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Revista Española de Salud Pública

versión On-line ISSN 2173-9110versión impresa ISSN 1135-5727

Rev. Esp. Salud Publica vol.88 no.3 Madrid may./jun. 2014

http://dx.doi.org/10.4321/S1135-57272014000300008 

ORIGINAL

 

Diferencias en el número de cesáreas en los partos que comienzan espontáneamente y en los inducidos

Differences in Cesarean Sections between Spontaneous and Induced Labour

 

 

Antonio Hernández Martínez (1), Ana Isabel Pascual Pedreño (1), Ana Belén Baño Garnés (1), María del Rocío Melero Jiménez (1) y Milagros Molina Alarcón (2)

(1) Hospital "Mancha-Centro". Alcázar de San Juan. Ciudad Real.
(2) Facultad de Enfermería. Universidad de Castilla-La Mancha. Albacete.

Los autores declaran la ausencia de ningún tipo de conflicto de intereses.

Dirección para correspondencia

 

 


RESUMEN

Fundamentos: La inducción del parto (IDP) puede estar asociada a mayores complicaciones para la mujer gestante. El objetivo de este trabajo fue determinar las diferencias en el número de cesáreas entre partos espontáneos y partos inducidos.
Métodos: Cohortes históricas sobre un total de 841 inducciones y 2.534 partos espontáneos realizados entre 2009 y 2011 en el Hospital "Mancha-Centro" de Alcázar de San Juan. Se empleó análisis multivariante por medio de regresión logística binaria para control de la confusión.
Resultados: La prevalencia de IDP fue del 22,9%, presentándose como indicaciones más frecuentes la rotura prematura de membranas (RPM) de más de 12 horas (22,7%) y diabetes mellitus mal controlada con un 22,5%. Se observó relación entre inducción y riesgo de cesárea tanto en mujeres nulíparas (OR= 2,68; Intervalo de confianza [IC] 95%: 2,15-3,34) como en multíparas (OR=2,10; [IC] 95%:1,72-2,57). La indicación con mayor riesgo de cesárea fue la gestación cronológicamente prolongada (GCP) (37,1%) seguida del registro cardiotográfico (RCTG) patológico (35,3%) y estados hipertensivos del embarazo (EHE) (4,0%). La IDP también se relacionó con la mayor duración de la dilatación (OR=6,00; IC 95%:4,02-8,95), empleo de epidural (OR=3,10;IC95%: 2,24-4,29) y necesidades de transfusión sanguínea (OR=3,33; IC 95%:1,70-9,67).
Conclusiones: La IDP es un factor de riesgo para una mayor duración de la dilatación, empleo de analgesia epidural, necesidad de transfusión sanguínea y de cesárea tanto en mujeres nulíparas como en multíparas, especialmente en las indicaciones de gestación cronológicamente prolongada, registro cardiotocográfico patológico y estados hipertensivos del embarazo. No se encontró relación con la duración del período expulsivo, la práctica de episiotomía, desgarros, sangrado excesivo y rotura uterina.

Palabras clave: Inicio del trabajo de parto. Trabajo de parto inducido. Cesárea. Complicaciones del trabajo de parto.


ABSTRACT

Background: The induction of labour (IOL) may be associated with complications for pregnant women. The aim was to assess the differences in the number of caesarean sections between spontaneous or induced labour.
Methods: Historical groups from 841 women with induced labour and 2,534 women with an spontaneous onset of labour over a three- year period (from 2009 to 2011). They were carried out in "Mancha Centro" Hospital (Alcázar de San Juan). It was used a multivariate analysis through binary logistic regression to control confounding variables.
Results: The prevalence of IOL was 22,9%. The most frequent indications were: Premature Rupture of Membranes (22,7%), bad- controlled Diabetes (22,5%). It was reported a relation between induced labour and cesarean section risk due to parity (nulliparous OR= 2.68, IC 95%: 2.15- 3.34 and multiparous OR= 2.10, IC 95%: 1.72- 2.57). Postterm pregnancy (37,1%), pathological monitor (35.3%) and hypertensive diseases of pregnancy (34%) reported the highest risks of cesarean section. The IOL was related to other factors: a long- time length first -stage of labour (OR= 6.00; IC 95%: 4.02- 8.95), use of epidural analgesia (OR= 3.10; IC 95%: 2.24- 4.29) and blood transfusion needs (OR= 3.33; IC 95%: 1.70- 9.67).
Conclusion: Independently of parity, The IOL increases the risk to: have a longer duration first- stage, use epidural analgesia, need a blood transfusion and have a cesarean section. This relation is stronger when induction is due to postterm pregnancy, pathological monitor or hypertensive diseases. No relation was found among induced labour and second- stage duration, episiotomy, perineal tears, excessive blood loss or uterine rupture.

