REACCIONES ADVERSAS Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS EN UN SERVICIO DE URGENCIA

 

Martín Güemes Artiles (1), Emilio Sanz Alvarez (2,3) y Marcelino García Sánchez-Colomer (3)
1. Hospital "Virgen de los Volcanes". Servicio de Anestesiología. Arrecife de Lanzarote
2. Departamento de Farmacología. Facultad de Medicina. Universidad de La Laguna.
3. Centro Regional de Farmacovigilancia e Información Terapéutica de Canarias. Facultad de Medicina. Universidad de La Laguna.

 

Correspondencia:
Prof. Emilio J. Sanz
Departamento de Farmacología
Facultad de Medicina. Universidad de La Laguna
38071 La Laguna. Tenerife
Fax: 922 655 995
Correo electrónico: esanz@ull.es

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RESUMEN Fundamento: Las Reacciones Adversas a Medicamentos y los Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM), son una causa frecuente de asistencia en los servicios de urgencias y requieren una mejor evaluación. Método: Se analizaron 1.097 admisiones consecutivas en el servicio de urgencias de "Nuestra Señora de los Volcanes" (actualmente "Hospital General de Lanzarote") en Arrecife de Lanzarote (Islas Canarias) durante un período de tres meses, para determinar la existencia de Reacciones Adversas a Medicamentos o de otros problemas relacionados con fármacos. Resultados: Diecinueve de las 1.097 admisiones se debieron a reacciones adversas a medicamentos (1.73%; 95 % CI: 0.96 % - 2.5%). Entre los otros "Problemas Relacionados con los Medicamentos", destacaron la intoxicación por medicamentos, que se diagnosticó en 5 de los pacientes (0.45%); el agravamiento del cuadro clínico por supresión del medicamento apareció en 8 (0.72%) y los tratamientos inadecuados que precisaron atención médica en el servicio de urgencia fueron 11 (1.0%). El número total de problemas relacionados con medicamentos en la muestra fue de 43 (3.9%). Los problemas relacionados con medicamentos causaron hospitalización en el 1.9% de los pacientes atendidos en urgencias y resultó ser la causa de hospitalización en el 9.6% del total de ingresos urgentes en el hospital durante el periodo de estudio. En cuanto a las reacciones adversas a medicamentos causaron 4.1% del total de ingresos en el hospital. Conclusiones: Los problemas relacionados con los medicamentos son un problema frecuente, importante y no bien estudiado en los servicios de urgencias. Además, los servicios de urgencias pueden actuar como el primer sitio de reconocimiento para las reacciones adversas a medicamentos en la población ambulatoria. Palabras clave: Reacciones Adversas a fármacos. Problemas relacionados con fármacos. Epidemiología. Hipersensibilidad. Sistemas de comunicación de reacciones adversas a medicamentos. Hospital. Ingreso hospitalario/datos numéricos y estadísticos. Intoxicaciones. Estudios prospectivos.

ABSTRACT Adverse Drug Reactions and Drug Related Problems in an Emergency Room Background:. Adverse Drug Reactions (ADR) and Drug-Related Problems (DRP’s) are a frequency cause of hospital emergency room visits and require better assessment. Method: An analysis was made of 1097 consecutive admission to the emergency room at the Nuestra Senora de los Volcanes" Hospital (currently the General Hospital of Lanzarote) in Arrecife de Lanzarote (Canary Islands) over a three-month period in order to detect any possible DAR or any other drug-related problems. Results. Nineteen (19) of the 1097 admissions were due to Adverse Drug Reactions (ADR) (1.73 %; 95 % IC: 0.96 % - 2.5 %). Some of the most outstanding of the other "Drug-Related Problems" (DRP’s) were medication overdose, which was diagnosed in 5 (0.45%) of the patients; the worsening of the symptoms due to ceasing to take the medication was involved in 8 (0.72%), and incorrect treatments which involved medical care at the emergency room totaled 11 (1.0%). The number of drug-related problems (DRP’s) in the sample totaled 43 (3.9%). The drug-related problems (DRP’s) led to hospitalization in 1.9% of the cases seen in the emergency room and led to hospitalization in 9.6% of all of hospital admission through the emergency room for the period of time under study. The ADR led to 4.1% of the hospital admissions. Conclusions: Drug-related problems are a frequent, major problem which has not been well-analyzed in the emergency rooms. Additionally, emergency rooms can function as the first point of detection of a ADR among an outpatient population. Key words: Drug allergy reactions. Hypersensitivity/ethiology. Drug allergy reaction communication systems. Hospitalization. Overdoses.

