ORIGINAL

EVOLUCIÓN DE LA MORTALIDAD INFANTIL, NEONATAL y
POSTNEONATAL EN ANDALUCÍA, 1975-1998

Miguel Ruiz Ramos (1) y María Adoración Nieto García (2)
(1) Consejería de Salud, Junta de Andalucía, Sevilla
(2) Departamento de Ciencias Sociosanitarias. Facultad de Medicina. Sevilla.

Correspondencia:
Miguel Ruiz Ramos
Instituto de Estadística de Andalucía
Pabellón de Nueva Zelanda, Leonardo Da Vinci s/n
Isla de la Cartuja, 41071 Sevilla
Correo electrónico: miguel.ruiz.ext@juntadeandalucia.es

INTRODUCCIÓN

La mortalidad infantil se ha considerado uno de los indicadores más útiles para valorar el estado de salud de una comunidad¹. De hecho se estima que las mejoras en la alimentación, en la vivienda, en las condiciones de trabajo y de vida de la población en general, así como en el nivel educativo de las madres en particular, han sido los principales factores implicados en el descenso de las tasas de mortalidad infantil registrado en los países desarrollados, de forma paulatina y continuada, a lo largo del siglo XX^2,3.

Esta reducción de las defunciones en el primer año de vida respecto al número de nacidos vivos ha sido más marcada en aquellos países de Europa que, como España y Portugal, partían de tasas de mortalidad infantil más elevadas. El último informe Eurostat⁴ presentaba una tasa de mortalidad infantil en España en 1998 de 5,7 por 1000, cercana a la tasa promedio europea (5,2), eliminando las importantes diferencias que separaban las tasas de España y Europa en los años 60 y 70.

Sin embargo, esta reducción no ha sido de igual intensidad a lo largo del tiempo ni en cada intervalo de los primeros 12 meses de vida del recién nacido. En los últimos años, a medida que las cifras de mortalidad infantil alcanzaban valores más bajos, se enlentecía el proceso de reducción de la mortalidad infantil en general, especialmente a partir de las primeras cuatro semanas de vida del recién nacido. Este hecho se ha puesto de manifiesto en trabajos de ámbito regional⁵, nacional⁶ e internacional^7,8.

Estos cambios han coincidido con un descenso muy importante de la tasa de fecundidad, que en el ámbito nacional se sitúa actualmente por debajo de la tasa de recambio poblacional⁹, y que presenta, como la mortalidad infantil, una distribución geográfica desigual. De hecho, las Comunidades Autónomas menos desarrolladas presentan descensos algo menos marcados en la fecundidad y mantienen también tasas más elevadas de mortalidad infantil¹⁰.

El objetivo de este trabajo es describir la evolución que la mortalidad infantil, neonatal precoz, neonatal tardía y postneonatal han experimentado entre 1975 y 1998 en la Comunidad Autónoma de Andalucía de Andalucía, con una población total actual de 7.300.000 de habitantes.

MATERIAL Y MÉTODOS

Las defunciones anuales de los menores de un año y los nacidos vivos se han obtenido de las publicaciones del Instituto Nacional de Estadística (INE)¹¹ y del Instituto de Estadística de Andalucía (IEA)¹², de 1975 a 1979 las causas de mortalidad fueron clasificadas según la 8ª revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) y el resto de los años por la 9ª revisión. Se han calculado las tasas anuales de mortalidad infantil, neonatal precoz, tardía y postneonatal de 1975 a 1998. El periodo neonatal, como recoge la CIE 10ª revisión¹³, comienza en el nacimiento y termina 28 días completos después del nacimiento; se han subdividido en muertes neonatales precoces, que ocurren durante los siete primeros días de vida, y las muertes neonatales tardías, que ocurren después del séptimo día pero antes de los 28 días completos de vida; y el periodo postneonatal se ha considerado desde los 28 días hasta el año de vida.

Mediante modelos de regresión de Poisson¹⁴ se estimaron los porcentajes de cambio anuales (PCA), de las tasas en los periodos 1975-1986, 1987-1998 y 1975-1998, el software utilizado ha sido EGRET, los PCA se han calculado mediante la diferencia entre uno y los riesgos relativos (RR) estimados por los modelos de regresión, es decir un RR de 1,40 se interpreta como un PCA de +40% y un RR de 0,60 como un PCA de -40%. Se ha utilizado el periodo de 1975 a 1998 por ser el primer y último año disponible de mortalidad por causas clasificadas con dos revisiones de la CIE relativamente comparables¹⁵ y se han dividido en dos periodos iguales de 12 años. La variable independiente fue el año de defunción y la dependiente la tasa de mortalidad. Se han construido modelos para la mortalidad infantil y cada uno de sus componentes, así como para la mortalidad por causas perinatales, en este caso se agregaron los años de defunción en periodos de cinco años excepto para 1990-1993 que fueron cuatro.

