ORIGINAL

TENDENCIA DE LA TASA DE MORTALIDAD EN UNA PRISIÓN ESPAÑOLA
(1994-2004)

Enrique Jesús Vera Remartínez, Manuel Vicente Planelles Ramos y Julio García Guerrero
Centro Penitenciario de Castellón.

Correspondencia:

Enrique Jesús Vera Remartínez

Centro Penitenciario de Castellón

Ctra. de Alcora Km. 10

12072 Castellón

Correo electrónico: enriquevera@ono.com

INTRODUCCIÓN

La población de los centros penitenciarios tiene unas características peculiares que la diferencian del resto. Hay factores como la estructura por edad, el nivel socio-cultural, la marginalidad, hábitos tóxicos, prácticas de riesgo y otros, que condicionan una mayor prevalencia de determinadas patologías, entre las que destacan las enfermedades infecciosas, las toxicomanías y los trastornos mentales. El conocimiento de su morbilidad y mortalidad puede ayudarnos a dirigir las intervenciones de planificación sanitaria en un determinado camino.

Un factor que condicionó enormemente todos los aspectos de la asistencia sanitaria en prisión, fue la aparición de la infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) en la primera mitad de los ochenta. La gran mayoría de los infectados por el VIH de prisión eran Usuarios de Drogas por Vía Parenteral (UDVP)¹. En aquellos años hubo estudios que establecieron que los centros penitenciarios acogían, en algún momento de su evolución, al 28,5% de los casos de Sida declarados y al 49,4% de los UDVP con Sida².

Desde mediados de la década de los 90, con la introducción del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA), el pronóstico de los pacientes infectados por el VIH ha experimentado una notable mejoría. Se han constatado importantes descensos en las tasas de mortalidad y en el número de ingresos hospitalarios en este grupo de pacientes^3-6.

Por ello, es lógico pensar que en una población como la penitenciaria, en la que la prevalencia de VIH es notoria, la mortalidad haya sufrido cambios en su número y en sus causas. No obstante, la información de la literatura sobre este aspecto es escasa y fragmentada. El objetivo de nuestro trabajo es describir las causas y calcular las tasas de mortalidad así como su tendencia en una prisión española y compararlas con las del conjunto de la población penitenciaria.

MATERIAL Y MÉTODO

Tipo de Diseño: Estudio descriptivo y retrospectivo.

Población de estudio: Estuvo constituida por las poblaciones medias del centro penitenciario en cada uno de los años del periodo estudiado, que fue del 1 de enero de 1994 al 31 de diciembre de 2004.

Fuentes de datos: se utilizaron fuentes de datos secundarias, obtenidas a partir del Registro de Defunciones del Centro, Historias clínicas de los internos, boletines anuales de la Subdirección General de Sanidad Penitenciaria (SGSP), y los datos de población a partir de los registros de la oficina de régimen del establecimiento.

Recogida de datos: de todos los casos de fallecimiento se recopiló: fecha del óbito, fecha de nacimiento, sexo, serología de VIH confirmada por Western-Blott; en los casos en los que la serología fue positiva se recogió también cifras de linfocitos CD4 más próximas al óbito (como máximo de 4 meses atrás), y la causa de la muerte, estableciendo una clasificación arbitraria en 5 grupos: Muertes relacionadas con la infección VIH; muertes por otras patologías diferentes al VIH; suicidios; muertes por intoxicación por drogas; y muertes accidentales.

Se registraron a partir de los Boletines Anuales de la SGSP las tasas específicas de mortalidad por año de la población penitenciaria española, a excepción de los datos correspondientes a la Comunidad Autónoma de Cataluña, debido a que tiene transferidas las competencias en materia penitenciaria y no se dispuso de los datos, por lo que cuando nos referimos a la población penitenciaria española lo hacemos excluyendo la de dicha Comunidad Autónoma.

Variables: las clasificamos de la siguiente manera:

* Variables universales descriptoras:

- Género.

- Edad decimal en años cumplidos.

* Variables que permiten medir los factores de estudio:

- Causa del óbito = estableciendo 5 categorías (Muerte relacionada con la infección VIH; muerte por otra patología diferente al VIH; muerte por suicidio; muerte por intoxicación por drogas; y muertes accidentales).

