REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

 

Prevalencia de la deficiencia de hierro en donantes de sangre. Revisión bibliográfica del período 2001-2011

Iron Deficiency Prevalence in Blood Donors. A Systematic Review, 2001-2011

 

 

Carmen Yulieth Mantilla-Gutiérrez (1) y Jaiberth Antonio Cardona-Arias (2)

(1) Escuela de Microbiología, Universidad de Antioquia. Medellín. Colombia
(2) Grupo de investigación Salud y Sostenibilidad. Escuela de Microbiología. Universidad de Antioquia. Medellín. Colombia

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Fundamentos: La donación de sangre se asocia con disminución de las reservas de hierro de los donantes, lo que puede afectar el desarrollo de sus funciones fisiológicas y al estado general de salud. Estudios previos reportan una gran divergencia en la prevalencia de deficiencia de hierro en dicha población (1% a 62%). El objetivo del trabajo es determinar la prevalencia de deficiencia de hierro en donantes de sangre a partir de una revisión sistemática de la literatura.
Métodos: Búsqueda exhaustiva y reproducible de la literatura en 7 bases de datos con base en un protocolo de búsqueda de estudios en 4 idiomas y publicados entre el 2001 y el 2011 con criterios de inclusión, exclusión y extracción de información. El análisis se realizó con base en el cálculo de la prevalencia global y específica por sexo y número de donaciones, con sus respectivos intervalos de confianza, utilizando los programas Excel y Epidat 3.0.
Resultados: Se obtuvo una población total de 16.979 donantes, 5.096 de repetición, con una proporción de hombres del 59%. Se halló una prevalencia de deficiencia de hierro del 13% (IC 95% 12,4-13,4), con una rango entre 1% y 62%, siendo estadísticamente significativa la mayor frecuencia en mujeres (19,56% IC 95%: 18,59 - 20,53) y donantes repetidores (20,36% IC 95%: 19,25 - 21,48).
Conclusión: Se obtuvo una prevalencia de deficiencia de hierro en donantes de sangre por encima de grupos de mayor riesgo como los niños, siendo mayor en donantes del sexo femenino y de repetición.

Palabras clave: Donantes de sangre. Deficiencia de hierro. Hemoglobina. Ferritinas. Colombia.

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ABSTRACT

Background: Blood donation is associated with decreased iron stores in blood donors which may affect the development of physiological functions and overall health. Previous studies reported a wide variation in the prevalence of iron deficiency in this population (1% to 62%). So, we want to establish the prevalence of iron deficiency in blood donors from a systematic review of the literature.
Methods: Exhaustive and reproducible search of literature in 7 databases, based in a protocol for searching in 4 languages between 2001 to 2011 with inclusion and exclusion criteria and information extraction. The analysis was based on the calculation of frequencies and specific prevalence by sex and number of previous donations, with their respective confidence intervals in Excel and Epidat (3.0).
Results: A total of 16.979 donors, 5.096 regular, with 59% men. The prevalence of iron deficiency found was 13% (IC 95%: 12,4 to 13,4) with a range between 1% and 62%. Prevalence statistically higher was observed in women (19,56%) and repetitive donors (20,36%).
Conclusion: We obtained iron deficiency prevalence in blood donors over higher risk groups like children, being higher in female and repetitive donors. That suggests the need to encouraged blood banks in the application of protocols designed to preserve healthy donors and this will result in an adequate blood supply.

Key words: Blood donors. Iron deficiency. Hemoglobins. Ferritins. Colombia.

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Introducción

La deficiencia de hierro conlleva la movilización del hierro de reserva hacia la médula ósea y otros tejidos. Afecta a las funciones fisiológicas de la sangre, el cerebro y los músculos, se caracteriza por ferritina sérica baja y hemoglobina normal^1-3 y su prevalencia mundial es de 24,8%⁴. Afecta principalmente a niños, mujeres adultas⁵ y donantes repetidores de hemocomponentes^1,2.

