ORIGINAL

PATRÓN DE USO DE LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN PRENATAL, PARTO Y
PUERPERIO EN UNA INSTITUCIÓN DE SEGURIDAD SOCIAL MEXICANA

María Eugenia Garza Elizondo (1), María Sonia Rodríguez Casas (2), Enrique Villarreal Ríos (3), 
Ana María Salinas Martínez (1,4) y Georgina Mayela Núñez Rocha (1)
(1) Unidad de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud. Instituto Mexicano del Seguro Social, Nuevo León.
(2) Departamento de Enfermería. Hospital de Subzona No. 11. Instituto Mexicano del Seguro Social, Nuevo León.
(3) Unidad de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud. Instituto Mexicano del Seguro Social, Querétaro.
(4) Departamento de Medicina Preventiva. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Nuevo León.

Correspondencia:
María Eugenia Garza Elizondo
Morelos 133 Ote. 5º
Col. Centro
CP 64000
Monterrey, NL México.
Correo electrónico: garzaeme@aol.com

INTRODUCCIÓN

La salud materna es una de las prioridades en las instituciones del Sector Salud mexicano. Así, se han establecido las estrategias para la adecuada atención de la mujer durante el embarazo. Derivado de ello se han creado los mecanismos para la evaluación y control de estas acciones. La Norma Oficial Mexicana establece que la mujer embarazada debe recibir su primer consulta por el embarazo durante el primer trimestre, y acudir por lo menos a siete consultas durante el mismo¹.

En tanto que en países como Estados Unidos se estableció que la atención prenatal (AP) es adecuada o inadecuada ajustando el número de visitas por la edad gestacional², Bobadilla³ usó estos parámetros pero de una forma modificada, encontrando que solo el 17% de las mujeres tuvieron AP adecuada, el 32% inadecuada y el resto, intermedia. Por otra parte, existen estudios que mencionan la atención adecuada como aquella que se inicia en el primer trimestre de embarazo y tiene como mínimo nueve consultas durante el mismo⁴. Estos indicadores en forma independiente han sido propuestos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para medir el desempeño y la calidad de los servicios de la atención materna; así, en ésta se evalúan el porcentaje de mujeres embarazadas con el inicio de su AP antes de la semana 16 del embarazo; y el porcentaje de mujeres cubiertas por lo menos con cuatro consultas antes del parto⁵. De forma paralela se han estudiado los factores que determinan el uso del servicio de AP; Ramírez y cols.⁶ reportaron en Tijuana, México, que la ausencia de control prenatal se asoció con la carencia de seguro médico, el no trabajar y el bajo ingreso. Mientras que en Chiapas, México, Sánchez y cols.⁷, reportaron que la AP adecuada, se asocia con vivir a menos de una hora del servicio de salud.

La Organización Panamericana de la Salud reportó que entre 1990 y 1995 el promedio de consultas prenatales en nuestro país se incrementó de 2,2 a 2,8; y que durante 1993 y 1995 un 86,1% de las mujeres recibieron AP por personal médico; durante el mismo período el porcentaje de partos atendidos se incrementó de un 54,3% al 65,8%⁸. Por otra parte, se ha reportado que en México la mortalidad materna disminuyó de 5,4 a 2,7 por 10.000 nacidos vivos registrados en el período comprendido de 1990 a 2000, mientras que durante el mismo período en el estado de Nuevo León pasó de 2,3 a 1,5. Lo anterior pone de manifiesto el especial interés que el Sector Salud ha puesto en el programa de salud reproductiva, dentro del marco de reforma de éste⁹.

En el país, las instituciones prestadoras de servicios de salud que forman parte del sistema son las que integran la seguridad social, las de asistencia social y las privadas; siendo el órgano rector la Secretaría de Salud. En el estado de Nuevo León, el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) cubre al 58,4% de población¹⁰.

