REVISIÓN SISTEMÁTICA Y METANÁLISIS

 

Neuroticismo y trastorno por estrés postraumático: un estudio meta-analítico

Neuroticism and Post-Traumatic Stress Disorder: A Meta-analytic Study

 

 

Fabiola B Soler-Ferrería (1), Julio Sánchez-Meca (2), José Manuel López-Navarro (3) y Fernando Navarro-Mateu (4,5)

(1) Hospital Psiquiátrico Román Alberca. Subdirección General de Salud Mental y Asistencia Psiquiátrica. Servicio Murciano de Salud. El Palmar. Murcia
(2) Departamento de Psicología Básica y Metodología. Facultad de Psicología. Universidad de Murcia
(3) Centro de Salud Mental de Cieza. Subdirección General de Salud Mental y Asistencia Psiquiátrica. Servicio Murciano de Salud. Murcia
(4) Unidad de Docencia Investigación y Formación en Salud Mental (UDIF-SM). Subdirección General de Salud Mental y Asistencia Psiquiátrica. Servicio Murciano de Salud
(5) CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP)

Los autores declaran la no existencia de conflictos de interés.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Fundamentos: Existen resultados contradictorios sobre el papel del neuroticismo como factor de riesgo del trastorno por estrés postraumático (TEPT). Los objetivos de este estudio fueron estimar la magnitud y dirección de la asociación entre neuroticismo y TEPT así como analizar la influencia de diferentes variables moderadoras sobre el tamaño del efecto.
Métodos: Se realizó una revisión sistemática y un meta-análisis. La búsqueda de estudios se efectuó en Medline, IME, PsycINFO, Trip Databse y Google Scholar, siendo el límite temporal hasta octubre de 2012. También se hizo una búsqueda manual y se contactó con los autores principales. Criterios de inclusión: (a) estudios empíricos que analizaran la asociación entre neuroticismo y TEPT mediante escalas validadas o criterios diagnósticos (DSM, CIE); (b) en sujetos expuestos a un evento traumático y (c) escritos en inglés o español. Dos evaluadores independientes realizaron la selección y codificaron los datos siguiendo el protocolo previamente elaborado. Se aplicó el modelo de efectos aleatorios para obtener el tamaño del efecto medio y explorar variables moderadoras.
Resultados: De 96 artículos elegibles, 34 cumplieron los criterios de inclusión (9.941 participantes). El tamaño del efecto medio fue r₊=0,371 (IC95%: 0,327-0,414). Se descartó que hubiera sesgo de publicación. Se construyó un modelo predictivo con tres variables (reporte de la etnia, edad y tipo de muestra: comunitaria o clínica).
Conclusión: El neuroticismo puede considerarse un factor de riesgo para el TEPT en personas que han estado expuestas a un evento traumático. Estos hallazgos son importantes para la elaboración de actuaciones preventivas y de intervención.

Palabras clave: Trastorno por estrés postraumático. Neuroticismo. Trastornos de ansiedad. Salud mental. Revisión sistemática. Meta-análisis. Medicina basada en evidencia.

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ABSTRACT

Background: There are conflicting results on the role of neuroticism as a risk factor for post-traumatic stress disorder (PTSD). The objectives of this study were to estimate the magnitude and direction of the association between neuroticism and PTSD, and to analyze the influence of different moderator variables on effect size.
Methods: A systematic review and a meta-analysis were carried out. The search for studies was conducted in Medline, IME, PsycINFO, Trip Database, and Google Scholar, until October 2012. A hand search was also carried out and main researchers were contacted. Inclusion criteria: (a) empirical studies of the association between neuroticism and PTSD using validated scales or diagnostic criteria (DSM, ICD), (b) in participants exposed to a traumatic event and (c) written in English or Spanish. Two independent evaluators performed the selection and extracted the data following a previously developed protocol. The random-effects model was applied to obtain the mean effect size and to explore moderators.
Results: Out of 96 potential articles, 34 fulfilled the inclusion criteria (9,941 participants). The mean effect size was r₊ = 0.371 (95%CI: 0.327 and 0.414). Publication bias was discarded as a threat. A predictive model was elaborated with three variables (reporting of ethnicity, age, and type of sample).
Conclusion: Neuroticism can be considered as a risk factor for PTSD in people who have been exposed to a traumatic event. These findings are relevant for developing preventive interventions and treatments.