La deficiencia de hierro en donantes tiene implicaciones en el volumen de unidades captadas, puesto que el donante puede llegar a ser rechazado por tener anemia. Adicionalmente, en el banco de sangre se tamiza anemia y no deficiencia de hierro, lo que no permite cumplir a cabalidad el principio del código de ética de la donación y la transfusión que enuncia la relevancia de proteger al donante de riesgos relacionados con el procedimiento y prestar especial atención a su salud y seguridad⁶.

Un individuo tiene alrededor de 50mg de hierro por kg de peso y aproximadamente el 65% está en la hemoglobina⁷. En una donación de sangre total se pierden de 200mg a 250mg⁸, mientras que en una aféresis de doble paquete globular se pierden hasta 420mg⁹. Para la recuperación de los niveles de hierro el cuerpo utiliza el almacenado y aumenta la absorción del mismo, hasta 4mg/día en hombres^10,11. Sin embargo, en donantes de repetición, especialmente mujeres premenopaúsicas, las reservas de hierro son escasas¹², lo que podría desencadenar deficiencia de hierro y anemia.

Estudios previos han demostrado elevadas prevalencias de esta deficiencia en donantes. En Asia se han reportado entre 4,3% y 27,3%^13-15. En Estados Unidos, en los donantes repetidores de 41,6% hasta 60,8%^{16, 17} y en Brasil de 8,4% a 15%^8,18,19. Incluso en un mismo país se presenta información diferente, como es el caso de Colombia, con prevalencias entre 5,1%¹¹ y 50%²⁰, lo que evidencia la divergencia en la frecuencia de esta entidad clínica y la necesidad de un estudio que oriente a los bancos de sangre para adecuar protocolos de selección de donantes, implementar y/o mejorar procesos de seguimiento de los mismos y proteger su salud.

La necesidad de este estudio radica en que la demanda de transfusiones sanguíneas ha aumentado y, por ende, la necesidad de reclutar donantes, especialmente los de repetición, quienes presentan menor reactividad en marcadores de infecciones transmitidas por transfusión⁴², evitando que su regularidad derive en deficiencia de hierro. Además, una revisión sistemática permite reunir, evaluar y sintetizar múltiples estudios y un gran número de individuos, lo que proporciona información más precisa, de mayor potencia y mejor grado de evidencia.

En concordancia con lo anterior se realizó este estudio con el objetivo de determinar la prevalencia de deficiencia de hierro en donantes de sangre y analizar en cuáles es más frecuente.

 

Materiales y métodos

Tipo de estudio. Revisión sistemática de la literatura.

Protocolo de investigación. Artículos de investigación originales publicados en Medline (PubMed), ScienceDirect, Wiley, Scirus, Springer, Embase y Biblioteca Virtual en Salud (BVS). Se realizó una búsqueda exhaustiva de artículos originales en las bases de datos citadas empleando los términos: donantes de sangre, deficiencia de hierro, reservas de hierro, estado del hierro, ferritina sérica, y sus equivalentes en inglés y portugués. Además, se revisaron las referencias bibliográficas de los artículos seleccionados para identificar las que no se hubieran encontrado en las bases de datos.

Se tomaron como criterios de inclusión: a) artículos publicados entre 2001 y 2011; b) con términos de búsqueda en el título y/o resumen; c) estudios observacionales, transversales y longitudinales; d) que evaluaran los niveles de ferritina sérica y e) que involucraran donantes de sangre total. Como criterios de exclusión se establecieron: a) estudios que no contribuían al logro del objetivo general de esta revisión, en este sentido se excluyeron investigaciones que abordaban otras alteraciones relacionadas con el metabolismo del hierro en la misma población; b) artículos con problemas de validez interna por el manejo estadístico; c) con muestras estadísticamente pequeñas; d) que no cuantificaron la prevalencia de deficiencia de hierro y e) cuyas poblaciones estuvieran bajo tratamientos con suplementos de hierro.

La elección de donantes de sangre total se fundamentó en que este grupo presenta mayor pérdida de hierro por sesión que los donantes de plaquetaféresis²⁸ o plasmaféresis²⁹, en los cuales solo se extraen de 80 a 100 ml de sangre, lo que significa aproximadamente 28 mg de hierro. Además, estas últimas son menos frecuentes lo que se evidencia por la poca información encontrada sobre ellas.