En el IMSS la atención que se da a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio debe ser impartida por el personal médico y paramédico con calidad. Durante el proceso de vigilancia de la mujer embarazada (figura 1) es el médico familiar (MF) quien otorga la primera consulta prenatal; la mujer embarazada de bajo riesgo debe recibir por lo menos siete consultas y la primera de ellas preferentemente antes de la semana 14 de gestación. Las citas son programadas mensualmente (o antes, con la presencia de complicaciones o algún evento), y semanalmente a partir de la semana 36. Durante este período se efectúan a la mujer embarazada diferentes estudios de laboratorio. El IMSS en el estado de Nuevo León cuenta con cinco hospitales de zona (HGZ), y tres de subzona (HGSZ); y la atención del parto se lleva a cabo en dos HGZ y tres HGSZ, además de uno de tercer nivel que da cobertura a las mujeres que pertenecen a los hospitales que no cuentan con servicio de obstetricia. La vigilancia del puerperio (inmediato: primeras 24 horas; mediato del 2º al 7º día; y tardío del 8º al 42º día) se lleva a cabo en el hospital y termina con dos consultas de medicina familiar, la primera durante el puerperio mediato y la segunda en el tardío¹¹.

En el ámbito nacional durante el año 2000, se reportó en el Sistema Nacional de Salud que del total de eventos obstétricos un 66,6% correspondieron a partos, 23,0% a cesáreas y el resto fueron abortos. Mientras que en el estado de Nuevo León en el mismo año se presentaron respectivamente los siguientes porcentajes: 33,1% y 9,2%¹². El IMSS reportó un 50,5%, 40,1% y 9,4% en el mismo año; también informó que la atención del parto y cesárea fueron las dos primeras causas de egreso hospitalario, mientras que al aborto le correspondió la novena causa¹³.

En las mujeres vietnamitas se ha documentado que la falta de comprensión del inglés, la baja escolaridad y ser mujeres primigestas son factores que se asocian con el egreso en menos de 48 horas durante el puerperio¹⁴. En el IMSS el egreso de las mujeres durante el puerperio en una buena proporción se da en un promedio de seis horas, debido a la implementación del Programa de Puerperio de Bajo Riesgo, el cual consiste en el alta de la madre y su hijo en el tiempo mencionado, condicionado a que en ambos se cumpla con los criterios técnico-médicos establecidos para ser incluidos en el programa¹⁵.

Lo anterior implica la existencia de factores que intervienen en el uso de los servicios de salud por parte de la población, en este caso la mujer con un evento obstétrico; con lo cual se modifica el perfil de utilización y, consecuentemente, repercute en los recursos destinados a resolver esta necesidad de salud. Todo ello en el actual contexto de las Instituciones de Salud es relevante para la adecuada planeación y organización de los recursos, así como la prestación de los servicios de la atención materna accesible, efectiva, y apropiada para las necesidades de la mujer embarazada¹⁶.

Así, el objetivo de este estudio fue determinar el patrón de uso de los servicios de atención prenatal, parto y puerperio, en una institución de seguridad social mexicana.

SUJETOS Y MÉTODO

Se realizó un estudio de tipo descriptivo de las mujeres con evento obstétrico atendidas en cuatro de los hospitales de segundo nivel con servicio de obstetricia de una Institución de Seguridad Social en al nordeste de México, en los meses abril a mayo de 2000; se excluyó a las mujeres cuyo expediente clínico no fue localizado; así como las que fueron atendidas en un HGSZ con baja cobertura de eventos obstétricos y en el hospital de tercer nivel.

El tamaño mínimo de la muestra fue de 288, calculado de acuerdo a la fórmula para estimar proporciones en una población infinita, basándose en que el 75% de las mujeres con evento obstétrico inició su atención en el primer trimestre del embarazo⁴, con un intervalo de confianza del 95% y un error esperado del 5%; el número final de mujeres estudiadas fue de 403, correspondiendo 134 para cada hospital de zona y 67 para cada uno de los dos hospitales de subzona, estos últimos por ser los que atienden mayor proporción de los eventos. La selección se realizó de manera aleatoria sistemática, utilizando como marco muestral la hoja de registro de productividad del Departamento de toco-cirugía de cada uno de los hospitales incluidos. El número total de mujeres se distribuyó proporcionalmente al volumen de eventos obstétricos atendidos en cada hospital durante el mismo período en el año anterior.