Keyword: Post-Traumatic Stress Disorders. Neuroticism. Anxiety disorders. Mental health. Meta-analysis. Systematic review. Evidence-Based Medicine.

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Introducción

En los últimos años, el trastorno por estrés postraumático (TEPT) ha ganado un reconocimiento progresivo como un problema de salud pública¹ por su alta prevalencia así como por tener un alto impacto personal y social y generar incapacidad y altos costes en salud, estos últimos^2-4 tanto de manera directa sobre las personas afectadas como sobre sus familiares⁵. Así, según el estudio European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD), la prevalencia en población general en España a lo largo de la vida es del 1,95% (IC del 95%: 1,18 -2,73)⁶ y del 1,9% en Europa (IC del 95%: 1,7-2,1)⁷.

El interés por el estudio del TEPT se ha incrementado en los últimos años a causa del impacto personal, social y mediático de las catástrofes naturales, de los accidentes y de los actos de terrorismo y guerras. Por ejemplo, en Madrid, tras los atentados del 11 de marzo de 2004, la cifra total de TEPT relacionado con ellos fue de un 2,3% en la población general de la ciudad, con un 4,3% en las zonas próximas a las explosiones⁸.

Uno de los factores de riesgo descritos para el desarrollo del TEPT tras la exposición a un evento estresante son determinados rasgos de personalidad, entre ellos, el neuroticismo⁹. Conceptualizado en la actualidad como la tendencia relativamente estable a responder con emociones negativas ante situaciones de miedo, estrés, frustración o pérdida, parece ser un predictor significativo para los síntomas de TEPT y problemas generales de salud entre las víctimas de diferentes desastres^10-14. Recientemente se han revisado las implicaciones en salud pública del neuroticismo al ser identificado como un sólido correlato y predictor de diversos trastornos mentales (sobre todo depresión y ansiedad) y de la morbimortalidad de diversas enfermedades físicas (diabetes, trastornos cardiovasculares, problemas dermatológicos, respiratorios y gastrointestinales e, incluso, del cáncer) y de la comorbilidad entre ellas asociada a un mayor número de complicaciones, un aumento en la frecuencia del uso de los servicios sanitarios y peores pronóstico y calidad de vida¹⁵.

La literatura científica ha estudiado la relación entre neuroticismo y TEPT en diferentes poblaciones y tras distintos tipos de eventos traumáticos^16-28, sin embargo, existen hallazgos contradictorios. Mientras que unos estudios sugieren que el neuroticismo es un factor de riesgo para desarrollar TEPT^29-31 otros no han encontrado esta relación^32,33. Los estudios meta-analíticos permiten analizar en profundidad este tipo de situaciones en las que existen resultados discrepantes en la literatura científica³⁴.

Los objetivos de este estudio fueron: estimar la magnitud y dirección de la asociación entre neuroticismo y TEPT tras la exposición a un evento traumático, analizar la influencia de diferentes variables moderadoras sobre el tamaño del efecto y proponer un modelo predictivo con las variables moderadoras que expliquen mejor la variabilidad en los tamaños del efecto reportados por cada estudio.

 

Material y métodos

Diseño. Se realizó una revisión sistemática con meta-análisis³⁴. Para su publicación se siguieron las indicaciones de la guía Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)³⁵.

Criterios de selección de los estudios. Los criterios de selección para la inclusión de los trabajos encontrados en la revisión fueron:

- que se tratara de estudios empíricos (casos-controles, cohortes o transversales) que informaran de medidas de neuroticismo y de sintomatología o diagnósticos de TEPT valorados a través de escalas validadas o de cumplimiento de los criterios diagnósticos según DSM o CIE.

- que utilizaran los mismos instrumentos para valorar el TEPT y el neuroticismo en toda la muestra expuesta al evento traumático.

- que informaran de manera cuantitativa de la relación directa entre neuroticismo y TEPT en muestras de sujetos en las que al menos el 80% habían estado expuestos a un evento traumático.