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INTRODUCCION

Históricamente, los datos sobre incidencia de Reacciones Adversas a Medicamentos (RAM) varían ampliamente, desde el 0.7%¹ al 35%², y se ha informado que las RAM pueden ser una causa significativa de morbilidad^3-5, ingreso hospitalario y muerte^6-9, y prolongación de la hospitalización y aumento del gasto^10-12. La mayoría de estos estudios fueron llevados a cabo en pacientes hospitalizados o en unidades de cuidados intensivos. Los datos de incidencia de RAM en pacientes ambulatorios son escasos^1,13, sin embargo ésta parece ser más baja.

Pocos estudios han sido realizados en unidades médicas generales^5,7, y varios de ellos se han llevado a cabo en un servicio de urgencias, especialmente en nuestro país^14-18. La mayor parte de los realizados se han limitado a estudiar Reacciones Adversas a Medicamentos, incluyendo a veces las intoxicaciones farmacológicas⁹. En el presente trabajo se han considerado, además, otros problemas relacionados con medicamentos que no se incluyen dentro de la definición de RAM, pero que causan problemas sanitarios y que están relacionados con la administración de fármacos. Entre ellos destacan las intoxicaciones medicamentosas (accidentales y voluntarias), el empeoramiento del cuadro clínico del paciente por la suspensión de un tratamiento adecuado y la falta de mejoría clínica por no haber instaurado el tratamiento adecuado. El objetivo de este estudio es reconocer la magnitud e importancia de los problemas relacionados con los medicamentos (PRM) y las RAM en un servicio de urgencias. Si bien los estudios de evaluación de costes relacionados con la atención médica, en especial con las repercusiones económicas de las RAM, son de un elevado interés^4,11,12, las limitaciones del hospital y de la recogida de datos no hacen posible diseñar un objetivo más completo en este terreno.

 

MATERIAL Y METODO

Se recogieron datos durante un periodo de tres meses de cada uno de los 1.097 pacientes admitidos al servicio de urgencias en el hospital "Nuestra Señora de los Volcanes" (actualmente "Hospital General de Lanzarote") en Arrecife de Lanzarote (Islas Canarias). Este es el único hospital de la isla, y es centro de referencia para sus 50.700 habitantes. Tomaron parte en el estudio los cinco médicos que trabajaban en el servicio. Por motivo de uniformidad, uno de los autores examinó cada uno de los 1.097 informes de admisión en el servicio de urgencias recogidos dentro de las 12 horas siguientes tras la admisión.

Las RAM fueron determinadas de acuerdo con la definición de la OMS¹⁹. Los otros tres PRM que se incluyeron fueron: 1) Intoxicaciones medicamentosas, tanto voluntarias como accidentales; 2) agravamiento del cuadro clínico al suprimir medicamentos correctamente prescritos; 3) deficiente respuesta clínica al recibir un tratamiento con medicamentos de forma inadecuada. Para cada uno de ellos se elaboraron unos "criterios de decisión" previos que se evaluaron y aplicaron a cada historia clínica, con objeto de realizar el juicio diagnóstico que permitiese incluir, o no, a los pacientes en algunos de estos tres nuevos grupos. La evaluación de los pacientes a este respecto fue realizada por un sólo facultativo y revisadas posteriormente por los otros autores.

Se recogieron datos referentes a cada uno de los pacientes incluidos en el estudio, relativos a características demográficas (nombre, edad, género, nacionalidad), médicas (diagnóstico, síntomas, evolución, pronóstico) y anamnesis farmacológica (medicamentos usados, dosis, vía de administración y pauta posológica). Se utilizó un formulario diferente para recoger los datos relacionados con las RAM o con los otros tres PRM cuando existían.

La valoración de la causalidad fue llevada a cabo usando 6 algoritmos bien conocidos^20-25, determinando la moda de las seis puntuaciones obtenidas y un análisis de regresión múltiple²⁶. Un profesor universitario de farmacología clínica participó en la valoración de las intoxicaciones, agravamientos de la situación por suspensión del tratamiento y la falta de mejoría clínica debida a un tratamiento inadecuado.

Los datos fueron analizados usando los paquetes estadísticos standard de SPSS y BMD.