El uso de los servicios de salud se analizó en tres etapas: prenatal (número de consultas de AP en forma general, incluyendo todos los servicios de consulta externa a los que la mujer acudió durante esta etapa: MF, enfermera materno infantil (EMI) y consulta en 2º nivel, ya fuera con la enfermera de atención prenatal en hospital y/o el ginecobstetra; así como el número de estudios más frecuentes, número de consultas a trabajo social, dietología y estomatología); atención del parto hasta el puerperio inmediato (tipo de evento obstétrico, días de estancia hospitalaria y aceptación de método de planificación familiar); y la etapa correspondiente del puerperio mediato hasta el tardío (número de consultas). Posteriormente a la identificación de la mujer se recolectó la información del expediente clínico del Hospital correspondiente y la del expediente clínico en la Unidad de Medicina Familiar.

RESULTADOS

La edad promedio de las mujeres con evento obstétrico fue de 25,6 ± 5,8 años. EL 54,2% de los eventos correspondieron a partos, 36,6% a cesáreas y el resto fueron abortos. En el caso de parto y cesárea la AP se realizó por lo menos una vez durante el período de gestación en el 89,1%.

El promedio de consultas prenatales por mujer de parto o cesárea fue de 6,2 ± 4,1, los promedios de uso de los servicios de laboratorio y rayos X; así como la proporción de mujeres que cumplen con el estándar se muestran en la tabla 1. El 24,9% recibió atención prenatal en el servicio de EMI, con un promedio de consultas de 3,4 ± 1,8. Fueron enviadas al departamento de trabajo social un 15,8%, a dietología, un 0,8%; y estomatología el 28,4%. Los promedios de consultas en estos servicios fueron de 1,4± 0,6, 1,0 ± 0,0 y 1,4 ± 0,8 respectivamente.

De las mujeres cuyo embarazo culminó en parto o cesárea un 48.6% inició su AP en el primer trimestre; un 27.3% de las mismas asistió por lo menos siete veces. Sólo el 22.4% presentó ambas características. El 10.9% no tuvo AP.

El promedio de estancia hospitalaria fue de 1,8 ± 0,9 días; y el 58,8% de las mujeres con parto o cesárea utilizó algún método de planificación familiar a su egreso hospitalario. Sólo el 42,9% asistió a la consulta de MF durante el puerperio, de ellas el 22,3% asistió a dos consultas, con un promedio de consultas durante este período de 1,24 ± 0,4.

El 54,1% de las mujeres que fueron atendidas por aborto asistieron por lo menos una vez durante su embarazo a la AP. El promedio de consultas prenatales fue de 1,81,2. Sólo el 32,4% utilizó algún método de planificación familiar posterior al evento; el promedio de estancia hospitalaria fue de 1,2 ± 0,4 días, asistió a la consulta de MF el 32,4% con un promedio de 1,2 ± 0,4 consultas.

DISCUSIÓN

Cuatro de cada 10 nacimientos fueron resueltos por vía abdominal, similar a lo reportado en el año 1999 por la Secretaría de Salud a nivel estatal (44%) y superior a la cifra nacional (31,3%)¹⁷. Juárez y cols.¹⁸ reportaron un incremento de 20,4% a 28,6% de operación cesárea para el país durante el periodo 1991-1995. Sin duda estas cifras son alarmantes, un acto eminentemente natural se ha transformado en un evento de asistencia laboriosa para su resolución, con el consecuente impacto en el consumo de recursos para los servicios de salud.

A pesar de la insistencia en la importancia del control prenatal, 1 de cada 10 mujeres embarazadas no asistió al mismo. Existen reportes que hablan de una incidencia menor, tal es el caso de Ramírez y cols.⁶ quienes señalan un 5,4% mientras que Martínez y cols.⁴ encontraron, 0,8%. El promedio de consultas y exámenes de laboratorio durante la AP fueron menores a los estándares institucionales¹¹ y a los sugeridos por la Norma Oficial Mexicana¹. La mitad de la población acudió a AP en el primer trimestre de embarazo, cifra dentro del rango señalado para otras poblaciones, 37%,¹⁹ 61%²⁰ y 75%⁴. Sin embargo, de acuerdo a los criterios de inicio de AP y número de consultas, la proporción de la población que cumple es inferior a lo observado por Koroukian y Rimm²¹ (68,7%) y similar a lo mencionado por Martínez y cols.⁴ (23%). Cabe mencionar, que en este trabajo no se investigó sobre el uso de servicios prenatales fuera de la institución bajo estudio, lo cual sugiere iniciar una línea de investigación para descartar esta posibilidad. La utilización de la AP se ve modificada por distintos factores, los propios de la mujer embarazada y aquellos de los servicios de salud. Así las mujeres jóvenes inician la AP durante el primer trimestre del embarazo²². En esta población el promedio de edad correspondió a mujeres jóvenes, lo que propicia futuras investigaciones de uso de servicios de AP y edad. También se ha reportado que las actitudes de la mujer hacia su embarazo se asocian al inicio inadecuado de AP²⁰. Por parte de los servicios de salud los tiempos prolongados entre las citas de consulta y los costos de la atención son algunas barreras para utilización de AP²³.