Recolección de la información. Se realizó una búsqueda por sensibilidad, los artículos obtenidos fueron exportados al programa Endnote para la eliminación de duplicados y el protocolo de investigación se aplicó por dos investigadores de forma independiente para garantizar la reproducibilidad de la revisión. Las discrepancias se resolvieron por consenso y referencia a un tercero. La revisión de la literatura se basó en una estrategia de búsqueda por sensibilidad debido a que ésta permitió la obtención de un mayor número de estudios frente a los hallados en la búsqueda por especificidad, de esta forma se garantizó la exhaustividad del protocolo de investigación efectuado.

La extracción de la información se realizó con base en un protocolo y se almacenó en una base de datos diseñada en Excel por dos investigadores de forma independiente, garantizando la reproducibilidad interobservador de la información recolectada a partir del cálculo del coeficiente Kappa, el cual fue superior a 0,9.

Análisis de la información. Se realizó el algoritmo de selección de los artículos reportando la frecuencia absoluta de artículos obtenidos con cada estrategia de búsqueda y desagregada según cada criterio de inclusión y base de datos. La caracterización de los estudios se realizó en base a las variables edad, sexo, prueba diagnóstica empleada y número de donaciones, ésta última categorizada en donante de primera vez, esporádico y repetidores (con 2 o más donaciones por año). Se calculó la prevalencia global de la deficiencia de hierro y las prevalencias específicas según sexo y número de donaciones, con sus respectivos intervalos de confianza del 95% (IC95%). Además se clasificó la frecuencia absoluta y relativa de sujetos con deficiencia de hierro en las siguientes categorías: muy baja (0 a 5%), baja (5,1% a 10%), leve (10,1% a 20%), moderada (20,1% a 30%), elevada (30,1% a 40%) y muy elevada (>40%). Se calcularon IC95% para la diferencia de proporciones con el fin de comparar la prevalencia de deficiencia según sexo y número de donaciones.

Para los análisis se emplearon los programas informáticos Excel y el Programa para análisis Epidemiológico de Datos Tabulados de la Organización Panamericana de la Salud (EPIDAT) versión 3.0.

 

Resultados

En la búsqueda inicial se obtuvo un total de 137.212 artículos los cuales se redujeron a 653 a partir de la aplicación de los filtros propios de las bases de datos y los criterios de inclusión (tabla 1). Dado que el protocolo de investigación se aplicó de manera independiente en cada una de las bases de datos, al ingresar los artículos al referenciador y eliminar los duplicados se redujeron a 197 que abordaban el tópico de interés, de los que se incluyeron 30 una vez aplicados los criterios de exclusión (figura 1).

 

 

 

De los estudios incluidos, el 60% determinaban la concentración de hemoglobina por el método de cianometahemoglobina, la cuantificación de la ferritina sérica se realizó con ELISA en el 53% y quimioluminiscencia en el 20% (tabla 2). El total de sujetos en estudio fue de 16.979, distribuidos en 10.044 (59,2%) hombres y 6.935 (40,8%) mujeres, 17 estudios incluían donantes de ambos sexos y 5 sólo mujeres. La edad osciló entre 18 y 67 años y el rango de donaciones estuvo entre 0 a 6 por año y 0 a 27 durante toda la vida, con una moda de 3 por año (tabla 2).

 

 

La prevalencia global de deficiencia de hierro en los 16.979 donantes de sangre fue 12,9% (IC 95%: 12,4% a 13,4%), la menor prevalencia reportada fue de 1,0% (IC 95%: 0,4% a 1,6%) y la máxima de 61,6% (IC95%: 53,1% a 70,1%) y la mayor proporción de deficiencia de hierro correspondió al grado leve (10,1- 20%) (tabla 3). Las mayores prevalencias se reportaron en Asia (55,1%) y Latinoamérica (24,0%). Oceanía, Norteamérica y Europa presentaron prevalencias menores al 6%.