Keyword: Labor onset. Labor induced. Caesarean section. Obstetric labor complications.


 

Introducción

La inducción del parto (IDP) no es una técnica en sí misma sino un conjunto de procedimientos médicos o mecánicos (rotura de membranas, administración de prostaglandinas y oxitócicos, etc) que tiene por objeto iniciar el trabajo de parto en una mujer gestante antes del momento establecido fisiológicamente1. La variabilidad con la que se emplea es alta, situándose en torno al 20% de todos los partos2,3, si bien en países como Estados Unidos supera en la actualidad el 30%4. Además se observa una tendencia creciente en su empleo4-6.

Entre las indicaciones más frecuentes de IDP destacan las complicaciones médicas del embarazo (diabetes mellitus e hipertensión especialmente), rotura prematura de membranas (RPM), oligoamnios, gestación cronológicamente prolongada (GCP), etcétera. Sin embargo, también se contempla la posibilidad de inducción en ausencia de criterios médicos, lo que se conoce como inducción electiva. Esta indicación es poco relevante en la sanidad pública española, pero frecuente especialmente en el ámbito privado y en otros países8.

Uno de los inconvenientes de este tipo de parto, tanto en las indicaciones electivas como en las médicas, es el mayor riesgo de finalización por medio de cesárea. Estas mujeres reúnen por si mismas características que las colocan en desventaja frente a las que inician su parto de forma espontánea6,8-13. Suelen ser madres o fetos con patologías o con alta probabilidad de que su estado de salud se vea comprometido si el embarazo se deja evolucionar naturalmente y con unas condiciones cervicales de mayor inmadurez. Una vez controlado el resto de variables, a la IDP se le atribuye el 20% de todas las cesáreas9.

Además, la inducción del parto se asocia a otras complicaciones obstétricas como atonía uterina, mayor empleo de analgesia, parto prolongado y laceraciones perineales2,11,12. Se presenta, por tanto, una paradoja, pues se intenta, por un lado, desarrollar a nivel institucional estrategias para minimizar el número de cesáreas y otras complicaciones pero de forma paralela existe una mayor tendencia a inducir el parto1, lo que puede implicar en un aumento en la morbilidad materna y en la tasa de cesárea.

El objetivo del estudio es determinar las diferencias en los resultados obstétricos entre los partos con un inicio espontáneo y los inducidos.

 

Material y métodos

Diseño. Estudio de cohortes retrospectivo, observacional, analítico. Se realizó en el servicio de partos del Complejo Hospitalario "Mancha-Centro" de Alcázar de San Juan (Ciudad Real) durante los años 2009, 2010 y 2011.

La población de referencia fue el conjunto de mujeres gestantes que recibieron asistencia en el parto. Se excluyó a las mujeres con cesáreas programadas, cesáreas urgentes no evitables (presentaciones podálicas, transversas, de frente y denegación de parto vaginal por cesárea anterior) y a las mujeres con gestaciones gemelares y muerte fetal anteparto.

Los criterios médicos para IDP en nuestro centro durante el periodo de estudio fueron:

- GCP : inducción en la semana 41+5 en base a la datación de la ecografía del primer trimestre.

- Oligoamnios: definido como un índice de líquido amniótico menor de 5.

- Hidramnios: definido como un índice de líquido amniótico superior a 25.

- Diabetes pregestacional: Si los controles fueron buenos se finalizó a las 39 semanas de gestación y si fueron malos (más de dos valores alterados en control semanal), se finalizó con más de 37 semanas, siempre que fue posible.

- Diabetes gestacional controlada con dieta: con buen control la IDP se hizo a las 41 semanas y con mal control a las 38.

- Diabetes gestacional en tratamiento con insulina: con buen control la IDP se hizo a las 39 semanas y con mal control a las 38.

- RPM de más de 12-24 horas de evolución.