- y que estuvieran publicados en inglés o español.

Búsqueda de los estudios. Para optimizar la localización de los estudios que cumplieran con los criterios de selección se realizó una búsqueda sistemática hasta octubre de 2012 en las siguientes bases bibliográficas de datos: MEDLINE, IME, PsycINFO, Trip Database y Google Académico. Las palabras-clave utilizadas fueron: "Neuroticism AND (PTSD OR post-traumatic stress disorder)", las cuales se buscaron en texto libre y no en Medical Subject Headings (MeSH). También se contactó mediante correo electrónico con los autores de referencia solicitando el envío de los estudios cuyos resultados no hubieran sido publicados y se revisó manualmente la bibliografía de los artículos incluidos en busca de artículos no identificados previamente.

La valoración de los criterios de inclusión fue realizada en dos fases por dos evaluadores independientes y a ciegas. En la primera, se preseleccionaron los artículos revisando los títulos y los resúmenes. En la segunda, se revisó el texto completo de los estudios preseleccionados. Los desacuerdos se resolvieron por consenso.

Extracción de los datos. La extracción de los datos de los estudios incluidos finalmente se realizó también por dos evaluadores independientes y a ciegas utilizando un protocolo de codificación, con un manual previamente elaborado y consensuado³⁶. Las variables moderadoras se clasificaron en variables extrínsecas, de contexto, de los participantes y metodológicas. Como variables extrínsecas se codificaron el año de publicación del estudio y el estatus de publicación -publicado vs no publicado. La única variable de contexto que se codificó fue el país en el que se realizó el estudio. De los participantes se codificaron la edad media de la muestra (en años), la distribución por sexo (porcentaje de mujeres), la población de referencia (comunitaria vs clínica), el porcentaje de la muestra expuesto a un evento traumático (no pudiendo ser inferior al 80%), el tipo de evento traumático, el porcentaje de la muestra diagnosticado de TEPT, el porcentaje de la muestra con comorbilidad y la distribución étnica de la muestra. Las variables metodológicas fueron el diseño general de estudio (casos-controles, de cohortes o transversal), si la asociación neuroticismo-TEPT era o no un objetivo principal del estudio, el diseño específico de la relación neuroticismo-TEPT (longitudinal vs transversal), el tamaño muestral inicial y final (considerando en ambos casos sólo a los sujetos que hubieran estado expuestos a un evento traumático), el instrumento utilizado para valorar el TEPT (transcurrido al menos un mes desde el evento) y el utilizado para valorar el neuroticismo, el tipo de medida del TEPT (diagnóstico vs sintomatología), el tiempo transcurrido entre el evento traumático y la valoración del TEPT, el tiempo transcurrido entre el evento y la valoración del neuroticismo, el momento en que se valoró el neuroticismo (antes vs después del evento traumático) y si el evento traumático fue o no el mismo para toda la muestra (homogeneidad vs heterogeneidad del evento traumático).

Evaluación de la calidad de los estudios incluidos. Para realizarla se elaboró una escala ad hoc a partir de una revisión de varias escalas propuestas en la literatura³⁷. Nuestra escala incluyó los siguientes criterios valorados de forma dicotómica (Sí/No): (1) reporte de la etnia (si el estudio reportó o no la distribución étnica de los participantes), (2) elegibilidad (si se definieron con claridad los criterios de elegibilidad de la muestra), (3) homogeneidad del evento (si toda la muestra estuvo expuesta al mismo tipo de evento traumático), (4) comorbilidad psiquiátrica (si se reportó o no la presencia de comorbilidad psiquiátrica en los participantes), (5) muestra expuesta (si el 100% de la muestra estuvo expuesta a un evento traumático), (6) neuroticismo evaluado sin sesgo (si el neuroticismo se midió antes del evento traumático o al menos un mes después el evento), (7) incluido en los objetivos (si la relación entre el neuroticismo y el TEPT era uno de los objetivos principales del estudio), (8) representatividad (si la tasa de respuesta fue mayor del 80% y la mortalidad de los que aceptaron respecto al tamaño muestral final fue menor del 20%) y (9) diseño longitudinal (si el diseño respecto a la relación entre neuroticismo y TEPT fue prospectivo midiendo neuroticismo previamente a la valoración del TEPT). Se calculó una Puntuación Global de Calidad sumando 1 punto por cada ítem positivo (rango 0-9), si bien también se analizó la influencia de cada uno de los criterios de forma independiente, como la existencia de variables potencialmente moderadoras de la relación neuroticismo-TEPT.