 

RESULTADOS

De los 1.097 pacientes examinados (1.73 %; IC _95%: 0.96 %-2.5 %), 19 experimentaron una RAM. La descripción de estos 19 pacientes queda reflejada en la tabla 1.

Tabla 1
Características generales de los pacientes y las RAM

 

Tomando la moda de las seis puntuaciones de la valoración de causalidad como "causalidad definitiva", tres RAM fueron clasificadas como "segura", catorce como "probable", y dos como "posible", mientras que usando la ecuación de regresión múltiple²⁵, trece fueron clasificadas como "probable" y seis como "posible". La valoración de la causalidad está descrita en la tabla 2.

Tabla 2
Causalidad de las Reacciones Adversas a los Medicamentos

 

La incidencia de otros problemas relacionados con medicamentos se expone en la tabla 3. El deterioro debido a una suspensión del tratamiento se presentó con dos clases de medicamentos: cardiovascular (digitálicos y diuréticos) y Sistema Nervioso Central (anticonvulsivantes y antidepresivos). En once pacientes (1% de la muestra) la causa de la atención en el servicio de urgencias se relacionó con la administración de un tratamiento inadecuado. De éstos, en siete casos se encontró unas dosis o intervalo de administración del antibiótico incorrectas. En los otros cuatro se trataba de un cambio en el preparado de insulina, un tratamiento de ansiedad con medicamentos cardiovasculares, un tratamiento sedante excesivo en una depresión y un tratamiento tópico con corticoides en una micosis. En este grupo cuatro pacientes estaban automedicados. Comparando estos datos, sólo 4 (23,5 %) de 17 pacientes automedicados en toda la muestra utilizaban un tratamiento de inadecuado.

Tabla 3
Incidencia de problemas relacionados con medicamentos (PRM)

 

Los ingresos hospitalarios causados por problemas relacionados con medicamentos se muestran en la tabla 4. En el presente estudio 9 (47 %) de los 19 pacientes con RAM necesitaron ser hospitalizados, lo que representa el 0.8% del número total de pacientes atendidos en el servicio de urgencias. Teniendo en cuenta el número total de pacientes ingresados en el hospital por todas las razones durante el estudio (219), estos nueve pacientes admitidos por una RAM representaron 4.1 % del total de pacientes hospitalizados (porcentaje B en tabla 4).

Tabla 4
Admisiones hospitalarias debidas a Problemas Relacionados con Medicamentos

 

Considerando sólo los cinco pacientes para quienes la hospitalización fue más allá de 24 horas, el porcentaje total de admisiones causadas por una RAM es 2.3%. Finalmente, si se tienen en cuenta las 10 hospitalizaciones de más de 1 día, por cualquier problema relacionado con medicamentos, la incidencia global de hospitalización por estas causas llega a ser de 4.6 %.

 

DISCUSION

Se han diagnosticado diecinueve RAM en los 1.097 pacientes atendidos en el servicio de urgencias. Esta incidencia (1.73%) es similar a las cifras descritas en la literatura: La cifra más común se sitúa entre un 5% y un15 %. La alta variabilidad en la incidencia es debida a un conjunto de diferencias en metodología, población y recogida de los datos, así como a diferencias en la definición de RAM. El porcentaje de RAM en el medio ambulatorio es menor, entre 1-3%. En adultos, se ha descrito un 1,35 %²⁷ mientras que en niños es todavía menor, entre 0,7 y 3%^1,28. Las cifras en los servicios de urgencias varían entre el 6.7% de las visitas¹⁴, el 3,9%⁹, el 0.8 %¹⁵ o el 0.96% en la población pediátrica y el 1.0% en adultos ¹⁶; estas últimas cifras están muy próximas a las encontradas en el presente estudio (1.73%). La incidencia de admisiones debidas a RAM se ha estimado entre un 2,02% ¹⁸ un 3,9% ⁹ y un 7%⁵.

