ORIGINAL

 

MORTALIDAD ATRIBUIBLE AL CONSUMO DE TABACO EN LOS AÑOS 1987 Y 1997 EN CASTILLA-LA MANCHA, ESPAÑA

 

Juan José Criado-Álvarez, Consuelo Morant Ginestar y Antonio de Lucas Veguillas
Sección de Investigación Epidemiológica. Instituto de Ciencias de la Salud de Castilla-La Mancha. Consejería de Sanidad, Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha.

Correspondencia:
Juan José Criado- Álvarez
Sección de Investigación Epidemiológica
Instituto de Ciencias de la Salud de Castilla- La Mancha
Carretera de Extremadura, km. 114
45600 Talavera de la Reina (Toledo)
Correo electrónico: jjcriado@jccm.es 

 

 

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INTRODUCCIÓN

El tabaquismo es uno de los principales problemas de salud pública prevenibles en todos los países desarrollados^1,2. Según la Encuesta Nacional de Salud (ENS) de 1997, en España fuma un 35,7% de la población mayor de 16 años³. El patrón de consumo se caracteriza por ser más frecuente en hombres (44,8%) y entre los 25 y 44 años (53,2%), siendo la edad media de inicio a los 13 años². En las zonas rurales de Castilla La Mancha las cifras son similares, con un 36,6% en los hombres y un 13,8% de las mujeres, con la mayor frecuencia de consumo en el grupo de 25-34 años (56%)⁴. El tabaco ocasiona unos tres millones de muertos al año en el mundo, y sus costes sociales y económicos superan a los beneficios. En la Región Europea de la OMS el tabaco es responsable de 1,2 millones de muertes y las estimaciones son que para el año 2020 superará los 2 millones de muertes anuales^2,5-7. En España se atribuyen a su consumo el 4,5% de los ingresos hospitalarios, el 6,3% de las consultas extrahospitalarias, el 16% de la mortalidad y el 12% del total de años potenciales de vida perdidos en mayores de 15 años^8-10.

El análisis de la mortalidad asociada al consumo de tabaco constituye un instrumento que facilita la toma de decisiones en políticas de salud pública. Las variaciones geográficas existentes en la prevalencia y mortalidad atribuible al tabaco condicionan las medidas de actuación.

El objetivo de este trabajo es estimar la contribución del consumo de tabaco a la mortalidad en Castilla la Mancha, así como su impacto sobre la mortalidad prematura de los castellanomanchegos.

 

MATERIAL Y MÉTODOS

Los datos de mortalidad para los años 1987 y 1997 se han obtenido del Registro de Mortalidad de Castilla la Mancha (Sección de Investigación Epidemiológica, Instituto de Ciencias de la Salud de Castilla-La Mancha), obteniéndose datos por edad (35 y más años), sexo y causa de defunción, ésta última según los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades 9.ª Revisión (CIE-9). Se ha elegido este período de estudio por disponer de los datos de mortalidad y de las prevalencias de hábito tabáquico para esos años, los cuales coinciden con los de realización de la Encuesta Nacional de Salud (ENS). Las causas de muerte analizadas han sido las enfermedades asociadas al consumo de tabaco, como neoplasias, enfermedades cardiovasculares y enfermedades respiratorias, para las que existe evidencia de asociación causal¹⁰ (tabla 1).

 

 

La Mortalidad Atribuible (MA) se ha calculado como el número de muertes producidas en la población debidas al consumo de tabaco. En el cálculo de la mortalidad proporcional debida al consumo de tabaco se han empleado como estimadores del impacto las Fracciones Etiológicas Poblacionales (FEP) para Castilla la Mancha, que se calculan para cada una de las enfermedades en función de la edad y el sexo. La MA se obtiene de multiplicar las diferentes FEP por el número de muertes observadas (MO):

MA = MO * FEP

En el cálculo de las FEP se ha empleado la fórmula^6,9-14:

FEP = [ p₀ + (p₁ * RR₁) + (p₂ * RR₂)] –
    – 1 / [ p₀ + (p₁ * RR₁) + (p₂ * RR₂)]

donde, p₀ es la proporción de población nunca fumadora, p₁ es la proporción de población fumadora, p₂ es la proporción de población exfumadora, RR₁ es el Riesgo Relativo en población fumadora y RR₂ es el Riesgo Relativo en población exfumadora.

La prevalencia del hábito tabáquico en Castilla la Mancha para ambos años se obtuvo extrapolando los datos de las respectivas ENS^3,15, ya que son datos nacionales no desagregados por Comunidad Autónoma.

RR₁ y RR₂ son los Riesgos Relativos ponderados para cada enfermedad. Para este trabajo se han empleado los calculados para el estudio de cohortes prospectivo Cancer Prevention Study II de la Sociedad Americana contra el Cáncer (ACS CPS-II) (tabla 1). Se trata de un estudió que incluyó a personas mayores de 30 años, de raza blanca y clase media^6,9-13.