Índice del tamaño del efecto. Para la obtención del tamaño del efecto individual de cada uno de los estudios seleccionados se utilizó el coeficiente r correlación de Pearson entre neuroticismo y TEPT. En los estudios en los que no se aportaba directamente este coeficiente se realizaron las transformaciones pertinentes para su obtención (a partir de una diferencia de medias o de una odds ratio). Cuando más de una medida del mismo constructo era utilizada en un mismo estudio, se priorizaron las puntuaciones obtenidas por las escalas Penn Inventory³⁸ y la Escala Revisada del Impacto del Evento o Impact of Event Scale-Revised³⁹ (IES-R) al ser las más recomendadas para valorar la sintomatología de TEPT².

Para evaluar la fiabilidad de la codificación de las variables moderadoras y de los tamaños del efecto, dos evaluadores realizaron de forma independiente la extracción de datos. Se calculó el coeficiente kappa de Cohen para las variables cualitativas y el coeficiente de correlación intraclase (CCI) para las continuas. En ambos se consideraron como satisfactorios valores iguales o superiores a 0,60.

Análisis estadístico. En primer lugar, se realizó un análisis descriptivo de las principales características de los estudios. Posteriormente, se llevó a cabo un análisis meta-analítico para la obtención del tamaño del efecto medio de la asociación entre neuroticismo y TEPT. Todos estos análisis se realizaron asumiendo modelos de efectos aleatorios, dada la alta variabilidad observada entre los estudios. Para la integración estadística, las correlaciones fueron transformadas a Z de Fisher, Z_r con objeto de normalizar su distribución y estabilizar su varianza. Después de los análisis, los valores Z de Fisher se transformaron de nuevo a la métrica del coeficiente de correlación de Pearson para facilitar su interpretación. Valores positivos de r reflejaron que a mayor nivel de neuroticismo mayor nivel de sintomatología de TEPT y viceversa. Se calculó el tamaño del efecto medio, su intervalo de confianza al 95% (IC95%) y el contraste de su significación estadística con la prueba z. Para examinar la heterogeneidad de los tamaños del efecto se construyó un forest plot (con los tamaños del efecto de cada estudio, el tamaño del efecto medio y sus límites confidenciales al 95%) y se calculó el estadístico Q de Cochran y el índice I²⁴⁰. Este índice se interpreta como el porcentaje de la variación total que no puede explicarse por el mero error de muestreo aleatorio, sino por la existencia de características diferenciales en los estudios meta-analizados. Valores de I² en torno al 25%, 50% y 75% implican una heterogeneidad baja, moderada y alta, respectivamente.

Para comprobar si el sesgo de publicación podía amenazar la validez de los resultados, se construyó un funnel plot de los tamaños del efecto contra sus errores típicos, con el fin de observar si el aspecto del gráfico resultante se alejaba mucho de la simetría, con el método trim-and-fill de Duval y Tweedie⁴¹, se aplicó el test de Egger⁴² y el índice de tolerancia a los resultados nulos⁴³.

Para el análisis de las variables moderadoras cualitativas se aplicaron ANOVAs y para las continuas modelos de meta-regresión, todos ellos asumiendo un modelo de efectos mixtos. Se examinó el influjo de cada variable moderadora con el estadístico Q_B, para los ANOVAs y con Z para los modelos de meta-regresión. Finalmente, se propuso un modelo de meta-regresión múltiple que incluyera el subconjunto de variables moderadoras más relevantes para explicar la variabilidad de los tamaños del efecto. La selección de estos predictores se hizo en función de que presentara una relación estadísticamente significativa con el tamaño del efecto, fueran conceptualmente relevantes y que apenas tuvieran datos faltantes.