- Cualidad del óbito = estableciendo 2 categorías: Muerte natural No violenta; y muerte violenta.

- VIH.

- Número de linfocitos CD4.

- Clasificación (según CD4) = estableciendo la clasificación de los CDC de Atlanta de 1993⁷.

* Otras variables de interés:

- Día de la semana en que se produce el óbito.

- Estacionalidad de la defunción.

- Tasas de Mortalidad específicas por años (Población Penitenciaria Española).

Proceso de datos: Se creó una base de datos en la aplicación ACCESS-2002 limitando la entrada de determinado tipo de datos para depurar errores en la introducción de los mismos. Una persona introdujo los datos que se habían recogido y una vez introducidos los verificó de nuevo para disminuir la probabilidad de haber cometido algún error. Una vez cumplimentada la base los datos se exportaron a un archivo MORT.SAV para ser procesados.

Análisis estadístico: se realizó con el programa estadístico SPSS v.12. y se realizó en tres fases:

Primera: Se realizó un análisis descriptivo de las variables principales del estudio, expresándose en forma de porcentajes las variables cualitativas y en medidas basadas en ordenaciones las cuantitativas, concretamente medianas y percentiles 25-75 que se muestran entre paréntesis, se utilizó la determinación de Tukey. También se calcularon los rangos intercuartílicos (IQR). Realizamos una prueba de comparación de una distribución observada a una distribución teórica para establecer si hay algún día concreto de la semana, o estación del año, estadísticamente significativo en el número de defunciones con respecto al resto de días o estaciones del año, mediante la utilización de una prueba no paramétrica como es el Test de χ², valorando su significación estadística. Determinamos si existían diferencias estadísticamente significativas entre muerte natural no violenta y muerte violenta mediante el Test de χ². También realizamos una comparación entre las edades medias de los dos grupos establecidos según la cualidad violenta o no de la muerte, mediante el test de ANOVA.

Segunda: Mediante un proceso de regresión lineal, considerando como variable dependiente las tasas de mortalidad del centro, y como variable independiente cada uno de los años, y ajustando por la población media del centro mediante el método de exclusión secuencial hacia atrás (Backward), apreciamos la tendencia experimentada por las distintas tasas de mortalidad. Igualmente hemos aplicado un modelo de regresión lineal para intentar determinar la tendencia de las muertes por VIH en el tiempo, considerando como variable dependiente el número de fallecimientos como consecuencia del VIH y como variable independiente cada uno de los años estudiados.

Tercera: Para poder realizar una comparación de la mortalidad en nuestro centro con respecto a la mortalidad de la población penitenciaria española, realizamos un proceso de estandarización indirecta de tasas por años, obteniendo las muertes esperadas y así calculamos la Razón de Mortalidad Estandarizada (SMR) con su intervalo de confianza (IC) al 95%. Para este cálculo empleamos la macro !ISR v2003.07.15 para SPSS (© JM. Doménech, A. Bonillo, R. Granero)⁸.

RESULTADOS

Durante el periodo estudiado se produjo un total de 42 defunciones, siendo 41 (97,6%) en varones y 1 (2,4%) en mujeres. La mediana de edad de los fallecidos fue de 33,1 años (p₂₅= 27,7; p₇₅= 36,1; IQR: 8,4 años). Del total de sujetos fallecidos 30 (71,4%) estaban infectados por el VIH y 12 (28,6 %) no. De los 30 sujetos infectados, en 29 (96,7%) se disponía de estudio de subpoblaciones linfocitarias, siendo la mediana de CD4+ de 177 cl/µl. (p₂₅= 32; p₇₅= 262; IQR: 230 cl/µl). 17 internos (58,62%) tenían menos de 200 linfocitos CD4+, 10 (34,48%) tenían entre 201 y 500, y 2 (6,90%) más de 500.

Respecto a las causas de fallecimiento, 19 (45,2%) internos fallecieron por causas directamente relacionadas con el VIH, 16 (38,1%) por otras enfermedades no relacionadas con el VIH, fundamentalmente cardiovasculares y tumores, 3 (7,1%) por suicidio, 3 (7,1%) por intoxicación por drogas y 1 (2,4%) accidentalmente (figura 1).