Para describir el cambio producido en las causas de mortalidad a estas edades se han utilizado el primer y último quinquenio disponible, por un lado, por ser los periodos más alejados y por tanto dan una información más clara respecto al objetivo del trabajo, y por otro, se han agregado en quinquenios para disminuir la varianza del indicador. El criterio que se ha utilizado para la lista de causas ha sido que la agrupación de causas que incluyera todas las defunciones de los menores de un año en el primer periodo. En los quinquenios de 1975 -79 y 1994-98 se han calculado la mortalidad proporcional por causa de defunción agrupando las siguientes categorías de la revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE): infecciosas (CIE-8: 000-136,CIE-9 000-139), respiratorias (CIE-8 y CIE-9: 460-519), congénitas (CIE-8 y CI9-9: 740-759), afecciones originadas en el periodo perinatal (CIE-8 y CIE-9: 760-779) y otras causas (rúbricas CIE-8 y CIE-9) no incluidas en las agrupaciones anteriores).

Por último, se han calculado las razones de las tasas de mortalidad por afecciones originadas en el periodo perinatal y por todas las causas entre los quinquenios inicial y final (1975-1979 y 1994-1998) en el periodo infantil, neonatal precoz y tardío y postneonatal.

RESULTADOS

La tabla 1 muestra el número de nacidos vivos, las defunciones y las tasas de mortalidad infantil y sus componentes en Andalucía para cada uno de los años del periodo estudiado, así como el porcentaje de cambio anual estimado para dicho periodo y la primera y segunda mitad del mismo. El número de nacidos vivos se ha reducido en más de un 38% en el conjunto del periodo. El descenso producido en la mortalidad infantil desde 1975 a 1998 ha sido de 21,66 defunciones por 1000 nacidos vivos en 1975 a 5,76 en 1998, lo que supuso un PAC de -5,62%. Esta tendencia se produjo de forma desigual entre los distintos componentes de la mortalidad infantil, la neonatal precoz fue la que más descendió con un PAC de -6,38, seguida de la neonatal tardía y la postneonatal con un descenso del 4,6% y 4,35% respectivamente (ver figura 1). La magnitud del descenso durante la primera y segunda mitad del periodo fue diferente según la mortalidad considerada. Mientras que la neonatal tardía y la postneonatal, fueron las que descendieron más en la primera mitad, en el segundo periodo fueron la neonatal precoz y neonatal tardía. En la neonatal tardía y la postneonatal se ha producido una clara reducción en el porcentaje de descenso: en la primera de un 9.54% en el periodo de 1975 a 1986 se ha pasado a un 3,33% en el periodo de 1987 a 1998 y en la segunda de un 7,27% se redujo a un 1,88% en los mismos periodos.

La figura 2 muestra cómo la mortalidad infantil se ha reducido en todos sus componentes entre el primer quinquenio y último, pero los porcentajes que suponen los componentes de mortalidad neonatal tardía y postneonatal sobre la mortalidad infantil fueron superiores en 1995-1998 respecto a 1975-1979: se ha pasado de 14,72% a 17,93% y de 27,65% a 34,59 respectivamente, para la mortalidad neonatal tardía y la postneonatal en los quinquenios comparados.

En la figura 3 se presentan las distribuciones porcentuales de las causas de mortalidad infantil y sus componentes para los periodos 1975-1979 y 1994-1998. Como puede apreciarse, las causas infecciosas y respiratorias se reducen en el segundo periodo respecto al primero y son sustituidas por las congénitas y perinatales, especialmente en la mortalidad neonatal precoz, pero también en la neonatal tardía y la postneonatal. El porcentaje que suponen las causas perinatales aumentó en la mortalidad neonatal tardía y muy especialmente en la postneonatal. En la primera pasó de un 29,54% en 1975-1979 a un 44,43% en 1994-1998, y en la segunda de un 0,65% a un 14,32% entre los mismos periodos. Las causas congénitas aumentaron también aunque en menor proporción y el resto de causas supuso más del 30% de la mortalidad postneonatal en ambos periodos.

El número de defunciones y las tasas de mortalidad por todas las causas y las específicas por causas perinatales, para la mortalidad infantil y sus componentes, así como las los porcentajes de cambio y las razones de tasas entre 1994-1998 y 1975-1979 se pueden observar en la tabla 2. En el periodo postneonatal la razón de tasas por causas perinatales llega a se10 veces superior en el último quinquenio respecto al primero, este hecho se debe interpretar como un riesgo de morir por causas perinatales diez veces superior en el periodo 1994-1998 que en 1975-1979, asimismo el porcentaje de cambio a lo largo de todo el periodo estudiado aumento en un 61,5%.