Todas las pruebas estadísticas se interpretaron asumiendo un nivel de significación del 5% (p=0,05) y un contraste bilateral. Los análisis estadísticos se realizaron con las macros elaboradas por David B. Wilson para el paquete estadístico SPSS y con el programa Comprehensive Meta-analysis 2.0⁴⁴.

Este estudio no recibió financiación específica y no necesitó ser valorado por un Comité de Ética de Investigación Sanitaria al utilizar la información de estudios ya publicados.

 

Resultados

Proceso de búsqueda, selección y codificación. La búsqueda electrónica localizó 203 referencias únicas a las que se sumaron 7 localizadas en la bibliografía de las priemras (figura 1). A pesar de nuestros intentos, no se localizó ningún estudio no publicado. En total, se identificaron 210 artículos, de los cuales se seleccionaron los 34 artículos que cumplían los criterios de inclusión^{2,11,21,27,29,45-73} (36 estudios, ya que dos artículos^46,50 aportaron dos muestras diferentes de participantes, que permitieron obtener dos estimaciones independientes de la relación entre neuroticismo y TEPT). En el análisis de la fiabilidad del proceso de selección se obtuvo un coeficiente kappa de Cohen de 0,589 para la valoración de los criterios de inclusión del 87% de los artículos localizados, y coeficientes kappa entre 0,635 y 0,965 en la extracción de los datos de los estudios preseleccionados, excepto para el ítem que valoraba el momento de evaluación del neuroticismo que fue de 0,431. Las discrepancias entre los codificadores se resolvieron por consenso.

 

 

Análisis descriptivo. En la tabla 1 se recogen las características de los 36 estudios incluidos en el meta-análisis. En conjunto dieron un tamaño muestral final global de 9.941 participantes. El 83,3% fueron publicados a partir del año 2000 y en distintos países, sobre todo ubicados en Europa (44,4%) y América del Norte (38,9%). El porcentaje de caucásicos presentó una mediana del 78% (rango: 0-93,2%; media: 66,4%; DT: 32,41%; k=18). Respecto del tipo de muestra en 32 (88,9%) estudios los participantes procedían de la población general mientras que en 4 (11,1%) se trataba de pacientes procedentes de la clínica (pacientes de salud mental o que pedían atención en dicho servicio).

En cuanto a la valoración de la calidad de los estudios, se cumplían los criterios, salvo tres ítems: 18 (50%) incluían reporte de la etnia, 15 (41,7%) la valoración del neuroticismo sin sesgo y 9 (25%) el diseño longitudinal para el estudio de la relación entre neuroticismo y TEPT. La puntuación global de calidad obtuvo una media de 5,72 (mediana: 6; DT: 1,14) y un rango de 3 a 8 (tabla 2).

 

 

Tamaño medio del efecto. El tamaño medio del efecto (asociación entre neuroticismo y TEPT) fue de r₊=0,371 (IC 95%: 0,327-0,414), lo que reflejó la existencia de una relación positiva entre neuroticismo y TEPT. La prueba Z resultó estadísticamente significativa [Z=15,23; p<0,001]. Sin embargo, se observó una elevada heterogeneidad entre los estudios [Q(35)=176,74; p<0,001; I²=80,2%] que también se hizo patente en el forest plot (figura 2).

 

 

Análisis del sesgo de publicación. En la figura 3 se observa que no hubo asimetría en el funnel plot de los tamaños del efecto contra sus errores típicos. La técnica trim-and-fill de Duval y Tweedie⁴¹ de imputación de datos perdidos sobre el funnel plot no tuvo que imputar ningún dato perdido para simetrizarlo. Así mismo, el test de Egger no alcanzó la significación estadística [b₀=0,59; T(34)=0,81; p=0,424]. Finalmente, el índice de tolerancia a los resultados nulos de Orwin⁴⁵ alcanzó un valor N=231 estudios, superior al índice de seguridad (N_fs=5k+10=5x35+10=190). Estos resultados permiten descartar el sesgo de publicación como una amenaza contra la validez de los resultados de este meta-análisis.