Figura 1

Distribución de las causas de muerte según categorías

Las muertes violentas ocurrieron a edades más tempranas (mediana de edad 29,7; p₂₅= 25,1; p₇₅= 31,5) que las muertes por enfermedad (mediana de edad 34,3; p₂₅= 27,8; p₇₅= 37,2), aunque la diferencia no es estadísticamente significativa (p=0,063). Sin embargo, sí lo fueron entre la mortalidad por enfermedad y la atribuible a causas violentas: 35 vs. 7 (χ²= 18,667; gl=1; p< 0,0001).

El día de la semana en el que se produjeron el mayor número de fallecimientos fue el miércoles (9-21,4%-) mientras que el domingo (4-9,4%-) fue el que menos, aunque sin diferencias estadísticamente significativas (χ² =2,667; gl=6; p=0,849).

Por lo que respecta a la estacionalidad el invierno fue la estación del año con mayor número de fallecimientos (15-35,7%) frente al verano con (7-16,7%-) y que resultó la estación con menor número de defunciones, aunque tampoco se encontró significación estadística. (χ²=3,333; gl=3; p=0,343).

Las tasas crudas de mortalidad encontradas oscilaron entre 12,605‰ internos/año en 1997 y 1,758‰ internos/año en 2003, con una tendencia descendente a razón de 0,976 muertes‰ internos/año, estadísticamente significativa (IC 95%: 0,399-1,552; p=0,004). (tabla 1, figura 2).

Tabla 1

Distribución de los casos de mortalidad observados y esperados. tasas de mortalidad cruda y estandarizada
por periodo anual

Figura 2

Tendencia lineal observada en las tasas de mortalidad por años

La tendencia de los fallecimientos por VIH a lo largo del periodo de estudio es claramente decreciente (figura 3), a razón de 0,418 muertes menos por año transcurrido, con un IC 95% (0,229 - 0,608) y resultando estadísticamente significativa (p=0,001).

Figura 3

Tendencia lineal observada en las muertes por VIH

Con la estandarización de tasas por el método indirecto, se hallaron 28,624 muertes esperadas con una SMR de 1,468 y con un Intervalo de Confianza al 95% entre 1,057 y 1,985 (tabla 1). La relación entre las muertes observadas y las esperadas por años se describe en la figura 4.

Figura 4

Tendencia en el número de muertes observadas y esperadas en nuestro centro

DISCUSIÓN

Hemos descrito y analizado la mortalidad, su tendencia y sus causas en un amplio período de tiempo, en un Centro Penitenciario de tamaño mediano. La población penitenciaria tiene más probabilidades de morir prematuramente que la población general de su mismo grupo de edad, ya sea por causas violentas, psiquiátricas u otras médicas^9,10. Nuestros resultados refuerzan esta afirmación, ya que nuestras tasas de mortalidad, en cualquiera de los años de período estudiado, son muy superiores a las últimas publicadas para la población general española de similar edad¹¹. También hemos encontrado tasas de mortalidad en nuestro Centro superiores al conjunto de las prisiones españolas, en una proporción del 46,7% más, si en nuestro Centro se hubiesen registrado las mismas tasas de mortalidad que el la población estándar o de referencia¹². La explicación de estas diferencias entendemos que radica en que nuestra prisión acoge a internos con largo tiempo de infección por VIH¹³.