En el resto de los componentes de la mortalidad infantil el riesgo de morir por causas perinatales es inferior a uno lo cual quiere decir que el riesgo de morir por estas causas se ha reducido.

DISCUSIÓN

Tradicionalmente se admite que la mortalidad postneonatal está fuertemente asociada a las condiciones socioeconómicas de la comunidad mientras que la neonatal se ve más influida por la atención al embarazo y parto así como por los cuidados que recibe el neonato. Sin embargo, quizás las nuevas prácticas asistenciales neonatológicas estén modificando no sólo las cifras sino también las causas de mortalidad postneonatal. De hecho, si los cuidados asistenciales alargan el tiempo de vida de un grupo importante de nacidos sin aumentar su supervivencia al año se produce un «traslado» de defunciones del periodo neonatal al postneonatal que se traducirá en un descenso mucho más suave de la mortalidad postneonatal y en una modificación de las causas de defunción de estos nacidos.

Los resultados de este estudio son, en general, consistentes con otras investigaciones^6,7 que han observado igualmente un enlentecimiento en el descenso de las tasas de mortalidad en el periodo postneonatal llevando a algunos autores a sugerir la existencia de unos límites biológicos por debajo de los cuales sería extremadamente difícil conseguir reducciones, con los conocimientos científicos actuales. En contra de esta teoría otros científicos argumentan, con lógica, que mientras existan, como fácilmente se observa, diferencias geográficas y socioeconómicas en la distribución de la mortalidad infantil^16-20 en conjunto y en sus diferentes tramos, se pueden conseguir reducciones que equiparen las tasas de los grupos con valores más y menos elevados.

El aumento en el periodo postneonatal de las tasas de mortalidad por afecciones originadas en el periodo perinatal, se ha puesto de manifiesto en otros trabajos nacionales6 e internacionales²⁰. Una vez descartada que sea un artefacto producido por el paso de la octava a la novena revisión de la CIE, como reflejan los resultados de este trabajo con un aumento paulatino a lo largo de los periodos de la serie analizada, cuestiona la interpretación clásica de la mortalidad postneonatal. Analizando las causas que están produciendo las muertes en este periodo, habría que relacionarla más con problemas como el bajo peso al nacer o embarazos de alto riesgo que con causas exógenas responsables de estas muertes en otras épocas²¹.

Otro de los aspectos que implícitamente esta recogido en este trabajo y en los trabajos realizados con los datos procedentes de las estadísticas oficiales, es la subnotificación de la mortalidad infantil. Distintos estudios han evaluado el problema del infrarregistro en España^22-24, poniendo de manifiesto su importancia, especialmente de las muertes de menos de 24 horas, que lógicamente afecta a la mortalidad neonatal precoz. Este problema no tenía mayor trascendencia cuando en las cifras de mortalidad infantil las muertes postneonatales representaban un porcentaje elevado, pero con los valores actuales las muertes de los menores de 24 horas suponen hasta un 50% del total de las defunciones neonatal precoz y éstas a su vez la mitad de la mortalidad de los menores de un año. Con lo cual es razonable pensar que las cifras de mortalidad neonatal son, en realidad, superiores a las publicadas tanto en Andalucía como en España y aun con la subnotificación existente son superiores a las de otros países de nuestro entorno⁸. Por ello, son posibles reducciones sobre los valores actuales a través de actividades preventivas y asistenciales que mejoren la atención al embarazo, parto y recién nacido ya que las causas que están provocando estas muertes son fundamentalmente congénitas y perinatales.

Para corregir por un lado el subregistro de la mortalidad infantil y disponer de una buena estimación de las cifras reales de mortalidad infantil, y por otro, completar información sobre variables fundamentales como bajo peso al nacer que falta en las estadísticas oficiales de mortalidad sería importante poder tener información de otras fuentes de complementarias que permitiría realizar un seguimiento de la mortalidad y sus causas durante el primer años de vida, imprescindible entre otras para evaluar las actividades de promoción, prevención y asistencia sanitarias que se están realizando.

De todas maneras, los resultados de este trabajo ponen de manifiesto que la mortalidad infantil en conjunto y cada uno de sus componentes entre 1975 y 1998 en Andalucía ha descendido de una manera significativa incluso con porcentajes de descenso superiores al ocurrido en otros países en periodos de tiempo más amplios16, lo que permite cierto optimismo para los próximos años.

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