EDITORIAL

 

Revisiones sistemáticas, una herramienta clave para la toma de decisiones clínicas y sanitarias

Systematic reviews: a key tool for clinical and health decision making

 

 

Gerard Urrutia (1,2) y Xavier Bonfill (1,2,3)

(1) Centro Cochrane Iberoamericano - Institut d'Investigació Biomèdica Sant Pau ( IIB Sant Pau)
(2) CIBERESP
(3) Universitat Autònoma de Barcelona

 

 

Debemos felicitarnos por este monográfico que la Revista Española de Salud Pública dedica a las revisiones sistemáticas. Si bien es cierto que el número de revisiones sistemáticas publicadas en revistas españolas indexadas ha ido en aumento en los últimos años (en un intento rápido de sustentar esta afirmación, hemos estimado que serían unas 750 las revisiones sistemáticas o metanálisis publicados hasta la fecha), hasta donde nosotros sabemos se trata del primer número de una revista biomédica española dedicado específicamente a las revisiones sistemáticas. Este hecho pone bien de manifiesto la importancia creciente que las revisiones sistemáticas, como modelo de investigación (denominada secundaria) y también como tipo de publicación científica (síntesis) están adquiriendo en todo el mundo. En un editorial reciente de esta misma revista argumentábamos acerca de esta tendencia¹. Algunos datos que apoyarían esta afirmación serían la notable expansión de los recursos bibliográficos específicos (bases de datos bibliográficas de documentos de síntesis, como la Cochrane Library o su versión en idioma español la Biblioteca Cochrane Plus)² o de herramientas que facilitan su identificación y utilización (como la base de datos colaborativa Epistemonikos)³, así como también el elevado factor de impacto que algunas de estas fuentes han obtenido en poco tiempo desde su aparición (por ejemplo, la Cochrane Database of Systematic Reviews tiene actualmente un factor de impacto de 5,703 que la ha colocado en el primer decil dentro de la categoría de revistas del área de medicina general/medicina interna). Por todo ello, esta iniciativa debe ser muy bienvenida en la medida que supone un incentivo para que otros se animen también a emprender esta labor científica tan necesaria y útil, todavía muy lejos de la actividad desarrollada en otros países aumenta la percepción social del valor de este tipo de contribuciones y difunde sus resultados para que otros puedan fundamentar mejor sus decisiones clínicas y sanitarias.

Son varios los aspectos específicos que deseamos destacar de este monográfico. En primer lugar, la presencia de un artículo de colaboración especial que trata acerca de aspectos metodológicos relacionados con las revisiones y metanálisis. Se trata este de un campo muy dinámico y prolífico donde constantemente se están investigando y proponiendo nuevos métodos y directrices para realizar este tipo de estudios con mayor calidad. A modo de ejemplo, la Colaboración Cochrane (a través de sus 16 grupos de métodos)⁴, organización referente por lo que respecta a las revisiones sistemáticas, o el grupo de trabajo internacional GRADE^5,6 que lo es en el desarrollo de guías de práctica clínica, están impulsando numerosas iniciativas de amplio calado para refinar la metodología de las revisiones y mejorar su utilización por parte de los usuarios finales. En esta monografía se incluye un artículo que trata sobre uno de los desarrollos más recientes y que despierta mayor interés, como son los metanálisis en red (network meta-analysis)^7,8 pues permiten combinar datos de estudios en los que se han realizado comparaciones directas entre intervenciones alternativas con datos procedentes de comparaciones indirectas. Se trataría de una especie de triangulación, donde se busca aprovechar toda la información disponible, especialmente cuando, como suele ser el caso en demasiadas ocasiones, escasean las comparaciones directas entre alternativas de tratamiento. Es una buena noticia observar cómo en nuestro ámbito existen expertos que demuestran poseer experiencia en esta materia tan compleja y, además, lo divulgan de forma muy didáctica.

En segundo lugar, cabe destacar la variedad de temas, de modalidades de intervención y de métodos de análisis utilizados en las revisiones que componen este monográfico, lo que, una vez más, denota la riqueza de posibilidades que ofrece esta metodología así como también algunas controversias subyacentes. Mientras que algunas revisiones sistemáticas adoptan el enfoque clásico evaluando los efectos de una intervención a partir del análisis combinado (metanálisis) de ensayos clínicos controlados aleatorizados, otras lo hacen mediante la técnica del metanálisis acumulativo combinando datos de ensayos clínicos y estudios observacionales. También hay aquí revisiones que aplican el metanálisis para evaluar pruebas diagnósticas o para evaluar la fiabilidad de un test. Estos son aspectos de más reciente desarrollo, donde todavía existe un amplio recorrido metodológico por completar, no exento de limitaciones y controversias, pero donde la necesidad y oportunidad de hacerlo es incuestionable. A modo de ejemplo, cabe mencionar que la Colaboración Cochrane ha desarrollado solo recientemente métodos específicos para realizar revisiones con metanálisis de pruebas diagnósticas⁹ que han permitido iniciar la publicación de este tipo de revisiones en la Cochrane Library. También existen en nuestro país grupos de investigación que han hecho importantes contribuciones en esta aplicación específica del metanálisis como, por ejemplo, el grupo de la Unidad de Bioestadística del Hospital Ramon y Cajal, desarrollando el software de libre distribución conocido como Meta-DiSc¹⁰.