El impacto sobre la mortalidad prematura se ha calculado mediante el número de Años Potenciales de Vida Perdidos (APVP) y la Media de Años Potenciales de Vida Perdidos (MAPVP) atribuibles al tabaco de forma global y en función de la edad y el sexo para cada una de las enfermedades. Los APVP estiman el número total de años que se pierden para cada una de las causas de muerte. Se calculan mediante la fórmula:

APVP = S D_{i *} A_i = S D_{i *} (EV – i)

donde, D_i es el número de muertes atribuidas al consumo de tabaco en el grupo de edad i. A_i es el número de años de vida perdidos, el cual se obtiene restando a la Esperanza de Vida (EV) la edad a la que se produce la muerte (i). Se han tomado las EV calculadas por el Servicio de Epidemiología de la Consejería de Sanidad de Castilla la Mancha, que son 74,2 años para hombres y 79,2 años para mujeres en el año 1985 (usada para las muertes de 1987), y de 75,6 años en hombres y 81,3 en mujeres del año 1994 (usada para las muertes de 1997). Para cada categoría diagnóstica los APVP atribuibles al consumo de tabaco (APVP-A) han sido calculados multiplicando el número de APVP observados (APVP-O) por las correspondientes FEP y sexo¹⁶.

La MAPVP estima el número medio de años que deja de vivir una persona que muere prematuramente por enfermedad asociada al tabaco. Se obtiene de dividir los APVP-A entre el número total de MA al tabaco para dicha enfermedad.

 

RESULTADOS

Durante el año 1987 en Castilla la Mancha se produjeron 14.406 muertes en mayores de 35 años (15.072 fallecidos), de las que 2.696 (18,7%) fueron debidas al tabaco (2.050 en hombres y 646 en mujeres, es decir, el 76% y el 24% respectivamente). En el año 1997 hubo 15.828 muertes en mayores de 35 años (16.270 fallecidos), de las que 2.973 (18,7%) fueron debidas al tabaquismo (2.377 en hombres y 596 en mujeres, lo que supone un 80% de hombres).

Las FEP calculadas para Castilla la Mancha en 1987 y 1997 se reflejan en la tabla 2, siendo las mayores en hombres, para ambos años, las neoplasias de «Labio, Boca y Faringe» con un 93,88% y un 93,16%, respectivamente. En las mujeres las mayores en ambos años son las neoplasias de «Laringe» con un 78,78 y un 84,43% respectivamente. En todos los casos las FEP son mayores en hombres que mujeres. Según la causa de defunción (tablas 3 y 4), la mayor MA en hombres se debió al cáncer de «Tráquea, Bronquios y Pulmón», con 579 muertes en 1997, con un 24,3% sobre el total de fallecidos. En mujeres, el mayor porcentaje se debe a las 145 muertes por «Otras Enfermedades del Corazón» en 1997, lo que supone un 24,28% sobre el total de MA. En el año 1987 las cifras son algo inferiores a las de 1997 con un 19,2% para los tumores traqueobroncopulmonares en hombres, y un 21,2% en «Otras Enfermedades del corazón» en mujeres.

 

 

 

 

 

 

El número de APVP-O para Castilla la Mancha en hombres para 1987 y 1997 fue de 17.060 años y 19.354 años respectivamente, frente a los 10.364 y 11.782 años de los APVP-A. En las mujeres los APVP-O son 14.049 y 12.013 años en 1987 y 1997, frente a los 3.249 y 3.270 años (tablas 5 y 6). En los hombres, el principal responsable de APVP-A es el cáncer de «Tráquea, Bronquios y Pulmón» con 30,9% y 35,3% para cada uno de los años. En las mujeres son las «Enfermedades Cerebrovasculares» las responsables en un 25,4% de los APVP-A en 1987, pero en 1997 son «Otras Enf del Corazón» las responsables de un 25,4% de los APVP-A. La MAPVP en los hombres se ha incrementado de los 2,5 años en 1987 a los 2,7 años en 1997, siendo la media más alta la debida a la «Enfermedad Cerebrovascular (35-64 años)». En las mujeres no se ha producido cambio de los MAPVP, ya que está en torno a 0,8 años, siendo la «Enfermedad Cerebrovascular (35-64 años)» la media más elevada.