 

 

Los artículos que desagregaban la prevalencia según el número de donaciones incluyeron una población de 14.266 sujetos, 5.237 de primera vez, 3.933 esporádicos y 5.096 de repetición, en los que se obtuvo una prevalencia de deficiencia de hierro del 6,3%, 11,9% y 20,4% respectivamente (tabla 4).

 

 

En el análisis según el número de donaciones se observó que la prevalencia de deficiencia de hierro fue mayor en donantes de repetición con 1.038 individuos afectados (20,3% IC95%: 19,2% a 21,5%) siendo la diferencia estadísticamente significativa, frente a los donantes de primera vez y los esporádicos, quienes presentaron prevalencias de 6,3% y 11,9% respectivamente. Por su parte, el análisis por sexo evidenció que la prevalencia de deficiencia de hierro fue mayor entre las mujeres, siendo también estadísticamente significativa esta diferencia (tabla 4). La deficiencia de hierro en donantes repetidores fue de entre 12,7% y 15,0% mayor frente a los donantes de primera vez. Por su parte, en esta clasificación las mujeres presentaron una prevalencia entre 9,7% y 12,0% mayor frente a los hombres.

 

Discusión

El amplio rango de las prevalencia de deficiencia de hierro reportadas en la literatura, puede atribuirse a la divergencia en las características de las poblaciones estudiadas en cada investigación. La prevalencia más baja se halló en hombres, quienes fisiológicamente tienen menores pérdidas de hierro y realizaron entre 1 y 2 donaciones anuales, en contraste con la mayor prevalencia reportada, correspondiente a individuos con 13 donaciones en 2 años, grupo que incluía mujeres.

Cabe mencionar que en los estudios incluidos se observaron IC95% con diferente amplitud, lo que indica diferentes precisiones en la estimación de las prevalencias y posibles errores alfa o beta. En el primero de ellos, en los que pueden reportarse diferencias estadísticamentes significativas cuando realmente no existen, como en el caso de los estudio de Cable¹⁷ y Badami²⁴. Y en el caso del error beta, puede que no se hayan encontrado diferencias estadísticamentes significativas, como en los estudios de Mirrezaie²² y Boulahriss²⁵, dado que los estudios originales no explicitan los criterios para establecer su tamaño de muestra. Los estudios incluidos emplearon diferentes técnicas para la determinación de los niveles de hierro, principalmente hemoglobina y ferritina séricas. También se evaluaron marcadores, como hierro sérico, saturación de la transferrina y su receptor soluble, capacidad total de fijación del hierro y hepcidina, con el fin de analizar las principales sustancias implicadas en su metabolismo, para una mejor evaluación de este micronutriente. Para la cuantificación de la hemoglobina, el método más empleado fue la espectrofotometría (cianometahemoglobina), lo cual es coherente con las recomendaciones del estándar internacional lnternational Committee for Standardization in Haematology/World Health Organization (ICSH/WHO)³⁰, siendo determinaciones fiables al contar con soluciones de referencia, a diferencia de la técnica gravimétrica con sulfato de cobre, la cual presenta resultados falsos en casos de paraproteinemia y leucocitosis¹⁰. No obstante esta limitación, algunos autores han descrito un desempeño similar al de la cianometahemoglobina³¹.

Así mismo, la ferritina sérica se determinó por diferentes técnicas de excelentes desempeños diagnósticos, todas basadas en la reacción antígeno anticuerpo, permitiendo una correlación directa entre sí³². Es la metodología de mayor especificidad y sensibilidad gracias al uso de anticuerpos monoclonales dirigidos contra las sustancias en estudio y de enzimas, como marcadores y amplificadores de la señal a detectar.

La mayoría de estudios fueron realizados en Asia. Este continente y África tienen las poblaciones de mayor riesgo de padecer anemia por deficiencia de hierro⁵ y otros desórdenes hematológicos, como las hemoglobinopatías, según datos de la OMS en el 2005³³.