La valoración de la causalidad es un punto decisivo en este estudio. No se han podido determinar niveles plasmáticos y la readministración no fue posible ni ética en la mayoría de los casos. Así que la única manera para valorar la causalidad fue mediante el uso de seis algoritmos de causalidad bien conocidos. En muchos países se ha seleccionado un algoritmo de evaluación de causalidad basándose en criterios de facilidad de aplicación u homogeneidad. En España, el Sistema Español de Farmacovigilancia seleccionó el algoritmo de Karch y Lasagna modificado, como el recomendado en todo el sistema²⁹. Sin embargo, no está claro cómo seleccionar un algoritmo sobre otro²⁶, ni siquiera la utilidad real de aplicar un algoritmo, especialmente en el proceso de generación de señales. Por ello, la utilización de una "causalidad definitiva" definida podría ser una herramienta valiosa²⁴ y así ha sido usada en estudios previos¹. Con este método, el número de RAM clasificadas como "seguras" disminuyó y el número de "posibles" RAM aumentó (tabla 2). Resulta, por ello, un método estricto, pero se corre el riesgo de no clasificar una situación clínica como RAM cuando de hecho lo es (falso negativo).

La incidencia de intoxicaciones en el estudio (0.47%) es muy baja si se compara con los datos publicados en otros países: 10%³⁰ o en el nuestro: 3.5%³³ o 1.9%³¹. Estas diferencias son causadas por un concepto de intoxicación diferente. En esos estudios previos se consideraron otros tipos de intoxicaciones, como la etílica, mientras que en el presente estudio sólo se tuvieron en cuenta las intoxicaciones por medicamentos.

Pocos estudios se han ocupado de las consecuencias de la suspensión del tratamiento. Según este criterio, el 0.72% del total de pacientes atendidos en el servicio de urgencias mostró un agravamiento de la situación clínica después de la suspensión. Levy et al³⁴ describieron 34 (2.9%) ingresos por esta razón entre 1.184 ingresos médicos a un hospital en Jerusalén. Bergman y Wiholm⁷ encontraron 3.9% de los ingresos debido a la interrupción del tratamiento en el medio hospitalario. En el reciente estudio de Major⁵ se calculan en un 3.2% los fallos del tratamiento como causa de admisión en el medio hospitalario. Estas cifras son mas altas, pero de similar orden de magnitud, y corresponden a estudios específicamente diseñados sobre suspensión del tratamiento. No obstante, en un estudio más parecido¹⁵, el número de pacientes atendidos en un departamento de urgencias debido a suspensión del tratamiento aparece más próximo al hallazgo actual (0.8%). Por último, la incidencia de pacientes asistidos en el servicio de urgencias porque el tratamiento prescrito era inadecuado parece ser bajo (1%), sin embargo representa casi una cuarta parte del total de los PRM en el estudio.

Teniendo en cuenta todos los PRM juntos, la incidencia general es 3.9%, todavía dentro de los límites de la literatura. En un reciente artículo de Prince et al¹⁵ estudiando medicamentos relacionados con visitas al departamento de urgencias e ingresos hospitalarios en Maryland (USA), la incidencia de RAM más sobredosis/abuso, interacciones, toxicidad y suspensión fue 2.9%, lo que corresponde con la misma incidencia en este estudio si se excluyen los "tratamientos inadecuados". Algo similar han descrito Garijo et al⁹ en Madrid: un 3,9% de las admisiones fueron por RAM y un 0.9% por intoxicaciones (4,8% en total). Esta semejanza en las cifras hace notar que el orden de magnitud de las RAM y todos los otros PRM en el servicio de urgencias está alrededor del 1-5% de todos los pacientes asistidos. Uno o dos cada día, al menos, para departamentos de tamaño mediano. La extrapolación de estos datos a la población de EEUU, tras el meta-análisis de estudios prospectivos realizado por Lazarou⁴, indica que en el año 94 habrían ocurrido entre 1,7 y 2,7 millones de RAM y entre 76.000 y 137.000 muertes por RAM en los hospitales de EEUU. Los cálculos económicos de este problema sanitario escapan al ámbito de este trabajo, pero Goettler mantiene¹² que el 30% de las RAM producidas en los hospitales alemanes podrían haberse evitado, lo que habría supuesto unos 350 millones de marcos alemanes por año (unos 178,95 millones de euros). Se podría inferir una cifra proporcional para nuestro país

Los resultados de este estudio han sido presentados y discutidos con el personal del servicio de urgencias, y se han emprendido medidas que mejoran la detección y comunicación de la RAM. Los servicios de urgencias, como servicio ambulatorio en el hospital y como receptor de RAM agudas y graves que pueden afectar seriamente el estado de salud de la población, son un lugar importante en programas de detección y control de RAM, en conexión con los centros regionales y nacionales de farmacovigilancia.

 

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