 

 

 

 

DISCUSIÓN

En Castilla la Mancha mueren cada día ocho personas por causas asociadas al consumo de tabaco, de las que seis son hombres y dos mujeres, por lo que se puede decir que el tabaquismo tiene en esta Comunidad Autónoma un impacto y una importancia sobre la mortalidad superior a la descrita en otras, con cifras que oscilan desde el 9,87% en Castilla y León¹², el 11,7% de Extremadura¹⁷, el 15,9% en la provincia de Granada⁸, el 16% de la Comunidad de Madrid⁶, y el 16% en 1998 a nivel de España^10,13. Sin embargo, son cifras similares a estudios nacionales e internacionales que obtienen cifras entre 19,8% y un 24% de Canarias^9,18,19. En nuestro estudio, y en aquellos en los que se ha utilizado una metodología similar, el impacto real que tiene el hábito tabáquico sobre la mortalidad estaría subestimado al considerar en el análisis sólo las patologías más importantes asociadas al consumo de tabaco^6,9-14. Las diferencias observadas estarían condicionadas por variaciones en la prevalencia, duración e intensidad del hábito tabáquico, así como la posibilidad de existir diferencias en la exactitud en las causas de defunción^7,12.

La mortalidad asociada al consumo de tabaco es más elevada en hombres, habiendo pasado desde las 3,17 veces superior en 1987 a casi cuadriplicarse en 1997. Estas proporciones son algo superiores a otras zonas, con valores de 2,8 veces superior¹⁷; pero es explicable por la diferente prevalencia de consumo de tabaco. Así, en Canarias y en Castilla y León la proporción para 1997 fue de 3,1 veces^9,11. Es de suponer que estas cifras desciendan por el progresivo aumento en el consumo de las mujeres, calculado en un 6,7% por término medio^6,7,10,12,13. Casi dos tercios de las muertes atribuibles en hombres se distribuyen entre cuatro enfermedades: «Neoplasia Traqueo- broncopulmonar» (24,3%), Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (18,1%), «Enfermedad Cerebrovascular» (13,8%) y «Cardiopatía Isquémica» (10,6%). En las mujeres los porcentajes y la importancia de cada una varía, así «Otras Enf Ap Circulatorio» suponen la cuarta parte (24,2%), distribuyéndose el resto entre EPOC (17%), «Enfermedad Cerebrovascular» (16,7%) y «Cardiopatía Isquémica» (10,8%)¹⁰. En general coinciden con aquellas enfermedades principales causantes de APVP, excepto para el caso del EPOC, ya que éste en realidad produce más morbilidad y la defunción se suele producir a edades más avanzadas^9,12,13. La exposición de la mujer al tabaco aún no ha alcanzado su máxima expresión en cuanto a sus consecuencias (mortalidad y morbilidad) sobre ella y sobre los recién nacidos (bajo peso al nacer, síndrome de distress respiratorio y síndrome de muerte súbita), por lo que podemos tener cierta infraestimación^4,6,9,10. El mayor porcentaje de enfermedades cardiovasculares (62,5%) sobre neoplasias (13,1%), debe tender a invertirse a lo largo de los años, aunque a un ritmo más lento que en otras Comunidades Autónomas con mayores porcentajes de neoplasias (30%), previéndose una epidemia de neoplasia de pulmón en las mujeres en las próximas décadas si no se toman medidas preventivas^{4,7,9,10,12,14,20}. Las cifras obtenidas serían mayores en un futuro si tenemos en cuenta que en los últimos años se ha producido un incremento en la mortalidad atribuible al tabaco^10,13 y que las tendencias son a que aumente la mortalidad relacionada^14,19,20. En España, la mortalidad asociada al tabaquismo entre 1978 y 1992 se ha incrementado en un 0,1% anual¹³. Esto también se refleja en los APVP, ya que la causa que más APVP genera en hombres es el cáncer de pulmón (23,4%) y en mujeres las enfermedades del aparato circulatorio. Han de pasar de 10 a 15 años para que el riesgo de tumores y enfermedad respiratoria descienda en el exfumador, y el tiempo promedio de cesación de exfumadores españoles es de 9 años³, por lo que todavía presentan un riesgo apreciable¹⁰.

El cálculo de las FEP en función de unos RR extraídos de una población diferente a la nuestra es uno de los posibles sesgos de este tipo de estudios (sobreestimando los RR en mujeres), aunque la aproximación es, en general, estimada como buena. Asimismo, las prevalencias tomadas de 1997 son a nivel nacional, aunque extrapolables a Castilla la Mancha^4,6,9,10,13. Pese a todo, no tenemos en cuenta el efecto cohorte, ya que los fallecidos en 1997 estaban expuestos al tabaco en 1997 y antes de dicha fecha. La validez y calidad de los datos de defunción en Castilla la Mancha es suficientemente buena como para evitar sesgos de clasificación⁷.

Los datos obtenidos nos permiten estimar el impacto que sobre la mortalidad tiene el consumo de tabaco, y establecer los objetivos de los programas de prevención y control del consumo de tabaco entre la población, en especial los dirigidos a las mujeres jóvenes^3,10,20. Se pone en evidencia que las medidas legales, educativas y sanitarias son insuficientes para controlar el problema; y que en Castilla la Mancha son necesarios otros estudios sobre morbilidad, invalidez y costes que este hábito genera en los castellanomanchegos.

 

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