 

Análisis de variables moderadoras. Las que presentaron una relación estadíicamente significativa con el tamaño del efecto fueron el continente en el que se había realizado el estudio, que presentó una relación estadísticamente significativa con el tamaño del efecto [Q_B(3)=12,61; p<0,05; R²=0,14], de forma que Oceanía obtuvo el mayor tamaño del efecto medio (r₊=0,514; k=3) seguido de Europa (r₊=0,423; k=16), América (r₊=0,303, k=15) y Asia (r₊=0,279; k=2). Varias variables moderadoras relacionadas con las características de los participantes alcanzaron la significación estadística. En primer lugar, la población de procedencia de la muestra del estudio [Q_B(1)=4,71; p<0,05; R²=0,034], siendo el tamaño del efecto mayor cuando la muestra procedía de la población general (r₊=0,387, k=32) que cuando se trataba de una muestra de pacientes (r₊=0,223; k=4). La edad media de la muestra también alcanzó la significación estadística, de manera que a mayor edad hubo mayor asociación entre neuroticismo y TEPT (b₁=0,005; Z=2,29; p<0,05; k=34; R²=0,06). Por el contrario, el porcentaje de la muestra diagnosticada de TEPT presentó una relación negativa con el tamaño del efecto, de forma que a mayor porcentaje de participantes diagnosticados fue menor el tamaño del efecto encontrado (b₁=-0,003; Z=-2,30; p < 0,05; k=22; R²=0,11). El resto de las variables de los participantes no resultaron estadísticamente significativas (proporción de mujeres, porcentaje de caucásicos, porcentaje de comorbilidad psiquiátrica, porcentaje de expuestos) como tampoco lo fue el año de publicación del estudio.

Varias variables metodológicas resultaron ser estadísticamente significativas. Una de ellas fue el método diagnóstico para valorar el TEPT puesto en relación con el neuroticismo [Q_B(2)=6,88; p<0,05; R²=0,2], siendo mayor el tamaño medio del efecto cuando se utilizaron ambos métodos (r₊=0,656; k=1), seguido de la entrevista clínica (r₊=0,363; k=8) y finalmente por la escala estandarizada (r₊=0,326; k=4). El instrumento para valorar neuroticismo también presentó una relación estadística con el tamaño del efecto [Q_B(2)=12,03; p<0,05; R²=0,097], siendo mayor la correlación cuando se utilizó alguna versión del cuestionario de personalidad de Eysenck (r₊=0,427; k=19) seguido por Otros (BFI, 5 ítems, PANAS; r₊=0,373; k=6) y menor con las del NEO (r₊=0,256; k=11). El tiempo transcurrido desde el evento traumático hasta la valoración del neuroticismo presentó una asociación positiva estadísticamente significativa con el tamaño del efecto (b₁=0,002; Z=2,17; p<0,05; k=14; R²=0,25), de manera que a mayor número de meses transcurridos entre el evento traumático y la medición del neuroticismo fue mayor la asociación encontrada entre neuroticismo y TEPT.

En relación a la valoración de la calidad, tres ítems resultaron estadísticamente significativos. En primer lugar, los estudios que reportaron la distribución de la etnia [Q_B(1) = 7,08, p < 0,05; R2 = 0,2] obtuvieron correlaciones menores (r₊= 0,317, k=18) que los que no la reportaron (r₊=0,426, k=18). En segundo lugar, la valoración del neuroticismo sin sesgo [Q_BX(1)=4,17; p<0,05] reflejó que los estudios que cumplían este criterio obtuvieron mayores tamaños del efecto (r₊=0,426; k=15) que los que no lo cumplían (r₊=0,377; k=21). Finalmente, cuando se cumplió la representatividad de la muestra [Q_B(1)=4,37; p<0,05] se obtuvieron mayores tamaños del efecto (r₊=0,403, k = 24) que en los estudios que no la cumplían (r₊=0,300; k=12). Sin embargo, para estas dos últimas variables la relación fue débil. El resto de las variables de calidad no resultaron estadísticamente significativas (ni los criterios ni la puntuación total de calidad).