- Líquido amniótico meconial tras amniorrexis espontánea o detectada por amnioscopia sistemática a partir de las 40 semanas.

- Estados hipertensivos del embarazo (EHE) con grave afectación materno-fetal o a partir de las 37 semanas en los casos de preeclampsia leve.

- Crecimiento intrauterino retardado (CIR): los tipo I (pequeños para edad gestacional con percetil <3 y doppler normal) y los tipo II (insuficiencia placentaria leve) se indujeron a las 37 semanas, los tipo III (insuficiencia placentaria severa) y en los tipo IV (hipoxia) y tipo V (signos de acidosis) se realizaron cesáreas programadas.

- Malos antecedentes obstétricos: cuando se produjo una muerte fetal anteparto en gestación anterior.

- La macrosomía y el hidramnios: aunque por sí solos no son criterio de inducción en nuestro centro, se detectaron como indicación en algunas ocasiones.

Para la elección del método de inducción se utilizó el índice de Bishop, escala de valoración de las condiciones cervicales con puntuaciones de 0 a 13 puntos:

- Si el índice de Bishop < 6: colocación de un dispositivo de liberación prolongada de dinoprostona 10 mgr intravaginal durante 12 horas seguido de amniorrexis artificial y administración de oxitocina.

- Si índice de Bishop ≥6: amniorrexis e inducción oxitócica.

Los criterios médicos de finalización urgente de cesárea fueron los siguientes:

- El riesgo de perdida de bienestar fetal (RPBF) que englobó: acidosis fetal en pH intraútero y/o ritmo sinusoidal y/o bradicardia mantenida (por encima de 5-7 minutos) que no tuviera relación con hipertonía uterina o taquisistolia. También se incorporó en este criterio los eventos centinela asociados a sufrimiento fetal, como la rotura uterina, el prolapso de cordón, rotura de vasa previa, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI).

- El fracaso de inducción (FI), definido como aquella IDP que tras 12 horas de dinámica uterina activa (2-3 contracciones de más de 40 mmHg en 10 minutos) no se alcanzaron las condiciones establecidas de parto: cervix borrado, 2-3 cm de dilatación. En cesáreas anteriores el tiempo de espera fue de 9 horas.

- La no progresión del parto (NPP), definida como el parto en el que una vez establecidas las condiciones de trabajo activo transcurrieron más de 4 horas sin progresión de las condiciones obstétricas y la dilatación, con dinámica activa del parto y bolsa rota. En cesáreas anteriores se reducjo a 3 horas.

- La desproporción pélvico-fetal (DPC) establecida por los siguientes criterios: en dilatación completa, dinámica activa y pujos activos y el punto guía de la presentación sin pasar del tercer plano. Según paridad, existencia de cesárea anterior y empleo de epidural se consideraron los siguientes tiempos: mujeres sin analgesia epidural: 1 hora en multíparas, 2 horas en nulíparas y 1 hora en cesárea anterior. En mujeres con analgesia epidural: 2 horas en multíparas, 3 horas en primíparas y 1 hora y media en cesárea anterior. También se consideró la indicación de DPC cuando existió la imposibilidad de extraer el feto por vía vaginal tras una prueba de parto (instrumental fallida).

Fuentes de información. La información se recogió de las historias clínicas de las mujeres gestantes incluidas en el estudio.

Variables. De resultado principal: parto cesárea (si/no). Variables de resultado secundarias: indicación cesárea, empleo de analgesia epidural, sangrado excesivo (pérdida hemática >3,5 gramos de hemoglobina entre el inicio del parto y las primeras 48 horas postparto), rotura uterina, necesidad de transfusión, realización de histerectomía obstétrica, practica de episiotomía, desgarro perineal tipo III-IV, duración de la dilatación y duración del período expulsivo (ambos en minutos).

Variables independientes principales: inicio del parto (espontáneo/inducido) e indicación de inducción en parto iniciado.

Las variables de control fueron: edad materna, edad gestacional, cesárea anterior, paridad y peso del recién nacido.