La prevalencia global reportada en este estudio fue similar a la de poblaciones de alto riesgo como la infantil³⁴ la cual presenta altos requerimientos para su adecuado crecimiento. Además, al igual que en otros estudios, se encontró mayor prevalencia en las mujeres donantes³⁵, superando la descrita por B. Borch-Iohnsen³⁶ en mujeres no donantes (10,9% y 15,1%). Esto fortalece la hipótesis de que la pérdida de sangre asociada a las donaciones es un factor de riesgo para el desarrollo de deficiencia de hierro, especialmente en mujeres, quienes tienen fisiológicamente menos hierro que los hombres, pues experimentan aumentos en los requerimientos durante el embarazo o debido a las pérdidas a causa de la menstruación, durante la cual se eliminan 45,5 ml de sangre por ciclo^37,38. Lo anterior implica la necesidad de intervenciones, como disminución de la frecuencia de donación, aumento del punto de corte de la hemoglobina en la selección del donante y administración de suplementos de hierro.

Otra categoría de donantes con alta prevalencia de deficiencia de hierro fueron los repetidores, hallazgo similar al descrito por Alexander H³⁹ y otros autores⁴⁰, lo que se explica en las continuas pérdidas de sangre a las que se someten, ocasionando una diminución aproximada de 213mg a 250mg de hierro por cada donación⁴¹. Estos donantes están en riesgo de rechazo por bajo hematocrito, la razón más común por la cual a un donante potencial de sangre no se le permita donar. Celso Bianco estima que el 41% de todos los rechazos se deben a esta causa y afecta a más de 700.000 posibles donantes por año, en los Estados Unidos⁷, fundamentalmente mujeres, quienes evidencian efectos más graves después de 4 ó 5 donaciones¹⁶. Richard Counts señala que las mujeres donantes en edad fértil pueden presentar depleción de hierro y ser rechazadas por hemoglobina baja aún después de donar una sola vez⁷.

Generalmente, los donantes rechazados, muchos de los cuales son de repetición, no vuelven a donar¹². La donación por parte de este grupo disminuye en un 30% dentro de los siguientes 4-5 años en los cuales habrían donado si no hubiesen sido rechazados¹². Las pérdidas de sus donaciones pueden comprometer del suministro suficiente de sangre en países de África, del sur de Asia y Latinoamérica, donde las donaciones de sangre son menores de 19,9/1000 habitantes, caso contrario al de Norteamérica y Europa, donde se recolectan más de 30 donaciones por 1000 habitantes/año⁵⁶.

Dentro de las limitaciones de este estudio se puede señalar la dificultad que se presentó para homogeneizar la información sobre las técnicas para evaluar el hierro, por lo que los datos pueden presentar cierta variabilidad para delimitar la deficiencia de hierro dependiente de las técnicas utilizadas y sus puntos de corte. Además, no fue posible determinar la prevalencia por grupo etario por la heterogeneidad encontrada entre los estudios que reportaron esta variable. De igual manera, no todos los estudios desagregaron la prevalencia por número de donaciones, lo que implicó una reducción en la población a analizar bajo este criterio.

No obstante las limitaciones explicitadas, los hallazgos de esta investigación pueden orientar a los centros de trasfusión sobre la situación actual de la deficiencia de hierro en donantes con el fin de incentivar la implementación y/o el mejoramiento de protocolos tendentes a preservar la salud y conservación del donante regular y elevar el número de donantes potenciales, ya sea con la restricción del número de donaciones en mujeres, programas de prevención de deficiencia de hierro enfocados a donantes de repetición, y continuidad en la entrega de información sobre motivos de exclusión y las razones por las que no debe donar sangre si ello supone un riesgo para el propio donante, como se establece en el Real Decreto 1088/2005 del Ministerio de Sanidad y Consumo del Gobierno de España.

 

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Dirección para correspondencia:
Carmen Yulieth Mantilla-Gutiérrez
Escuela de Microbiología, Universidad de Antioquia
Calle 67 Número 53-108, Bloque 5, oficina 410
Medellín, Colombia
Correo electrónico gafcois@hotmail.com