En tercer lugar, cabe destacar que muchas de las intervenciones que aquí se evalúan son de salud pública y cabría considerarlas como complejas puesto que, a diferencia de una típica intervención médica, están compuestas por múltiples componentes que a menudo no son estandarizables y que interactúan entre sí. Sin duda, la evaluación de este tipo de intervenciones constituye todo un reto, tanto por la dificultad intrínseca para la realización de estudios primarios que evalúen su eficacia como por la dificultad que supone su evaluación de conjunto por medio de una revisión sistemática y su correcta interpretación. Este es un ámbito donde se está prestando una creciente atención por la necesidad que existe de disponer de métodos adecuados para interpretar esta información. Sólo así será posible identificar qué componentes de estas intervenciones son los que determinan unos mejores resultados, de modo que puedan tomarse decisiones bien fundamentadas en políticas de salud. A modo de ejemplo, recientemente la Colaboración Cochrane ha puesto en marcha un proyecto denominado Methodological Investigation of Cochrane Reviews of Complex Interventions (MICCI), cuyo objetivo es identificar modelos, herramientas, teorías y marcos conceptuales que hayan sido utilizados hasta la fecha en este tipo de revisiones, con el fin de elaborar y consensuar unas directrices específicas que puedan guiar a los futuros autores de este tipo de revisiones. Nuevamente, este ejemplo supone un pequeño botón de muestra del gran dinamismo que existe en el área del desarrollo metodológico relacionado con las revisiones. También dentro de la Colaboración Cochrane existe un grupo de revisión que, a diferencia de la mayoría del resto de los grupos, está focalizado en el análisis de este tipo de intervenciones [Effective Practice and Organisation of Care (EPOC) Group]¹¹. El enfoque de este grupo está en la evaluación de intervenciones diseñadas para mejorar la prestación, la práctica y la organización de los servicios de salud, frecuentemente mediante intervenciones complejas. Desde este editorial nos atrevemos a invitar a cuantos están particularmente interesados en estos aspectos metodológicos para que participen activamente en las iniciativas mencionadas, pues sin duda serán determinantes para el desarrollo de este campo en los próximos años.

En cuarto y último lugar, cabe remarcar que para la revisión editorial de estos trabajos se han utilizado las directrices PRISMA, recientemente adoptadas por esta revista. Sin duda, esta ha sido una decisión importante en la medida que esta herramienta ayuda a estandarizar el proceso de revisión por pares, a la vez que contribuye a una mejor calidad de las publicaciones. Nunca se insistirá lo suficiente en la importancia de la calidad del reporte de los estudios de investigación (entre los cuales se hallan también las revisiones sistemáticas) que se publican en las revistas biomédicas y que se pueden consultar en la web de la red EQUATOR¹². Estas herramientas requieren, necesariamente, que los aspectos que son esenciales en cuanto al diseño del estudio y reporte de los resultados se comuniquen con el suficiente grado de detalle y además que se haga de una manera consistente, objetiva y clara para permitir su interpretación no sesgada.

En conclusión, sea muy bienvenido este número monográfico de la Revista Española de Salud Pública por el valor que tienen en sí mismo los trabajos que en él se publican y como precedente de una presencia de las revisiones sistemáticas que, en un futuro próximo, esperamos sea más habitual en las revistas biomédicas de nuestro país.

 

Bibliografía

1. Urrútia G, Bonfill X. La Declaración PRISMA: un paso adelante en la mejora de las publicaciones de la Revista Española de Salud Pública. Rev Esp Salud Pública 2013;87:99-102.         [ Links ]

2. La Biblioteca Cochrane Plus. (citado el 9-2-2014). Disponible en: http://www.bibliotecacochrane.com.         [ Links ]

3. Epistemonikos. Disponible en: http://www.epistemonikos.org/es (citado el 9-2-2014).         [ Links ]

4. The Cochrane Collaboration. Disponible en: http://www.cochrane.org/contact/methods-groups (citado el 9-2-2014).         [ Links ]

5. The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) working group. Disponible en: http://www.gradeworkinggroup.org/ (citado el 9-2-2014).         [ Links ]

6. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008;336(7650):924-6.         [ Links ]

7. Cipriani A, Higgins JP, Geddes JR, Salanti G. Conceptual and technical challenges in network meta-analysis. Ann Intern Med. 2013 Jul 16;159(2):130-7.         [ Links ]

8. Catalá-López F, Tobías A. Síntesis de la evidencia clínica y metaanálisis en red con comparaciones indirectas. Med Clin (Barc) 2013;140(4):182-7.         [ Links ]

9. Diagnostic Test Accuracy Working Group. Disponible en: http://srdta.cochrane.org/handbook-dta-reviews (citado el 9-2-2014).         [ Links ]

10. Zamora J, Abraira V, Muriel A, Khan KS, Coomarasamy A. Meta-DiSc: a software for meta-analysis of test accuracy data. BMC Med Res Methodol. 2006;6:31.         [ Links ]

11.Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group. Disponible en: http://epoc.cochrane.org/ (citado el 9-2-2014).         [ Links ]

12. Enhancing the QUAlity and Transparency Of health Research. (Equator Network). Disponible en: http://www.equator-network.org/ (citado el 9-2-2014).         [ Links ]