Análisis estadístico. Se calcularon las frecuencias absolutas y relativas de las variables cualitativas y la media y su desviación estándar para las cuantitativas. Se realizó un análisis bivariante entre los factores de confusión con el inicio del parto (espontáneo/ inducido) empleando las pruebas de chi2 para variables cualitativas y t de Student para las variables cuantitativas. Se desarrollaron diversos modelos multivariantes con regresión logística binaria para controlar el sesgo de confusión. Para el estudio de regresión logística se tuvo en cuenta la estrategia de modelización máxima, por la que la muestra debía tener 10 eventos (cesáreas) como mínimo por cada variable a analizar. Se estimaron Odds Ratio (OR) con sus respectivos intervalos de confianza del 95%, empleando como categoría de referencia la opción más fisiológica o normal.

Para el análisis estadístico se utilizó el software PASW versión 19.0. (SPSS, Inc., Chicago, IL, USA).

Consideraciones éticas y legales. Se solicitó la aprobación de la comisión de investigación ético-clínica del centro, garantizando en todo momento la confidencialidad de las historias clínicas y su información.

 

Resultados

La población de referencia estaba formada por 3.817 mujeres de las cuales se excluyeron 53 (1,38%) por gestación gemelar, 13 (0,34%) por muerte fetal anteparto, 307 (8,04%) por cesárea programada y 83 (2,17%) con indicación de cesárea programada pero realizadas de forma urgente, participando definitivamente 3.375 (88,4%). De estas 2.534 (75,1%) tuvieron un inicio de parto espontáneo y 841 (24,9%) inducido.

La principal causa de inducción fue la RPM con un 191 (22,7%), seguida por la diabetes (pregestacional y gestacional) mal controlada 189(22,5% ) y el oligoamnios con un 136 (16,2%). En la tabla 1 se presentan las indicaciones de inducción.

 

 

En el estudio de la relación entre el inicio del parto con las características obstétricas más importantes se observó que las mujeres con IDP presentaron con mayor frecuencia una edad igual o superior a 35 años (23,5% vs 19,3%), una edad gestacional inferior a 37 semanas (8,1% vs 4,5%) o igual o superior a 41 semanas (21,4% vs 12,1%) y nuliparidad (65,6% vs 50,3%). Por otro lado, no se observó relación estadísticamente significativa entre cesárea anterior y el inicio del parto (tabla 2).

 

 

Del total de 3.375 partos a estudio 2.617 (77,6%) fueron eutócicos, 222 (6,6%) instrumentales y 535 (15,9%) cesáreas. Los partos inducidos presentaron una OR de cesárea de 2,68 en el caso de mujeres nulíparas y de 2,10 para multíparas, frente a los partos espontáneos, tras ajustar por factores de confusión.

Asimismo en las mujeres con IDP se observó una OR de empleo de analgesia regional de 3,10 (IC95%: 2,24-4,29), una OR de duración de la dilatación mayor o igual a 12 horas de 6,00 (IC95%: 4,02-8,98) y una OR de necesidades de transfusión de 3,33 (IC95%: 1,7-9,67) con respecto a los partos espontáneos. No se encontró relación estadísticamente significativa con el resto de variables a estudio. (tablas 3 y 4).

En la tabla 5 se muestran los datos del riesgo de cesárea según indicación.

Sobre la relación entre el inicio del parto con las indicaciones de cesárea resultó que la indicación más frecuente fue el RPBF para ambos grupos, siendo para partos espontáneos del 53,9% (151) y para inducidos del 35,7% (86) (tabla 6).

 

 

Sobre el riesgo de cesárea en función del motivo de inducción se encontró que entre las indicaciones con más de 10 casos, la GCP fue la que presentó un riesgo de cesárea del 37,1% y una OR de 4,59 veces mayor que un inicio espontáneo (IC95%: 3,09-6,82), seguido del registro cardiotocográfico (RCTG) patológico con un 35,3% (OR: 4,25; IC95%: 1,56-11,59) y en tercer lugar los EHE con un 34,0% (OR: 4,03; IC95%: 2,17-7,53).

 

Discusión

La prevalencia de la IDP en nuestro estudio presentó valores intermedios a los notificados por países latinoamericanos, con cifras que oscilan entre el 5 y el 20%2 y países como Nueva Zelanda con un 29,1%5 y Estados Unidos, donde puede llegar al 40%14,15. La única información disponible sobre esta práctica en España fue aportada por la Comunidad Valenciana en el año 2010 con un tasa del 31,7%16. A día de hoy se desconoce en el conjunto del Sistema Nacional de Salud Español el empleo de la IDP y sus implicaciones.