El tipo de diseño utilizado en el estudio fue una variable metodológica de especial relevancia para valorar la posible existencia sesgos en las estimaciones de los efectos. De los 36 estudios, 7 utilizaron un diseño de cohortes, tres de caso-control, 20 aplicaron un diseño transversal y 6 utilizaron un diseño longitudinal que no era de cohortes. Al comparar los efectos medios de estos cuatro tipos de diseño no se observaron diferencias estadísticamente significativas [Q_B(3)=2,59; p=0,46; R²=0], presentando los diseños de cohortes y de caso-control el mismo efecto medio (r₊=0,319), los transversales un efecto medio r₊=0,380 y los longitudinales que no eran de cohortes un efecto medio r₊=0,422.

Modelo predictivo. Con objeto de proponer un modelo predictivo capaz de explicar buena parte de la variabilidad de la relación encontrada entre neuroticismo y TEPT, se seleccionaron las siguientes variables moderadoras: (a) tipo de muestra: población general (32 estudios) vs clínica (4 estudios); (b) edad media en años y (c) el reporte de la distribución étnica en la muestra (18 estudios) vs no reporte (18 estudios). El número de predictores estuvo limitado por el número de estudios disponibles (k=36). De los 36 estudios, 2 no reportaron la edad media^63,68. Para poder incluirlos se les imputó la edad media de las muestras comunitarias (34,19 años), ya que ambos utilizaron este tipo de muestra.

El reporte de la etnia vs no reporte fue la variable que tuvo la mayor relación estadísticamente significativa con el tamaño del efecto, con un 20% de varianza explicada. Sin embargo, se comprobó que esta variable estaba fuertemente correlacionada (o confundida) con el lugar geográfico en el que se realizó la investigación, de forma que la mayoría de los estudios europeos no reportaron la etnia de sus muestras, mientras que la mayoría de los estudios americanos sí [RV(4)=19,162; p=0,001; Phi=0,682].

Tomando estos predictores aplicamos un modelo de meta-regresión de efectos mixtos sobre los tamaños del efecto (tabla 3). El modelo completo alcanzó una relación estadísticamente significativa con el tamaño del efecto, con un 35,9% de varianza explicada. Los tres predictores alcanzaron una relación estadísticamente significativa una vez parcializado el influjo de los otros predictores: la población de referencia (p=0,003), con las muestras comunitarias reflejando una relación más fuerte entre neuroticismo y TEPT que las clínicas, la edad media de la muestra (p=0,015), siendo más fuerte la relación entre neuroticismo y TEPT a mayor edad, y el reporte de la etnia (p=0,012), siendo más fuerte la relación entre neuroticismo y TEPT cuando ésta no se reportó. No obstante, el modelo no alcanzó un nivel adecuado de especificación [Q_E(32)=110,86; p<0,001], lo que indica la existencia de otras variables moderadoras de la fuerza de la relación entre neuroticismo y TEPT.

 

 

Discusión

Nuestro estudio es el primer meta-análisis que investiga la asociación entre neuroticismo y TEPT. Sus resultados sugieren que el neuroticismo se asocia a la posibilidad de desarrollar un TEPT tras haber estado expuesto a un evento traumático, en consonancia con lo encontrado en publicaciones anteriores^11,12,18. A través de 36 estudios recoge una amplia muestra de personas adultas (9.941 sujetos) de ambos sexos y de diferentes países a lo largo de 4 continentes (América, Europa, Asia y Oceanía), expuestos a diferentes tipos de eventos traumáticos y, por tanto, sus resultados son generalizables a la población general. El tamaño medio del efecto mostró una correlación positiva de intensidad media-alta según el criterio de Cohen (r₊=0,371). Los análisis del sesgo de publicación descartaron su posible amenaza contra los resultados del meta-análisis. Sin embargo, la alta heterogeneidad entre los tamaños del efecto de los diferentes estudios (I²=80,19%) implica la existencia de posibles variables moderadoras. El modelo predictivo propuesto explicó un 35,9% de la varianza, siendo los predictores el tipo de muestra (comunitaria vs clínica), la edad media y si existía o no el reporte de la etnia. Así, se esperaría una mayor correlación en muestras comunitarias, de mayor edad y en estudios que no reportan la etnia (es decir, en estudios probablemente europeos). Se ha descrito un menor tamaño del efecto entre neuroticismo y TEPT en muestras procedentes de población general frente a muestras clínicas en un meta-análisis en el que se analiza la relación entre los rasgos de personalidad con los trastornos depresivos, trastornos de ansiedad y abuso de sustancias⁷⁴. Esta situación podría deberse a que se utilizaron instrumentos diagnósticos aplicados mediante entrevista clínica, mientras que en nuestro meta-análisis la mayoría de los estudios se centraron en la valoración de síntomas de TEPT mediante autoinformes.