El análisis por servicios revela subutilización de la EMI, aunque el porcentaje sea mayor a lo reportado en mujeres del centro de México, donde sólo el 2,8% recibieron este tipo de atención⁴. Ya se ha demostrado la eficiencia de los programas en los que participa personal de enfermería²⁴. Esto da pauta para promover el uso de la EMI dado los criterios institucionales de embarazo de bajo riesgo¹¹. Para lograr el éxito en la AP es necesario la integración de todos los servicios disponibles para ello en beneficio de la población atendida. Tal es el caso de trabajo social, dietología y estomatología; cuya utilidad ya ha sido demostrada^23,25; pero, a pesar de ello, se ha encontrado que la frecuencia de uso de estos servicios es menor de lo deseable. En la población estudiada la utilización de estomatología fue menor a lo reportado por Mangskau y Arrindell²⁶ de 43,2% de mujeres con visita al dentista durante su embarazo. Esta misma tendencia se apreció en dietología y trabajo social. La baja utilización se convierte en foco de alerta para el directivo de salud, ya que administrativamente refleja un desfasamiento entre lo planificado y lo realizado, aunado a ello, se encuentran las implicaciones clínicas que pudieran tener las mujeres, por lo que deberían de existir las medidas correctivas pertinentes^1,11.

El promedio de días de hospitalización es menor al reportado por Tran y cols²⁷, resultado determinado en buena medida por el programa de puerperio de bajo riesgo (permanencia en hospital 12 horas), promovido por la institución para toda mujer sin complicación alguna¹⁵. La mitad de las mujeres aceptó algún método de planificación familiar postparto o postcesárea, de forma similar a lo reportado para el resto del país. La aceptación de algún método anticonceptivo postaborto también fue baja. Mahomed y cols.²⁸ lograron que el 97% de mujeres con aborto y consejería de planificación familiar como prioridad, fuera egresada con algún método anticonceptivo, lo cual hace patente la necesidad de que los directivos de salud pongan interés especial en este rubro.

Llama la atención el bajo uso del servicio de medicina familiar, ya que menos de la mitad de las mujeres acudió a la consulta en el puerperio tardío, cifra alejada de lo propuesto en las normas institucionales¹¹. Esto se traduce en la necesidad de crear la cultura del uso de servicios de salud durante el puerperio como parte de la atención integral del evento obstétrico. El incremento de la atención médica durante el puerperio ha sido informado por Miller y cols.²⁹, quienes en un proyecto de mejora utilizaron como estrategia la visita a la madre por un integrante del equipo de salud antes del alta, con el fin de programar las visitas durante el puerperio.

Es pertinente señalar que los datos se obtuvieron del expediente clínico, no se analizó la calidad de los registros, lo que constituye un límite del estudio para los resultados del estudio, pero tomando en cuenta que el 65,2% de la población en el estado de Nuevo León está incluida en el derecho de asistencia de la Seguridad Social¹⁰, y la selección aleatoria de la muestra, los resultados de este estudio pueden ser generalizados a la población con seguridad social con las mismas características que la estudiada.

Este trabajo describe la utilización de la atención prenatal, dando pauta a continuar estudiando factores que la causan y las formas de mejorarla, además de coadyuvar a resolver las necesidades de salud. Es así como este tipo de trabajos se convierten en una herramienta útil para el directivo que, utilizada adecuadamente, proporciona beneficios para la población y la institución de salud, sobre todo como base de un sistema de información que permita conocer y evaluar la tendencia de la utilización de la atención prenatal.

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