no alcanza significación estadística (p=0.09). La figura 4 presenta la probabilidad de supervivencia en función del estadio en el momento del diagnostico. Las diferencias entre las curvas son marcadas y estadísticamente significativas (p<0.001). en relación a los resultados del estudio de factores pronósticos, hay que señalar que solo la extensión en el momento del diagnostico influye en la supervivencia. En la tabla 5 se detalla únicamente esta variable, ya que la edad carecía de significación estadística.

   

     

 

DISCUSIÓN

Al analizar los resultados obtenidos en este estudio observamos que, tanto la edad media de presentación de este tumor como la distribución de tipos histológicos, son similares en Girona a las descritas en la literatura internacional 24,25. Por el contrario, llaman la atención las diferencias en la distribución de estadíos frente a los datos aportados por otros países 26,27, observándose una menor proporción de estadíos locales y una mayor de los estadios diseminados. Esto sugiere la existencia de un retraso en el diagnóstico en Girona respecto a otros países industrializados.

Otro aspecto a destacar es el elevado porcentaje de mujeres inmigrantes entre los casos de cérvix recogidos en Girona. En este sentido, un estudio llevado a cabo recientemente descubrió una sobreincidencia significativa de cáncer de cérvix en las mujeres procedentes de regiones del sur de España en relación a las nacidas en la provincia de Girona. Dichas mujeres presentaban estadíos más avanzados en el momento del diagnóstico. Al mismo tiempo, se observó una menor proporción de mujeres inmigrantes entre las que presentaban un diagnóstico de carcinoma in situ; por lo que esta sobreincidencia se ha atribuido fundamentalmente a una menor participación en el cribado de cáncer de cérvix.

La distribución internacional de la incidencia del cáncer de cérvix presenta importantes variaciones, observándose las tasas más elevadas en Latinoamérica y Sureste Asiático, mientras que las tasas más bajas aparecen en Oriente Medio, Finlandia y España. Por otra parte, a pesar de la tendencia descendente tanto de la incidencia como de la mortalidad por este tumor en la mayoría de países industrializados 30-32, en las últimas décadas se han descrito aumentos de las mismas en mujeres jóvenes 31 de estos países31-35. Aunque existe cierta evidencia de que la mortalidad por cáncer de cérvix ha aumentado en España30,33, no se ha observado el incremento entre las mujeres jóvenes señalado anteriormente.

Las tasas de incidencia observadas en Girona la sitúan en los últimos lugares de la clasificación internacional. En relación a España ocupa un lugar medio entre las comunidades con registros poblacionales de cáncer3,. Si se comparan los dos subperíodos estudiados (80-84 y 85-89) se puede observar un ligero aumento de las tasas en el segundo período respecto al primero, así como un afectación de grupos de edad más jóvenes. No obstante, el estudio de la tendencia no muestra un incremento, ya que las variaciones advertidas tanto para el total de casos, como para los grupos de edad no son significativas. El descenso de la incidencia entre las mujeres de edades avanzadas, aunque no es significativo, podría deberse en parte a un diagnóstico menos exhaustivo del tumor. Las tasas truncadas (35-64 años) son claramente superiores a las ajustadas, lo que nos indicaría un predominio en las edades medias. Las tasas acumuladas (0-74 años) indican una probabilidad de padecer este tumor del 0,66%, lo que supone que una de cada 150 mujeres lo padecerán antes de los 75 años.

El estudio demográfico muestra una subincidencia significativa en zonas rurales respecto al Area Sanitaria, hecho que podría estar relacionado con una diferente exposición a los factores de riesgo. No obstante, hay que interpretar estos datos con precaución ya que, a pesar de que pueden reflejar diferencias reales, hay que tener en cuenta aspectos como la accesibilidad a los servicios sanitarios y la calidad de los mismos en las diferentes zonas, así como el criterio elegido para la definición de medio urbano y rural. Por otra parte, la presencia de movimientos poblacionales migratorios puede provocar una afluencia de poblaciones con diferente grado de incidencia. En el caso de Girona, las zonas urbanas tienen una mayor presencia de población inmigrante entre la que se ha observado una incidencia mayor de este tumor.

La tasa observada de supervivencia de los casos de cáncer de cérvix registrados en el Area Sanitaria de Girona fue del 80% al año, y del 46% a los 5 años. La supervivencia relativa presenta tasas ligeramente superiores, con una mediana de 54 meses. En relación a la edad, las diferencias observadas no son significativas. La extensión del tumor en el momento del diagnóstico aparece inversamente relacionada con la probabilidad de supervivencia, siendo dicha probabilidad a los 5 años del 22% en el caso de tumores diseminados (con solo 12 meses de mediana de supervivencia). De hecho, esta es la única variable que presenta significación estadística en el análisis de factores pronósticos. Así, las pacientes con un tumor regional tienen un riesgo de muerte 2 veces superior a las que presentan un tumor local, mientras que si el tumor es diseminado el riesgo de muerte es 5 veces superior.

Si comparamos las tasas de Girona con las presentadas en otros estudios americanos y europeos27,, observamos que las probabilidades de supervivencia de Girona son más bajas. Así, la probabilidad de supervivencia relativa a los 5 años en la población blanca de Estados Unidos fue del 67% y la media europea occidental del 54%. En este sentido, hay que tener en cuenta que la serie americana presenta una mayor proporción de estadíos locales que la de Girona, y que incluye una combinación de datos poblacionales y hospitalarios, hechos que podrían explicar la mejor supervivencia observada. En relación a la media europea hay que señalar que esta incluye países donde desde hace tiempo se han llevado a cabo programas de cribado, lo que favorece la detección del tumor en estadíos precoces y, por tanto, con mayor probabilidad de supervivencia.

En términos generales se puede concluir que en relación con la situación internacional, Girona es un área de baja incidencia de cáncer de cérvix, no observándose una tendencia ascendente de la misma aunque se aprecia una subincidencia observada en zonas rurales. La menor supervivencia observada en comparación con otros países industrializados podría atribuirse a la presencia de estadíos más desfavorables, lo que pone de relieve la importancia de la detección precoz de este tumor, orientada fundamentalmente a los grupos de alto riesgo, que son probablemente los que presentan una menor participación en esta prueba. Por otra parte, las posibilidades de prevención secundaria podrían ampliarse, en el futuro, complementando la citología con algún test virológico, dada la reciente confirmación de que la presencia de VPH en material exfoliado es un buen predictor del riesgo de progresión de lesiones preneoplásicas 39,40. En términos de prevención primaria, actualmente está en fase de estudio el desarrollo de vacunas frente al HPV.

 

AGRADECIMIENTOS

Al Doctor Victor Moreno por su colaboración en el análisis estadístico de los datos y por los comentarios a una versión previa de este articulo.

 

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