Casi la mitad de las muertes habidas están en relación directa con la Infección por el VIH. La prevalencia de esta infección es todavía muy alta en las prisiones en general y en la nuestra en particular¹². Esta circunstancia, junto al ya mencionado largo tiempo de infección por VIH que caracteriza a nuestros pacientes, creemos que explican estos resultados. La Infección VIH ha condicionado en los últimos 20 años buena parte de la actividad sanitaria en las prisiones, estudios recientes encuentran que hasta uno de cada cuatro pacientes con VIH, entra alguna vez en prisión cada año¹⁴. El mejor pronóstico y el menor uso de recursos hospitalarios por estos enfermos en prisión, se ha relacionado con la introducción del TARGA^15,16. Nosotros hemos objetivado una tendencia descendente en la mortalidad de nuestros pacientes, a costa fundamentalmente del grupo las enfermedades relacionadas con el VIH y precisamente a partir de 1998, momento en que las terapias TARGA ya estaban ampliamente extendidas entre los pacientes de nuestro Centro, en consonancia con lo publicado en otros países en esos momentos^17,18. No obstante, a pesar de esta buena evolución, persiste lo que Iribarren y González-García han denominado «morbimortalidad residual»¹⁹, que condiciona una continuidad en los fallecimientos de los pacientes con infección por el VIH. Entre las causas que estos autores apuntan para explicar este fenómeno hay algunas que podemos aplicar a la prisión. La coinfección del VIH con el virus de la hepatitis C (VHC) es la mejor documentada y la mayor responsable; mientras que en la población reclusa esta coinfección alcanza el 90% de pacientes²⁰, este porcentaje solo llega al 55% en la población general²¹. Estos altos grados de coinfección justifican la pérdida de protagonismo de la infección por VIH como principal causa de muerte en prisión. También hacen que sea esperable un importante aumento de la enfermedad hepática por VHC en este grupo de pacientes, por lo que urge extender en las prisiones las terapias específicas frente al VHC a base de interferón pegilado más ribavirina. La toxicidad del TARV con el temor a la aparición de efectos indeseables y la mala adherencia al tratamiento antirretroviral (TARV) que se asocia con el paciente preso²², también son factores descritos por Iribarren y González-García condicionantes de la mortalidad actual relacionada con el VIH, y también son aplicables a las prisiones. No podemos admitir como causas de esta «morbimortalidad residual», la desigualdad de acceso a los cuidados sanitarios, la falta de acceso al TARV y el diagnóstico tardío de la infección VIH, ya que estas circunstancias están hoy superadas en las prisiones españolas.

No podemos comparar la mortalidad por otras enfermedades no relacionadas con el VIH que nosotros hemos encontrado con la población general, debido a que la Encuesta Nacional de Mortalidad incluye a la Infección por el VIH en el grupo de enfermedades infecciosas y parasitarias¹¹ y nosotros incluimos todas las muertes no violentas, independientemente de su causa, en el grupo de enfermedades no relacionadas con el VIH. Si que podemos decir que en este grupo las principales causas de muerte -enfermedad cardiovascular y tumores- son concordantes con lo descrito para la población general¹¹.

Las muertes por suicidio que hemos encontrado son muy superiores a las últimas publicadas para la población general en nuestro documento de referencia¹¹, aunque son significativamente menores que las descritas en otros países de nuestro entorno^9,23. Creemos que la explicación radica en que las muertes por suicidio se asocian más con edades más jóvenes, generalmente por debajo de 30 años^24,25. Lo mismo sucede con las muertes por intoxicación por drogas. Las muertes violentas suponen en nuestra serie una proporción significativamente menor que las muertes por enfermedad, contrariamente a lo publicado para países de nuestro entorno^9,23,24. Estas muertes violentas tienden a darse en pacientes más jóvenes que las de las otras causas, lo que está en consonancia con otros trabajos^23-25 y traduce el menor control de sus impulsos por parte de estos pacientes jóvenes. La edad de nuestros pacientes supera los 30 años que es la cifra que se ha puesto como frontera en algún estudio²⁴, lo que puede ayudar a explicar estas diferencias. Además, la prevalencia de la Infección VIH en las prisiones españolas ha sido siempre comparativamente muy superior a la de prisiones de otros países de parecido nivel socioeconómico que el nuestro1, lo que justifica que sea este cuadro el principal causante de mortalidad en el paciente preso.

La principal limitación de nuestro trabajo creemos que radica en el pequeño tamaño de la muestra, lo que condiciona el análisis estadístico de los datos. Hubiera sido muy interesante, si hubiéramos tenido suficiente número de pacientes, realizar un estudio de tendencia según un modelo de regresión de Poisson, para cada una de las causas de mortalidad descritas. Otra limitación posible es el hecho de que nuestro trabajo se circunscribe a una sola prisión y hay que ser muy cuidadosos a la hora de extrapolar nuestros resultados al conjunto de las prisiones españolas. En contrapartida, presentamos un trabajo sobre un aspecto poco conocido. Las causas de mortalidad en prisión han sido poco estudiadas y descritas en España. En síntesis: encontramos una mortalidad mayor de la esperada y mayor que la de la población general del mismo grupo de edad, la mortalidad sigue una tendencia descendente en prisión y su principal causa es la infección por el VIH, aunque está perdiendo protagonismo.

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