Respecto a las indicaciones hay que resaltar que nuestros resultados presentan discrepancias con los hallados en dos grandes estudios, el de Mealing et al.5 realizado en Australia, en el que la primera causa de inducción fue la GCP con un 33,4%, seguido de los EHE con un 13,0% y la RPM con un 11%, y el de Guerra et al.2 realizado en 8 países latinoamericanos, donde la primera causa fue la inducción electiva seguida de la RPM y la GCP. En España se han realizado pocos trabajos sobre la inducción del parto presentándose la RPM17 y la GCP19 como las principales causas de inducción. Merece la pena destacar que indicaciones como el hidramnios y la macrosomía no son criterios de indicación de IDP del centro y sin embargo fueron empleados en algunas ocasiones. Entre los posibles motivos que puedan justificar estas diferencias tanto en la tasa global como por indicaciones se encuentran los diferentes protocolos de trabajo de cada centro y/o país, el peso de la medicina privada y la diferente presión legal a la que se ven sometidos los profesionales en cada ámbito.

En cuanto a las diferencias observadas entre las mujeres gestantes sometidas a inducción de parto y las que tienen un inicio de parto fue espontáneo, encontramos que hay una mayor proporción de nulíparas, gestaciones pretérmino, gestaciones prolongadas y madres de mayor edad dentro del grupo de inducción, coincidiendo en este punto con otros trabajos2,5,6,11. Esto pone de manifiesto que las gestaciones que requieren inducción parten, en general, en desventaja de cara a conseguir un parto eutócico. Todos estos factores están relacionados con un mayor grado de distocia8,20,21, independientemente de las condiciones cervicales y la presencia de alguna situación patológica.

En lo que se refiere al empleo de analgesia regional, se observó una mayor utilización en el grupo de las mujeres con IDP, hecho compartido con otros autores2,11, llegando a alcanzar en algún estudio una diferencia superior al 30%12. Estas discrepancias pueden atribuirse a la distinta disponibilidad de recursos, protocolos de trabajo y demandas de las mujeres. En nuestro centro, uno de los motivos de mayor empleo se puede asociar a una mayor duración del periodo de dilatación en el grupo de IDP, siendo las dilataciones superiores a 12 horas de duración 6 veces más frecuentes en los partos inducidos. Estos resultados coinciden con el trabajo de Harper et al.22. Sin embargo, Cheng et al.23 no encontraron diferencias en la duración de la dilatación, hecho que puede explicarse porque estos autores no contabilizaron el tiempo que transcurrió hasta que las inducciones entraron en fase activa de parto.

Respecto a la duración del periodo expulsivo no se encontraron diferencias con expulsivos de más de tres horas entre ambos grupos. Esta ausencia de relación se justifica porque lo complejo de la inducción es llegar a la fase activa del parto, una vez alcanzado el periodo expulsivo el tipo de comienzo no debería condicionar su duración, coincidiendo con el trabajo de Myles et al24.

Por otro lado, no encontramos relación entre la tasa de episiotomías y desgarros perineales graves con el inicio del parto inducido. Esta ausencia de relación se ha observado en otros trabajos11,25, aunque no encontramos en la literatura nada publicado sobre la influencia de la IDP en la tasa de episiotomía.

En cuanto al sangrado durante el parto, observamos que no existen diferencias en cuanto a una pérdida igual o mayor a 3,5 gr/l de hemoglobina pero sí un aumento de las necesidades de transfusión en la inducción. Es decir, el porcentaje de sangrado excesivo es similar en ambos grupos pero los sangrados más graves que requirieron transfusión se concentraron en el grupo de inducción. Posiblemente es debido a un mayor grado de atonía producido a su vez por la mayor duración de la fase de dilatación. Existen varios trabajos que relacionan la inducción del parto con un mayor sangrado durante el parto12,26.

Tampoco se observó asociación entre inducción y rotura uterina. Todos los casos de rotura se registraron en el grupo de parto espontáneo. Al tratarse de un evento raro, con nuestro tamaño muestral no hubo la suficiente potencia estadística para establecer conclusiones claras al respecto. Si bien, en un estudio realizado en Holanda sobre 371.021 partos se encontró un riesgo relativo de 3,6 con respecto a los espontáneos, aunque con un riesgo absoluto global bajo (1 por cada 1.708 partos)28. El riesgo de rotura parece estar especialmente relacionado con el empleo de prostaglandinas E1 (misoprostol) diferentes a las empleadas es este estudio (PGE2) y en gestantes con cesárea anterior29.