Por otra parte, observamos que el reporte de la etnia se asoció de forma estadísticamente significativa con el continente de procedencia del estudio, de manera que los que reportaban la etnia procedían mayoritariamente de América del Norte, mientras que los que no lo hacían procedían mayoritariamente de Europa. El análisis del porcentaje de caucásicos no presentó una relación estadísticamente significativa con el tamaño del efecto, por lo que la variable reporte de la etnia estaría enmascarando diferencias culturales que sí podrían modular la expresión de determinados rasgos de personalidad, como el neuroticismo y su asociación ante el TEPT tras la exposición a un evento estresante.

Los resultados de este estudio deben tener en cuenta diversas limitaciones. En primer lugar, el hecho de que la mayoría de los estudios aplicara un diseño transversal limita la interpretación causal de la asociación entre neuroticismo y TEPT. Sin embargo, los estudios prospectivos incluidos en el meta-análisis también señalan en esta dirección, así como otros estudios posteriores⁷⁵. Además, el diseño específico de la relación entre neuroticismo y TEPT (longitudinal vs transversal) no obtuvo diferencias en los tamaños del efecto, dando más solidez a la relación encontrada. Por otra parte, la teoría de los rasgos de personalidad plantea que estos se mantienen estables en el tiempo. La correlación entre neuroticismo y TEPT podría deberse a un aumento del neuroticismo posterior al evento^76,77. Sin embargo, cuanto más elevado sea el neuroticismo previo a la exposición más riesgo habría de que alcance niveles asociados al desarrollo de síntomas de TEPT.

En segundo lugar, la ambigüedad en el reporte de algunos datos y el escaso número de publicaciones que incluyen algunas de las variables moderadoras impidieron su adecuado análisis. Por último, la reciente publicación de los criterios diagnósticos DSM-V⁷⁸ incluye un cambio en la conceptualización del TEPT al separarlo de los trastornos de ansiedad e incluirlo en un nuevo capítulo referido al trauma y los trastornos relacionados según el estresor y algunos cambios en los síntomas asociados^79-82. Esta nueva conceptualización no está exenta de críticas⁸³ y tales cambios podrían afectar a los hallazgos y a la comprensión de este trastorno⁸⁴. Las repercusiones del DSM-V en este sentido tendrán que ser estudiadas en el futuro.

Los resultados del meta-análisis a favor de una asociación entre neuroticismo y TEPT suponen un nuevo apoyo empírico a la importancia de analizar este rasgo de la personalidad en diversas patologías mentales y físicas¹⁵. La detección de personas con mayor riesgo de desarrollar TEPT resulta de gran utilidad en diversos contextos. Por ejemplo, en los procesos de selección/admisión de personal expuesto a eventos altamente estresantes (militares, policías, bomberos, etcétera), así como en la orientación vocacional. El neuroticismo, y sus variables moderadoras identificadas, debería tomarse en consideración a la hora de plantear guías para la prevención del TEPT en personas que pueden exponerse a experiencias traumáticas por sus circunstancias laborales y en personas que hayan sufrido un evento traumático y que puedan necesitar apoyo para superar el trauma sin desarrollar un TEPT.

 

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Dirección para correspondencia:
Dr. Julio Sánchez Meca
Departamento de Psicología Básica y Metodología
Facultad de Psicología Campus de Espinardo
Universidad de Murcia
30100 Murcia
jsmeca@um.es
http://www.um.es/metaanalysis