En lo que se refiere al riesgo de cesárea según el inicio del parto, encontramos una OR global de cesárea de 2,4 veces mayor en el grupo de IDP sobre los inicios espontáneos, una vez controlados los posibles factores de confusión, coincidiendo con diversos trabajos, que encuentran que los partos inducidos presentan el doble de riesgo de cesárea que los espontáneos10,13,14. También coincidimos con la literatura en el caso de las mujeres nulíparas, observándose un riesgo de cesárea entre 2 y 3 veces superior que los inicios espontáneos6,9,12,30. En el caso de las mujeres multíparas también encontramos un aumento de este riesgo. Sin embargo, si bien diversas publicaciones encuentran resultados similares al nuestro10,14,30, existe algún trabajo donde no se observó riesgo aumentando con respecto a los espontáneos11.

Por tanto, una de las medidas clave para reducir el número de cesáreas pasa un por una reducción del número de IDP, en este sentido algunas sociedades científicas como la Canadiense considera útil la creación de comités para reducir y ajustar el número de indicaciones de inducción29.

Por otro lado, se estudiaron los diferentes tipos de indicación de cesárea encontrando que el RPBF se presentó como la primera indicación tanto en espontáneos como inducidos. En otras publicaciones, esta indicación se sitúa entre el 27,3% y el 47,2% de todas las indicaciones de cesárea12,14 y podría ser la primera causa si no fuera porque estos trabajos agrupan la NPP, la DPC y el fracaso de inducción en una sola entidad.

Respecto al riesgo de cesárea según la indicación de la inducción, observamos que la indicación que presenta una mayor probabilidad de cesárea es la GCP, seguida del RCTG patológico y los EHE frente al inicio espontáneo.

Después de todo lo expuesto, cabe destacar como puntos fuertes de este trabajo un tamaño muestral adecuado y un escaso número de pérdidas. Además, el empleo de análisis multivariante, ausente en otros trabajos6,12,15, permite controlar el sesgo de confusión y conocer de forma más clara las diferencias en la evolución y resultados obstétricos de un proceso tan frecuente y tan sujeto a variabilidad como es la inducción de parto.

En cuanto a los puntos débiles, debemos ser conscientes de que los resultados obstétricos que se obtienen dependen en gran medida de la variabilidad de las indicaciones de inducción, de los métodos de IDP empleados, así como de los criterios médicos de indicación de cesárea. A consecuencia de esto, surge la principal limitación del trabajo, puesto que las complicaciones y resultados observados en el parto pueden variar considerablemente en cada centro. Asimismo, otra limitación observada fue la falta de registro del índice de masa corporal, siendo este un factor relacionado con el riesgo de cesárea31, aunque pensamos que modificaría poco los resultados finales.

Como implicaciones para la investigación consideramos que este estudio es de los pocos, concretamente en el ámbito español, que aporta información detallada sobre el comportamiento de los partos inducidos frente a los espontáneos y especialmente determina el riesgo de cesárea en función del tipo de indicación, además de consolidar determinados factores como responsables de peores resultados obstétricos.

Los resultados observados de cara a la práctica clínica pueden servir para que el profesional disponga de más información sobre los principales resultados asociados a inducción de parto, así como las posibilidades de parto en función de la indicación de inducción.

Sería recomendable reproducir este trabajo en otros ámbitos del Sistema Nacional de Salud para conocer la realidad de la inducción de parto, sirviendo de base para la puesta en marcha de una nueva estrategia y la creación de guías de práctica clínica, al igual que en el caso del parto normal para establecer estándares de resultados obstétricos en función del tipo de indicación de IDP y reducir la variabilidad en este campo.

Podemos concluir que la IDP es un factor de riesgo para una mayor duración del período de dilatación, empleo de analgesia epidural, necesidad de transfusión sanguínea y de cesárea tanto en mujeres nulíparas como en multíparas, especialmente en las indicaciones de GCP, RCTG patológico y EHE.

 

Agradecimientos

El equipo de investigación quiere agradecer a los profesionales del servicio de Archivo del centro por su colaboración y al Dr. Tenias por sus aportaciones metodológicas y revisión del manuscrito.

 

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Dirección para correspondencia:
Antonio Hernández Martínez
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